乳糖不耐受新认识

乳糖不耐受与CMPA消化道症状相似
乳糖不耐受消化道表现主要有腹泻2
结肠
腹泻
消化系统症状
(B) CMPA
CMPA消化道表现主要为腹泻
3
腹泻 呕吐/回流 绞痛
消化系统症状 呼吸系统症状
恶心 胀气 腹胀
胀气 酸 水
未消化的乳糖
＋菌群
＋水
小肠
免疫反应
皮肤症状
一般症状
1.Joanne Walsh,et al.Br J Gen Pract. 2016 Aug;66(649):e609-11. 2.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301. 3.唐鲁,等.中华儿科杂志.2015;53(4):285-289.
12.2%
0% 3~5岁 7~8岁 11~13岁
-1999年的一项研究对北京、上海、广州和哈尔滨４大城市
1168名３~13岁儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的情况进行了调研1
4
乳糖是婴幼儿重要的能量来源
• 每100ml成熟母乳中含有7.2g乳糖，100ml牛奶中含有4.7g乳糖
纯母乳喂养婴儿乳糖占日常能量消耗的40%左右1
Glu：葡萄糖 Gal：半乳糖
发酵过程产酸产气, 增加肠内的渗透压, 出现肠鸣、 腹痛、排气增多和渗透性腹泻等临床表现
乳糖不耐受的病理机制
Pereira PC.Nutrition.2014 Jun;30(6):619-27.
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目录
Contents
01 - 乳糖不耐受
02 03 04 -
乳糖不耐受的诊断方法
基因诊断
已报道突变位点包括1390X、S1666fsX1722、S218fsX224、1,927-氨基酸 多肽的Q268H和G1363S。
Two novel mutations in the lactase gene in a Japanese infant widi congenital lactase deficiency.Tohoku J Exp Med, 2012 Mutations in the translated region of the lactase gene (LCT) underlie congenital lactase deficiency. Am J Hum Genet, 2006
乳糖不耐受和CMPA均是婴幼儿发生胃肠道反应(腹泻)的原因
牛奶蛋白过敏(CMPA)和乳糖不耐受可能是迁延性慢性腹泻 病6个月以下婴儿发病的主要病因1
腹泻病是构成婴幼儿患病和死亡的主要原因1
CMPA胃肠道症状(包括腹泻) 约占50-60%2
婴儿急性腹泻后，继发性乳糖不耐受 发生率为49.6％～70.0％3
•5 Coppa GV et al. Pediatrics, 1993;91:637-41 .
乳糖促进婴幼儿大脑发育
乳糖的分解产物半乳糖是婴幼儿脑发育的必需物质，与婴幼儿大脑的迅速成长有密切联系
婴幼儿脑细胞发育和整个神经系统健全需要大量乳糖
乳糖的分解产物半乳糖是构成脑和重要器官的重要物质 半乳糖是构成脑及神经组织糖脂质的成分
早产儿乳糖不耐受
诊断：适于粪还原糖测定 、尿半乳糖测定、呼气试验、基因检测， 不适于乳糖耐受试验、小肠活检。
尽早开始肠道内喂养
优选母乳，适当添加母乳强化剂。
无法获得母乳时，在出生早期采用低乳糖或无乳糖奶粉喂养，同时 适当补充钙剂。 添加乳糖酶的配方奶和益生菌治疗早产儿乳糖不耐受尚待进一步证 实疗效和阐明机制。
目录
Leabharlann Baidu
Contents
01 - 乳糖不耐受
02 03 04 -
乳糖不耐受的诊断 乳糖不耐受的临床表现类型 乳糖不耐受的治疗策略
乳糖不耐受腹泻的临床类型
生理性腹泻型
肠炎后腹泻型 迁延性、 慢性腹泻型 肠道外感染继发
• •
大便次数增多不伴呕吐 体质量增加不受影响
• •
感染控制后腹泻仍持续 去乳糖饮食腹泻停止
素的相互作用等均可导致假阴性结果
乳糖不耐受的评估
(目前临床尚无有效的盲法测试工具， 多采用非盲法问卷调查）
4.尿半乳糖测试：适用于婴幼儿 5.粪便还原糖检测 6.基因诊断 7.临床诊断性治疗
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陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.
