下咽癌教学查房
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照射技术
单纯放疗
下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口 咽、下咽和上颈部颈段食管 布野方法与术后辅助放疗相似 放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量 10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy 单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤
放射源的选择
面颈联合野：选用60Co-γ射线或4-8MV的X射线。 颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。 下颈、锁骨上区前分割野:可选用60Co-γ射线或48MV的X射线，10-15MeV电子线。
呛咳或咳嗽
颈部肿块
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
原发灶（T） TX 不能确定原发肿瘤大小 T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径≤2厘米 T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径＞2厘米但≤4厘米 T3 肿瘤最大径＞4厘米 T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙） T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织） 区域淋巴结（N） NX 不能确定有无区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米 N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米，≤6厘米 N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米 N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米 N3 转移淋巴结最大径＞6厘米 远处转移（M） MX 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
单纯根治性放疗
CTV1 CTV2 CTV3 66Gy/30F 60Gy/30F 54Gy/30F
放射治疗并发症
急性并发症 急性粘膜反应 口干 味觉异常 喉水肿 放射性皮肤反应
晚期并发症 喉软骨坏死 软组织坏死 颈部组织纤维化 吞咽困难 严重喉水肿需气管切开
照射野皮肤的护理
选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。 照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或 热水浸浴。 局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激 如热敷、冰袋等。
放射治疗禁忌征
局部肿瘤严重水肿、坏死或感染 临近气管、软组织或软骨广泛受侵 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状
放疗流程：确定病变范围和临床分期 ↓ 选择治疗方式 ↓ 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） ↓ 体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位 ↓ 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 ↓ 治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数 ↓ 验证→剂量验证→复位和位置验证 ↓ 放射治疗
三维适型调强放疗 （IMRT） 利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调 节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂 量梯度 三维适型调强放疗（IMRT）在头颈部鳞癌放疗中 是最适合的放疗技术
放疗靶区定义 GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶。 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶 CTV：临床靶区（ clinical target volume）按一定时间剂 量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿
术后IMRT靶区范围
高危术后IMRT的靶区范围
CTV1 残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组 织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的 淋巴结区 CTV2 选择性淋巴结引流区 N(-) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（Ⅱ－Ⅴ区， 咽后淋巴结区） N(+) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结
术后IMRT靶区范围
咽 壁 环 后 区
T1 、T2 T3 、T4
T2、 T3、 T4
放射治疗适应征
T1-2N0的病变可首选根治性放疗
可手术的T3-4N0-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步
放化疗 术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，N2-3， 淋巴结包膜外受侵（ECE）
一 80%以上的梨状窝癌和杓会 咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关
