肺癌个体化放疗指南 共79页
肺癌放射治疗计划设计【79页】
肺癌放疗计划设计
提纲
肺癌的分类 肺癌的分期和治疗原则 肺癌的治疗计划设计 肺癌的放射治疗并发症 肺癌的治疗计划比较 计划设计中的几个实用小技巧
肺癌放疗计划设计
肺癌的分类
非小细胞肺癌 （75%~80%)
鳞癌 腺癌 大细胞癌 其他
小细胞肺癌
肺癌放疗计划设计
其他危及器官的限量
肺癌放疗计划设计
脊 髓（PRV): DMax ≤45Gy
心脏
V50 ≤40%
胸胃
V40 ＜40%
肺癌放疗计划设计
肺癌的照射技术
肺癌放疗计划设计
全脑预防照射(PCI) — 2D
处方剂量
24Gy / 3Gy / 8f 或: 30Gy/ 3Gy/ 10f
肺癌放疗计划设计
全脑预防照射(PCI) — 2D
5野小调强实例1
中心型分布
肺癌放疗计划设计
5野小调强实例1
中心型分布
肺癌放疗计划设计
5野小调强实例1
中心型分布
肺癌放疗计划设计
5野小调强实例1
中心型分布
肺癌放疗计划设计
5野小调强实例1
中心型分布
中心偏右型
肺癌放疗计划设计
5野小调强实例2
中心偏右型
肺癌放疗计划设计
5野小调强实例2
中心偏右型
多靶区，一个中心
中心偏下
肺癌放疗计划设计
调强计划设计实例3
中心偏下
肺癌放疗计划设计
调强计划设计实例3
肺癌放疗计划设计
如遇到小调计划计划很难达到要求，请及时和医生 进行沟通，可能采取以下几种方式修改计划
能否使用IGRT？ 能否改用大调？ 能否同步加量？ 能否先做4000，在缩量？ 能否缩靶区？ 能否放宽脊髓的限量，降量？ 能否降量执行？
中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020 版)
中国小细胞肺癌放射治疗临床指南(2020 版) 小细胞肺癌(SCLC)是严重威胁患者生命的常见恶性肿瘤之一。
为了充分发挥好放疗在SCLC综合治疗中的重要作用,为患者带来生存获益,中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会、中国抗癌协会放射治疗专业委员会和中国临床肿瘤学会肿瘤放疗专家委员会,组织相关专家,在SCLC现有临床研究证据的基础上,结合专家意见,制订了本指南。
内容主要包括概述、诊断、不同分期SCLC的放疗和综合治疗原则、放疗技术等方面,以期为我国临床医生和患者提供针对SCLC放疗的循证医学指南,指导临床实践。
一、小细胞肺癌流行概述肺癌是世界范围内最常见,死亡率最高的恶性肿瘤之一。
据统计,2012年全球肺癌新发病例数约180万[1]。
而中国2015年肺癌新发病例数约78.7万[2]。
总体而言,小细胞肺癌(smallcelllungcancer,SCLC)占所有肺癌病例的大约15%,在疾病确诊时,局限期SCLC占所有SCLC的约30%[3]。
SCLC的发生与吸烟密切相关,90%以上的SCLC患者曾经有吸烟史或正在吸烟,且其发生的风险与吸烟的时间及数量呈正相关。
二、SCLC的诊断1.筛查:尽管低剂量CT筛查可以发现早期非小细胞肺癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC),但其对于发现早期SCLC没有作用,主要原因还是与SCLC的高度侵袭性有关,SCLC可能会在1次/年的筛查间歇期快速发展为有症状的晚期病变,因此限制了筛查对于降低死亡率的作用[4-5]。
2.SCLC的临床表现:可由原发病灶引起如咳嗽、气促、咯血、胸痛、声嘶、饮水呛咳、上腔静脉压迫综合征等。
SCLC易转移到脑、肝、骨、肾上腺等器官,可引起相应症状,如头痛、腹胀,转移部位的持续性疼痛等。
肿瘤伴发综合征中抗利尿激素异常分泌综合征可见于约15.0%~22.5%患者,主要表现为虚弱无力、淡漠、嗜睡、味觉障碍等[6-7]。
《中华医学会肺癌临床诊疗指南(2023版)》解读PPT课件
03 治疗策略
手术治疗
手术适应症
针对早期肺癌、部分中期肺癌以及部分晚期肺癌的寡 转移病灶。
手术方式
