四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范 (1)

四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）（2007年4月16日）川卫发〔2007〕3号文发布总则为保证临床麻醉质量的持续改进，医院要强化麻醉质量管理，优化麻醉工作人员结构，完善麻醉科建制，配备麻醉及抢救设备仪器，健全麻醉工作规章制度、工作程序、操作规范、诊疗常规和质量标准，提高麻醉质量，确保麻醉安全。

根据我省具体情况，特制定本规范。

一、医院的麻醉科应根据卫生部《关于将麻醉科改为临床科室的通知》的要求进行设置。

二级以上的综合医院必须有独立的麻醉科建制。

二、各级医疗机构应根据医院特点及所承担的医疗、教学、科研工作配备麻醉科工作人员。

二级综合医院麻醉科应有主治医师职称以上的麻醉医师主持工作，三级综合医院麻醉科应有副主任医师职称以上的麻醉医师主持工作。

临床麻醉由麻醉医师负责。

严禁一名麻醉医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。

三、麻醉医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗技术规范，恪守职业道德，努力学习专业知识，不断更新知识，在临床麻醉中不断提高麻醉质量和病员对麻醉的满意度。

麻醉医师必须获得国家执业医师资格，并经过专业培训。

四、麻醉科必须配有足够的且与该科业务相适应的麻醉、监护与急救设备，以满足麻醉和急救工作的要求。

五、凡在医疗机构内施行麻醉的场所，应具备供氧、监护仪、人工通气装置、吸引器等设施，配有急救药品和器械，确保病人安全。

六、施行麻醉前麻醉医师应访视病人，拟定麻醉方案，并向病员说明拟施麻醉方式等需告知的内容，征得其同意并签署麻醉知情同意书。

麻醉医师应遵守麻醉操作和管理常规，确保麻醉安全，术后麻醉医师应及时访视病人，并做好记录。

门诊手术麻醉后病人是否离院应由手术医师和麻醉医师共同决定七、本规范适用于二级以上（含二级）综合医院和外科性质的二级以上专科医院。

其他医疗机构参照执行。

第一章麻醉科管理第一节麻醉科的设置一、二级以上综合医院应设置独立麻醉科，应设为独立二级学科一级临床科室。

二、麻醉科医护人员编制。

具有手术室的医疗机构，手术台与麻醉医师比例为1∶1.5；医学院校附属医院、教学医院比例为1∶2.5。

承担体外循环心脏手术等麻醉任务，还应酌情另加编制。

开展疼痛治疗增加编制1～3人。

三级综合医院应开设疼痛门诊、麻醉后恢复室，恢复室床位与医师比例为3∶1，床位与护士比例为2∶1。

二级综合医院根据实际情况设置麻醉恢复室。

医院根据情况适当配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。

三、麻醉医师必须获得国家执业医师资格，并经过专业培训，方可上岗。

四、麻醉科要建立良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师或（和）主任医师的结构比例合理。

二级综合医院应由具有主治医师以上（含主治医师）职称的医师担任麻醉科主任职务；三级综合医院应由具有副主任以上（含副主任医师）职称的医师担任麻醉科主任。

五、三级以上医院麻醉科应有两个或两个以上的专业组，如临床麻醉、重症监测治疗与复苏、麻醉与疼痛治疗等。

三级甲等医院的临床麻醉应根据医院专科发展情况和科室人才专长，发展专科麻醉，如普外科麻醉、神经外科麻醉、心胸外科麻醉、产科麻醉、小儿麻醉等。

第二节仪器设备一、麻醉设备具有手术室的医疗机构，手术室内必须配备麻醉机（数量与手术台比例为1：1）、输液装置、麻醉记录台、听诊器、气管内插管全套器具（咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等）、氧治疗设施、通气道、吸引器、人工呼吸器等。

手术室外实施麻醉应同样具备麻醉和抢救的基本条件。

二、监护设备1、多功能监护仪：任何实施麻醉场所必须具备。

手术室内监护仪与手术台比例为1：1。

监护仪至少具有无创血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等基本参数。

2、心电除颤监护仪：每个手术单元必须配备一台，除颤仪应具有胸外、胸内除颤电极。

3、三级医院麻醉科应配备有创血流动力学监护仪、胶体渗透压测定仪、自体血液回收装置、神经定位肌松监测仪、呼气末二氧化碳监测仪、麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪、麻醉深度监测（脑电及诱发电位）和纤维支气管镜等。

二级综合医院至少配备一台神经定位肌松监测仪、胶体渗透压测定仪、呼气末二氧化碳监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪和纤维支气管镜等。

