单位(子单位)工程安全和功能检录表
单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录-填写范例
序号类别份数112/384/5/617/8/9/10/11/12/13114/15/16
/
112/3/4/5
1/
1/2/3/4/5
/
建
筑与结构
给
排水
与
供暖
通
风与
空调
洁净室洁净度测试记录/ 制冷机组试运行调试记录
/
风量、温度测试记录/ 空气能量回收装置测试记录/ 通风、空调系统试运行记录/ 排水干管通球试验记录资料齐全，有效
锅炉试运行、安全阀及报警联运测试记录
/
卫生器具满水试验记录/ 消防管道、燃气管道压力试验记录/
给水管道通水试验记录
资料齐全，有效
暖气管道、散热器压力试验记录
/ 土壤氡气浓度检测报告
/
节能、保温测试记录/ 室内环境检测报告/ 幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告/
建筑物沉降观测测量记录资料齐全，有效
抽气(风)道检查记录/ 外窗气密性、水密性、耐风压检测报告/ 地下室渗漏水检测记录
/ 有防水要求的地面蓄水试验记录/ 建筑物垂直度、标高、全高测量记录资料齐全，有效
屋面淋水或蓄水检测记录
/ 砂浆强度试验报告
/ 主体结构尺寸、位置抽查记录/
桩基承载力检验报告/
混凝土强度试验报告资料齐全，有效
安全和功能核查（抽查）项目
核查意见
抽查结果核查(抽查)人
地基承载力检验报告资料齐全，有效
单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及
主要功能抽查记录(一)
GD-E1-93
工程名称施工单位。
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表word精品
2
风
风量、温度测试记录
3
与
洁净室洁净度测试记录
4
空
制冷机试运行调试记录
5
调1Βιβλιοθήκη 电电梯运行记录2
梯
电梯安全装置检测报告
1
智
系统运行记录
2
能
系统电源及接地检测报告
3
建 筑
结论:
总监理工程师
施工单位项目经理年 月 日（建设单位项目负责人）年 月 日
注：抽查项目由验收组协商确定
工程名称
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报口
1
给排水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录「
5
排水干管通球试验记录
6
1
照明全负荷试验记录
2
电
大型灯具牢固性试验记录
3
气
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检查记录
1
通
单位工程安全和功能检验
表G。O。1—3
工程名称施工单位
序 号
项 目
安全和功能检查项目
份 数
核查意见
抽查结果
核查（抽 查）人
1
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
建 筑 与 结 构
有防水要求的地面畜水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽水（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压 检测报告
施工单位
单位子单位工程安全和功能检验核查及主要功能抽查记录项目施工管理表格
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测记录
8
室内环境检测报告
9
节能、保温测试记录
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道水压及通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
1
建
筑
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称：编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
资料名称
份
数
施工单位
监理（建设）单位
检查
意见
检查
人
检查
意见
抽查
结果
检/抽
查人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记录
1
通
风ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
单位工程安全和功能检验资料核查记录表单模板(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)
单位工程安全和功能检验资料核查记录表单模板（范本）-实用文件整理
（2022年参考新模板）
工程名称施工单位
序号项
目
资料名称份数
施工单位监理单位
核查意见核查人核查意见核查人
1
建
筑
与
结
构地基承载力检验报告
2桩基承载力检验报告
3混凝土强度试验报告
4砂浆强度试验报告
5屋面淋水或蓄水试验记录
6地下室防水效果自查记录
7有防水要求的地面蓄水试验记录
8建筑物垂直度、标高、全高测量记录9排气（风）道检查记录
10外窗气密性、水密性、耐风压检测报告11幕墙气密性、水密性、耐风压检测报告12建筑物沉降观测测量记录
