社会医疗保险基金测算

第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第一节 社会医疗保险基金的测算
一、医疗保险基金测算的基本原理
1、医疗保险的目标指向是疾病风险，衡量疾病发生风险最 常用的指标是发病率，它反映在一定时期内某一群体中疾病 发生人数占总人口数的百分比。根据大数法则是可测的。
2、社会医疗保险虽与商业医疗保险多有不同，但精算的原 理和思想是相同的。
特点：A、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均缴费 比率；B、收大于支时，差额可作以后的储备金；C、支大于 收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差额，实现平衡。
优点：A、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长时期抵 御风险；C、基金来源稳定；D、滞后消费，可积累资金；
缺陷：A、实施难，变量多； B、难以预测变动的利率。
二、社会医疗保险基金测算的基本原则
1、基本医疗需求原则：只能提供基本医疗保障； 2、社会共同承担责任和分担风险原则：由国家、用人单位 和个人缴纳保险费； 3、公平与效率相结合原则：“大病”补偿体现公平，个人 帐户体现效率； 4、以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余原则：“收 支平衡”保证基本运营，“略有节余”能够以防不测； 5、可行性原则：经济可行性，政策可行性，组织可行性； 6、非营利性（社会福利性）原则：以满足劳动者的基本医 疗服务需求为目标。
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六、我国社会医疗保险基金筹集的现存问题
1、企业深化改革给社会医疗保险筹资带来挑战； 2、选择性参保：存有一些单位只为风险高者购险的“逆选 择”； 3、参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险缴纳金额； 4、缴费不能即时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆 帐； 5、人口老龄化以及经济波动对社会医疗保险筹资构成冲击 （我国65岁以上人口已超过10%）。
3、储备金：用于突发性传染病、流行病等超常风险支付； 4、预防保健费：用于疫苗、体检、防疫等费用支出； 5、管理费：用于社会医疗保险事业正常运转的必要费用。
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五、社会医疗保险基金的筹集方式
1、税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金， 然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务 供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民 享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、 控制医疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决 定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、 加、北欧等），发展中国家不易采用。
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大数法则：用来说明大量的随机现象由于偶然性相
互抵消所呈现的必然数量规律的一系列定理的统称， 是保险经营的重要数理基础。
大数法则应用于保险得出最有意义的结论：当
保险标的的数量足够大时，通过以往统计数据计算出 来的估计损失概率与实际概率的误差将很小。
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七、应对社会医疗保险基金筹集现存问题的措施
1、加强社会保险立法，从制度上进一步完善社会医疗保险 基金的筹集模式； 2、加强医疗保险改革的立法宣传； 3、严格把好参保单位的参保审核关； 4、强化医疗保险基金征集的催款工作； 5、加强内部管理，提供优质服务。
缺陷：A、在全社会公众之间存在一定的不公平； B、主要 实行“现收现付”，人口老龄化下，代际矛盾突出；C、不 同的社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异。
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五、社会医疗保险基金的筹集方式
3、自由投保式：社会人群可根据各自 情况自愿参保，并缴 纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切 相关。
三、社会医疗保险基金的筹集模式
2、完全累进模式(基金式)：是一种以远期纵向收支平衡原则 为指导的基金筹集方式。
作法：测算经济发展水平、人口、退休比率、工资指数、预 期平均寿命、利率、为生服务状况、患病率后，要求投保者 的单位和个人在整个就业或投保期间，按分摊比例，以逐月 储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金。
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四、社会医疗保险基金的构成
社会医疗保险基金的构成取决于用途：支付当前的偿付、支 付运营管理费用、用于将来的应急等。
1、个人医疗帐户基金：参保人员门诊就诊、购药及住院个 人承担等费用。数额：职工工资总额的2%、用人单位缴纳的 工资总额的6%中的30%，总计达工资总额的3.8%； 2、社会统筹基金(社会共济基金)：由医保机构统一支配，用 于参保人大病、特病费用支付；
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三、城镇职工医疗保险基金测算基本数据
1、前三年公费医疗支出数：公费医疗经费数、单位负担数、 医院负担数； 2、前三年劳保医疗支出数：来源于劳动部门统计数据； 3、前三年享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出 数； 4、前三年职工工资总额：来源于国家统计局的统计资料。 5、根据“以支定收”原则，
特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大， 促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务 对等；E、国家财政负担轻。
缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会公 平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水平 和个人收入水平高的国家可行，如美国。
3、医疗费用可分解为发生次数（N）和每次费用的赔付额度 （X）。N可不计门诊次数，只几计住院次数；X可计实际费 用（Y）的一定比例（%）。 4、总索赔S=N1×（Y1×X）+N2×（Y2×X） + N3× （Y3×X）··· 5、根据大数法则，总索赔（总给付）是可测算的。