病理及生物学行为
病理类型与生长方式： 与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中 以上皮癌最多见，占95 % ，其余5 ％为腺癌。粘膜 下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星 肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75 ％的梨状 窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部 转移率分别为40 ％和60 ％。 生物学行为： 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。
放射性口腔粘膜炎的防护
放射性口腔黏膜炎的预防 (1)指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷 牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。 (2) 进食前、后先用温开水漱口， 选用盐水或碳酸氢钠 漱口水进行含漱。 (3) 禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性或刺激性 的食物。 (4)局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定 的预防与治疗作用。
下咽的解剖
舌根
会厌
咽会厌皱襞
杓会厌皱襞 梨状窝
杓状软骨
喉镜下解剖
杓会厌 皱襞 室带
梨状窝 新生物
杓状软骨
声带
梨状窝
咽后壁
病因
下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下 因素有关:
吸烟 空气污染
发病因素 癌前病变 病毒感染 职业暴露
饮酒
病因
抽烟和饮酒是重要的发病原
因，咀槟榔也是重要因素之
下咽癌术后放射治疗与护理
教学目标
了解下咽癌的解剖位置
掌握下咽癌的临床表现
熟悉下咽癌的分期 了解下咽癌治疗原则 掌握下咽癌术后放疗的护理
概述
下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最
常见的恶性肿瘤. 其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的 5.7%~7.6%。 多见于50岁以上的男性患者。 男：女 一般为10：1左右。 梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%； 环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见 首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区
下咽癌左侧野示意图
术后放疗
面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中 颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位 下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及 下颈锁上淋巴结引流区
不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围
组织漏照
脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线
肿瘤部位
分期
T1和T2
治疗策略
单纯放疗（65~70Gy）或部分喉切除+同侧
淋巴结清扫 （根据术后病理考虑放疗）
梨 状 窝
T3和T4（可切除） 全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗 不能切除或 内科原因不 能手术 淋巴结固定 单纯放疗（70~75Gy）或同时放化疗
术前放疗（45~50Gy） 单纯放疗（65~70Gy） 放疗加手术综合治疗 手术切除+辅助放疗（65~70Gy），无最佳 治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除 者行单纯放疗
放射 治疗
治疗原则
下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率， 并使功能损害降低到最小的治疗方案 应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能 绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手 术的疗效类似
如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合
放射治疗的综合治疗模式
中危术后IMRT的靶区范围
CTV1 手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受 侵的淋巴结区域 CTV2 同高危术后患者
IMRT靶区和正常组织的推荐剂量
根治性放疗联合同步化疗
CTV1 CTV2 CTV3 70Gy/35F或70Gy/33F 63Gy/35F或59.4Gy/33F 56Gy/35F或54Gy/33F
影像学检查
X线检查
CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分 辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯 的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的 横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确 了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转 移的情况，有助于临床TNM分期。
治疗方法
手术 治疗
生物 治疗
辅助 化疗
术前放疗
