不良原因分析对策ppt课件
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护理不良事件原因分析及对策(共98张PPT)
• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丧失 物品。
• 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。
• 标本留取 采血量缺乏，致使重新采血， 增加患者痛苦。
• 无菌消毒物品供给 高压灭菌包未枯燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。
• 患者评估 术后患者手术切口情况观察
• 人为错误 • 设备失常
Safety Barrier
质量管控
The truth is:
• 医疗不良事件或医疗疏失是 由一连串的失误所造成(乳 酪理论)
• 大局部的医疗不良事件并 非因为个人的疏忽或缺乏 训练
• 75%的医疗问题來自系统 的失误
- Utah-Colorado Study
用药错误的主要原因
• 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害
• 6、严重的院内感染
• 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
四、不良事件的主要表现
• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医 嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护
• 士未签名等
•
• 护理记录、 手术患者交接记录单未填 写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。
护理平安管理国内研究的现状
• 我国的护理平安工作多由护理部和各科 护士长监督管理，缺乏专职机构。
• 管理制度不健全、职业道德教育薄弱、 管理监督不得力等影响护理平安的组织 管理因素是对患者平安的最大威胁。
• 国内目前还停留在对医务人员的思想素 质强化上，最常用的方法是对实施错误 活动的当事人“点名、谴责、惩罚〞。
需进一 步观察及轻微处理 • Ⅲ 级 中度伤害，局部生命体征有改
螺丝制作过程常见不良简析ppt课件.ppt
二.3：搓丝不良 — 牙纹上有一条线
1.简图：
图3.1：对尖牙
2.原因：
①.固定板牙纹出口处没有导角。 ②.出口处压力调整过大。 ③.牙板长度不足。 ④.牙板各角度导角不良。
3.对策：
①.增加导角。 ②.调整出口处压力。 ③.更换牙板。 ④.查看牙板各角度导角。
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
一.冷镦不良现象及原因分析-2
7.头部缺料 ①.材料送短；
②.模孔内的顶针调整不良；
③.顶针弯曲，强度过大。
①.冲模孔太松；
②.一、二冲带动座太松；
8.偏心 ③.一冲型号不良； ④.二冲加工面粗糙度过佳；
⑤.压造变形量过大； ⑥.材料剪断面不良。
冷 镦 9.爆模：①.模具材料不良；
②.超过使用寿命。
3.对策：
①.检查剪刀、剪模。 ②.检查剪刀口径与线径。 ③.更换剪刀。 ④.调整剪刀与剪模间隔。 ⑤.检查材料挡板
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
二.搓丝不良现象及原因分析
1.头部座面擦伤
①.入料板比牙板底。 ②.牙板角度不对。 ③.头部上面压力太大。 ④.拖入转造时间配合不良。
3.对策： ①.调整冷镦杆长尺寸。 ②.查看切口处导角。 ③.把切口后移。 ④.更换原材料。
冷 4.头部压痕：①.模具上有铁屑残留。 ②.上冲顶针太细。
镦
5.头部毛边 ①.原材料材质较软；
②.冲模剪口不利；
③.切削量太多（打头太大）。
6.头部飞边/双层：①.用料过多。
1.简图：
图3.1：对尖牙
2.原因：
①.固定板牙纹出口处没有导角。 ②.出口处压力调整过大。 ③.牙板长度不足。 ④.牙板各角度导角不良。
3.对策：
①.增加导角。 ②.调整出口处压力。 ③.更换牙板。 ④.查看牙板各角度导角。
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
一.冷镦不良现象及原因分析-2
7.头部缺料 ①.材料送短；
②.模孔内的顶针调整不良；
③.顶针弯曲，强度过大。