乳糖不耐受的诊断方法
1）乳糖氢呼气试验 • 临床诊断的金标准 • 特异度为89%～100%，灵敏度为69%～100% • 吸烟者和腹泻者中其灵敏度降低，吸烟者至少禁烟6 h • 抗生素影响检测结果 • 我国人群乳糖负荷剂量为20g
饮食回避（低乳糖）后症状改善，再引入后症状复发。通常 在回避饮食48h内改善
Joanne Walsh,et al.Br J Gen Pract. 2016 Aug;66(649):e609-11
乳糖乳糖乳糖酶缺乏类型
先天性乳糖酶缺乏 原发型乳糖酶缺乏
继发性乳糖酶缺乏
发育性乳糖酶缺乏
• 遗传导致 •
成人型乳糖酶缺乏 基因多态性
• • •
肠粘膜损伤引起 症状可逆性 婴幼儿常见
•
暂时性
•
＜34 周早产儿
1.苏慧敏,等.中国当代儿科杂志.2016;18(4):306-310. 2.周兰兰,等.现代生物医学进展.2015;15(32):6398-6400. 3.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301.
•17
乳糖不耐受症状的发生机制
• 症状出现在摄入含有乳糖食物后的0.5~ 2 h内
乳糖不耐受/乳糖消化不良的代谢过程
β -半乳糖苷酶 发酵
乳酸
短链脂肪酸
未被消化的乳糖结合存在于小肠的水和细菌， 引起结肠发酵反应
乳糖酶缺乏
发酵生成短链脂肪酸(如醋酸、丙酸、丁酸、酮、醛等)和 气体(如甲烷、氢气、二氧化碳等)
Benedikte Grenov,et al.Food Nutr Bull. 2016 Mar;37(1):85-99.
6
乳糖改善婴幼儿肠道菌群
乳糖酶通过转糖苷作用生产低聚糖，促进有益细菌生长，抑制致病菌繁殖。
含乳糖配方喂养后双歧杆菌和乳酸菌(P＜0.01)显著增加
拟杆菌、梭状芽胞杆菌(P＜0.05)减少
7
乳糖促进婴幼儿钙的吸收
在结肠中未消化的碳水化合物可提高钙的吸收2 Abrams等研究发现，含乳糖的婴儿配方 对钙的吸收要高于无乳糖配方10.3%1
1.Steven A Abrams,et al.Am J Clin Nutr. 2002 Aug;76(2):442-6.； 2.Christopher S. Kovacs.Physiol Rev. 2014 Oct;94(4):1143-218
乳糖不耐受的临床表现类型
乳糖不耐受的治疗策略
乳糖不耐受的诊断方法
乳糖不耐受的诊断方法
（严格的诊断包含2个步骤）
乳糖吸收不良的诊断方法
1.小肠粘膜活检行乳糖酶活性测定：检查结
果与症状的相关性较差，需除外其他疾病如
确诊乳糖吸收不良
克罗恩病、肠炎等才应用 2.乳糖氢呼气试验
3.乳糖耐量试验：糖尿病及胃排空时间和激
• •
体质较弱，常有合并症 粪便检查未找到致泻病原
• •
病程中出现腹泻 原发病好转腹泻减轻
•
去乳糖饮食腹泻停止
•
去乳糖饮食腹泻逐步减轻
•
去乳糖饮食腹泻控制快
早产儿乳糖不耐受
发育性和继发性乳糖酶缺乏。
乳糖酶活性：胎龄34周是足月儿的30%，胎龄35 -38周可达到40周分 娩儿的70%。
早期喂养能促进早产儿乳糖酶活性增加。
1.陈健,等.中华流行病学杂志.2016;37(2):299-301. 2. Glatstein M,et al.Am J Ther. 2016 Aug 17.
不同年龄组儿童乳糖酶缺乏和乳糖不耐受的发生率
100% 乳糖酶缺乏 乳糖不耐受
87.6% 87.8%
80%
60%
.
40%
38.5%
20%
32.2% 29.0%
乳糖酶基因位于2号染色体长臂，由50000个碱基对组成． 包含17个外显子，启动子位于乳糖酶基因前端，由1000个碱基对组 成。 乳糖酶mRNA由6274个碱基对组成，乳糖酶活性的调节主要在转录水 平。
乳糖酶是乳糖代谢的必要条件
• 乳糖自口腔被摄入起，经咽、胃、 胆及胰等大、小消化腺的作用，并 不发生任何化学变化
一项前瞻性研究，纳入18例CMPA患儿，采用无乳糖深度水解配方喂养2个月后，用相同含乳糖配方喂养两月， 对粪便细胞计数进行分析，探究乳糖对肠道菌群的影响和牛奶过敏的婴儿的代谢产物组成的影响
.Ruggiero Francavilla.et al.Pediatric Allergy and Immunology.2012;23:420-427.