放射治疗范围应包括喉、咽和颈部 照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋 巴结链 对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后 淋巴结 照射剂量45-50Gy/4.5-5W
术后放疗布野方法
开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界 往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至 50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧 面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界 移至口咽（下颌角水平）照射至根 治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。 面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环 状软骨水平）之间。
同侧耳痛
因喉上神经的内侧支(喉和下咽的 感觉支)与迷走神经的耳支汇 合而 共同通过迷走神经传入中枢的缘故。
临床表现
食物或液体在咽下的过程中，由于 肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺 利下行而容易进入喉内区域，从而导 致呛咳或咳嗽。 约1/3的病人因颈部肿块作为首发症 状而就诊。肿块通常位于中颈或下 颈部，多为单侧，少数为双侧。肿 块质硬，无痛，且逐渐增大。
放射性食道炎的自我防护
进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食， 定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。 进食速度宜慢，细嚼慢咽。 食物温度40-42度。 冲洗食管：进食后温盐水漱口后，再用40度温水100－ 200ml，冲洗食管。
功能锻炼
咽津运动：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分 泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及 颊部的肌肉，防止口腔功能退化。 鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指
瘤可能侵犯的范围
CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结 CTV2：淋巴结预防照射区
单纯IMRT靶区范围
N(-)
CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区 CTV2 CTV1周围选择性外放 CTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（Ⅱ－ Ⅴ区，咽后淋巴结区）
单纯IMRT靶区范围
N(+)
CTV1 CTV2 CTV3 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区 对侧淋巴结区+咽后淋巴结
厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力
解剖位置
梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲 肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续 相连
咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域
环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘
下咽的解剖
下咽的解剖
外出时防止日光直接照射，应予遮挡。
局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。
放射性皮炎处理原则
放射性皮肤反应的处理
临床常用药物： 植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类 维生素类：维生素C、维生素B12（维斯克）、维生素E 乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏 重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽 中药类：黄莲、黄柏、三七等 物理方法：氧疗
域淋巴结转移，10-20%出现远处转移
解剖位置
下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口 喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状 窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道
下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后
区
下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层
临床表现
咽部异物感
咽部异物感是下咽癌病人最常见的 初发症状，病人常在进食后有食物 残留感。 1．肿瘤引起下咽部分梗阻。 2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不 规律的痉挛。 3．颈段食管受侵。
吞咽痛、 咽下困难பைடு நூலகம்
临床表现
声嘶
肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯 声门旁间隙、喉返神经时均可出现 声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。
诊 断（ENT）
下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽， 早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽 困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。 临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各
