15岁以下儿童乙肝个案调查表
15岁以下人群乙肝补种调查表附表 12
新民村
44
27
10
3
4
3
10
27
3
20
81
104
龙泉村
29
21
4
3
1
3
4
21
3
8
63
74
沙地村
41
24
8
4
5
4
8
24
4
16
72
92
合计
284
171
55
37
21
37
55
171
37
110
513
660
附表12
乙肝疫苗免疫接种摸底调查统计表
（1995年出生儿童）
甘肃省（自治区、市）定西市（州、地）岷县（市、区）申都乡（镇、街道）
单位名称
摸底情况
需补种情况
摸底
儿童
总数
摸底儿童种情况
需补种儿童数
需补种疫苗数
未接种
（人）
已接种
1针次
（人）
已接种
2针次
（人）
已接种
3针次
（人）
需补种
1针次
（人）
需补种
2针次
（人）
需补种
3针次
（人）
需补种
1针次
（支）
需补种
2针次
（支）
需补种
3针次
（支）
合计
（支）
青土村
24
20
2
2
0
2
2
20
2
4
60
66
30
0
0
0
0
0
儿童肝炎人群调查问卷模板
尊敬的家长/监护人：您好！为了更好地了解我国儿童肝炎的现状和影响因素，提高儿童肝炎的防治水平，我们特开展此次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您孩子的性别：A. 男B. 女2. 您孩子的年龄：A. 0-3岁B. 4-6岁C. 7-9岁D. 10-12岁3. 您孩子的居住地：A. 城市居民B. 农村居民4. 您孩子的家庭经济状况：A. 优裕B. 一般C. 稍显困难D. 困难二、儿童肝炎相关情况5. 您孩子是否患有肝炎？请选择以下选项：A. 是B. 否6. 如果您孩子患有肝炎，请回答以下问题：A. 您孩子患肝炎的类型：1. 甲型肝炎2. 乙型肝炎3. 丙型肝炎4. 丁型肝炎5. 戊型肝炎6. 其他（请注明：__________）B. 您孩子患肝炎的时间：1. 1年以内2. 1-3年3. 3-5年4. 5年以上C. 您孩子患肝炎的原因：1. 接触肝炎病毒2. 遗传因素3. 免疫功能低下4. 其他（请注明：__________）7. 您孩子患肝炎后，是否接受了治疗？请选择以下选项：A. 是B. 否8. 如果您孩子接受了治疗，请回答以下问题：A. 您孩子接受的治疗方式：1. 抗病毒治疗2. 免疫调节治疗3. 中医治疗4. 其他（请注明：__________）B. 您孩子接受治疗的效果：1. 治愈2. 好转3. 无明显改善4. 加重三、家庭环境与生活习惯9. 您孩子的生活环境是否卫生？请选择以下选项：A. 非常卫生B. 较为卫生C. 一般D. 不卫生10. 您孩子是否有不良生活习惯？请选择以下选项：A. 是B. 否11. 如果您孩子有不良生活习惯，请回答以下问题：A. 您孩子的不良生活习惯包括：1. 吸烟2. 饮酒3. 饮食不规律4. 缺乏锻炼5. 其他（请注明：__________）B. 您孩子不良生活习惯对肝炎的影响：1. 有明显影响2. 有一定影响3. 影响不大4. 无影响四、预防措施与健康教育12. 您是否了解儿童肝炎的预防措施？请选择以下选项：A. 非常了解B. 较为了解C. 一般了解D. 不了解13. 您认为以下哪些预防措施对儿童肝炎的预防效果较好？请选择以下选项（可多选）：A. 注射疫苗B. 注意个人卫生C. 合理膳食。
预防艾滋病、梅毒和乙肝个案调查表
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）
1
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表3–Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
2
3
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□
表3–Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
孕产妇姓名： 身份证号：
.