包括肺叶切除术、全肺切除术、支气管袖状肺叶切除 术等。
术后辅助治疗
根据病理分期和基因检测结果，制定个体化辅助治疗 方案。
放射治疗
放疗适应症
适用于各期肺癌，尤其是局部晚期不可手术 患者。
放疗技术
包括三维适形放疗、调强放疗、立体定向放 疗等。
呼吸康复
针对肺癌患者常见的呼吸困难、咳嗽 等症状，进行呼吸康复训练，提高患 者呼吸功能和生活质量。
运动康复
根据患者病情和身体状况，制定合适 的运动康复方案，提高患者心肺功能 和体能。
营养支持
为患者提供合理的营养支持，包括膳 食指导和口服或肠外营养补充，改善 患者营养状况。
长期随访监测策略
01
02
03
早期筛查与诊断
由于肺癌早期症状不明显，多数患者在确诊时已 处于中晚期，错过了最佳治疗时机。
3
治疗手段与效果
尽管手术、放疗、化疗等治疗手段不断进步，但 肺癌患者的生存率仍然较低，尤其是晚期患者。
指南制定背景与目的
临床需求
针对肺癌诊疗现状，结合临床实践需求，中华医学会组织专家编写了《中华医学会肺癌临床诊疗指南 （2023版）》。
断和治疗方案制定。
病理学检查
组织病理学检查
01
通过手术切除或穿刺活检获取病变组织，进行显微镜
下观察和病理诊断，是确诊肺癌的金标准。
细胞学检查
02 通过痰液、支气管灌洗液等样本的细胞学检查，可发
现癌细胞，有助于肺癌的诊断。
基因检测
03
针对肺癌相关基因进行检测，有助于预测患者对靶向
肺癌治疗指南ppt课件
理科等，多学科协作能确保患者得到全方位的专业治疗。
优化治疗方案
02
不同学科领域的专家共同探讨患者病情，有助于制定更全面、
精准的治疗方案。
提高患者生存率和生活质量
03
多学科协作能降低治疗过程中的并发症风险，提高治疗效果，
从而延长患者生存时间，改善生活质量。
患者心理支持和姑息治疗
心理支持的重要性
肺癌患者往往面临巨大的心理压力，心理支持有助于缓解患者焦 虑、抑郁等情绪问题，提高患者治疗依从性。
THANK YOU
病理学检查
通过支气管镜、经皮肺穿 刺等手段获取组织样本， 进行细胞学和组织学检查 以确诊肺癌类型。
肿瘤标志物检测
如癌胚抗原（CEA）等， 可用于辅助诊断和病情监 测。
肺癌的分期系统
TNM分期系统
根据肿瘤的大小（T）、淋巴结转 移情况（N）和远处转移情况（ M）进行分期，指导治疗方案的 选择。
临床分期
次，之后每年至少随访1次。
02
随访项目
随访项目应包括体格检查、胸部CT、腹部超声、骨扫描等，以监测肿
瘤复发和转移。此外，还需关注患者的肺功能、血常规、生化指标等。
03
注意事项
在随访过程中，患者应保持积极的心态，配合医生的检查和治疗建议。
同时，保持良好的生活习惯，如戒烟、避免二手烟、保持健康饮食等，
以降低复发风险。
基因突变状态
特定基因突变（如EGFR、ALK等）的存在与否，对肺癌 的预后和治疗选择具有重要影响。
组织学类型
不同组织学类型的肺癌预后差异较大，如肺腺癌预后相对 较好，而小细胞肺癌预后较差。
体能状态和肺功能
患者的体能状态和肺功能也是评估预后的重要因素，较好 的体能和肺功能有助于承受治疗和维持生活质量。
肺癌的放射治疗课件最新版
早期NSCLC根治性放射治疗
肺癌放疗适应症 (3)
4. ⅢB期(可切除). →争取手术、或新化或同 步化放疗→再考虑手术. 5. ⅢB期(不可切除). →同步化放疗. 6. Ⅳ期. 对孤立的远处转移可作局部放疗. 7. 非小细胞肺癌(腺癌)经治疗后获CR、PR 者可选择性全脑预防放射.
肺癌放疗适应症 (4)
三. 肺上沟瘤放射治疗.
推荐正常组织剂量-体积参数
组织
单纯RT 脊髓 肺 50Gy 20Gy(<40%)
剂量体积限制
化疗/放疗 45Gy 20Gy(<35%) 化疗/放疗/手术 45Gy V20<20% V15<30% V10<40% V40<50%
心脏 食管 肝 肾
V40<100% V40<50% V50<50% V60<50% V55<50% V30<40% 双肾受照射时,V20<50%,若一侧无功能时,V20<25%.
NSCLC同期化放疗研究(1)
NSCLC同期化放疗研究(2)
随机研究结果: 效果 IFI组 ENI组 P值
例数 100 100 ORR 90% 79% 0.032 5年局控率 51% 36% 0.032 生存率 1年 69.9% 60.4% NS 2年 39.4% 25.4% 0.048 5年 25.1% 18.3% NS 放射性肺炎 17% 29% 0.044 放射性食管炎,放射性心包炎, 骨髓抑制等两组无差异.
肺癌放疗适应症 (2)
二. 非小细胞肺癌术后辅助放射治疗.
1. ⅠA/B期. 术后切缘阳性者首选再手术,若 不手术者,必须行化放疗. 2. ⅡA/B期. 术后切缘阴性,有不良因素者(纵 隔淋巴结清扫不充分;包膜外侵;多个肺门淋巴 结阳性和肿瘤靠近切缘)应作术后化放疗.切缘 阳性亦应行术后化放疗. 3. ⅢA(N2). 术后切缘阴性→化疗+纵隔放疗. 术后切缘阳性→化放疗.
中国肺癌防治指南(2023修订版第三版)
中国肺癌防治指南(2023修订版第三版)
中国肺癌防治指南是为了指导医务人员在肺癌的预防、诊断、治疗和管理方面提供准确的指导和建议而制订的。
该指南旨在提高中国肺癌患者的生存率和生活质量，促进肺癌的早期发现和有效的治疗。
1.肺癌的分类和分期
2.肺癌的早期诊断和筛查
3.肺癌的治疗原则和方法
4.肺癌的手术治疗
5.肺癌的放疗治疗
6.肺癌的化疗治疗
7.肺癌的靶向治疗
8.肺癌的免疫治疗
9.肺癌的综合治疗方案
10.肺癌的术后护理和康复
11.肺癌的随访和管理
2023年修订版第三版的中国肺癌防治指南主要更新了以下内容：
对肺癌的分类和分期进行了进一步细化和完善，以准确判断肺癌的临床特征和预后。
强调了早期诊断和筛查的重要性，提供了更详细和全面的诊断流程和检查指标。
更新了肺癌的治疗原则和方法，加入了新的治疗手段和技术进展。
对手术治疗、放疗治疗、化疗治疗、靶向治疗和免疫治疗进行了更新和完善。
提供了更多的综合治疗方案，以满足不同患者的个体化需求。
强调了术后护理和康复的重要性，为患者的康复提供指导和支持。
更新了随访和管理的要点和方法，以提供长期的监测和支持。
中国肺癌防治指南(2023修订版第三版)是一份权威的指导文件，为医务人员提供了肺癌防治的准确指导和建议。
这份指南的发布对于提高中国肺癌患者的生存率
和生活质量具有积极意义，促进了肺癌的早期发现和有效治疗的实施。
医务人员应遵循该指南的建议，为肺癌患者提供高质量的医疗服务和关怀。
以上内容仅为简介，详细内容请参阅《中国肺癌防治指南(2023修订版第三版)》）。
肺癌临床诊疗指南2024
引言概述：肺癌是目前全球范围内最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率逐年增加。
随着医学技术的不断进步和对肺癌病理生理的深入研究，肺癌的临床诊疗指南也在不断更新和完善。
本文旨在基于最新研究成果和临床实践，综合慎重推出肺癌临床诊疗指南2024（二），以帮助临床医生更准确、科学的诊断和治疗肺癌。
正文内容：1.病因与流行病学1.1烟草和肺癌的关系1.2环境污染物和肺癌的关系1.3遗传因素和肺癌的关系1.4肺癌的流行病学特点2.早期诊断与筛查2.1临床表现及症状的早期识别2.2影像学检查在早期诊断中的应用2.3生物标志物的检测与评估2.4肺癌筛查的价值与方法3.病理学与分子生物学特征3.1肺癌组织学分类及其在诊疗中的意义3.2肺癌分子生物学分类及其在靶向治疗中的应用3.3微环境与肿瘤免疫治疗3.4小细胞肺癌的病理学特征与治疗策略4.综合治疗及个体化治疗4.1手术治疗的适应症与技术进展4.2放射治疗在肺癌治疗中的应用4.3化学治疗的选择与应用4.4靶向治疗的研究进展与应用4.5免疫治疗的发展与应用5.肺癌的并发症管理与护理5.1肺癌相关的肺炎与呼吸功能管理5.2肺癌相关的胸腔积液与胸腔引流5.3肺癌相关的疼痛管理与姑息治疗5.4肺癌合并的心血管疾病管理与干预5.5肺癌患者的心理护理与社会支持总结：肺癌临床诊疗指南2024（二）根据最新的临床研究和实践指导，对肺癌的病因与流行病学、早期诊断与筛查、病理学与分子生物学特征、综合治疗及个体化治疗、肺癌的并发症管理与护理等方面进行了详细阐述。
该指南旨在帮助临床医生准确诊断肺癌，合理选择最佳治疗方案，提高肺癌的治疗效果和生存率。
由于肺癌的复杂性及个体差异性，治疗方案应根据患者具体情况进行个体化调整。
未来，随着技术的不断创新以及对肺癌病理生理的进一步研究，肺癌的临床诊疗指南还将继续更新和完善，以更好地满足患者的需求。
《医药导报》编辑部《重症肺癌国际共识(第一版)》解读
《医药导报》编辑部《重症肺癌国际共识(第一版)》解读邹海;张俊;宋宏伟;张忠伟;吴庆国;宋启斌;朱彪【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2022(41)12【摘要】《肺癌转化研究》杂志2021年发布了国际首部《重症肺癌国际共识(第一版)》(以下简称《共识》)。
该《共识》由广州医科大学附属第一医院周承志教授发起,5大学科共87位国内外权威专家参与制定和编写。
《共识》对重症肺癌10大重点问题进行论述,包括重症肺癌的概念、病因、诊疗价值、基本诊疗技术和具体诊疗策略等。
其中具体诊疗策略包括:外科手术、放疗技术、介入技术、抗肿瘤药物与生命支持技术。
《共识》对每一项诊疗策略及其在重症肺癌的具体应用作出了详细阐述,并提供了循证医学证据。
与美国国立综合癌症网络、欧洲肿瘤内科学会及中国临床肿瘤学会的肺癌指南相比,该共识首次明确提出了重症肺癌的概念,聚焦于晚期重症肺癌患者的诊疗,侧重于根据不同重症肺癌患者特征进行个体化治疗。
《共识》基于全球化视野下的重症肺癌诊疗,对于中国患者存在两方面的局限性:第一,《共识》推荐的研究人群代表性和适应性可能对中国患者有所欠缺;第二,相比欧美国家,中国有中医与中西医结合治疗的优势,但未提及。
因此,该文对0x0E0xFF瘙0x01爯0x0F共识0x0E0xFF瘙0x01爲0x0F进行解读,以期为中国重症肺癌患者的诊疗提供参考。
【总页数】4页(P1731-1734)【作者】邹海;张俊;宋宏伟;张忠伟;吴庆国;宋启斌;朱彪【作者单位】复旦大学附属肿瘤医院肿瘤危重症医学科;复旦大学肿瘤学系;上海中医药大学附属龙华医院呼吸与危重症医学科;上海市中医院急诊重症监护室;上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科;武汉大学人民医院肿瘤中心【正文语种】中文【中图分类】R734.2【相关文献】1.神经重症监护病房防控新型冠状病毒感染专家共识(第一版)2.宏基因组学测序技术在中重症感染中的临床应用专家共识(第一版)3.宏基因组学测序技术在中重症感染中的临床应用专家共识(第一版)4.2020年美国《重症医学会关于重症后幸存者远期损害的预测和识别国际共识》解读5.中国医药卫生“核心期刊”标准专家共识(第一版)因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读
ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读南京军区南京总医院肺癌综合诊治中心宋勇--------------------------------------------------------------------------------2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。
新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。
《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。
全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。
>>>肺癌诊断筛查目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。
需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。
早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。
但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。
因此,《指南》建议:1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C);LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。
考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。
目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。
2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A);由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。
3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。
肺癌放疗课件ppt
放疗可能会刺激肺部组织，引起咳嗽症状，一般 会在放疗结束后逐渐缓解。
恶心呕吐
放疗可能会引起恶心呕吐等胃肠道反应，需要注 意饮食和补充营养。
肺癌放疗的长期副作用
放射性肺炎
长期放疗可能会引起放射性肺炎，导致肺部纤维化、呼吸困难等 症状。
心脏疾病
放疗可能会影响心脏功能，导致心肌缺血、心律失常等心脏疾病。
肺癌放疗与其他治疗的联合应用
放疗与化疗联合
化疗和放疗联合应用可以提高治疗效果，减少肿瘤细胞的 耐药性。
放疗与免疫治疗联合
免疫治疗是近年来新兴的治疗方法，通过激活患者自身的 免疫系统来攻击肿瘤细胞。放疗可以增强免疫治疗的疗效 ，提高患者的生存率。
局部与全身治疗的联合
对于晚期肺癌患者，局部放疗与全身化疗等治疗方法联合 应用，可以控制肿瘤进展，提高患者的生活质量。
骨坏死
长期放疗可能会引起骨坏死，导致疼痛、骨折等并发症。
01
肺癌放疗的护理和 康复
肺癌放疗期间的护理
心理护理
关注患者的心理状态， 提供心理支持和疏导， 帮助患者树立战胜疾病
的信心。
皮肤护理
保持放疗区域皮肤干燥 、清洁，避免阳光直射 和摩擦，预防皮肤损伤
。
饮食护理
根据患者的营养需求和 消化情况，制定个性化 的饮食方案，保证营养
01
肺癌放疗技术
常规放疗
01
02
03
定义
常规放疗是肺癌治疗中的 一种传统放疗技术，通过 大面积照射杀死癌细胞。
特点
照射范围大，对周围正常 组织损伤较大，但治疗时 间相对较短。
应用
适用于肿瘤较大或无法进 行手术的肺癌患者。
立体定向放疗
定义
肺癌个体化放疗指南讲课文档
CBCT
计划CT
计划CT
CBCT 计划CT 现在三十二页，总共七十七页。
图像配准速度提高
计
划
1.基于边缘保护多尺度
CT
空间的形变配准算法
2.正交小波基函数实现 CT与锥形束CT图像 的形变配准算法
C
B
3.基于形变配准方法
C
自适应放疗中的应用
T
➢单模态图像配准速度提高 5%- 8%
➢多模态图像配准速度提高10%-14%
影像引导立体放疗
Image Guidance of SBRT
IMRT
Precise but not accurate 精确优化物理剂量分布
IGRT
Precise and accurate 准确控制剂量分布位置
现在二十六页，总共七十七页。
Increasing Difficulty
影像引导在立体放疗地位
✓局部失败几率：4-5%；Wedge:21-26% ✓区域失败几率：0-5%; Wedge:18-22% ✓局部加区域为：5-10%; Wedge:29-33%
➢中国资料: 不行预防时区域失败率<5%
现在十页，总共七十七页。
局部晚期非小细胞肺癌
区域淋巴结设野原则
局部晚期患者:IIIa/b-NSCLC:=No
支气管残端+阳性区域淋巴结±同侧肺门、隆突 下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）
支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和 隆突下
山东省肿瘤医院
支气管残端+阳性区域淋巴结+同侧肺门+隆突下
现在六页，总共七十七页。
计划靶区对放疗影响 PTV
电脑中计划(错觉) ≠ 实际治疗(现实)
肺癌放疗指南
RESULTSKQ1: What is the ideal external beam dose fraction-ation for the curative-intent treatment o f locally advanced non-small cell lung cancer with radiation therapy alone?对于局部进展期肺癌根治性单纯性放疗的最佳剂量？Guideline StatementsA. Radiotherapy alone has been shown to be supe-rior to observation strategies or chemotherapy alone for LA NSCLC in terms of overall survival but at the cost of treatment-related side effects s uch as esophagitis and pneumonitis (MQE, recom-mendation rated as “Strong”).B. Radiotherapy alone may be used as definitive radical treatment for patients with LA NSCLC w ho are ineligible for combined modality therapy (i.e. due to poor performance status, medical com orbidity, extensive weight loss, and/or patient preferences) but with a tradeoff of survival for improved treatment tolerability (HQE, recommen-dation rated as “Strong”).C.In the context of conventionally fractionated radio-therapy, a minimum dose of 60 Gy is recom mend-ed to optimize important clinical outcomes such as local control (HQE, recommendation rat ed as “Strong”).D. Altered fractionation schedules that have been explored in the medical literature include hyperf ractionation (lower dose per fraction over the standard treatment duration), accelerated fractionatio n (con-ventional fraction size and same total dose, given in a shorter period of time), accelerated hyperfrac-tionation (combination of these two), and hypo-fractionation (higher dose per fraction a nd fewer fractions). (No evidence rating, recommenda-tion rated as “Strong”).E.Specific altered fractionation schemes that have been investigated in various comparative effec-tiveness research investigations (including ran-domized controlled trials) include 45 Gy/15 frac-tio ns (hypofractionation), 69.6 Gy/58 fractions BID (hyperfractionation), 54 Gy/36 fractions TID ove r 12 consecutive days (CHART, accelerated hy-perfractionation), and 60 Gy/40 fractions TID over 18 days (CHARTWEL, accelerated hyperfraction-ation). (No evidence rating, recommendation ra ted as “Strong”)KQ2: What is the ideal external beam dose fraction-ation for the curative-intent treatment of locall y advanced non-small cell lung cancer with chemora-diotherapy?对于局部进展期肺癌根治性同期放化疗的最佳剂量？Guideline StatementsA. The standard thoracic radiotherapy dose-fraction-ation for patients treated with concurrent che mo-therapy is 60 Gy given in 2 Gy once daily fractions over 6 weeks (MQE, recommendation rate d as “Strong”).B. Dose escalation beyond 60 Gy with conventional fractionation has not been demonstrated to b e as-sociated with any clinical benefits including over-all survival (MQE, recommendation rated a s “Strong”).C. Hyperfractionated radiotherapy regimens that do not result in acceleration of the treatment cou rse, even though the total nominal radiotherapy dose may be modestly increased, do not appear t o im-prove outcomes compared with conventionally fractionated therapy (MQE, recommendatio n rated as “Strong”).D.The optimal thoracic radiotherapy regimen for patients receiving sequential chemotherapy and r adiotherapy is not known; however results from the CHARTWEL and HART phase III studies sug -gest that increasing the biologic equivalent dose by using accelerated hyperfractionated radiotherapy may be of benefit following induction chemother-apy in locally advanced non-small cell lun g cancer (MQE, recommendation rated as “Strong”).E. Although the impact of increasing the predicted bi-ologic equivalent dose via accelerated radio therapy regimens is not clear, further study of accelerated hypofractionated regimens is of interes t to opti-mize the therapeutic ratio of treatment, particularly in the context of advanced imaging, ra diotherapy planning, and treatment delivery. (No evidence rating, recommendation rated as “Stro ng”)KQ3: What is the ideal timing of external beam radiation therapy in relation to systemic che mo-therapy for the curative-intent treatment of locally advanced non-small cell lung cancer? 对于局部进展期肺癌根治性放-化疗的最佳顺序？Guideline StatementsA. There is phase III evidence demonstrating improved overall survival, local control, and respons e rate associated with concurrent chemoradiation when compared against sequential chemotherap y fol-lowed by radiation (HQE, recommendation rated as “Strong”).B. There is no proven role for the routine use of induction chemotherapy prior to chemoradiothera py, although, this treatment paradigm can be considered for the management of bulky tumors to all ow for radical planning after chemotherapy response (MQE, recommendation rated as “Strong”).C.There are no phase III data specifically supporting the role for consolidation chemotherapy afte r chemoradiotherapy for the improvement of overall survival; however, this treatment is still routi nely given to manage potential micrometastatic disease particularly if full systemic chemotherap y doses were not delivered during radiotherapy (LQE, rec-ommendation rated as “Strong”).D.For patients that cannot tolerate concurrent chemo-radiotherapy, sequential chemotherapy follo wed by radical radiation has been shown to be associ-ated with an overall survival benefit when c om-pared to radiotherapy alone (HQE, recommenda-tion rated as “Strong”).E. The ideal concurrent chemotherapy regimen has not been determined; however, the two most c om-mon regimens (cisplatin/etoposide and carbopla-tin/paclitaxel) are the subject of a complete d phase III clinical trial (NCT01494558). (No evidence rating, recommendation rated as “Stron g”)KQ4: What are the indications for adjuvant postoperative radiotherapy for the curative-inte nt treatment of locally advanced non-small cell lung cancer?辅助放疗的适应症：Guideline StatementsA. Phase III studies and meta-analyses of postopera-tive radiotherapy (PORT) in completely resect ed (R0) LA NSCLC with N2 disease suggest that its addition to surgery does not improve overall s ur-vival but may improve local control when com-pared to observation strategies (MQE, recomme n-dation rated as “Strong”).B. Phase III studies and meta-analyses of PORT in completely resected (R0) LA NSCLC with N0 -1 disease demonstrate inferior survival when com-pared to observation strategies; therefore, POR T therapy for this patient population is not routinely recommended. (MQE, recommendation rate d as “Strong”).C. Since level 1 evidence supports the administration of adjuvant chemotherapy for completely res ected (R0) LA NSCLC based on improvements in over-all survival compared to patients on observ ation, any PORT therapy should be delivered sequentially after chemotherapy in order not to interf ere with standard of care chemotherapy (LQE, recommen-dation rated as “Strong”).D. For patients receiving adjuvant PORT for R0 dis-ease, conventionally fractionated doses in th e range of 50 