13节能、保温测试记录
14室内环境检测报告
15土壤氧气浓度检测报告
1给
水
排
水
与
供
暖给水管道通水试验记录
2暖气管道、散热器压力试验记录3卫生器具灌水试验记录
4消防管道、燃气管道压力试验记录
5排水干管通球试验记录
1通
风
与
空
调通风空调系统试运行记录
2风量、温度调试记录
3空气能量回收装置测试记录4洁净室洁净度测试记录
5制冷机组试运行测试记录
1建
筑
电
气照明全负荷试验记录
2大型灯具牢固性试验记录
3避雷接地电阻测试记录
4线路、插座、开关接地检验记录
1智
能
建
筑系统试运行记录
2系统电源及接地检测报告3
1建
筑
节
能外墙热工性能
2设备系统节能性能
3
结论：
施工单位项目负责人：总监理工程师：
年月日年月日。
工程安全和功能检验核查及主要功能抽查记录表
工程安全和功能检验核查及主要功能抽查记录表
验收人：日期：
附表十工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
填写说明：
（一）一般说明
1、分部（子分部）进行安全和功能检测的项目，要核查其检测报告结论是否符合设计要求；单位工程进行的安全和功能抽测项目，要核查其项目是否与设计内容一致，抽测的程
序、方法是否符合有关规定，抽测表格的结论是否达到设计要求及规范规定。
（二）栏目说明
1、“记录”栏：按项目分别进行核查和检查，对在分部、子分部已抽查的项目，核查其结论是否符合设计要求，并由验收人填写记录。
2、“结果”栏：抽查项目由验收组协商确定。
对在单位工程（子单位）抽查的项目，应进行全面检查，并核实其结论是否符合设计要求，并由验收人在“结果”栏填入相应的结论。
3、表中按实际发生项目填写，未发生项注明“无”或“/”。
分部工程安全系统和功能检验资料核查及主要功能抽查记录簿表3.0.13-10~18(202012290
编号:
编号：
建设单位：项目负责人：（项目技术负责人）
年月日监理单位：
总（副总）监理工程师:
施工单位：项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
编号:
记录
表3.0.13-14 建筑给排水及采暖分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽
查记录
结论:
编号:
编号：
结论
（项目技术负责人）
年 月 日
建设单位： 项
目负责人: 监理单位：
总（副总）监理工程师:
施工单位: 项目经理:
（项目技术负责人）
年 月
表3.0.13-17电梯分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号:
表3.0.13-18智能建筑分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号:。
C 单位(子单位)工程安全和功能检验核查记录表
2
大型灯具牢固性试验记录
/
3
避雷接地电阻测试记录
1
4
线路、插座、开关接地检验记录
1
5
1
通风空调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室内洁净测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
5
1
电梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智能建筑报告
3
结论；
总监理工程师；
施工单位项目经理：2008年月日建设单位项目负责人；年月日
单位（子单位）工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
表G.0.1–3
工程名称
敬老院6#宿舍
施工单位
芜湖址津建设有限公司
序
号
项
目
资料名称
份
数
核查意见
抽查结果
核查人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
1
2
地下室防水效果检查记录
/
/
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
1
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
1
5
抽气（风）道检查记录
/
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告(淋水试验)
2
7
建筑物沉降观测测量记录
1
8
节能、保温测试记录
/
9
室内环境检测记录
/
10
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道通水试验记录
1
2
暖气管道、散热器压力试验记录
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
填表说明
单位（分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能检查记录表不仅要全面检查其完整性（不得有漏检和缺项），而且在对单位（分部）工程验收时对进行的见证检测报告也要复核。
这种强化验收的手段体现了对安全和主要使用功能的重视。
(一)表格名称
表格名称不必填写单位(分部)工程名称。
(二)表头部分
工程名称、施工单位：与表G1-2要求相同。
(三)安全和功能性检查项目及份数