儿童姓名： 性别：
其他
现住址（详填）： 乡（镇、街道） 村 （门牌号）； 联系电话（非必填）：
一、感染妇女情况
已失访，失访原因
死亡，死亡原因 、
提供，转介原因 ，转介机构
其他
二、儿童情况
死亡，死亡原因 ，死亡时间：
1 ，转介机构1
（八）相关症状（多选）其他
（九）预防接种情况：
卡介苗：
乙肝疫苗： 针）、
脊髓灰质炎疫苗： 剂）、
麻疹疫苗：
4
百白破混合制剂：
针）
、
其他： 接种，
、
（十）HIV
（十一）HIV
（十二）HIV
其他
停止原因 （十四）备注（非必填）： 表4–Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）
省（自治区、市） 县（市、区） 医院（妇幼保健院）
儿童编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）
5
6。
湾里区15岁以下儿童乙肝感染和免疫状况调查
湾里区15岁以下儿童乙肝感染和免疫状况调查目的掌握湾里区15岁以下重点人群乙肝感染和免疫状况，为制定15岁以下儿童乙肝防治策略提供可靠的依据。
方法采用酶联免疫法对3 128名1～15岁乙肝表面抗原携带情况进行调查分析，以问卷和查验预防接种证或卡片的方式对乙肝疫苗接种率进行调查。
结果 3 128名儿童中HBsAg阳性104名，阳性率为3.32%。
合格接种乙肝疫苗2 438人，接种率为77.94%。
结论HBsAg携带率随年龄增长而逐渐上升。
乙肝疫苗的接种率随着年龄的增长逐渐降低。
合格接种乙肝疫苗接种是阻断乙肝传播的有效途径，今后需提高乙肝疫苗的合格接种率，重点在大年龄组（6岁以上）儿童中开展乙肝疫苗查漏补种工作，加强乙肝防治知识的宣传，实现15岁以下重点人群乙肝表面抗原携带率3%以下目标。
标签：乙肝表面抗原；携带率；乙肝疫苗；接种率；调查乙型肝炎是一种传染性强、感染范围广、危害性大的常见疾病。
特别是15岁以下儿童患上乙肝后，对其今后的生长发育和身心健康都会带来很大的影响[1]。
为监测笔者所在区1～15岁儿童乙肝表面抗原携带率，调查乙肝疫苗接种率，分析15岁以下儿童乙肝感染和免疫状况，近年来对部分在校学生和学龄前儿童进行了HBsAg携带率和乙肝疫苗接种率调查，现将调查结果报道如下。
1对象与方法1.1调查对象在湾里区抽查1～15岁的部分在校学生和学龄前儿童共3 128人，其中男1 675人，女1 453人。
1.2调查方法乙肝表面抗原携带率：在调查对象监护人知情同意的情况下抽取3 mL静脉血，经离心后采用酶联免疫（ELISA）法测定血清。
按照上海荣盛生物技术有限公司提供试剂说明书操作及判断结果。
结果判定以HBsAg阳性作为HBV感染的标志。
乙肝疫苗接种率：查验调查对象的接种证或接种卡，乙肝疫苗按0、1、6的程序完成3针接种判定为全程接种；第1针在24 h内接种，第2针在第1针接种完成后1～2个月（28～45 d）内接种，第3针在第2针接种后3个月且距第1针接种完成后5～8个月内接种，第3针在12个月龄以内完成判断为合格接种。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表（实用版）目录1.背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性2.调查对象：12 周岁以下的乙肝患者3.调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容4.调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表5.填写注意事项：避免错误填写和信息遗漏6.结论：乙肝病例个案调查表对于乙肝防治工作的重要性正文一、背景介绍：乙肝病例个案调查表的重要性乙肝，全称为乙型肝炎，是由乙型肝炎病毒（HBV）引起的一种病毒性肝炎。
我国是乙肝高发区，约有 9000 万乙肝病毒携带者，对公众健康造成了严重威胁。
为了更好地了解乙肝患者的病情，指导乙肝的防治工作，对 12 周岁以下的乙肝患者进行个案调查具有重要意义。
乙肝病例个案调查表是收集乙肝患者基本信息、病史、治疗情况等数据的重要工具，对于提高乙肝防治水平具有重要作用。
二、调查对象：12 周岁以下的乙肝患者在本次调查中，我们将重点关注 12 周岁以下的乙肝患者。
这是因为儿童乙肝患者具有独特的病程特点和治疗需求，与成人乙肝患者相比，更需要细致的关注和照顾。
通过对这一特殊人群的调查，可以更好地了解儿童乙肝患者的病情特点和治疗需求，为制定针对性的防治策略提供依据。
三、调查内容：乙肝病例个案调查表的具体内容乙肝病例个案调查表主要包括以下几个方面的内容：1.基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、民族、籍贯等；2.病史：包括发病时间、症状、病程、就诊情况等；3.家庭史：包括患者父母及兄弟姐妹是否患有乙肝，以及家族中其他成员的乙肝相关情况；4.实验室检查：包括肝功能、病毒标志物、肝硬度等相关检查结果；5.治疗情况：包括治疗方案、用药情况、治疗效果等；6.生活习惯：包括饮食习惯、作息时间、运动情况等。
四、调查流程：如何填写乙肝病例个案调查表在进行乙肝病例个案调查时，应按照以下流程进行：1.首先，仔细阅读调查表，了解各项内容的具体要求；2.其次，根据患者的实际情况，如实填写调查表；3.确保填写信息的准确性和完整性，避免错误填写和信息遗漏；4.最后，将填写好的调查表提交给相关部门，以便进行统计和分析。
东丰县15岁以下人群乙肝疫苗未接种情况调查分析
需要提高社 区康 复人员 的康 复专 业
２ ４ 中 国社 区医 师 ・ ５ 医学 专业 ２ １ ０ ０年第 ３ ２期 （ ２ 第１ 卷总 第２ ７ ５ 期
知识水平 ： 目前 在 我 国 ， 展 社 区 层 面 的 开
岁以下儿童进行 乙肝疫苗的补种 ， 使我县 乙肝得到有效 的控制 。
损伤患者提供康复服务 。 康复治疗方案需不断完善 ： 上海市残 疾人康复工 作办公 室 已制定 了脊髓 损伤 伤友 “ 中途之家” 区康复服 务的统一教 社 材， 但社 区康 复治疗 方法要注重康复实用 技术 ， 注重技术的普及化 、 简化 ， 在家庭许 可范 围内就可 以进行康复训练 ， 不需要很 复杂 的康复器械 ， 利用家庭 中可 获得 的装
具有就近就地提供康复服务 ； 康复治疗 简
伤并发症防治 、 复技 能培 训 ， 康 包括 理论
培训 、 实践操作等 。需进行反复多次实地 康复技能培训 ， 基本知识 要加 强 巩固 ， 对 对新知识要 加强学习 ， 对康复的发展要加 强 了解 ， 以提 高康 复技能 ， 更好 的 为脊髓
堕 堡 壁 童
Ｃ ＨＩ ＥＳ Ｃ Ｏ Ｐ Ｍ ＵＮ Ｉ Ｙ Ｄ Ｏ Ｃ Ｔ ＩＳ Ｎ Ｅ Ａ ， Ｔ Ｏ￣
东丰 县 １ ５岁 以下 人群 乙肝 疫 苗 未接 种情 况 调查 分 析
亨 亨 波 仁 … ． 实 施
个月各接种 １ ， ３剂。 剂 共
实 施 步 骤 有 ２ ６人 ， 种 过 ２针 次 的 １ １人 ：９５ ３ 接 ９ １９
符 合 我 国 的 国情 。 参 考 文献
１ 卓大宏．２ ０ ：．
省力、 及时地得到康复治疗和服务而举办 的， 在社区依靠 社会办 康复 ， 有利 于残 疾
