社会医疗保险基金测算
[指导]浅析我国社会医疗保险筹资机制
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浅析我国社会医疗保险筹资机制[摘要]本文从社会医疗保险筹资机制的基本概念，现状及内容入手，浅析了社会医疗保险筹资机制存在的主要问题，并从不同层面上提出建议。
[关键字] 医疗保险筹资；筹资机制；筹资机制存在的问题1.社会医疗保险筹资的简介1.1社会医疗保险筹资的概念在社会保险的五大险种中, 医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。
其中。
社会医疗保险筹资问题，是社会医疗保险健康持续发展的核心问题。
医疗保险筹资是指针对具体医疗保险服务体系和政策目标所制定的旨在为国民提供适宜医疗保障的基筹集计划，是医疗保险制度运行的前提，其与医疗服务体系的费用支付模式有密切的关系[1]。
1.2社会医疗保险的模式我国目前的社会医疗保险模式，是由各省区相对独立实施的包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在内的多元化的医疗保险模式。
这种城乡分割、地区分割、人群分割的“碎片化”的制度模式，给社会医疗保险的筹资带来很大的挑战，也在较大程度上违背了社会公平。
随着经济社会不断发展和收入分配制度改革的逐步推进，如何建立一个完善的社会医疗保险筹资机制已成为急需解决的问题。
2.社会医疗保险机制发展与筹资现状2.1社会医疗保险机制的发展目前，我国已经有12.55 亿人参加不同的保险制度，其中参加职工医保的人数达 2.35 亿人，参加居民医保的人数为1.9 亿人，参加新农合的人数超过8.3 亿人。
基本医疗保险总覆盖人数超过全国人口的90%。
2.2社会医疗保险机制的筹资现状现阶段中国基本医疗保险制度筹资模式根据制度改革与建设可划分为四个部分，即“3+1”模式结构。
城镇职工医疗保险的基金筹集由单位和职工共同缴纳，单位缴纳比例为职工工资总额的7%-9% 左右（各地比例不尽相同），个人缴纳2%。
按照这个比例缴纳，2010 年全国城镇职工的缴费水平达到了人均1510元/ 年左右；城镇居民医疗保险按国家和个人各50% 的比例缴纳，人均约240 元/ 年，个人缴费120 元，各地不尽一致；新农合按中央财政、地方财政和个人共同负担的原则进行筹集，每人154 元/ 年，个人缴费大约在30-50 元之间，各地有所不同[2]。
2019全国社会保险基金收入决算表
2019全国社会保险基金收入决算表摘要：一、引言二、2019 年全国社会保险基金收入决算表的总体情况三、各项社会保险基金收入情况分析1.养老保险基金2.医疗保险基金3.失业保险基金4.工伤保险基金5.生育保险基金四、2019 年全国社会保险基金收入决算表的亮点与挑战五、结论正文：一、引言全国社会保险基金收入决算表是反映我国社会保险基金收入情况的重要数据报告。
本文将对2019 年全国社会保险基金收入决算表进行详细解读，以帮助大家更好地了解我国社会保险基金的收入状况。
二、2019 年全国社会保险基金收入决算表的总体情况根据2019 年全国社会保险基金收入决算表数据显示，2019 年我国社会保险基金总收入为XX 亿元，同比增长XX%，继续保持稳定增长态势。
三、各项社会保险基金收入情况分析1.养老保险基金养老保险基金收入XX 亿元，同比增长XX%，主要来源于企业养老保险费收入、个体工商户和灵活就业人员养老保险费收入等。
2.医疗保险基金医疗保险基金收入XX 亿元，同比增长XX%，主要来源于职工医疗保险费收入、城乡居民医疗保险费收入等。
3.失业保险基金失业保险基金收入XX 亿元，同比增长XX%，主要来源于企业失业保险费收入、个体工商户和灵活就业人员失业保险费收入等。
4.工伤保险基金工伤保险基金收入XX 亿元，同比增长XX%，主要来源于企业工伤保险费收入等。
5.生育保险基金生育保险基金收入XX 亿元，同比增长XX%，主要来源于企业生育保险费收入等。
四、2019 年全国社会保险基金收入决算表的亮点与挑战亮点：1.各项社会保险基金收入均保持稳定增长，反映出我国社会保险制度的不断完善和参保人数的逐步增加。
2.养老保险基金收入增长较快，表明我国老龄化趋势加剧，养老保险制度改革取得成效。
挑战：1.工伤保险基金收入增长较慢，可能与部分企业未按规定缴纳工伤保险费有关。
2.生育保险基金收入相对较低，需要进一步推广生育保险制度，提高生育保险覆盖率。
《社会医疗保险》教学大纲-华西公共卫生学院
医疗保险学教学大纲公共事业管理专业（健康保险方向）四川大学华西公共卫生学院卫生经济教研室一、课程基本信息课程名称（中、英文）：医疗保险学（ Medical Insurance）课程号（代码）：504150030课程类别：专业课学时： 48 学分：3二、教学目的及要求医疗保险学是健康保险专业重要的专业课程之一。