异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。
颈淋巴结检查
影像学检查
病理活检：明确诊断
单纯放疗
下咽癌有沿粘膜下播散的特点，照射范围应包括鼻咽、口 咽、下咽和上颈部颈段食管 布野方法与术后辅助放疗相似 放疗60Gy后缩野，针对大体肿瘤病灶和转移淋巴结加量 10-15Gy，治疗总剂量70-75Gy 单纯放疗可控制相当一部分小的浅表的梨状窝肿瘤
放射源的选择
面颈联合野：选用60Co-γ射线或4-8MV的X射线。 颈后区电子线野：采用6-12MeV电子线。 下颈、锁骨上区前分割野:可选用60Co-γ射线或48MV的X射线，10-15MeV电子线。
呛咳或咳嗽
颈部肿块
UICC/AJCC2002年TNM临床分期
原发灶（T） TX 不能确定原发肿瘤大小 T0 无原发肿瘤 Tis 原位癌 T1 肿瘤局限于下咽一个分区内，最大径≤2厘米 T2 肿瘤超越一个分区或侵犯相邻区域，或最大径＞2厘米但≤4厘米 T3 肿瘤最大径＞4厘米 T4a 肿瘤侵犯周围组织（甲状软骨、环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或颈部软组织间隙） T4b 肿瘤侵犯周围组织（椎前筋膜、颈动脉鞘或纵隔组织） 区域淋巴结（N） NX 不能确定有无区域淋巴结转移 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧单个淋巴结转移，最大径≤3厘米 N2a 同侧单个淋巴结转移，最大径＞3厘米，≤6厘米 N2b 同侧多个淋巴结转移，最大径≤6厘米 N2c 对侧或双侧淋巴结转移，最大径≤6厘米 N3 转移淋巴结最大径＞6厘米 远处转移（M） MX 不能确定有无远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移
单纯根治性放疗
CTV1 CTV2 CTV3 66Gy/30F 60Gy/30F 54Gy/30F
放射治疗并发症
急性并发症 急性粘膜反应 口干 味觉异常 喉水肿 放射性皮肤反应
晚期并发症 喉软骨坏死 软组织坏死 颈部组织纤维化 吞咽困难 严重喉水肿需气管切开
照射野皮肤的护理
选用全棉柔软内衣，避免粗糙衣物磨擦。 照射野可用温水和柔软毛巾轻轻沾洗，局部禁用肥皂水或 热水浸浴。 局部皮肤禁用碘酒、酒精等刺激性消毒剂，避免冷热刺激 如热敷、冰袋等。
放射治疗禁忌征
局部肿瘤严重水肿、坏死或感染 临近气管、软组织或软骨广泛受侵 有明显的喉喘鸣、憋气、呼吸困难等呼吸道梗阻症状
放疗流程：确定病变范围和临床分期 ↓ 选择治疗方式 ↓ 确定放疗照射技术（常规、适形、调强） ↓ 体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位 ↓ 定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区 ↓ 治疗计划及制作整体铅模或多叶准直器参数 ↓ 验证→剂量验证→复位和位置验证 ↓ 放射治疗
三维适型调强放疗 （IMRT） 利用各种物理手段，根据肿瘤靶区的形状，通过调 节和控制射线在照射野内的强度分布，产生不同剂 量梯度 三维适型调强放疗（IMRT）在头颈部鳞癌放疗中 是最适合的放疗技术
放疗靶区定义 GTV： 肿瘤区（gross tumor volume）指肿瘤的临床灶。 包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶 CTV：临床靶区（ clinical target volume）按一定时间剂 量模式给予一定剂量的肿瘤临床灶、亚临床灶以及肿
术后IMRT靶区范围
高危术后IMRT的靶区范围
CTV1 残存肿瘤、相邻但无肿瘤的区域、有软组 织受侵的手术床，有淋巴结包膜外受侵（ECE）的 淋巴结区 CTV2 选择性淋巴结引流区 N(-) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区（Ⅱ－Ⅴ区， 咽后淋巴结区） N(+) 同侧淋巴结区+对侧淋巴结区+咽后淋巴结
术后IMRT靶区范围
咽 壁 环 后 区
T1 、T2 T3 、T4
T2、 T3、 T4
放射治疗适应征
T1-2N0的病变可首选根治性放疗
可手术的T3-4N0-1的患者，计划性术前放射治疗或术前同步
放化疗 术后高危患者的放射治疗 手术安全边界不足5mm，切缘阳性，肿瘤明显残存，N2-3， 淋巴结包膜外受侵（ECE）
一 80%以上的梨状窝癌和杓会 咽皱襞肿瘤与嗜烟酒有关
病理及生物学行为
病理类型与生长方式： 与气道、消化道其他部位肿瘤一样，下咽癌中 以上皮癌最多见，占95 % ，其余5 ％为腺癌。粘膜 下播散较常见，尤其当肿瘤靠近食管颈段时。卫星 肿瘤（也称“跳跃分布”）也较常见。75 ％的梨状 窝肿瘤有颈淋巴结转移，环后区和咽后壁肿瘤颈部 转移率分别为40 ％和60 ％。 生物学行为： 梨状窝癌：具有早期黏膜下浸润性生长的特 点，实际病变范围超过肉眼所见 咽后壁区癌：通常分化最低。 环后区癌：分化程度较高。
放射性口腔粘膜炎的防护
放射性口腔黏膜炎的预防 (1)指导患者保持口腔清洁，选用软毛刷及用含氟牙膏刷 牙，刷牙时动作轻柔，避免速度过快，损伤粘膜。 (2) 进食前、后先用温开水漱口， 选用盐水或碳酸氢钠 漱口水进行含漱。 (3) 禁烟酒，避免过冷过热的食物，避免酸性或刺激性 的食物。 (4)局部给药：贝复济、奥可喷等对口咽粘膜都具有一定 的预防与治疗作用。
下咽的解剖
舌根
会厌
咽会厌皱襞
杓会厌皱襞 梨状窝
杓状软骨
喉镜下解剖
杓会厌 皱襞 室带
梨状窝 新生物
杓状软骨
声带
梨状窝
咽后壁
病因
下咽癌的发病原因目前医学上是并不完全明确,可能与以下 因素有关:
吸烟 空气污染
发病因素 癌前病变 病毒感染 职业暴露
饮酒
病因
抽烟和饮酒是重要的发病原
因，咀槟榔也是重要因素之
下咽癌术后放射治疗与护理
教学目标
了解下咽癌的解剖位置
掌握下咽癌的临床表现
熟悉下咽癌的分期 了解下咽癌治疗原则 掌握下咽癌术后放疗的护理
概述
下咽癌：是来源于喉粘膜上皮组织的恶性肿瘤，是喉部最