儿童肝炎调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解儿童肝炎的现状，预防儿童肝炎的发生，提高儿童健康水平，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 孩子的姓名：（）2. 孩子的性别：（）- 男- 女3. 孩子的出生日期：（）4. 孩子的居住地：（）- 城市居民- 农村居民5. 孩子的家庭住址：（）二、儿童肝炎相关症状6. 您的孩子是否曾出现过以下症状？（可多选）- 持续发热- 乏力- 食欲不振- 呕吐- 腹部不适- 皮肤或眼睛发黄- 其他：（）7. 您的孩子出现上述症状的时间是：（）- 1周以内- 1-2周- 2-3周- 3-4周- 4周以上三、儿童肝炎接触史8. 您的孩子是否曾接触过以下肝炎病毒？（可多选） - 甲型肝炎病毒- 乙型肝炎病毒- 丙型肝炎病毒- 丁型肝炎病毒- 戊型肝炎病毒- 其他：（）9. 您的孩子接触肝炎病毒的方式是：（）- 接触了肝炎患者的血液或体液- 使用了肝炎患者的餐具、毛巾等生活用品- 其他：（）四、儿童肝炎预防措施10. 您家孩子是否接种过乙肝疫苗？（）- 是- 否11. 您家孩子接种乙肝疫苗的次数是：（）- 1次- 2次- 3次及以上12. 您家孩子是否定期进行健康体检？（）- 是- 否13. 您认为以下哪些措施可以有效预防儿童肝炎？（可多选）- 定期接种乙肝疫苗- 注意个人卫生，避免接触肝炎患者- 注意饮食卫生，不吃生食- 做好家庭消毒工作- 其他：（）五、其他14. 您对儿童肝炎有哪些了解？（）- 非常了解- 较了解- 一般了解- 不太了解- 完全不了解15. 您认为目前我国儿童肝炎的防治工作还存在哪些问题？（） - 缺乏针对性的预防措施- 缺乏有效的治疗方法- 缺乏公众对儿童肝炎的认识- 其他：（）再次感谢您参与本次问卷调查，祝您的孩子健康快乐成长！问卷填写完毕后，请将问卷提交至以下邮箱：*******************，或直接交给您的孩子所在学校的卫生老师。
浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种情...
附件1-1 浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种摸底调查及补种情况登记表注：（1） *免疫史依据：有接种证填写“1”，有接种卡填写“2”，家长口述填写“3”。
**既往乙肝病史：有乙肝病史填写“+”，无乙肝病史填写“-” ***乙肝两对半结果有任何一项阳性的填写“+”，无阳性填写“-”。
（2）本表仅登记需补种的儿童。
附件1-2 _________年__________托幼机构（学校）入托入学儿童免疫状况登记表_______年级_______班级2.是否补证:是指入托入学报到查验发现无接种证后，是否补办接种证。
是填“1”，否填“0”；3.免疫状况登记结果：入托入学报到查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；补种的，在相应疫苗剂次空格内打“△”；4.是否全种：是指入托入学报到查验时是否完成全部免疫规划疫苗的全程接种，是填“1”，否填“0”；5.是否补种全：是指入托入学报到查验时有疫苗未接种者，是否补种所有未种疫苗剂次，是填“1”，否填“0”，并在备注上注明未补种全的原因；6.可将需补证补种的儿童登记在备注栏中，便于接种单位查找。
查验人_____________ 查验日期____________ 单位（盖章）____________________________附件1-3______乡镇（街道）________村（社区）15岁以下儿童乙肝疫苗免疫状况登记表（散居儿童）2、乙肝疫苗接种记录要填写具体的接种日期。