根据医院情况可配备自体血液回收装置。

4、开展心脏直视手术及脏器移植手术的单位还应配备心排血量及体温监测。

三、其他设备1、麻醉科应配备内回路消毒机，用于麻醉机内部回路的消毒，切断内部感染途径。

2、麻醉科应配备电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。

第三节基本设施一、办公室和教室：麻醉科应设有办公室和教室，供科室业务活动、科主任及医师使用。

二、麻醉准备室和消毒室：提供麻醉用药、器械和用具的场所，进行麻醉前各项准备工作和麻醉后清理、消毒工作。

其面积依医院规模而定。

工作人员应有专用洗手消毒设施。

三、仪器室：用于存放备用的麻醉基本设备及仪器。

四、麻醉后恢复室：使病人安全度过麻醉恢复期，应配备多功能监护仪、麻醉机或呼吸机及急救器材。

床位数根据医院情况和需要配置。

五、教学医院应设有麻醉研究室或麻醉实验室、资料室或资料图书柜等。

六、男、女值班室和总住院医师值班室。

七、储藏室：储存备用麻醉记录单和各种登记本和常用药品、用具的库房。

第四节技术标准一、二级综合医院1、腰麻、骶麻、硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉。

2、静吸复合麻醉。

3、心肺复苏。

4、一般胸科手术的麻醉。

5、常见小儿手术的麻醉。

6、硬膜外麻醉后镇痛。

二、二级综合医院重点专科除达到二级综合医院要求外，还应达到以下要求：1、困难气管内插管技术、复合麻醉。

2、心、肺、脑复苏。

3、为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。

4、急、重症病人的麻醉。

5、各种术后镇痛及病人自控镇痛。

三、三级综合医院在二级综合医院标准基础上，还应开展：1、心血管手术麻醉。

2、控制性降压麻醉。

3、具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。

4、完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。

5、完成各年龄组病人的麻醉。

6、能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。

四、三级甲等医院及医学院附属医院麻醉范围及要求标准除同三级一般综合医院外，还应达到以下要求：1、设立麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。

2、麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。

3、各种复合麻醉、吸入全麻＋静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。

4、具备开展器官移植资格的医院应具备满足器官移植需要的麻醉技术能力。

五、统计指标1、麻醉死亡率≤0.02%。

2、甲级病案率≥90％（无丙级病案），缺麻醉记录单属丙级病案。

3、完成指令性任务100%。

4、急救物品完好率100%。

5、成份输血比例：三级医院≥85％，二级医院≥50％。

第五节常备药品麻醉科应常备下列各类药品：吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、地氟醚等。

静脉麻醉药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠等。

局部麻醉：利多卡因、氯普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因，地卡因等。

肌肉松弛药：维库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵、琥珀酰胆碱等。

肌肉松弛拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他敏等。

镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、曲多马、瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等。

镇痛拮抗药：纳洛酮等。

血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷、佩尔地平等。

镇痛催眠药：苯巴比妥钠等。

神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪等。

神经安定拮抗药：氟吗泽尼等。

抗胆碱药：盐酸戊乙奎醚（长托宁）、阿托品、东茛菪碱等。

强心药：毛花苷丙K（西地兰）、毒毛花苷K、氨力农、地高辛等。

拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等。

抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔等。

中枢兴奋药：多沙普伦、回苏灵等。

抗心律失常药：利多卡因、艾司洛尔、苯妥英钠、普萘洛尔（心得安）、安碘酮、溴苄胺等。

钙通道阻滞药：维拉帕米（异博定）、尼莫地平、心痛定、佩尔地平等。

α2受体激动剂：可乐定等。

止血药：对羧基苄胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、鱼精蛋白、维生素K 等。

水、电解质及酸碱平衡用药：氯化钠溶液、葡萄糖氯化钠溶液、氯化钾、葡萄糖酸钙、乳酸钠、碳酸氢钠、乳酸钠林格氏液、氯化钙等。

血浆代用品：羟乙基淀粉、聚明胶肽、琥珀酰明胶等。

脱水药：甘露醇等。

利尿药：速尿、利尿酸等。

抗凝血药：肝素等。

激素类药：地塞米松、氢化考的松、琥珀氢考等。

其他常备药品：丙烯吗啡、奎尼丁、枸橼酸钠、抑肽酶、胰岛素、垂体后叶素、恩担西酮、格拉斯琼、洛赛克等。

第二章麻醉科人员职责和工作制度第一节人员职责一、科主任职责1、实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻医院布署的医疗和行政任务。

2、制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成与临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等相关的临床、教学、科研任务。

4、领导本科医师作好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施。

5、负责本科医师的业务训练和技能考核、并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。

安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学。

6、组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务。

7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生。

8、确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作。

9、审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况。

注：副主任及麻醉科秘书协助科主任完成以上工作。

二、主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。

2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务。

3、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。

4、指导科室的业务学习和“三基”培训。

学习运用国内外先进经验，吸取科研成果，引进新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量。

5、担任教学及进修、实习人员的培训。

6、积极开展科学研究。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和操作规程。

注：副主任医师职责可参照主任医师职责执行。

三、主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉。

2、担任疑难病例的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊。