肺癌个体化放疗指南 共79页

*化疗方案：卡铂/紫杉醇
Bradley JD, et al. 2019 ASCO Abstract 7501.
生存时间: OS & PFS
OS (%) PFS (%)
100
75 50 25
0 0
66.9% 53.9%
标准剂量 (60Gy) (n=213) 中位OS：28.7个月 高剂量 (74Gy) (n=206) 中位OS：19.5个月 HR=1.56 (1.19-2.06)；P=0.0007
肺癌个体化放疗
Tailored RT for Lung Cancer
烟台海港医院 急诊科 王功军
报告大纲
Outline
突破肺癌放疗的瓶颈
个体化靶区勾画 个体化照射剂量 个体化施照方式 SBRT 对外科的挑战 肺癌个体化放疗探讨
靶区勾画 -个体化
术后靶区勾画较大差异
目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧 荷兰分析了来自不同中心17位放疗专家
N=544 放疗技术：1. 3D-CRபைடு நூலகம்; 2. IMRT
同步组
A组：同步化疗* RT to 60 Gy, 5次/w×6w
巩固治疗 A组：巩固化疗*
分 ZPS：1.0； 2.1 层
PET分期：1. 否；2. 是
随
B组：同步化疗*
RT to 74 Gy, 5次/w×7.5w
机 C组：同步化疗*+西妥昔单抗
University of Michigan Cancer Center
支气管残端+同侧肺门+隆突下+阳性区域淋巴结 ±同侧上下一站纵隔区域淋巴结
MD Anderson Cancer Center
中科院肿瘤医院
支气管残端+阳性区域淋巴结±同侧肺门、隆突 下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）
支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和 隆突下
局部失败率与远处转移率比较
局部进展率 (%) 远端失败率 (%)
100
标准剂量(60Gy) (n=213)
高剂量 (74 Gy) (n=206)
75
HR=1.37 (0.99-1.89)；
P=0.0319
50
LF: 局部失败率
34.3%
100
3 6 9 12 15 18 75
时间 (月) 50
25
PFS：无进展生存时间
0
0
OS：总生存时间
标准剂量 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116
36.6% 26.3%
3 6 9 12 15 18 时间 (月)
PET/CT-defined tumor volumes
淋巴预防照射 VS 累及野照射-III期
不能手术的局部晚期肺癌，预防野传统放疗疗效差，损伤大 开展累及野精确放疗与预防野放疗200例III期随机对照研究
累及野明显提高了局控率和生存率，并降低了治疗损伤
60
51
传统放疗 精确放疗
50
勾画 IIIA(N2)-NSCLC术后靶区
不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异 相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异
前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 76:1106-1113
IIIA术后放疗靶区的勾画
不同肿瘤中心
放疗靶区设置（同一病人CT定位片)
CT NPV=86.5; PET/CT NPV= 90.6%
Grills S et al. J Clin Oncol. 2019
局部失败几率：4-5%；Wedge:21-26% 区域失败几率：0-5%; Wedge:18-22% 局部加区域为：5-10%; Wedge:29-33%
中国资料: 不行预防时区域失败率<5%
RT to 60 Gy, 5次/w×6w
B组：巩固化疗* C组：巩固化疗*+西妥昔单抗
组织学：1. 鳞癌；2. 非鳞癌
D组：同步化疗*+西妥昔单抗 RT to 74 Gy, 5次/w×7.5w
D组：巩固化疗*+西妥昔单抗
主要终点：OS
高剂量 vs. 标准剂量RT 西妥昔单抗 vs. 无西妥昔单抗 期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月
山东省肿瘤医院
支气管残端+阳性区域淋巴结+同侧肺门+隆突下
计划靶区对放疗影响 PTV
电脑中计划(错觉) ≠ 实际治疗(现实)
群体化: 2DRT 3DCRT
–提高靶区的照射剂量和适形指数 –降低正常组织及敏感器官的剂量
IMRT
个体化 :IGRT和ART(4DCT和CBCT)
–减少摆位误差和解剖结构影响(分次治疗间) –改善器官运动对剂量学的影响(分次治疗中)
被美国NCCN所采纳，已连续三年 修改了非小细胞肺癌放疗技术指南
照射剂量 -个体化
放疗剂量困惑
High or low Dose？
根治剂量是多少？ 剂量提升疗效好？
最佳剂量是多少？
肺癌照射剂量与局控率成正比
Spring et. al Michigan
RTOG 0617:临床设计(74 Vs 60Gy)
局部晚期非小细胞肺癌
区域淋巴结设野原则
局部晚期患者:IIIa/b-NSCLC:=No
临床上：控制那些可见病灶都很困难 局部区域失败几率低： RTOG-0515
Only 2% have failed in lymph nodes outside of the target volume
PET/CT和CT勾画淋巴结GTV差别高达51% Nodal GTV contours should be limited to
40 36
30 20
25 18
29
31
17
20
10
0
5年局部控制率 5年生存率 放射性肺炎
骨髓抑制
预防野传统放疗
累及野精确放疗
临床研究结果
结论: 累及野精确放疗替代预防野放疗
Am J Clin Oncol 2019;30:239，Yuan et al
RTOG和NCCN肺癌放疗指南
被美国放射治疗学会 （RTOG）采纳
解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差
Motion Management(呼吸运动)
ITV-based Gating Breath-hold Tracking
4DCT技术确定内靶区
早期非小细胞肺癌
区域淋巴结设野原则
早期患者(T1-2N0M0) 不行预防照射
Green Journal: Yu J.M et al