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CMPA与乳糖不耐受机制不同
非IgE介导的CMPA和乳糖不耐受的比较
IgE或非IgE介导的牛奶过敏
症状 机制 胃肠道、皮肤或呼吸 牛奶蛋白的免疫反应
乳糖不耐受（特异性IgG与食物颗粒形成免疫复合物）
仅肠道，如疼痛、腹胀、腹泻 非免疫反应，消化乳糖的能力降低
诊断
饮食回避（无牛奶蛋白）后症状改善， 再引后入症状复发。症状改善需4-6周
先天性乳糖酶缺乏
乳糖酶的基因突变 发病率在国内外均罕见，研究显示到2015年国外病例数约50例左右，2012 年日 本首次发现2例病人。国内尚未见报道。
小肠活检：乳糖酶完全缺乏或几乎缺失。
顽固的腹泻，病情严重，多在吃奶后发病。 治疗方案：无乳糖饮食。
原发型乳糖酶缺乏
乳糖酶基因关闭、13910 C/T基因变异所致。
成人型乳糖酶缺乏，婴儿期表现比较隐匿，新生儿期无相关报道。 随着年龄增长，乳糖酶活性逐渐下降或消失，临床表现可逐步加 重。
乳糖酶持续性是人类基因 － 文化 － 饮食协同进化的一种现 象。
Ludman S, Shah N和Fox AT, BMJ 2013
乳糖酶基因
又称β一半乳糖苷酶，乳糖酶-根皮苷水解酶。
有报道证实，出生后4天即开始喂养的早产儿乳糖酶活性明显高于 15天后开始喂养者，且母乳喂养组的乳糖酶活性高于配方奶喂养 组。
Early feeding, feeding tolerance, and lactase activity in preterm infants. J Pediatr,1998
Lactose malabsorption and intolerance: What should be the best clinical management? . World J Gastrointest Phannacol Ther, 2012
乳糖不耐受的诊断方法
2)尿半乳糖测试
尿中半乳糖水平可反映乳糖酶活性 较适用于婴幼儿 3）临床治疗性诊断去乳糖饮食2周
乳糖不耐受新认识
深圳宝安妇幼保健院新生儿科 周北燕
目录
Contents
01 - 乳糖不耐受
02 03 04 -
乳糖不耐受的诊断方法
乳糖不耐受的临床表现类型
乳糖不耐受的治疗策略
乳糖不耐受在各种族发生率不同
-世界70%的人口在婴儿期后乳糖酶活性降低2 -北欧白人、北美及澳大利亚人种乳糖酶缺乏发病 率较低1 -非洲和亚洲>50％的人口有乳糖酶缺乏1 -中国人在断奶后3～4年内，乳糖酶活性缺失达到 80％~90％1
1.许朝晖,等.广东医学.2015;36(19):2990-2993. 2.Vandenplas Y,et al.Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2014 Jun;17(2):61-73. 3.胡燕.中国实用儿科杂志.2015;30(12):897-899.
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•
乳糖酶
直至小肠粘膜刷状缘肠腔侧，在 那里存在的乳糖酶催化下，才被 水解为半乳糖和葡萄糖两种单 糖，而被小肠吸收进入正常血液 循环
顾佳生, 等. 乳业科学与技术. 2003, 1:17-23
正常的小肠粘膜
小肠粘膜的损伤
小肠粘膜损伤导致双糖酶，如乳糖酶分泌减少
•2018/6/5
Trounce JQ, Waller Smith JA, Arch. Dis. Child H 1985;60:986-99 Brown KH, Black RE, Penny L, Am.J Clin. Nutr 1980;33:2226-7
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乳糖不耐受的危害
急性影响 腹泻，营养不良 慢性影响 生长发育迟缓。 骨密度降低，增加骨折的风险。 代谢综合征、高血压、先兆子痫、肥胖及结肠癌的风险增加。
乳糖不耐受vs乳糖吸收不良
乳糖不耐受: 乳糖酶缺乏，引起乳糖吸收障碍，出现系列临床症状。
乳糖吸收不良: 乳糖酶缺乏，只引起乳糖吸收障碍而无临床症状。