对安全和使用功能还须进行必要的检查或抽查。
使用功能的检查是对市政工程最终质量的综合检验，也是养管单位最为关心的内容。
因此在分项、分部工程验收合格的基础上，竣工验收时再作全面检查。
抽查项目是在检查资料文件的基础上由参加验收的各方人员协商确定，检查份数按施工单位提供的实际份数填写。
(四)核查意见及抽查结果
检查项目确定后，由监理（建设）单位按工程质量检验标准的要求进行核查，核查意见写明“符合要求”，抽查结果写明“合格”。
(五)核查（抽查）人
由监理(建设)单位总监理工程师（建设单位项目负责人）本人签名，不得由他人代签。
(六)结论
在各项检查项目核查合格，施工单位项目经理提交总监理工程师或建设单位项目负责人组织审查符合要求后，在验收结论栏内，填上“通过验收”。
施工单位项目经理和总监理工程师(建设单位项目负责人)亲自签认，并负质量责任，以示本工程安全和使用功能质量检查已通过验收。
单位(子单位)工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录(项目施工管理表格)
建设单位：
建设单位负责人：
年月日
监理单位：
总（副总）监理工程师：
年月日
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人）
年月日
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建（构）筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测记录
8
室内环境检测报告
9
节能、保温测试记录
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道水压及通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
1
建
筑
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检验记录
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1智能建筑 Nhomakorabea系统运行记录
2
系统电源及接地检测报告
单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
工程名称：编号：
单位（子单位）
工程名称
施工单位
序
号
资料名称
份
数
施工单位
单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表
单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称：检查日期：年月日项目条号条款号检查内容检查结果符合不符合总则 1 1.0.3 给排水管道工程所用的原材料、半成品、成品等产品的品种、规格、性能必须符合国家有关标准的规定和设计要求；接触饮用水的产品必须符合有关卫生要求。
严禁使用国家命令淘汰、禁用的产品。
基本规定 33.1.9工程所用的管材、管道附件、构（配）件和主要原材料等产品进入施工现场时必须进行现场验收并妥善保管。
进场验收时应该每批产品的订购合同、质量合格证书、性能检验报告、使用说明书、进口产品的商检报告及证件等，并按国家有关标准规定进行复检，验收合格后方可使用。
3.1.15给排水管道工程施工质量控制应符合下列规定：1.各分项工程应按照施工技术标准进行质量控制，每分项工程完成后，必须进行检验。
2.相关各分项工程之间，必须进行交换检验，所有隐蔽分项工程必须进行隐蔽验收，未经检验或验收不合格不得进行下道分项工程。
3.2.8通过返修或加固处理仍不能满足结构安全或使用功能要求的分部（子分部）工程、单位（子单位）工程，严禁验收。
管道功能性试验99.1.10给水管道必须水压试验合格，并网运行前进行冲洗和消毒，经检验水质达到标准后，方可允许并网通水投入运行。
9.1.11污水、雨污水合流管道及湿陷土、膨胀土、流沙地区的雨水管道，必须经严密性试验合格后方可投入运行。
沉井施工GB50141-2008 7 7.3.12（4）用抓斗抓土时，沉井内严禁站人；对于有底梁或支撑梁的沉井，严禁人员在底梁下穿越。
结论（由监理或建设单位填写）：结论：施工单位技术负责人：施工项目经理：年月日结论：总监理工程师：年月日注：本表检查结论由总监理工程师或建设单位项目负责人填写。
分部工程安全系统和功能检验资料核查及主要功能抽查记录簿表3.0.13-10~18
表3.0. 13-10地基与基础分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号：
结论：
建设单位:
项目员责人；
（项目技术负责人）
年月监理单位：
总（副总〉监理工程师:
施工单位：
项目经理，
（项目技术负责人）
年月曰
表3.0.13-11主体结构分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号：
记录
表3・0・13-14建筑给排水及采暖分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽
查记录
表3.0.13-15建筑电气分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号：
建设单位：
项目负责人：