常见的恶性肿瘤. 其发病率呈逐年上升趋势,占全身恶性肿瘤的 5.7%~7.6%。 多见于50岁以上的男性患者。 男：女 一般为10：1左右。 梨状窝癌最常见，约占60-70%；咽后壁区肿瘤占25-30%； 环后区肿瘤少见，约占5%，尤以女性多见 首诊时约40%的病变局限于原发灶部位，约40%病变出现区
下咽癌左侧野示意图
术后放疗
面颈联合野采用两侧野对穿照射技术，覆盖从颅底到上中 颈淋巴结引流区及肿瘤原发部位 下颈锁上区采用单前野切线照射技术，覆盖气管造瘘口及 下颈锁上淋巴结引流区
不主张前野挡铅，以免咽、气管淋巴结及气管造瘘口周围
组织漏照
脊髓受量应限制在42-44Gy，后颈区域应采用分野电子线
肿瘤部位
分期
T1和T2
治疗策略
单纯放疗（65~70Gy）或部分喉切除+同侧
淋巴结清扫 （根据术后病理考虑放疗）
梨 状 窝
T3和T4（可切除） 全喉切除+同侧淋巴结清扫和术后放疗 不能切除或 内科原因不 能手术 淋巴结固定 单纯放疗（70~75Gy）或同时放化疗
术前放疗（45~50Gy） 单纯放疗（65~70Gy） 放疗加手术综合治疗 手术切除+辅助放疗（65~70Gy），无最佳 治疗；可切除者行手术+术后放疗；不能切除 者行单纯放疗
放射 治疗
治疗原则
下咽癌的最佳治疗模式是指能够最大程度提高肿瘤局控率， 并使功能损害降低到最小的治疗方案 应尽量保留患者的呼吸、吞咽及发声功能 绝大部分T1N0及部分T2N0的患者，根治性放疗和保守性手 术的疗效类似
如原发肿瘤较大并有颈部淋巴结转移时，应考虑手术联合
放射治疗的综合治疗模式
中危术后IMRT的靶区范围
CTV1 手术床无软组织受累或无淋巴结包膜外受 侵的淋巴结区域 CTV2 同高危术后患者
IMRT靶区和正常组织的推荐剂量
根治性放疗联合同步化疗
CTV1 CTV2 CTV3 70Gy/35F或70Gy/33F 63Gy/35F或59.4Gy/33F 56Gy/35F或54Gy/33F
影像学检查
X线检查
CT/MRI：CT/MRI由于具有较好的软组织分 辨能力，有助于发现下咽癌原发灶及其侵犯 的范围、颈淋巴结转移的部位。通过MRI的 横断面、冠状面及矢状面扫面，可以更准确 了解肿瘤侵犯下咽的邻近部位及颈淋巴结转 移的情况，有助于临床TNM分期。
治疗方法
手术 治疗
生物 治疗
辅助 化疗
术前放疗
放射治疗范围应包括喉、咽和颈部 照射野范围从颅底、乳突水平到锁骨上区，包括前后颈淋 巴结链 对向上侵及口咽部的梨状窝癌上界应到颅底，以包括咽后 淋巴结 照射剂量45-50Gy/4.5-5W
术后放疗布野方法
开始放疗时用两侧面颈联合野照射至36-40Gy，后界 往前移至颈椎体中后1/3，颈后区用电子线预防照射至 50Gy，颈淋巴结阳性者至60Gy。避开脊髓后，两侧 面颈联合野上界适当下移继续照射至60Gy；然后上界 移至口咽（下颌角水平）照射至根 治量70Gy（如图）。下颈及锁骨上区颈 淋巴结阴性照射50Gy，阳性则为60Gy。 面颈联合野上界：咽颅底下缘往后沿斜 坡至枕骨大孔；前界：放空；后界：颈 椎棘突后1cm；下界：第5、6颈椎（环 状软骨水平）之间。
同侧耳痛
因喉上神经的内侧支(喉和下咽的 感觉支)与迷走神经的耳支汇 合而 共同通过迷走神经传入中枢的缘故。
临床表现
食物或液体在咽下的过程中，由于 肿瘤阻塞下咽或梨状窝，食物不能顺 利下行而容易进入喉内区域，从而导 致呛咳或咳嗽。 约1/3的病人因颈部肿块作为首发症 状而就诊。肿块通常位于中颈或下 颈部，多为单侧，少数为双侧。肿 块质硬，无痛，且逐渐增大。
放射性食道炎的自我防护
进食高维生素、高蛋白、高热量、低脂肪饮食， 定时间、定量进食，不宜过饱，不宜饭后平卧。 进食速度宜慢，细嚼慢咽。 食物温度40-42度。 冲洗食管：进食后温盐水漱口后，再用40度温水100－ 200ml，冲洗食管。
功能锻炼
咽津运动：经常做吞咽动作，使津液下咽，可刺激唾液分 泌，湿润咽喉部，减少口舌干燥，并能运动舌头、牙龈及 颊部的肌肉，防止口腔功能退化。 鼓腮运动：闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将大拇指
瘤可能侵犯的范围
CTV1：临近肿瘤的软组织或淋巴结 CTV2：淋巴结预防照射区
单纯IMRT靶区范围
N(-)
CTV1 根据临床和影像学确定的原发肿瘤靶区 CTV2 CTV1周围选择性外放 CTV3 同侧淋巴结引流区+对侧淋巴结引流区（Ⅱ－ Ⅴ区，咽后淋巴结区）
单纯IMRT靶区范围
N(+)
CTV1 CTV2 CTV3 原发肿瘤靶区+淋巴结肿瘤区域 CTV1周围软组织和同侧淋巴结区 对侧淋巴结区+咽后淋巴结
厚度不足1cm,几乎没有阻止肿瘤侵润的能力
解剖位置
梨状窝位于喉的侧方,内侧壁由杓会厌皱襞和喉外侧壁(环甲 肌)构成,前壁和外侧壁由甲状软骨板构成,后壁与下咽延续 相连
咽后壁区为位于舌骨水平至环咽肌下缘水平之间的区域
环后区位于喉的后方,上至杓状软骨,下至环状软骨下缘
下咽的解剖
下咽的解剖
外出时防止日光直接照射，应予遮挡。
局部皮肤不要搔抓，皮肤脱屑切忌用手撕剥。
放射性皮炎处理原则
放射性皮肤反应的处理
临床常用药物： 植物类提取物：芦荟凝胶、植物油类 维生素类：维生素C、维生素B12（维斯克）、维生素E 乳膏类：比亚芬、磺胺嘧啶银乳膏 重组人表皮生长因子：贝复剂、金因肽 中药类：黄莲、黄柏、三七等 物理方法：氧疗
域淋巴结转移，10-20%出现远处转移
解剖位置
下咽位于咽的最底部,连接口咽和食管入口 喉在下咽前壁处向内凹陷,形成一个马蹄形空腔,两侧为梨状 窝,中间是消化道和呼吸道的共同通道
下咽在临床上分为三个解剖区域:梨状窝、咽后壁区、环后
区
下咽壁由黏膜、纤维筋膜、肌肉和疏松结缔组织构成,全层
临床表现
咽部异物感
咽部异物感是下咽癌病人最常见的 初发症状，病人常在进食后有食物 残留感。 1．肿瘤引起下咽部分梗阻。 2．咽缩肌由于被肿瘤侵犯而可引起不 规律的痉挛。 3．颈段食管受侵。
吞咽痛、 咽下困难பைடு நூலகம்
临床表现
声嘶
肿瘤侵犯喉部，累及声带，或侵犯 声门旁间隙、喉返神经时均可出现 声嘶，常伴有不同程度的呼吸困难。
诊 断（ENT）
下咽癌早期诊断较困难，由于下咽的解剖部位隐蔽， 早期癌的临床症状一般不典型。患者就诊时主诉吞咽 困难、吞咽疼痛，声嘶等症状通常已属晚期。 临床特点与喉咽检查：原发部位不同而症状表现各
异。间接喉镜或电子喉镜检查可了解肿瘤的部位。
颈淋巴结检查
影像学检查
病理活检：明确诊断