填报单位____________ 登记人_____________ 登记日期附件2浙江省15岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种情况汇总表（乡级用）注：1、*合计剂次=接种1剂次人数╳1+接种2剂次人数╳2+接种3剂次人数╳32、常住儿童与流动儿童分别统计。
附件3同样的权利同样的健康——致流动儿童家长的一封公开信各位家长：您好！感谢您对上虞建设做出的贡献！您知道吗？患脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）可导致儿童终生残疾，严重者可导致死亡；乙肝容易发展为慢性肝炎和肝硬化，少数病例可转变为肝癌；而麻疹、百日咳、破伤风、白喉、流脑、乙脑等传染性疾病也严重威胁着儿童的身体健康。
乙肝问题现状调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国乙肝问题的现状，我们特开展此次问卷调查。
您的参与对我们非常重要，您的宝贵意见将有助于我们更好地了解乙肝问题，为防控乙肝传播提供科学依据。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的文化程度：（）小学及以下（）初中（）高中/中专（）大专（）本科及以上4. 您所在地区：（）城市（）农村二、乙肝知识了解情况5. 您是否了解乙肝？（）非常了解（）比较了解（）一般了解（）不太了解（）完全不了解6. 您知道乙肝的传播途径有哪些？（）血液传播（）性传播（）母婴传播（）其他途径（）不知道7. 您是否知道乙肝疫苗可以预防乙肝？（）非常清楚（）比较清楚（）一般清楚（）不太清楚（）完全不清楚8. 您是否接种过乙肝疫苗？（）是（）否9. 如果您接种过乙肝疫苗，请问接种几剂次？（）1剂次（）2剂次（）3剂次（）4剂次及以上三、乙肝感染情况10. 您是否感染过乙肝病毒？（）是（）否11. 如果您感染过乙肝病毒，请问您的感染途径是？（）血液传播（）性传播（）母婴传播（）其他途径（）不知道12. 您感染乙肝病毒后，是否接受过抗病毒治疗？（）是（）否13. 如果您接受过抗病毒治疗，请问您的治疗效果如何？（）治愈（）好转（）无效（）不知道四、乙肝防治意识14. 您认为我国乙肝防治形势如何？（）非常严峻（）比较严峻（）一般（）不太严峻（）非常不严峻15. 您认为我国乙肝防治工作中存在哪些问题？（）宣传教育不足（）疫苗接种率低（）医疗资源不足（）其他16. 您认为如何提高我国乙肝防治水平？（）加大宣传教育力度（）提高疫苗接种率（）加强医疗资源投入（）其他五、其他17. 您对本次调查有何建议或意见？（）________________________感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查！祝您生活愉快！注：本问卷共17题，答案为单选题，请您根据自己的实际情况选择答案。
15岁以下人群乙肝疫苗接种证查验记录表
附件1 15岁以下人群乙肝疫苗接种证查验记录表（托幼机构/学校、接种单位通用）韩城市乡镇（街办）幼儿园（小学）班记录验证时刻：年月日附件2 15岁以下人群乙肝疫苗补种统计表（省、市、县、乡通用）单位名称：年附件3 乙肝疫苗免疫接种通知单家长您好：乙肝是一种严峻危害儿童躯体健康的传染病，而接种乙肝疫苗是预防乙肝最有效地址法。
为了让小孩们健康成长，政府今年将在全市范围内开展一次大规模的乙肝疫苗免疫补种活动。
所有2000年 1 月 1日至 2021 年12 月 31 日间诞生的15岁以下儿童，如未完成3针接种，未患过乙肝，咱们都会免费为他们接种乙肝疫苗。
（2020—2020年我市对1994年至2001年诞生的未免疫人群开展过一次乙肝疫苗免费补种工作，2002年8月份我市将乙肝疫苗纳入免疫计划工作，2002年1-8月份诞生和既往漏种儿童属于本次重点补种人群。