①.冲模孔太松；
②.一、二冲带动座太松；
8.偏心 ③.一冲型号不良； ④.二冲加工面粗糙度过佳；
⑤.压造变形量过大； ⑥.材料剪断面不良。
冷 镦 9.爆模：①.模具材料不良；
②.超过使用寿命。
3.对策：
①.检查剪刀、剪模。 ②.检查剪刀口径与线径。 ③.更换剪刀。 ④.调整剪刀与剪模间隔。 ⑤.检查材料挡板
篮球比赛是根据运动队在规定的比赛 时间里 得分多 少来决 定胜负 的，因 此，篮 球比赛 的计时 计分系 统是一 种得分 类型的 系统
二.搓丝不良现象及原因分析
1.头部座面擦伤
①.入料板比牙板底。 ②.牙板角度不对。 ③.头部上面压力太大。 ④.拖入转造时间配合不良。
3.对策： ①.调整冷镦杆长尺寸。 ②.查看切口处导角。 ③.把切口后移。 ④.更换原材料。
冷 4.头部压痕：①.模具上有铁屑残留。 ②.上冲顶针太细。
镦
5.头部毛边 ①.原材料材质较软；
②.冲模剪口不利；
③.切削量太多（打头太大）。
6.头部飞边/双层：①.用料过多。
不良原因分析对策
生产流程设计不合 理，导致生产效率 低下，增加不良风 险
生产人员操作不规 范，导致产品出现 质量问题
原材料问题
原材料质量不达标
原材料供应不足或 不稳定
原材料库存管理不 善
原材料成本过高
设备故障
设备老化 维护不当 操作失误 备件问题
员工操作失误
原因：技能不足、培训不够、 粗心大意、疲劳工作等
定义：员工在生产过程中因 不熟悉流程或操作不当导致 的生产不良
影响：影响产品质量、生产 效率，增加生产成本
对策：加强员工培训、制定 操作规范、定期检查设备等
质量管理体系不完善
缺乏有效的质量管理体系文件和记录 质量管理体系的执行和监督不力 质量管理体系的培训和意识培养不足 质量管理体系的持续改进和优化不足
对策制定
第二章
优化生产流程
制定针对性的改进措施和方 案
培训和考核的监督：建立完善 的监督机制，确保培训和考核 的有效性
完善质量管理体系
建立完善的质量管理体系，明确各部门职责和工作流程
加强质量检验和控制，确保产品符合标准和客户要求 定期进行质量管理体系的内部审核和外部认证，确保体系的有效性和合 规性 提高员工的质量意识和技能水平，加强培训和教育
对策实施与监控
第三章
实施对策的责任人及时间安排
责任人：项目经理 时间安排：每周进行进度检查，确保按计划实施 责任人：团队成员 时间安排：按照计划完成各自的任务，及时汇报进展情况
对策实施过程的监控与记录
监控方式：定期检查、实时监 测和报告
记录内容：实施过程、效果评 估和改进建议
监控人员：专业团队或第三方 机构
记录工具：电子化或纸质记录 方式
不断学习行业最佳实践和新技术
不良原因和对策培训幻灯片
v 2. 升高料温与模温，增强塑胶的流动性，提高熔合 时的料温。
v 3. 提高注射压力，适当增加浇注系统尺寸。 v 4. 增大射出速度。 v 5. 缩短浇口与熔接区域的距离。 v 6. 减少脱模剂的使用。 v 7. 在熔接痕旁边加加热棒。
不良原因和对策培训幻灯片
喷痕、蛇纹－Jetting
v 高速通过浇口的塑胶熔体直接进入型腔，然 后接触腔表面而固化，接着被随后的塑胶熔 体推挤，从而残留蛇行痕迹。
气体，排出不完全，在固化时便产生银丝。 v 3. 模具温度低，塑料熔体迅速固化导致排气不完全。 v 4. 模具表面附有油或水分或脱模剂，蒸发而成气体
状，随着塑料熔体的冷却固化而液化。
不良原因和对策培训幻灯片
原因及对策－银丝
v 5. 螺杆卷入空气。料斗下部的冷却充分，则料斗侧 的温度低，与料筒有温度差，胶粒常擦伤螺杆，易 带入空气。
v 6. 注射初期排气不良。初期射出的塑料熔体迅速固 化，因而气体排出不完全，发生银线。
v 7. 注射压力过高、注射速度过快。当肉厚变化剧烈 时，流动中的压缩塑料熔体急速地减压而膨胀，挥 发分解气体与模穴接触后液化。
不良原因和对策培训幻灯片
破裂、龟裂－Cracking & Crazing
v 制品表面裂痕严重而明显者为破裂 （Cracking）。
量不足。 v 3. 料温、模温太低，塑胶在当前压力下流动困难。 v 4. 塑料融化不充分，流动性不好，导致注射压力降
过大。 v 5. 射胶速度太慢。 v 6. 射胶时太快转换为保压或保压压力过低。
不良原因和对策培训幻灯片
原因及对策－不饱模
v 7. 流动中冷料井预留不足或不当，冷料头进 入型腔而阻碍塑胶之正常流动。
速方式以利气体排出。 v 4. 采用真空泵抽取型腔内的空气，使型腔在真空状