Gy to 54 Gy (in 1.8 Gy-2.0 Gy/day) should be utilized (LQE, recommendation rate d as “Strong”).E. Patients with microscopic residual (R1) primary disease (i.e., positive margin) and/or microsco pic (i.e., extra-capsular extension) nodal disease may be appropriate candidates for PORT (given e ither concurrently or sequentially with chemotherapy) with conventionally fractionated doses in th e range of 54 Gy to 60 Gy (in 1.8 Gy-2.0 Gy/day fraction size) in order to improve local control (L QE, rec-ommendation rated as “Strong”).F. Patients with gross residual primary and/or mac-roscopic nodal (R2) disease of LA NSCLC ma y be appropriate candidates for PORT (given either concurrently or sequentially with chemotherap y) with conventionally fractionated doses of at least 60 Gy (in 1.8-2.0 Gy/day fraction size) in ord er to improve local control (LQE, recommendation rated as “Strong”).KQ5: When is neoadjuvant radiotherapy prior to surgery indicated for the curative-intent treatmen t of locally advanced non-small cell lung cancer?新辅助放疗的适应症？Guideline StatementsA. There is no level I evidence recommending the use of induction radiotherapy (or chemoradioth erapy) followed by surgery for patients with resectable stage III NSCLC (HQE, recommendatio n rated as “Strong”).B. In those patients who are selected for trimodality approach, preoperatively planned lobectom y (as opposed to pneumonectomy), based on best surgi-cal judgment is preferable since it was asso ciated with survival benefit in the exploratory post-hoc INT 0139 analysis (MQE, recommendatio n rat-ed as “Strong”).C. No definitive statement can be made about best patient selection criteria for the trimodality the rapy, although no weight loss, female gender, and one (vs. more) involved nodal stations were ass ociated with improved outcome in INT 0139 (MQE, rec-ommendation rated as “Strong”).D. The ideal preoperative radiotherapy dose is cur-rently not known; however, a minimum of 45 Gy should be delivered consistent with the INT 0139 trial (LQE, recommendation rated as “Str ong”).E. Preoperative conventionally fractionated doses up to 60 Gy (in 2 Gy/day) may be associated w ith rea-sonable mediastinal clearance rates, although no significant correlation with improved over all sur-vival has been demonstrated (LQE, recommenda-tion rated as “Strong”).。
肺癌的放射治疗
4. 对适合的病人,同期化放疗比序贯治疗更好(1类). 5. 若可能,应采用3D-CRT技术进行放疗.
6. PCI剂量 用25Gy/10F/12d.
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NSCLC放疗推荐剂量
治疗类型
术前放疗 术后放疗
●切缘(-) ●包膜外侵或边缘 显微镜下(+)
1. 局限期→联合化疗+同期放疗.
2. 广泛期→联合化疗.若有症状可行对症放
疗.如上腔静脉压迫、脊髓压迫、骨转移疼痛 脑转移等.
3. 小细胞肺癌治疗后获CR、PR者,可考虑
行预防性全脑放射(PCI).
第七页，共55页
肺癌放疗适应症 (6)
五. 晚期肺癌的放射治疗.
1. 晚期肺癌对原灶姑息性放射治疗.
第十九页，共55页
局部晚期NSCLC的放化疗(1)
[1]. 同期放化疗对局部晚期NSCLC巳成为临床治疗
模式. PE/RT→D已成为标准治疗选择:
[ DDP 50mg/m2,d1,8,29,36;VP-16 50mg/m2,d15,29-33.于放疗第1天开始化疗,RT: 61Gy,1.8-2
第十五页，共55页
NSCLC同期化放疗研究(3)
3D-CRT质量评估:
1. 90%等剂量体积复盖整个PTV.
2. PTV内剂量差异限制在处方剂量的7%→ -5%.
3. 脊髓最大剂量不超过45Gy. 接受≥45Gy心脏体积小于心脏体积的2/3.
4. 剩余肺(全肺-PTV肺)V20要尽可能低,要求
<35%.
照射.对侧肺门可不包入靶区照射.根据病情实施 个体化治疗.选择性ENI(选择性淋结放射).
4. 靶区定义.