）若是您的小孩患有以下疾病，临时不能接种乙肝疫苗：（1）对酵母有过敏者；（2）患严峻疾病、急性或慢性感染者、发烧者，待康复后咨询医生进行接种；（3）注射过免疫球蛋白者，应距离1个月以上再接种乙肝疫苗。
既往有无乙肝病史：①有②无③不清楚既往是不是监测过乙肝血清标记物（即乙肝“俩对半” HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc）? ①是②否③不清楚检测结果： HBsAg：①阳性②阴性抗-HBs：①阳性②阴性抗-HBe：①阳性②阴性HBeAg：①阳性②阴性抗-HBc：①阳性②阴性为幸免乙肝病毒危害到小孩的健康，请您带小孩于年月日，带本通知单到接种乙肝疫苗。
如有接种证，请不要忘记携带。
第一针接种时刻：年月日第二针接种时刻：年月日第三针接种时刻：年月日让咱们一起尽力为小孩创建一个健康幸福的以后！家长同意接种（签字）：接种门诊年月日附件415岁以下儿童乙肝疫苗查漏补种宣传口号接种乙肝疫苗，降低乙肝感染。
科学预防乙肝，疫苗接种先行。
适龄儿童在接种单位都可免费补种乙肝疫苗。
27.山东省儿童乙型肝炎病例个案调查表(2012年修改)
山东省儿童乙型肝炎病例个案调查表（2011年修订）自编号：省统一编号：一、基本情况1、姓名：性别：出生日期：年月日民族：2、现住址：省市县（市、区）乡镇村3、职业：①散居儿童；②托幼儿童；③小学学生；④中学学生；⑤其他：如为在托（校）儿童，则托幼机构或学校名称，就读班级二、免疫史1、乙肝疫苗免疫史：有/无/不详：如有，共次，最后一次接种日期年月日依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述2、是否接种过乙肝免疫球蛋白？①是；②否；③不详；最后接种日期年月日依据：（1）接种证；（2）接种卡；（3）监护人口述；（4）本人口述三、临床诊疗情况1、本次发病时间：年月日；就诊日期年月日2、临床诊断：①急性疑似病例；②急性确诊病例；③慢性疑似病例；④慢性确诊病例；⑤未分型3、是否首次被诊断为乙肝？①是②否4、就诊医院名称：；医院级别：①村级②乡镇级③县级④市级⑤省级⑥国家级5、临床表现（在相应文字上打“√”）：疲乏无力；食欲不振；恶心；厌油；腹涨；肝区疼痛；发热；精神差；6、临床体征（在相应文字上打“√”）：黄疸；肝肿大；蜘蛛痣；脾肿大；门静脉高压；无相关体征7、辅助检查：（1）肝功：谷丙转氨酶（ALT）IU/L（正常参考值：IU/L）（3）是否首次检查出HBsAg阳性？①是；②否如否，则首次阳性距目前：①超过6个月；②未超过6个月；③不详8、既往是否曾进行抗乙肝病毒治疗？①是（请填写下表）；②否；③不详四、流行病学史1、周围是否有乙肝表面抗原阳性者？（1）家庭内：①有，为母亲/ 父亲/ 兄弟姐妹/ 其他；②无（2）家庭外：①有，为邻居/ 同学/ 其他；②无五、标本采集是否采集血标本？①是②否调查单位：调查时间：年月日调查者：以下部分待实验室检测完成后由省疾控中心填写（未采集血标本的对象不填写）1. 采样日期：年月日；收样日期：年月日；检测日期：年月日2. 省级实验室检测结果：2.1 HBsAg （1）阳性（2）阴性（3）未检2.2抗-HBc IgM （1）阳性（2）阴性（3）未检2.3抗-HAV IgM （1）阳性（2）阴性（3）未检3 病例最终分类：（1）急性疑似；（2）急性确诊；（3）慢性疑似；（4）慢性确诊；（5）其他：。
儿童乙肝疫苗接种情况调查表范文
接种点负责人： 工作人员数：
内 容
是
否
一、冷链
1．查看该接种单位最近一个月的温度记录表，确认疫苗是否储存在2oC～8oC？
2.如果疫苗储存在冷藏箱或冷场包中，查看冰排是否处于未溶化状态?