v 3. 提高注射压力，适当增加浇注系统尺寸。 v 4. 增大射出速度。 v 5. 缩短浇口与熔接区域的距离。 v 6. 减少脱模剂的使用。 v 7. 在熔接痕旁边加加热棒。
不良原因和对策培训幻灯片
喷痕、蛇纹－Jetting
v 高速通过浇口的塑胶熔体直接进入型腔，然 后接触腔表面而固化，接着被随后的塑胶熔 体推挤，从而残留蛇行痕迹。
气体，排出不完全，在固化时便产生银丝。 v 3. 模具温度低，塑料熔体迅速固化导致排气不完全。 v 4. 模具表面附有油或水分或脱模剂，蒸发而成气体
状，随着塑料熔体的冷却固化而液化。
不良原因和对策培训幻灯片
原因及对策－银丝
v 5. 螺杆卷入空气。料斗下部的冷却充分，则料斗侧 的温度低，与料筒有温度差，胶粒常擦伤螺杆，易 带入空气。
v 6. 注射初期排气不良。初期射出的塑料熔体迅速固 化，因而气体排出不完全，发生银线。
v 7. 注射压力过高、注射速度过快。当肉厚变化剧烈 时，流动中的压缩塑料熔体急速地减压而膨胀，挥 发分解气体与模穴接触后液化。
不良原因和对策培训幻灯片
破裂、龟裂－Cracking & Crazing
v 制品表面裂痕严重而明显者为破裂 （Cracking）。
量不足。 v 3. 料温、模温太低，塑胶在当前压力下流动困难。 v 4. 塑料融化不充分，流动性不好，导致注射压力降
过大。 v 5. 射胶速度太慢。 v 6. 射胶时太快转换为保压或保压压力过低。
不良原因和对策培训幻灯片
原因及对策－不饱模
v 7. 流动中冷料井预留不足或不当，冷料头进 入型腔而阻碍塑胶之正常流动。
速方式以利气体排出。 v 4. 采用真空泵抽取型腔内的空气，使型腔在真空状
护理不良事件分析与对策PPT课件
13
• 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气 片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士 交班内容不全不细。
• 事件8：一病人请假到时间了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。
14
事件9：不认真执行检查制度
• 案例 • 药物查对失误
• 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没 有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中 的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速 出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签 试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是 一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机 体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制 度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避 免的。
18
药物剂量查对失误
• 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一 家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U， 1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拔针时才记起出问题。立 即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗 症。这名护士被医院除名了。
19
事件12：病人姓名床号查对失误
• 案例： 某护理人员将本该给甲产妇用的催 产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造 成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息 死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者 注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身 上，造成后者过敏性休克死亡。
20
事件13：不认真执行技术操作流程
21