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解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差
Motion Management(呼吸运动)
ITV-based Gating Breath-hold Tracking
4DCT技术确定内靶区
早期非小细胞肺癌
区域淋巴结设野原则
早期患者(T1-2N0M0) 不行预防照射
Green Journal: Yu J.M et al
100
3 6 9 12 15 18 75
时间 (月) 50
25
PFS：无进展生存时间
0
0
OS：总生存时间
标准剂量 (60Gy) (n=213) 高剂量 (74 Gy) (n=205) HR=1.3 (1.04-1.63)；P=0.0116
36.6% 26.3%
3 6 9 12 15 18 时间 (月)
勾画 IIIA(N2)-NSCLC术后靶区
不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异 相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异
前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异
Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2019, 76:1106-1113
IIIA术后放疗靶区的勾画
不同肿瘤中心
放疗靶区设置（同一病人CT定位片)
PET/CT-defined tumor volumes
淋巴预防照射 VS 累及野照射-III期
不能手术的局部晚期肺癌，预防野传统放疗疗效差，损伤大 开展累及野精确放疗与预防野放疗200例III期随机对照研究
累及野明显提高了局控率和生存率，并降低了治疗损伤
60
51
传统放疗 精确放疗
50
局部失败率与远处转移率比较
局部进展率 (%) 远端失败率 (%)
100
标准剂量(60Gy) (n=213)
高剂量 (74 Gy) (n=206)
75
HR=1.37 (0.99-1.89)；
P=0.0319
50
LF: 局部失败率
34.3%
University of Michigan Cancer Center
支气管残端+同侧肺门+隆突下+阳性区域淋巴结 ±同侧上下一站纵隔区域淋巴结
MD Anderson Cancer Center
中科院肿瘤医院
支气管残端+阳性区域淋巴结±同侧肺门、隆突 下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）
支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和 隆突下
局部晚期非小细胞肺癌
区域淋巴结设野原则
局部晚期患者:IIIa/b-NSCLC:=No
临床上：控制那些可见病灶都很困难 局部区域失败几率低： RTOG-0515
Only 2% have failed in lymph nodes outside of the target volume
PET/CT和CT勾画淋巴结GTV差别高达51% Nodal GTV contours should be limited to
*化疗方案：卡铂/紫杉醇
Bradley JD, et al. 2019 ASCO Abstract 7501.
生存时间: OS & PFS
OS (%) PFS (%)
100
75 50 25
0 0
66.9% 53.9%
标准剂量 (60Gy) (n=213) 中位OS：28.7个月 高剂量 (74Gy) (n=206) 中位OS：19.5个月 HR=1.56 (1.19-2.06)；P=0.0007
被美国NCCN所采纳，已连续三年 修改了非小细胞肺癌放疗技术指南
照射剂量 -个体化
放疗剂量困惑
High or low Dose？
根治剂量是多少？ 剂量提升疗效好？
最佳剂量是多少？
肺癌照射剂量与局控率成正比
Spring et. al Michigan
RTOG 0617:临床设计(74 Vs 60Gy)
N=544 放疗技术：1. 3D-CRT; 2. IMRT
同步组
A组：同步化疗* RT to 60 Gy, 5次/w×6w
巩固治疗 A组：巩固化疗*
分 ZPS：1.0； 2.1 层
PET分期：1. 否；2. 是
随
B组：同步化疗*
RT to 74 Gy, 5次/w×7.5w
机 C组：同步化疗*+西妥昔单抗
40 36
30 20
25 18
29
31
17
20
10
0
5年局部控制率 5年生存率 放射性肺炎
骨髓抑制
预防野传统放疗
累及野精确放疗
临床研究结果
结论: 累及野精确放疗替代预防野放疗
Am J Clin Oncol 2019;30:239，Yuan et al
RTOG和NCCN肺癌放疗指南
被美国放射治疗学会 （RTOG）采纳
山东省肿瘤医院
支气管残端+阳性区域淋巴结+同侧肺门+隆突下
计划靶区对放疗影响 PTV
电脑中计划(错觉) ≠ 实际治疗(现实)
群体化: 2DRT 3DCRT
–提高靶区的照射剂量和适形指数 –降低正常组织及敏感器官的剂量
IMRT
个体化 :IGRT和ART(4DCT和CBCT)
–减少摆位误差和解剖结构影响(分次治疗间) –改善器官运动对剂量学的影响(分次治疗中)
CT NPV=86.5; PET/CT NPV= 90.6%
Grills S et al. J Clin Oncol. 2019
局部失败几率：4-5%；Wedge:21-26% 区域失败几率：0-5%; Wedge:18-22% 局部加区域为：5-10%; Wedge:29-33%
中国资料: 不行预防时区域失败率<5%
肺癌个体化放疗
Tailored RT for Lung Cancer
烟台海港医院 急诊科 王功军
报告大纲
Outline
突破肺癌放疗的瓶颈
个体化靶区勾画 个体化照射剂量 个体化施照方式 SBRT 对外科的挑战 肺癌个体化放疗探讨
靶区勾画 -个体化
术后靶区勾兰分析了来自不同中心17位放疗专家
RT to 60 Gy, 5次/w×6w
B组：巩固化疗* C组：巩固化疗*+西妥昔单抗
组织学：1. 鳞癌；2. 非鳞癌
D组：同步化疗*+西妥昔单抗 RT to 74 Gy, 5次/w×7.5w
D组：巩固化疗*+西妥昔单抗
主要终点：OS
高剂量 vs. 标准剂量RT 西妥昔单抗 vs. 无西妥昔单抗 期望总生存期从对照组的17.1个月延长到研究组的24个月