电子病历

电子病历

开放分类：HOT医院

编辑词条分享

MSN

∙ 1 简介

∙ 2 发展阶段

∙ 3 目的

∙ 4 特点

∙ 5 主要内容

∙

电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。

纸质病历的电子化

电子病历

这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。

这种电子病历系统主要带来两个问题。

1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。

2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。

结构化电子病历

此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。

这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。

此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。

完整的电子病历

随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有

1．包容了比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等等。

2．历史积累的数据量不小，可能包含病人若干年的比较完整的病历数据。

3．出现跨医院的城域电子病历系统，同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网，出现了城市范围内的电子病历大系统。各个医院间进行数据的无缝连接和访问。出现了城市级别的电子病历数据中心。

超大规模电子病历系统

电子病历系统的可预见的最终发展目标就是在中央政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统。并成立全国电子病历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据。包括了所有公民的从胎儿检查，出生到死亡的所有的病历数据。是国家非常重要的战略信息资源。

国家电子病历数据中心具有非常大的战略意义，它既是绝对的国家机密，也是无价的国家宝藏。

政府可以使用这个国家电子病历数据中心可以随时准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，对领导层决策提供了坚实的参考依据。若外国黑客入侵并访问了国家电子病历数据中心则能获得相同的信息，这对国家安全是极大的威胁，因此是绝对的国家机密。

美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中，把建立电子病历的目标概括成三句话：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故、降低医疗费用的增长、提高医疗水平。”

电子病历

（1）传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

（2）共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

（3）存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

（4）使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

（5）成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。

缺点

目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

电子病历的主要内容由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等7个业务域的基本医疗服务活动记录构成。具体记录信息包括：医疗机构历次诊疗所发生的医疗费用摘要信息；超声、放射、内窥镜、病理、心电图、脑电图等检查检验记录；医疗机构需告知患者或其亲属的各种知情同意书等。

医院信息管理系统( Hospital Information System，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。

对象的区别

电子病历

HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。

和其他信息系统的关系

HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断