（项目技术负责人）
年月监理单位：
总（副总）监理工程师:
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人〉
年月日
文档
表3.0. 13-16通风与空调分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记
录
编号：
结论：
建设单位: 项目负责人：（项目技术负责人）
年月监理单位：
总（副总）监理工程师:
施工单位：
项目经理：
（项目技术负责人〉
年月日
表3. 0.13-17电梯分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号:
表3. 0.13-18智能建筑分部（子分部）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录
编号:。
单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表
结论：
总监理工程师：
年 月 日
5
混凝土试块抗压强度试验汇总
—
6
水泥砂浆试块抗压强度汇总
—
7
混凝土试块抗渗强度试验汇总
—
8
混凝土试块抗冻强度试验汇总
—
9
钢结构焊接无损检测报告汇总
—
10
主体结构实体的混凝土强度抽查检验
按《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002第10.1节的规定执行
11
主体结构实体的钢筋保护层厚度抽查检验
单位(子单位)工程结构安全和使用功能性检测记录表
质验表（水构）—44
建设单位：监理单位：合同号：
施工单位：编号：
单位（子单位）工程名称
序号
安全和功能检查表
资料核查意见
功能抽查结果
1
满水试验、气密性试验记录
—
2
压力管渠水压力试验、无压管渠严密性试验记录
—
3
主体构筑物位置及高程测量汇总和抽查检验
4
工艺辅助构筑物位置及高程测量汇总及抽查检验
12
桩基础动测或静载试验报告
—
13
地基基础加固检测报告
—
14
防腐、防水、保温层检查汇总及抽查检验
15
地下取水构筑物抽水清洗、产水量测定
—
16
地表水取水构筑物的试运行记录抽查检验
17
地面建筑：按《建筑工程施工质量验收统一标准》GB50300-2001中附录G.0.1-3的规定执行。
结论：
ห้องสมุดไป่ตู้施工项目经理：
单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表
资料核查及主要功能抽查记录表
表G。O。1—3
工程名称
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
核查意见
抽查结果
核查（抽查）人
1建筑与结构屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽水（风）道检查记录
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
1
给
排
水
与
采
暖
给排水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
6
1
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
4
线路、插座、开关接地检查记录
1
通
风
与
空
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机试运行调试记录
5
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智
能
建筑
系统运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
结论：
总监理工程师
施工单位项目经理年月日（建设单位项目负责人）年月日
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线路、插座、开关接地
调
通风、空调系统试运行记录
2
风量、温度测试记录
3
洁净室洁净度测试记录
4
制冷机组试运行调试记录
1
电
梯
电梯运行记录
2
电梯安全装置检测报告
1
智
能
建
筑
系统试运行记录
2
系统电源及接地检测报告
3
结论（由监理或建设单位填写）：
施工单位技术负责人： 总监理工程师：
施工单位项目经理： （建设单位项目负责人）
年 月 日 年 月 日
注：抽查项目由验收组协商确定。
6
幕墙及外窗气密性、水密性、耐风压检测报告
7
建筑物沉降观测测量记录
8
节能、保温测试记录
9
室内环境检测报告
1
给
排
水
与
采
暖
给水管道通水试验记录
2
暖气管道、散热器压力试验记录
3
卫生器具满水试验记录
4
消防管道、燃气管道压力试验记录
5
排水干管通球试验记录
1
电
气
照明全负荷试验记录
2
大型灯具牢固性试验记录
3
避雷接地电阻测试记录
单位（子单位）工程安全和功能检验
资料核查及主要功能抽查记录
0.1-3 统表Ⅲ
工程名称
施工单位
序号
项目
安全和功能检查项目
份数
施工单位
监理(建设)单位
核查意见
核查人
核查意见
核查人
1
建
筑
与
结
构
屋面淋水试验记录
2
地下室防水效果检查记录
3
有防水要求的地面蓄水试验记录
4
建筑物垂直度、标高、全高测量记录
5
抽气（风）道检查记录