22
23
24
事件14：护理工作不负责任
25
• 护士不坚守工作岗位 • 对于特护病人来说，病情随时都可能出
现紧急变化，所以，在特别护理工作的护 士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能 出现差错或事故。
• 事件7：医院停电后，护士把婴儿放在暖气 片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士 交班内容不全不细。
• 事件8：一病人请假到时间了未归，护士没 有及时催返，病人意外死亡。原因是护士 没有及时告知家属，没有采取任何措施。
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事件9：不认真执行检查制度
• 案例 • 药物查对失误
• 某医院妇产科护士，在执行“氯化钠灌肠”的医嘱时，没 有按照查对制度的规定认真查对，将没有标签的试剂瓶中 的液体顺手取来，当作氯化钠给病人灌肠。结果病人迅速 出现窒息征象，没来得及抢救即死亡。后经查实，无标签 试剂瓶中的液体是用以冲洗马桶的亚硝酸钠。亚硝酸钠是 一种剧毒性化学试剂，可使红细胞丧失携氧功能，导致机 体各脏器严重缺氧而迅速死亡。该护士如果能执行查对制 度，不盲目使用没有标签的药物，这起事故是完全可能避 免的。
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药物剂量查对失误
• 案例二：一名1岁的患儿因呼吸道感染在一 家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素8万U， 1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一 支全部注射了，拔针时才记起出问题。立 即采取补救措施，好在患儿没有留下后遗 症。这名护士被医院除名了。
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事件12：病人姓名床号查对失误
• 案例： 某护理人员将本该给甲产妇用的催 产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造 成了乙产妇子宫强制性收缩，使胎儿窒息 死亡。还有一护士将本该给肺内感染患者 注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身 上，造成后者过敏性休克死亡。
20
事件13：不认真执行技术操作流程
21
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24
事件14：护理工作不负责任
25
• 护士不坚守工作岗位 • 对于特护病人来说，病情随时都可能出
现紧急变化，所以，在特别护理工作的护 士应当一分一秒都不离岗位，否则就可能 出现差错或事故。
护理不良事件分析PPT课件【19页】
对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及 制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率 改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具 了解了PDCA工具的使用
对 对策名称 评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训 对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长 实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护 士 对 法 律 、 法 规 和 制 度 知 晓 率 为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律 法规知识及医嘱执行制度知晓率。
品质不良原因分析及其改善方法PPT(18张)
•
19、大家常说一句话，认真你就输了，可是不认真的话，这辈子你就废了，自己的人生都不认真面对的话，那谁要认真对待你。
•
20、没有收拾残局的能力，就别放纵善变的情绪。
四.不良分析方法
2. 问题的分析:
2.1 表征原因的分析: A.为什么会产生不良(3Why)5M1E法测 B.不良的模拟验证确定表征真因(Define Why) B.为何不能发现而流出不良(Why)
2.2 系统真因的分析: A.为何系统未定义(Why) B.为何未发现系统有漏失(Why)
五.问题的改善
问题类别 表征真因 系统真因
偶发性不良
V
X
突发性不良
V
V
连续性不良
V
V
注: “V” 需进行执行;”X”暂不执行
CLCA X V V
THE END!
品质成本
品质成本
定义:
1. 品质成本: 将产品质量保持在规定的质量水平上所需的费 用,它是企业生产总成本的一个组成部分。
2. 预防成本：用于预防产生不合格品或发生故障所需的各项 费用。
5、世上最美好的事是：我已经长大，父母还未老;我有能力报答，父母仍然健康。
•
6、没什么可怕的，大家都一样，在试探中不断前行。
•
7、时间就像一张网，你撒在哪里，你的收获就在哪里。纽扣第一颗就扣错了，可你扣到最后一颗才发现。有些事一开始就是错的，可只有到最后才不得不承认。
•
8、世上的事，只要肯用心去学，没有一件是太晚的。要始终保持敬畏之心，对阳光，对美，对痛楚。
•
2、身材不好就去锻炼，没钱就努力去赚。别把窘境迁怒于别人，唯一可以抱怨的，只是不够努力的自己。
•
3、大概是没有了当初那种毫无顾虑的勇气，才变成现在所谓成熟稳重的样子。
不合格原因追究和有效对策PPT课件
理
足
不 合 理
设备精度不
部
够
品
切
平
割
面
尺
未度
寸
安不
不
单品件OK 烤火整平有 装 良
良
误
标
准
2.以5W2H之思维模式找出中小原因
3.5个为什么追究深层次的根本原因
哪 里 产 生 的 变 形？
WH
Y？
10
2020/2/12
11
11
四、原因追究的方法 6.真因追究（5WHY分析）
生产过程 5W2H
问题鉴别 （大、模糊、复杂的问题）
少？做到什么程度最好？）
（检讨当初实施事项的5W2H方面和不合格间有无关联，有无相应的漏洞， 这些关联是否为因果关系或条件关系）
8
四、原因追究的方法 4. 变化点（异常点）5M1E分析：
生产活动的五要素（人机料法环）+检测的变化
产品质量变化
a) 人（Man/Manpower）：对质量的认识、技术程度身体状况等； b) 机器（Machine）： 机器设备、工夹具的精度和维护保养状况等； c) 材料（Material）： 材料的成分、物理性能和化学性能等； d) 方法（Method）： 这里包括加工工艺、工装选择、操作规程等； e)测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确； f) 环境（Environment）：工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等； （检讨当初各生产环节有无变化点/异常点，这些变化点和不合格 间有无关联，这些关联是否为因果关系或条件关系）
13
四、原因追究的方法 7.事故树分析法（FTA分析）
C
C
B
A
A B
涂装不良分析及对策课件
智能化与自动化发展
引入机器人、物联网等先进技术，实现涂装生产线的智能化和自动化升级。
个性化与定制化需求
消费者对产品外观和性能的个性化需求将推动涂装行业向定制化方向发展。
THANKS感谢观看源自电泳漆膜厚度不均原因及解决
原因分析
电泳电压不稳定；电泳槽液温度不均匀；电泳槽液固体份含 量不均匀；工件形状复杂，电泳时电场分布不均匀。
解决方法
控制电泳电压在稳定范围内；保持电泳槽液温度均匀；定期 检测并调整电泳槽液固体份含量；对工件进行合理挂具设计 ，改善电场分布。
针孔、缩孔现象产生及防治方法
原因分析
降低产品外观质量
涂装不良导致产品外观质量下降，影响产品 整体美感。
影响产品性能
涂装不良可能导致产品耐腐蚀、耐磨损等性 能下降。
增加生产成本
涂装不良导致返工、修补等额外成本增加。
降低生产效率
涂装不良导致生产周期延长，生产效率降低 。
02
涂装前处理不良分析
除油不彻底原因及后果
原因
除油剂浓度不足、温度不当、时 间不够等。
电泳槽液颜基比失调；电泳槽液电导率过高；工件表面前处理不良，有油污、锈 迹等；电泳后冲洗不干净，槽液带入下一道工序。
防治方法
控制电泳槽液颜基比在合适范围内；降低电泳槽液电导率；加强工件表面前处理 ，确保无油污、锈迹等；加强电泳后冲洗，避免槽液带入下一道工序。
桔皮、流平性差问题改善措施
原因分析
电泳漆膜过厚；电泳槽液温度过高；工件形状复杂，涂膜流平性差。
对策制定与实施
根据成因分析，制定相应的预防和补救措施 ，并严格执行。
质量检测与控制
运用各种检测手段对涂装质量进行监控，确 保产品合格率。
引入机器人、物联网等先进技术，实现涂装生产线的智能化和自动化升级。
个性化与定制化需求
消费者对产品外观和性能的个性化需求将推动涂装行业向定制化方向发展。
THANKS感谢观看源自电泳漆膜厚度不均原因及解决
原因分析
电泳电压不稳定；电泳槽液温度不均匀；电泳槽液固体份含 量不均匀；工件形状复杂，电泳时电场分布不均匀。
解决方法
控制电泳电压在稳定范围内；保持电泳槽液温度均匀；定期 检测并调整电泳槽液固体份含量；对工件进行合理挂具设计 ，改善电场分布。
针孔、缩孔现象产生及防治方法
原因分析
降低产品外观质量
涂装不良导致产品外观质量下降，影响产品 整体美感。
影响产品性能
涂装不良可能导致产品耐腐蚀、耐磨损等性 能下降。
增加生产成本
涂装不良导致返工、修补等额外成本增加。
降低生产效率
涂装不良导致生产周期延长，生产效率降低 。
02
涂装前处理不良分析
除油不彻底原因及后果
原因
除油剂浓度不足、温度不当、时 间不够等。
电泳槽液颜基比失调；电泳槽液电导率过高；工件表面前处理不良，有油污、锈 迹等；电泳后冲洗不干净，槽液带入下一道工序。
防治方法
控制电泳槽液颜基比在合适范围内；降低电泳槽液电导率；加强工件表面前处理 ，确保无油污、锈迹等；加强电泳后冲洗，避免槽液带入下一道工序。
桔皮、流平性差问题改善措施
原因分析
电泳漆膜过厚；电泳槽液温度过高；工件形状复杂，涂膜流平性差。
对策制定与实施
根据成因分析，制定相应的预防和补救措施 ，并严格执行。
质量检测与控制
运用各种检测手段对涂装质量进行监控，确 保产品合格率。
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发生原因
原因分析
对策
A.攻牙定位不良，攻伤，变形
1.按作业指导书作业，教育培训 员工
B.未放置正常位置，攻变形
2.按作业指导书作业，教育培训 员工
C.攻牙治具异常时有极少数变形
3.攻牙治具作业前PQC确认
D.脱脂时对部品性能不了解，超声
波开得过大
6.二次加工 E.易变形部品脱脂前后倒放 （铆合，点
焊，攻牙 ，F.二次加工部品时未留意非加工位 脱脂，包装，置被影响而变形
5.周转， 运转
A.部品超过规定数量 及摆放不当 B.部品堆放
C.叠箱过高
A.脱脂作业造成
6.脱脂过 程7.包装 NhomakorabeaA.擦油洗油过程叠置 错位
B.等判定品堆放
对策
1.依不同机重规定装箱数量
备注
2.规定摆放数量，层数，方向，方式
3.叠箱高度不超过1.5M，单箱重量小 于25KG。 1.轻拿轻放，清洗数量不超过作业指 导书规定数量。
2.规范作业方式 3.按流程单上的标准数量装箱
D.产品掉在地面。
4.落地产品全部确认
5.周转运 输过程
A.数量过多，叠放部品箱 时压变形
B.易变形部品未做到拿放 周转，而是倒放
1.规定周转逄层数，每箱数量 2.按作业指导书作业
备注
ppt课件.
10
四 、毛边
发生原因
原因分析
1.材 料
A.未规定硬度 B.批量之间硬度不一致
2.在作业指导书中规定取放方式
C.攻牙铆合过程未完 3.攻牙铆合时循环到上死点再取出部
成便取出部品
品
ppt课件.
6
二 、压伤（压痕）
原因分析
原因分析
对策
备注
A.未定期保养
1.保养人定时进行保养
1.整平机 送料机
2.模具
B.整平机/送料机，滚 输不光洁 C.整平机/送料机滚输 压得太死 A.冲制过程中跑废料
品毛刺过利
要求毛刺不宜超差
B.周转过程部品倒放， 2.周转中要轻拿轻放
3.二次加 （脱脂， 加工，除 毛，热处 理）
未做到轻拿轻放
C.周转箱放置部品数量 未标示
D.攻牙治具不光滑，周
转速度过快
3.规范周转箱放置的部品数量
4.按作业指导书的要求开攻牙机，研 磨不光滑之治具
E.加工过程，挫刀或风 5.对调试品分开放置且标示 磨机不小心及外观面
不良原因分析对策
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不良原因分析对策（外观类）
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一 、刮伤（划伤）
发生原因
原因分析
对策
备注
A.母材本身存在
（A F）：
1.送料刮 伤
B.母材载剪过种造成（成 品材） C.成品材包装过种造成
D.运输过程造成
1.材料内，外径大小规定
2.上料方式：先清理料架，再上料， 材料包装需上料后拆除 3.料架调整途中不大于材料内径，不 能松为宜
B.模具未及时清理异 物
2.作业人员每上卷料擦试一次