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特点：A、实施期限不长；B、以支定收，即收即付；C、筹 资规模不大；D、只留供周转用的少量储备金（二、三个月 即可），不提取大量积累基金。
优点：A、简单易行；B、负担较轻；C、有较好的互助共济 性；D、容易纳入财政预算；E、可避免通货膨胀影响。
缺陷：A、难应对大风险爆发； B、不适应经济危机发生。
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第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第三Hale Waihona Puke Baidu 社会医疗保险费用的支付
一、社会医疗保险费用支付的作用
1、维持社会医疗保险基金收支平衡； 2、调节医疗服务供需双方的行为； 3、调控卫生资源的配置与利用； 4、体现社会医疗保险制度取向。
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二、社会医疗保险需方的费用支付方式
1、起付线方式（扣除法）：由社会医疗保险机构规定 医疗费用支付的最低标准，即起付线。线下由被保险 人负担； 2、共同付费方式（按比例分担）：由社会医疗保险机 构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用； 3、最高限额保险方式（封顶线）：与起付线相反，社 会医疗保险机构只付线下医疗费用，线上费用由被保 险人负担； 4、混合支付方式：将前面两种以上方式结合起来应用， 形成优势互补（我国基本采用）。
用人单位缴费率= 前三前年三全年市全职市工在医职疗职费工用工实资际总支额出×100%
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一、社会医疗保险基金筹集的基本原则
1、多方负担原则：由国家、单位、个人三方合理负担； 2、基本保障原则：让参保人享受基本的药物、基本诊疗服 务、基本医疗设施服务； 3、以收定支、收支平衡、略有节余、合理增长原则：合理 确定基本医疗保险水平的基线，科学合理地确定缴费比例； 4、发展性原则：筹资比例和基数要随社会生产力的水平和 社会发展状况的变化而变化。
三、社会医疗保险供方的费用支付方式
1、按服务项目支付方式：按服务项目付费指被保险人在接受 医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用，然后由社会医 疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用，是最传统、最 广泛的一种费用支付方式。
特点：所支付费用额取决于服务价格和实际服务量。
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社会医疗保险费用支付：社会医疗保 险运行体系中的重要环节，也是社会 医疗保险最重要和最基本的职能之一。 主要是指保险机构和被保险人在获得 医疗服务后，向医疗服务供方支付医 疗费用的行为，而社会医疗保险费支 付的途径和方法则称为社会医疗保险 费用支付方式。
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二、社会医疗保险基金的筹集渠道
1、企业缴纳的社会医疗保险费； 2、劳动者个人缴纳的社会医疗保险费； 3、政府的财政资助：税收政策、利率政策、财政政策、国 家财政直接拨款； 4、基金的投资收益：购买国家债券，投入银行以获得利息 收入。
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三、社会医疗保险基金的筹集模式
3、部分积累模式(部分基金式)：是一种介于现收现付与完全 积累模式之间混合筹资方式。
作法：将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在 满足近期现实支出需要的同时，弹性的收费率还要满足较长 时期内的基金积累。
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三、社会医疗保险基金的筹集模式
1、现收现付模式(非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原 则为指导的基金筹集方式。
作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进 行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个 人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付， 保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备。
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五、社会医疗保险基金的筹集方式
2、强制缴费式：国家通过法律、法规强制性地让一定收入 水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比 例缴纳保险费。
特点：国家可适当财政补贴，适用于实施社会医疗保险模式。
优点：A、资金来源稳定，相对独立性强；B、社会公平性 高，权利与义务基本一致；C、社会共济能力强，全民分担 风险；D、保险效率较高，制度统一；E、有专门机构，调控 能力强。
特点：A、大量业务（主要活动）是保证医疗保险基金的现 收现付，因而要经常考虑被保险者的现实利益；B、少量的 业务是建立有限的医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时， 还要顾及被保险者的长远利益；C、既可抵御大的风险，也 不至于加重单位和个人的负担。
优点：比较实用。缺陷：较难操作：要准确测定需求总额、 缴费总额、缴费比例；。
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三、社会医疗保险供方的费用支付方式
社会医疗保险供方的费用支付方式：是指
社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向 医疗服务供方支付医疗服务费用的方法，是社 会医疗保险主要的费用支付方式。
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五、社会医疗保险基金的筹集方式
4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗 帐户，以防风险。 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费用意 识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消费者需求， 促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、缺乏 社会共济能力。