本课程采用课堂教学与讨论的方法，使学生全面、系统地掌握医疗保险的基本原则与主要内容；了解国内外医疗保险制度改革的动态。
三、教学内容（下划双线示掌握内容，下划单线示熟悉内容；句尾的“*”示教学难点）：第一章绪论疾病风险与医疗保险的概念，社会医疗保险的定义、特点及原则*；社会医疗保险分类；社会医疗保险的产生与发展；社会保障、社会保险、医疗保障制度的相关内容。
第二章医疗保险系统社会医疗保险的组成和含义，社会医疗保险机构的概念、类型和组织，社会医疗保险参保人的概念、地位、特征，社会医疗服务提供者的概念、地位、特征。
第三章医疗保险模式国家医疗保险（全民医疗保险）、社会医疗保险、储蓄医疗保险模式的内容、优点及问题；我国医疗保障制度建立与改革，城镇职工医疗保险制度及农村新型合作医疗的基本内容。
第四章医疗保险基金的测算社会医疗保险基金测算的基本思想、原理和基本原则，社会医疗保险基金的测算方法、内容，城镇医疗保险基金的测算，农村医疗保险基金的测算。
第五章医疗保险基金的筹集社会医疗保险基金筹集的原则、渠道；社会医疗保险基金筹集的方式与构成；我国社会医疗保险基金筹集的性质与模式；我国基本医疗保险基金筹集程序；我国社会医疗保险基金筹集的现状与改革第六章医疗保险费用的支付社会医疗保险支付的概念、分类、作用；社会医疗保险需方支付方式的内容与利弊；社会医疗保险供方费用支付方式的内容与利弊*；我国社会医疗保险费用支付的方式及改革的思路。
第七章医疗保险的运营管理社会医疗保险的行政管理的宏观和微观管理，社会医疗保险的业务管理，基金管理、财务管理、投资运营、基金监管。
第四章社会医疗保险基金的测算讲义资料
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（4）风险临界线的确定
风险临界线的含义：
风险临界线是人均收入与贫困标准之间 的距离，是农民对医疗费用支出的最大 承受能力；
贫困标准有绝对贫困和相对贫困之分；
当医疗费用超过风险临界线时，必须给 予保险补偿，确保农民医疗费用支出最 多不超过风险临界线水平。
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评价：需要的资料简单，计算繁琐，可对 未来几年的费率作出模糊测算，预测精度 较低，适用于起步阶段。
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（3）分部模型精细法
模型组成：
门诊利用的概率模型；
门诊利用者的费用模型；
住院利用的概率模型；
住院利用者的费用模型。
方法：其中概率模型用逻辑（ logistic）回 归拟合，费用模型用指数多元线性回归拟 合。
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（3）门诊住院就诊率测算 两周门诊就诊率＝ 2周内就诊人次数 ×100%
调查人数
年门诊就诊率＝两周就诊率×26
年住院人次数
年住院率＝
调查人数
×100%
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（4）保险因子
四部模型只适合已经实行医疗保险地区保 险因子的测算；
为了解决新开展合作医疗地区保险因子的 估计，需要用到需求释放来代替保险因子；
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4.新型农村合作医疗基金测算的方法
P=M+C+H+R P：合作医疗基金； M：合作医疗补偿费用； C：大病救助基金； H：年内没有动用过合作医疗基金而安
排的常规性体检费用；
R：风险储备金。
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合作医疗补偿费的测算
珠海医保个人账户计算公式
珠海医保个人账户计算公式珠海市医保个人账户是指参加城乡居民基本医疗保险的参保人员个人账户。
个人账户资金主要用于支付个人医疗费用、购买基本医疗保险外的医疗服务以及个人在规定范围内购买商业健康保险等。
对于参保人员来说，了解个人账户的计算公式是非常重要的，可以帮助他们更好地规划自己的医疗支出。
个人账户资金的计算主要由个人缴费和政府补贴两部分组成。
下面我们来详细介绍珠海医保个人账户的计算公式。
一、个人缴费部分。
个人缴费部分主要由个人和单位共同缴纳。
按照《珠海市城乡居民基本医疗保险管理办法》规定，参保人员的个人缴费比例为个人工资总额的2%，单位缴费比例为单位职工工资总额的6%。
具体计算公式如下：个人缴费 = 个人工资总额× 2%。
单位缴费 = 单位职工工资总额× 6%。
在这里，个人工资总额是指参保人员的个人工资总额，单位职工工资总额是指单位职工的工资总额。
个人缴费和单位缴费的总和即为个人账户资金的缴纳金额。
二、政府补贴部分。
政府补贴部分是指政府为参保人员缴纳的医保个人账户资金。
政府补贴的计算公式如下：政府补贴 = 参保人员个人缴费金额×补贴比例。
珠海市政府根据实际情况确定补贴比例，一般情况下，补贴比例为50%。
也就是说，政府会为参保人员缴纳的个人账户资金的50%。
三、个人账户资金计算公式。
个人账户资金的计算公式为：个人账户资金 = 个人缴费 + 单位缴费 + 政府补贴。
通过以上公式，我们可以清楚地了解珠海医保个人账户资金的计算方法。
参保人员可以根据自己的工资情况，计算出自己的个人账户资金，从而更好地规划自己的医疗支出。
珠海医保个人账户资金的计算公式为参保人员提供了一个清晰的计算方法，帮助他们更好地了解自己的账户资金情况。
同时，政府的补贴也为参保人员提供了一定的帮助，减轻了他们的医疗负担。
需要注意的是，个人账户资金只能用于支付个人医疗费用、购买基本医疗保险外的医疗服务以及个人在规定范围内购买商业健康保险等，不能用于其他用途。
社会保障部门医疗保险基金结余情况报告
社会保障部门医疗保险基金结余情况报告近年来，社会保障部门一直致力于保障人民的医疗福利，确保社会的和谐与稳定。
为了使公众更好地了解医疗保险基金的使用情况和结余情况，特向各位汇报社会保障部门医疗保险基金的结余情况。
1. 医疗保险基金收入情况医疗保险基金的收入主要来源于职工缴纳的医疗保险费以及政府的财政拨款。
根据最新统计数据显示，去年全国范围内共收取医疗保险费xxxxxxxx元，较上年同期增长x%。
政府财政拨款为xxxxxx元，总收入为xxxxxxxx元。
2. 医疗保险基金支出情况医疗保险基金主要用于支付人民的医疗费用，包括门诊费用、住院费用以及特殊疾病的治疗费用等。
根据数据显示，去年全国范围内共支出医疗保险费xxxxxxxx元，较上年同期增长x%。
其中，门诊费用占支出总额的xx%，住院费用占支出总额的xx%，特殊疾病治疗费用占支出总额的xx%。
3. 医疗保险基金结余情况医疗保险基金的结余是保障医保制度的可持续发展的重要指标之一。
据统计数据显示，截至xxxx年底，全国医疗保险基金结余为xxxxx元，较上年同期增长x%。
这一结余将为未来医疗保险的支付提供了坚实的资金基础。
4. 结余利用情况为了更好地利用医疗保险基金的结余，社会保障部门制定了一系列政策和措施。
首先，加强与医疗机构合作，优化医保支付方式，控制医疗费用的不合理增长。
其次，加强医疗服务的质量管理，提高医疗服务效率，确保基金的有效利用。
此外，社会保障部门还积极推动跨地区医保结算改革，提高基金使用的便捷性和效率性。
5. 公众参与和监督为了增强医疗保险基金的透明度和公众的参与性，社会保障部门充分发挥信息化的作用，建立了医疗保险基金的公开查询系统。
公众可以通过此系统了解个人缴费情况、医疗报销情况以及基金的结余情况等。
同时，社会保障部门也鼓励公众提出意见和建议，共同监督医疗保险基金的使用和管理。
结语：医疗保险基金的结余情况是社会保障部门工作的重要一环。
社会保障部门将继续加强医疗保险基金的管理和使用，确保基金的安全和稳定，进一步提高人民的幸福感和满意度。
基本医疗保险总额预付指标测算方案
基本医疗保险总额预付指标测算方案一、基本医疗保险总额预付指标测算的目的和意义基本医疗保险总额预付指标的测算是为了合理调配基本医疗保险经费，保障参保人员的医疗保障需求，达到“人人参保、人人享受基本医疗保险待遇”的目标。
通过测算，可以全面了解基本医疗保险经费的支出情况，制定合理的经费预算和负担政策，保证基本医疗保险制度的可持续性和可行性。
二、基本医疗保险总额预付指标测算的原则和方法1.公平原则：基本医疗保险总额预付指标的测算应遵循公平原则，即根据参保人员的需求和收入状况来确定预付指标。
较低收入群体可以获得更高的预付指标，以保证他们的基本医疗保障需求。
2.可行性原则：基本医疗保险总额预付指标的测算应考虑医疗保险基金的实际收支状况，避免超过医疗保险基金的承受范围。
3.科学性原则：基本医疗保险总额预付指标的测算应以科学的数据和方法为基础，综合考虑参保人员的人口数量、年龄结构、性别比例、就诊次数、药品费用等因素。
1.收集数据：收集参保人员的人口数量、年龄结构、性别比例、就诊次数、药品费用等相关数据。
2.分析数据：对收集到的数据进行深入分析，了解参保人员的医疗保障需求和医疗费用情况。
3.制定指标：根据分析结果，制定基本医疗保险总额预付指标，根据参保人员的不同特点和收入水平来确定预付指标的差异化。
4.调整优化：根据实际情况，不断调整和优化预付指标，确保基本医疗保险经费的合理分配和使用。
三、基本医疗保险总额预付指标测算方案的实施步骤1.数据收集：收集和整理相关的数据，包括参保人员的人口数量、年龄结构、性别比例、就诊次数、药品费用等信息。
2.数据分析：对收集到的数据进行统计分析，了解参保人员的医疗保障需求和医疗费用情况。
3.指标制定：根据数据分析的结果，制定基本医疗保险总额预付指标，根据参保人员的不同特点和收入水平来确定预付指标。
4.方案评估：评估制定的预付指标方案的合理性和可行性，确保方案的科学性和可操作性。
5.方案实施：根据方案评估的结果，实施制定的预付指标方案，确保基本医疗保险经费的合理分配和使用。
社会保障部门医疗保险基金投资收益情况报告
社会保障部门医疗保险基金投资收益情况报告尊敬的各位领导、同事们：我是社会保障部门医疗保险基金投资部门的一名工作人员，特此向大家汇报我部门最新的投资收益情况。
以下是我们的报告：1. 概述医疗保险基金是由社会保障部门管理的重要资金之一，用于保障全国民众的医疗需求。
为了提高基金的收益和稳定性，我部门积极开展了多样化的投资，以期实现资金的增值和保值。
2. 投资组合为了降低风险并获得更好的回报，我们的投资组合采用了多样化的方式。
具体而言，我们投资于股票市场、债券市场以及其他金融工具。
在股票市场方面，我们选择了一些具有良好潜力和估值的公司进行投资。
在债券市场方面，我们选择了一些信誉高、回报稳定的债券进行投资。
此外，我们还积极探索了一些新的投资渠道，如私募基金和房地产等。
3. 投资收益情况感谢各位领导和同事们的支持，我们在过去一年中取得了令人满意的投资收益。
根据最新统计数据，我们的投资收益率达到了X%，超过了去年同期的X%。
这一结果在当前的金融市场环境下算得上是相当不错的。
4. 投资风险控制尽管我们取得了令人满意的投资收益，但我们也要意识到投资存在风险。
为了有效控制风险，我们采取了一系列的措施。
首先，我们对每一笔投资都进行了详尽的研究和分析，确保投资的价值和可行性。
其次，我们设立了风险管理部门，定期评估和监测各类风险，并制定相应的对策。
最后，我们保持与监管部门的良好沟通，确保我们的投资行为符合相关法规和政策。
5. 下一步计划基于目前的市场状况和未来的发展趋势，我们制定了下一步的投资计划。
首先，我们将继续深入研究和分析市场，寻找更多的投资机会。
其次，我们将加强对现有投资的管理和监测，确保投资的稳定性和可持续性。
最后，我们将积极寻求各种合作机会，与其他机构共同开展投资项目，分享风险和回报。
尊敬的领导、同事们，以上是我们医疗保险基金投资部门的投资收益情况报告。
希望通过我们的努力，能够为社会保障部门的发展做出更大的贡献。
医疗保险的保费计算方法
医疗保险的保费计算方法随着社会发展和人们生活水平的提高，人们对医疗资源的需求逐渐增加。
为了应对潜在的医疗风险，医疗保险成为了人们普遍选择的一种保险形式。
而对于购买医疗保险的人来说，了解保费计算方法是十分必要的。
本文将详细介绍医疗保险的保费计算方法，以便读者能够更好地理解和选择医疗保险。
首先，医疗保险的保费计算方法主要由以下几个方面组成：1. 被保险人的个人信息：被保险人的个人信息是计算保费的首要因素。
包括年龄、性别、职业、健康状况等。
一般来说，年龄越小、性别越健康的人，保费会相对较低。
而职业和健康状况可能会影响保费的高低。
例如，从事危险职业或有慢性疾病的人可能需要支付更高的保费。
2. 保险金额和保险期限：保险金额是指保险合同中规定的赔付限额，在购买医疗保险时需要根据个人的需求和财力状况选择。
保险金额越高，保费相应就会越高。
同时，保险期限也是影响保费的因素之一。
一般来说，保险期限越长，保费越高。
3. 承保范围和保险计划：不同的保险公司提供的医疗保险计划可能有所不同，保费也会因此而有所差异。
一般来说，承保范围越广、保障项目越全面的保险计划，保费相对会更高。
4. 保费支付方式：保费的支付方式也是影响保费计算的因素之一。
通常有年缴、季缴、月缴等不同支付方式可供选择。
根据支付方式的不同，保费的计算方式也会有所差异。
了解了医疗保险的保费计算方法后，我们可以进一步探讨保费的具体计算步骤。
1. 根据被保险人的个人信息，如年龄、性别、职业和健康状况等，确定保险公司的基础保费率。
2. 通过乘以基础保费率和承保范围的费率系数来计算初始保费。
费率系数取决于所选择的保险计划和保险金额。
3. 根据保险期限和保费支付方式，对初始保费进行相应调整。
保险期限越长、保费支付方式越灵活，相应的保费就会有所增加。
4. 根据保险公司的政策，可能还会有其他费用的添加，如手续费、管理费等。
综上所述，医疗保险的保费计算方法是根据被保险人的个人信息、保险金额、保险期限、承保范围和保险计划等因素综合计算得出的。
【财政意见】关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见
【财政意见】关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见各省、自治区、直辖市财政厅（局）、人力资源和社会保障厅（局）、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。
不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。
为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。
一、加强基本医疗保险基金收支预算管理（一）科学编制收支预算。
各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。
根据缴费基数（或缴费标准）、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。
地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算；要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。
综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。
原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。
除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。
确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。
各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。
卫生保障学第05章 医疗保障费用测算
医疗保障费用测算概述
三、医疗保障费用测算基本原理
1.共济原理 一致保费或共济保费。对某一地区的所有被保险人 或在较大的年龄段内都收取同样的保险费。
2.平衡保费原理 净保险费原理、等价保费原理 （1）自然保费制 （2）平准保费制 （3）等级保费制
第二节 医疗保障费用测算方法
一、医疗保障费用测算相关概念
目录
第一节 医疗保障费用测算概述 第二节 医疗保障费用测算方法 第三节 我国社会医疗保险基金的测算案例
第一节 医疗保障费用测算概述
一、医疗保障费用测算的概念及测算范围
（一）医疗保障费用测算的概念 医疗保障费用测算就是利用经济学、统计学、精算学等相
关学科的理论、技术和方法，综合考虑人群的健康状况、疾病风险 程度、医疗服务需求以及保障水平等各种因素，从医疗保障费用的 筹集、分配和使用等角度，对医疗保障费用的相关数据进行统计、 分析和预测的过程。
医疗保障费用测算方法 ——医疗保障费用相关参数的测算方法
4.赔付率的测算 假设全部参保人口按照年龄分为n组，第i组的人均医疗费用以 xi表示，赔付率为pi，年龄组人口数用qi表示，则平均赔付率可以用 下式表示：
医疗保障费用测算方法 ——医疗保障费用相关参数的测算方法
（二）风险储备金的测算
1.根据方差决定储备金的提取比例 实际人均补偿费有68.27%的可能性发生在M±σ（纯保费±均方差） 区间内，有95%的可能性发生在M±1.96σ 区间内，有99%的可能性发生 在M±2.58σ 区间范围内。 2.根据各年度保险基金赤字情况决定储备金的提取水平
医疗保障费用测算方法 ——医疗保障费用相关参数的测算方法
3.增长系数的确定 (1) 比值法：采用两年次均医药费用或人均医药费用的比值作为增加系 数。 (2) 处方重复划价法：随机抽取某一年的一定数量的处方，按下一年的 价格重新划价，计算费用增长比例并以此比例作为增长系数。 (3) 统计加权移动平均法：对人均月费用或次均月费用做移动平均的数 学处理，获得比较稳定的增长系数。 (4) 数学模型法：通过对有关因素的调查，建立多因素数学模型，计算 出增长系数。 (5) 药价增长指数法：当医药价格上涨较大而需求和费用的增加不太显 著时，就可以用药价增长系数来代替增加系数。
职工医保缴费基数计算公式
职工医保缴费基数计算公式
缴费基数=社会平均工资×缴费基数比例
其中，社会平均工资是指职工所在地区上一年度全社会在岗职工的平
均工资水平，是衡量一个地区经济发展水平和工资水平的重要指标。
社会
平均工资一般由统计部门公布。
缴费基数比例是指根据职工所在地区的规定确定的一个比例系数，用
来调整社会平均工资，从而确定具体的职工医疗保险缴费基数。
不同地区
的缴费基数比例可能有所不同，一般情况下在0.5到3之间。
需要注意的是，不同地区对于社会平均工资的计算方法可能有所不同。
一般情况下，社会平均工资是由统计部门根据全社会在岗职工的工资数据
进行统计和计算得出的。
在实际操作中，每年一般会公布上一年度的社会
平均工资水平。
另外，缴费基数比例也可能会根据国家或地区的政策进行调整。
在一
些情况下，政府可能会根据经济发展水平、就业情况等因素来调整缴费基
数比例，以达到社会公平和经济可持续发展的目标。
总结起来，职工医保缴费基数的计算公式是根据社会平均工资和缴费
基数比例来确定的。
通过计算，可以确定具体的职工医保缴费基数，从而
确定职工医保的缴费金额和享受医保待遇的水平。
不同地区和不同时期的
计算方法可能有所不同，需要按照当地政策和规定进行操作。
社会医疗保险基金测算课件
优点：A、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长 时期抵御风险；C、基金来源稳定；D.滞后消费， 可积累资金；
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 三、社第会二医节疗保险社基会金医的疗筹保集险模基式 金的筹集
3、医疗费用可分解为发生次数（N）和每次费用的 赔付额度（X）。N可不计门诊次数，只几计住院次 数；X可计实际费用（Y）的一定比例（%）。
4、总索赔S=N1×（Y1×X）+N2×（Y2×X） + N3×（Y3×X）···
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 二、社第会一医节疗保险社基会金医测疗算保的险基基本原金则的测算
缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、 社会公平性差；D.保险效率差，管理成本高；E、 只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行，如 美国。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一 个有工作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金， 建立个人医疗帐户，以防风险。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 一、医第疗一保节险基金社测会算医的疗基保本险原基理 金的测算
1、医疗保险的目标指向是疾病风险，衡量疾病发生 风险最常用的指标是发病率，它反映在一定时期内 某一群体中疾病发生人数占总人口数的百分比。根 据大数法则是可测的。
2、社会医疗保险虽与商业医疗保险多有不同，但精 算的原理和思想是相同的。
4、前三年职工工资总额：来源于国家统计局的统计 资料。
医保数据测算在医院医保管理部门的应用分析
医保数据测算在医院医保管理部门的应用分析医保数据测算是指利用医保相关数据进行计算和分析，以评估医保管理部门的效果和提供决策支持。
医院医保管理部门在日常工作中需要处理大量的医保数据，包括医保费用、报销比例、参保人员信息等。
通过对这些数据进行测算和分析，可以帮助医保管理部门更好地了解医保政策的实施情况，优化医保费用结构，提高医疗保障水平。
医保数据测算可以帮助医院医保管理部门评估医保政策的效果。
通过分析医保费用的使用情况和报销比例的变化趋势，可以评估医保政策对医保参保人员的保障程度。
可以发现医保政策的一些不足之处，比如报销比例过低或者对某些疾病的覆盖范围有限等，从而引起相关政策的调整和改进。
医保数据测算可以帮助医院医保管理部门优化医保费用结构。
通过对医保费用的详细测算，可以了解各项费用的构成和存在的问题。
哪些病种的费用占比较高，是否存在不合理的费用结构等。
通过深入研究并制定相应的政策，可以优化医保费用结构，提高医保资源的使用效率。
医保数据测算还可以帮助医院医保管理部门监测和预测医保费用的发展趋势。
通过对历史医保费用的分析，可以了解医保费用的变化及其影响因素。
通过建立相应的预测模型，可以预测未来医保费用的发展趋势，为医院医保管理部门提供决策支持。
在预测到费用增长较快的情况下，可以及时采取相应措施，控制医保费用的增长。
医保数据测算还可以帮助医院医保管理部门与其他相关部门进行数据共享和交流。
医保数据是一个宝贵的资源，通过将医保数据与其他部门的数据进行整合和分析，可以发现医保数据与其他数据之间的关联性，进一步完善医保管理工作。
医保管理部门还可以将医保数据向上级医保部门和其他医保机构提供，为制定医保政策和开展医保评估提供参考。
中国社会医疗保险基金预测分析
中国社会医疗保险基金预测分析
王桂胜
【期刊名称】《首都经济贸易大学学报》
【年(卷),期】2009(000)002
【摘要】在阐述中国社会医疗保险事业改革和发展现状的基础上,重点分析中国社会医疗保险基金收支预测分析的一般原理以及基本医疗保险、大病医疗保险和新型农村合作医疗保险的定价原理和操作方法,从而对中国基本医疗保险基金收入和支出建立相关预测模型,进而可以运用历史数据展开实证分析.
【总页数】6页(P21-26)
【作者】王桂胜
【作者单位】首都经济贸易大学,劳动经济学院,北京,100026
【正文语种】中文
【中图分类】F840.6
【相关文献】
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1、基本医疗需求原则：只能提供基本医疗保障； 2、社会共同承担责任和分担风险原则：由国家、用人单位 和个人缴纳保险费； 3、公平与效率相结合原则：“大病”补偿体现公平，个人 帐户体现效率； 4、以收定支、量入为出、收支平衡、略有节余原则：“收 支平衡”保证基本运营，“略有节余”能够以防不测； 5、可行性原则：经济可行性，政策可行性，组织可行性； 6、非营利性（社会福利性）原则：以满足劳动者的基本医 疗服务需求为目标。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第一节 社会医疗保险基金的测算
三、城镇职工医疗保险基金测算基本数据
1、前三年公费医疗支出数：公费医疗经费数、单位负担数、 医院负担数； 2、前三年劳保医疗支出数：来源于劳动部门统计数据； 3、前三年享受公费医疗的离休人员、老红军医疗费实际支出 数； 4、前三年职工工资总额：来源于国家统计局的统计资料。 5、根据“以支定收”原则，
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第三节 社会医疗保险费用的支付
三、社会医疗保险供方的费用支付方式
社会医疗保险供方的费用支付方式：是指
社会医疗保险机构作为第三者代替被保险人向 医疗服务供方支付医疗服务费用的方法，是社 会医疗保险主要的费用支付方式。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第三节 社会医疗保险费用的支付
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
4、储蓄帐户式：国家通过法律规定，强制要求每一个有工 作的人，包括个体业主，都要储蓄医疗基金，建立个人医疗 帐户，以防风险。 特点：以一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。 优点：A、解决了老龄者筹资和代际矛盾；B、提高费用意 识，增强需方费用制约机制；C、满足不同层次消费者需求， 促进医疗机构竞争；D、政府负担轻。 缺陷：A、社会公平一般，低收入者保障能力差； B、缺乏 社会共济能力。
用人单位缴费率= 前三前年三全年市全职市工在医职疗职费工用工实资际总支额出×100%
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
一、社会医疗保险基金筹集的基本原则
1、多方负担原则：由国家、单位、个人三方合理负担； 2、基本保障原则：让参保人享受基本的药物、基本诊疗服 务、基本医疗设施服务； 3、以收定支、收支平衡、略有节余、合理增长原则：合理 确定基本医疗保险水平的基线，科学合理地确定缴费比例； 4、发展性原则：筹资比例和基数要随社会生产力的水平和 社会发展状况的变化而变化。
三、社会医疗保险供方的费用支付方式
1、按服务项目支付方式：按服务项目付费指被保险人在接受 医疗服务时按服务项目的价格计算医疗费用，然后由社会医 疗保险机构向医疗服务提供方支付医疗费用，是最传统、最 广泛的一种费用支付方式。
特点：所支付费用额取决于服务价格和实际服务量。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
三、社会医疗保险基金的筹集模式
1、现收现付模式(非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原 则为指导的基金筹集方式。
作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进 行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个 人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付， 保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备。
特点：A、政府很少干预；B、医疗保险机构分散管理； C、供需靠市场调节。
优点：A、有较好的灵活性和多样性；B、消费者选择度大， 促进竞争；C、商保组织对基金控制能力强；D、权利与义务 对等；E、国家财政负担轻。
缺陷：A、资金来源不稳定； B、社会共济性差；C、社会公 平性差；D、保险效率差，管理成本高；E、只可在经济水平 和个人收入水平高的国家可行，如美国。
社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第一节 社会医疗保险基金的测算
大数法则：用来说明大量的随机现象由于偶然性相
互抵消所呈现的必然数量规律的一系列定理的统称， 是保险经营的重要数理基础。
大数法则应用于保险得出最有意义的结论：当
保险标的的数量足够大时，通过以往统计数据计算出 来的估计损失概率与实际概率的误差将很小。
特点：A、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均缴费 比率；B、收大于支时，差额可作以后的储备金；C、支大于 收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差额，实现平衡。
优点：A、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长时期抵 御风险；C、基金来源稳定；D、滞后消费，可积累资金；
缺陷：A、实施难，变量多； B、难以预测变动的利率。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
六、我国社会医疗保险基金筹集的现存问题
1、企业深化改革给社会医疗保险筹资带来挑战； 2、选择性参保：存有一些单位只为风险高者购险的“逆选 择”； 3、参保单位不如实申报工资总额，减少医疗保险缴纳金额； 4、缴费不能即时到位，有的甚至收不回来，造成死帐、呆 帐； 5、人口老龄化以及经济波动对社会医疗保险筹资构成冲击 （我国65岁以上人口已超过10%）。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
三、社会医疗保险基金的筹集模式
3、部分积累模式(部分基金式)：是一种介于现收现付与完全 积累模式之间混合筹资方式。
作法：将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在 满足近期现实支出需要的同时，弹性的收费率还要满足较长 时期内的基金积累。
特点：A、大量业务（主要活动）源自保证医疗保险基金的现 收现付，因而要经常考虑被保险者的现实利益；B、少量的 业务是建立有限的医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时， 还要顾及被保险者的长远利益；C、既可抵御大的风险，也 不至于加重单位和个人的负担。
优点：比较实用。缺陷：较难操作：要准确测定需求总额、 缴费总额、缴费比例；。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第三节 社会医疗保险费用的支付
社会医疗保险费用支付：社会医疗保 险运行体系中的重要环节，也是社会 医疗保险最重要和最基本的职能之一。 主要是指保险机构和被保险人在获得 医疗服务后，向医疗服务供方支付医 疗费用的行为，而社会医疗保险费支 付的途径和方法则称为社会医疗保险 费用支付方式。
缺陷：A、在全社会公众之间存在一定的不公平； B、主要 实行“现收现付”，人口老龄化下，代际矛盾突出；C、不 同的社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
3、自由投保式：社会人群可根据各自 情况自愿参保，并缴 纳一定的费用，所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切 相关。
二、社会医疗保险需方的费用支付方式
1、起付线方式（扣除法）：由社会医疗保险机构规定 医疗费用支付的最低标准，即起付线。线下由被保险 人负担； 2、共同付费方式（按比例分担）：由社会医疗保险机 构和被保险人按一定的比例共同支付医疗费用； 3、最高限额保险方式（封顶线）：与起付线相反，社 会医疗保险机构只付线下医疗费用，线上费用由被保 险人负担； 4、混合支付方式：将前面两种以上方式结合起来应用， 形成优势互补（我国基本采用）。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第三节 社会医疗保险费用的支付
一、社会医疗保险费用支付的作用
1、维持社会医疗保险基金收支平衡； 2、调节医疗服务供需双方的行为； 3、调控卫生资源的配置与利用； 4、体现社会医疗保险制度取向。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第三节 社会医疗保险费用的支付
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
2、强制缴费式：国家通过法律、法规强制性地让一定收入 水平范围内的居民及其单位（或雇主）按个人收入的一定比 例缴纳保险费。
特点：国家可适当财政补贴，适用于实施社会医疗保险模式。
优点：A、资金来源稳定，相对独立性强；B、社会公平性 高，权利与义务基本一致；C、社会共济能力强，全民分担 风险；D、保险效率较高，制度统一；E、有专门机构，调控 能力强。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
四、社会医疗保险基金的构成
社会医疗保险基金的构成取决于用途：支付当前的偿付、支 付运营管理费用、用于将来的应急等。
1、个人医疗帐户基金：参保人员门诊就诊、购药及住院个 人承担等费用。数额：职工工资总额的2%、用人单位缴纳的 工资总额的6%中的30%，总计达工资总额的3.8%； 2、社会统筹基金(社会共济基金)：由医保机构统一支配，用 于参保人大病、特病费用支付；
3、储备金：用于突发性传染病、流行病等超常风险支付； 4、预防保健费：用于疫苗、体检、防疫等费用支出； 5、管理费：用于社会医疗保险事业正常运转的必要费用。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
五、社会医疗保险基金的筹集方式
1、税收式：国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金， 然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务 供方提供资金，为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。 特点：高度集中管理，适用于实施国家医疗保险模式。 优点：A、资金大量，来源稳定；B、社会公平性高，全民 享受，人人平等；C、社会共济能力强，全民分担风险；D、 控制医疗费用的能力较强；E、利于宏观调控，计划性强。 缺陷：A、政府参与过多，服务效率低下； B、税收政策决 定资金来源，医疗保险相对独立性差；C、富国可行（如英、 加、北欧等），发展中国家不易采用。
第四章 社会医疗保险基金的测算、筹集、支付 第二节 社会医疗保险基金的筹集
七、应对社会医疗保险基金筹集现存问题的措施
1、加强社会保险立法，从制度上进一步完善社会医疗保险 基金的筹集模式； 2、加强医疗保险改革的立法宣传； 3、严格把好参保单位的参保审核关； 4、强化医疗保险基金征集的催款工作； 5、加强内部管理，提供优质服务。