湖南省教师资格认定体检表.docx

教师资格认定体检表

医师
签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻
窦疾病
口吃
咽喉
唇颚门齿外Fra bibliotek科身高
公分
体重
公斤
医师
签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌
异常
泌尿
生殖器
平跖足
重度
腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师
签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责
医师
签字
体检医院
教师资格认定体检表
姓名
性别
出生日期
半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
胃病（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师
签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
意见
体检医院公章
年月日
说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2、参加体检人员，查体当日须空腹。

教师资格证体检表

教师资格证体检表一、基本信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 民族：5. 身份证号码：6. 联系电话：7. 邮箱地址：8. 家庭住址：二、健康状况1. 身高：2. 体重：3. 视力：（1）右眼：（2）左眼：4. 听力：（1）左耳：（2）右耳：5. 牙齿情况：（1）龋齿：（2）义齿：6. 呼吸系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：7. 心血管系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：8. 消化系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：9. 泌尿生殖系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：10. 神经系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：11. 皮肤：（1）病变情况：（2）其他特殊情况：12. 其他系统：（1）自觉症状：（2）体格检查：三、传染病检查1. 乙肝表面抗原（HBsAg）：2. 丙肝病毒抗体：3. 梅毒试验：4. 艾滋病病毒抗体（抗原）：四、血常规1. 血红蛋白（Hb）：2. 白细胞计数（WBC）：3. 血小板计数（PLT）：4. 其他：五、尿常规1. 尿蛋白：2. 尿糖：3. 尿酮体：4. 尿潜血：5. 其他：六、X射线检查1. 胸部X射线片：2. 其他部位X射线片：七、心电图检查1. 心电图结果：八、B超检查1. B超结果：九、肺功能检查1. 肺活量：2. 用力肺活量：3. 一秒钟用力呼气容积：十、眼科检查1. 眼底检查：2. 其他眼科检查：十一、口腔检查1. 口腔病变：2. 其他：十二、皮肤病检查1. 皮肤病情况：2. 其他：以上为教师资格证体检表，希望各位考生按照表中要求填写相应信息。

体检是为了确保教师身体健康，保障学生的健康和安全。

各位考生应如实填写，配合医生的检查，做好相应的体检准备工作。

祝各位考生体检顺利，早日获得教师资格证，为教育事业贡献自己的力量！。

中小学教育教师资格认定体检表格范例范例

申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。

4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。

中小学教育教师资格认定体检表格范例范例

申讨教师资格人员体检表（中小学、中职）
身份证号码
姓名
主检医师建
议：
性别出生年代
一寸照片
既往
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性流传性疾
病5.精神病6.其余：
病史
受检者确认署名：署名：
裸眼右：改正右：改正度
数检查者
视力左：视力左：改正度数
眼彩色图案及彩色数码检
查：检查者
色觉检查图名
称：
科色觉检查
单色辨别能力检查：（色觉异样者查
此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）眼病
血压/kpa 检查者
内
发育状况心脏及血管
呼吸系统神经系统
科
腹部器官肝脾肾其余
身高厘米体重千克颈部外皮肤
科脊柱
其余
耳听力左耳米
鼻嗅觉
喉耳鼻咽喉
口唇腭
腔牙齿（齿缺失———科其余
胸部透视
肝
脏
功
能
主检医师建议：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师建议：
署名：
医师署名：
2.署名：年月日（医院盖印）
3.说明：1.“既往病史”一栏，申请人一定照实填写，如发现有隐瞒严大病史，不切合认定条件者，即便获得资格，一经发现回收认定资格。

4.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原由。

湖南省教师资格认定体检表

红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者
眼病
内科
血压
/ kpa
检查者
医师意见：
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝脾肾
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
颈部
医师意见：
签名：
皮肤
面部
鼻喉
听力
左耳米
右耳米
检查者
医师意见：
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
口腔科
唇腭
是否口吃
医师意见：
签名：
牙齿
湖南省申请教师资格人员体格检查表
身份证号码
一寸照片
姓名
主检医师意见：
签名：
性别
出生年月
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者
医师意见：
签名：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
（齿缺失——————+——————）
其它
胸部透视医师签名：
肝脏功能
体检结论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
主检医师意见：
签名：
说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。

湖南省教师资格认定体检表

湖南省教师资格认定体检表
姓名性别出生日期婚否
半身脱帽相片最高学历民族联系电话
籍贯省县(市) 身份证号码
现住所及医院骑缝章通讯地址
既往病史
家庭病史
左左矫正视力辨色力医师意见视力右右眼左其他砂眼眼疾右右公尺耳听力耳疾五左公尺
鼻及鼻官鼻嗅觉窦疾病科咽喉唇腭口吃
齿龋齿缺齿齿槽脓漏
签字其它
身长公分胸围公分
皮肤医师意见
体重公斤呼吸差公斤
淋巴甲状腺脊椎外
四肢关节平跖足科泌尿生殖肛门器签字
疝其它
血压毫米水银柱医师意见
发育及
营养状况
神经及
精神内肺及
呼吸道
心脏及科血管
肝腹部
器官腺
签字其它
胸部X线
透视
医师签字:
其他检查
检查结果
负责医师签名(盖章) 检查医院
意见
检查医院 (盖章)
附:肝功能化验单
湖南省教育厅监制检查日期: 年月日说明:请双面印制。

教师资格申请人员体检表(模板)

附件3（注：此表要先正反面复印出来后，手写！！印时把此话删掉）
教师资格申请人员体检表
姓名年龄性别婚否民族
籍贯
现住
所
联系
电话既往病史
本人如实填写
五官科裸眼视力
右
矫正
视力
右
矫正
度数
右
医师意见
签名左左左
辨色力
听力左耳米右耳米
鼻嗅觉鼻及鼻窦
口腔唇腭咽喉
其它
外科身高公分体重公斤
医师意见
签名
四肢关节
颈部
其它
内
科血压医师意见签名
心脏
肺部
腹部器官
神经及精
神
其它
B超检查签名胸部透视签名
化验检查
（乙肝、肝功检测）
签名心电图检查
体检结论负责医师签字：
体检医院意见体检医院公章年月日。

湖南省教师资格认定体检表

湖南省教师资格认定体检表
姓名
工作单位
《
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
湖南省教育厅监制
$
说明
一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。

高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。

、
二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等
师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级
中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检
标准》的有关规定执行。

、
三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员
做出合格或不合格的结论
>
第号
,
年月日。

教师资格人员体检表(简)

单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
检查者：
眼病
内科
血压
检查者：
发育情况
心脏及血管
检查者：
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝：脾：肾：
其他
外科
身高
厘米
体重
千克
检查者：
皮肤
面部
颈部
检查者：
脊柱
四肢
关节
其他
耳喉鼻科
听力
左耳米，右耳米
嗅觉
检查者：
耳鼻咽喉
检查者：
口腔科
唇腭
是否口吃
检查者：
牙齿
（齿缺失——————+——————）
其他
胸部透视
检查者：
肝功能检验
转氨酶：
检查者：
体检结论
主检医师签名：
体检医院意见
体检医院盖章：年月日
注：1.体检医院为县级（含县级）以上医院；
2.“既往病史”一拦，申请者必须如实填写，如发现隐瞒严重病史，不符合教师资格认定条件，即使已认定，经查实仍将取消资格；
教师资格人员体检表（简）
身份证明号：签发机关：
姓名
年龄
性别
民族
一寸照片（加盖医院公章）
籍贯
工作单位
联系电话
既往病史本人如实填写
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他
受检者确认签字：
眼科
裸眼视力
右：
矫正视力
右：矫正度数
检查者：
左：
左：矫正度数
色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
3.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明原因。

湖南省教师资格认定体检表之欧阳科创编

教师资格认定体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
教育厅监制
说明
一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级
以上医院进行，并必须包含沾染病和精神病史等项目。

高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。

二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中
等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认
欧阳科创编
定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学
校招生体检标准》的有关规定执行。

、
三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检
人员做出合格或不合格的结论
第号
欧阳科创编
欧阳科创编
年月日
欧阳科创编。

教师资格证体检表

教师资格证体检表教师资格证体检表第一部分：个人基本信息1. 姓名：2. 性别：3. 出生日期：4. 身份证号码：5. 婚姻状况：6. 常用联系地址：7. 邮政编码：8. 手机号码：9. 电子邮箱：10. 专业：11. 毕业院校及时间：12. 学位：第二部分：个人体检情况请根据以下列表对您的体检情况进行勾选，如有疑问，请咨询相关专业医生。

1. 身高（cm）：2. 体重（kg）：3. 血压（mmHg）：4. 心率（次/分钟）：5. 视力（左眼/右眼）：6. 听力：7. 肺活量（ml）：8. 踝反射：9. 感染性疾病史（如肺结核、乙肝等）：10. 呼吸系统疾病史：11. 循环系统疾病史：12. 消化系统疾病史：13. 泌尿系统疾病史：14. 神经系统疾病史：15. 运动系统疾病史：16. 其他疾病史（请注明）：第三部分：辅助检查结果请在以下方框内记录您的辅助检查结果，并附上体检单的副本。

1. 血常规：2. 尿常规：3. 血型：4. 肝功能检查（如丙氨酸转氨酶、谷丙转氨酶等）：5. 肾功能检查（如血肌酐、尿素氮等）：6. 心电图：7. 胸部X光检查：8. 腹部B超：9. 骨密度检查：10. 其他（请注明）：第四部分：专科检查结果请根据以下列表选择您已经完成的专科检查，并附上相关检查报告的副本。

1. 眼科检查：2. 耳鼻喉科检查：3. 口腔科检查：4. 皮肤科检查：5. 内科检查：6. 外科检查：7. 妇科检查（女性填写）：8. 男科检查（男性填写）：9. 其他（请注明）：第五部分：体能测试请在以下方框内记录您的体能测试结果，并附上相关测试报告的副本。

1. 50米短跑（秒）：2. 坐位体前屈（cm）：3. 1000米跑（分钟）：4. 一分钟仰卧起坐（次）：5. 立定跳远（cm）：6. 控制性拼板测试（秒）：7. 其他（请注明）：第六部分：综合评价与建议根据以上的体检结果，请医生对您的身体状况进行综合评价，并提出相应的建议或注意事项。

教师资格证体检表.doc

教师资格申请人员体检表体ຫໍສະໝຸດ 号姓名年龄性别
婚否
民族
照片
籍贯
现住所
联系
电话
既往病史（本人应如实在病种后□上打“√”标记）
1.肝炎□2.结核□3.皮肤病□4.性传播性疾病□
5.精神病□6.其他（注明具体病种）
受检者确认签字：
五官科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
眼科检查意见：
医师签名：
耳鼻喉科检查意见：
医师签名：
口腔科检查意见：
医师签名：
右
右
右
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
其他
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
其它
外科
身高
厘米
体重
千克
外科检查意见：
医师签名：
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
内科
血压
毫米汞柱
内科检查意见：
医师签名：
心率
次/分钟
神经及精神
发育及营养状况
肺及呼吸道
心脏及心血管
腹部器官
肝
脾
其他
胸部透视
医师签名：
化验检查
医师签名：
体检结论
负责医师签名：
年月日
体检医院
意见
体检医院盖章
年月日
备注
根据教资字[2010]15号通知，对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目；申请认定幼儿园教师资格人员应增加检查项目见附表。
附表
幼儿园教师资格申请人员增加项目体检表

湖南省教师资格认定体检表之欧阳化创编

教师资格认定体检表
姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
教育厅监制
说明
一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包含沾染病和精神病史等项目。

高等学校教师资格认定体检由拟聘任教学校统一组织在市州以上医院进行。

二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学
校招生体检标准》的有关规定执行。

、
三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检
人员做出合格或不合格的结论
第号
年月日。