3.由专人将整平机/送料机调止最佳 状态？并记录 1.冲子上子母压及缩小间隙
2.作业前理模具，安装检出器
3.原材料 A.母材本身有缺陷， 1.依时段包装发现不良立刻追踪并将
压印，压痕等
不良材料
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三 、磨伤
原因分析
原因分析
对策
备注
1.原材料 A.母材磨伤现象
F.电镀时部品相互磨擦 6.规范电镀方法，方式（供应商）
G.热处理时部品相互叠 7.按热处量标示作业 放或磨擦
H.除毛时部品相互磨擦 8.规范除毛数量，作业标示
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三 、磨伤
发生原因
原因分析
对策
A.未正确放置到正常位置 1.按作业标准作业
4.作业方 法
B.未做到轻拿轻放
C.装箱方式不对（含数量 放置方式）
3.整平机
A.整平速度和材料架转 速不一致
B.整平滚输不光洁
1.调整整平机，材料架，冲床的速度不 一致
2.上料前检查
4.输送带
C.材料错位 A.输送带面不光滑
B.输送带有杂物
3.材料整平机，送料机在一条线上 1.输送带无缝接头
2.生产前擦拭干净再使用
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一 、刮伤（划伤）
原因分析
原因分析
电镀，热处 理除毛）
G.包装擦试过于用力，或作业方式 法规范
4.按作业指导书使用超声波 5.脱指前后的包装方式相同 6.加工时确认加工位置 7.规范包装方式，改善用免清洗
H.易变形部品装箱方式，数量叠放 8.规范装箱数量，方式 不对
对策
备注
1.调整定位块 2.增加防呆装置 1.依标准作业加强自检 2.作业前，清理杨台上的物品并归位 周转箱内不能有其他物品
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六、变形
发生原因
原因分析
对策
备注
A.定位过紧，拉料变形 1.改善定位
1.模具
B.顶针弹力过大
2.调整顶针弹力
C.下模板弹力失效或不够 3.更换弹簧或增加弹力 （单冲模）
1.依时段包装自检发现不良立刻追踪 并
将不良材料经IQC确认退回材料仓要 求供应商改
2.冲制过程 A.部品叠放，及过程周转 1.规定数量，按外观面要求叠放
毛边面与光面磨花
B.周转箱数量放置过多 2.规定周转箱尾数，方式。
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三 、磨伤
原因分析
原因分析
对策
备注
A.脱脂超声波过大，部 1.按作业指导书使用超声波，冲制时
4.圆盘式送料机外径在0.9M 1.2M，
E.装卸过程造成
内径不规定，重小圆盘送料机称重量
F.冲制过程造成
F.料架式送料机外在1.2M以内，内 径大于0.3M，重量小于小顿
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一 、刮伤（划伤）
发生原因
原因分析
对策
备注
2.送料机
A.滚输有脏污 B.滚输磨损
1.上料前清理滚输 2.上料检查，有磨损维修后使用
2.模 具 A.冲头磨损，刀口不利
3.二次加 A.攻牙孔小有毛边 工
五、缺料
对策
1.依部品规定材料硬度，并列入IQC 检查基准。 2.冲制时依硬度分类
1.规定冲寿命，更新新冲头
1.换冲头，研磨刀
备注
发生原因 原因分析
1.模 具
A.定位不良 B.没有防呆装置
A.放置不到位 2.作业方法 B.调模品混入
①周转次数 ②脱脂框大小
1.改用免清洗制程，单片擦试
2.依良品方式摆放，贴标示
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一 、刮伤（划伤）
原因分析
原因分析
对策
备注
8.二次加 工（攻牙 作业，铆 合作业全 检等）
A.擦油洗油过程叠置 错位
B.取放不当
1.攻牙铆合前检点治具，不光滑的进 行研磨
每天由技术员试攻牙首件确认后再生 产
2.原材料
A.母材本身平面度不良， 1.退料 变形，波浪状
B.母材料宽前后不一致易 2.退料 导致冲制过程变形
3.整平机 送料机
A.整平速度和材料架转速 1.调整整平机，材料架，冲床的速度
不一致
一致
B.整平滚输不光洁 C.材料错位
2.上料前检查 3.材料整平机，送料机在一条线上
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六 、变形