二、疫苗、器材的供应情况
填表人： 填表日期： 年 月 日
项 目
本 级
下 级
总 计
宣传动员会议（次）
政府领导参与（人次）
领导人广播讲话（次）
有关部门参与（部门数）
报刊、广播电视通知（次）
使用告家长通知书（张）
张贴宣传画（副）
张贴宣传单（张）
张贴横幅（幅）
出版画、墙报（版次）
培训专业人员（人）
培训临时人员（人）
现场的接种人员（人）
28．安全盒装物容积不超过整体容积的80％
29．安全盒放置在远离服务对象的安全位置
30．用过的安全盒要封口，做好用过的标记，放置在安全位置
31．卫生工作人员知晓如何处理用过的安全盒？
九、宣传动员
32．接种点处是否有明显的预防接种的标志？
33．接种点处至少有一幅宣传画或宣传标语
34．儿童家长是否被提醒在乙肝疫苗接种后，继续完成常规免疫其它疫苗的接种?
7．是否接种过乙肝疫苗？①是；②否；③不清楚
8．接种依据：①接种证；②接种卡；③家长回忆
第1针接种时间：
第2针接种时间：
第3针接种时间：
家长/监护人签字
年月日
附表 2
乙肝疫苗免疫接种摸底调查及接种登记表
（年出生儿童）
省（自治区、市）市（州、地）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）
乙肝调查表
乙型肝炎病例个案调查表（其他经血传播的病毒性肝炎）1.一般情况1.1姓名：______________1.2身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：_______年_______月________日□□□□□□□□（如出生日期不详，实足年龄____岁______月_____天□□□□□□1.4性别：（1）男（2）女； 1..5职业：□□（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）医务人员（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）保育保姆（15）离退人员（16）家务待业（17）其他____ 1.6文化程度（1）学龄前儿童（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大学及以上（6）文盲（7）不详1.7现居住地或工作学习单位：________镇（街道）_________村（社区）_______________ 联系电话____________ 1.8家长或监护人姓名：______________ 1.9病人属于（1）本县区（2）本市其他县区（3）本省其他地市（4）外省（5）港澳台（6）外籍1.10病例分类（1）疑似病例（2）临床诊断病例（3）实验室确诊病例□1.11发病日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.12初诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.13初诊单位：_________________________ 1.14初诊病名：_________________ 1.15确诊日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.16确诊单位：_______________________1.17入院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.18住院单位：_______________________1.19出院日期：_________年______月_____日□□□□□□□□1.20乙肝疫苗接种史：（1）有（2）无（3）不详□1.21乙肝疫苗接种时间：第1针______年______月□□□□□□第2针______年______月□□□□□□第3针______年______月□□□□□□2.主要临床表现2.1乏力：①有②无③不详□ 2.2持续天数：_______天□□□2.3食欲减退：①有②无□ 2.4恶心：①有②无□2.5皮肤或巩膜黄染：①有②无□ 2.6尿黄：①有②无□2.7触痛或叩痛：①有②无③不详□ 2.8肝肿大：①有②无③不详□2.9其他症状体症：_____________________________________________________________3.流行病学调查3.1发病1个月至半年内是否患过其他疾病：（1）有（2）无□如患过其他疾病，记录病名：________________3.2发病1个月至半年内是否住院：（1）有（2）无□住院时间：______年______月_______日□□□□□□出院时间：______年______月_______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他□3.3有无手术史：（1）有（2）无□何种手术：_____________ 手术时间：______年______月_______日□□□□□□手术单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.4有无受血史：（1）有（2）无□受血次数：________次□□累计受血量：_______毫升受血起止时间：____年____月____日至___年____月____日医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□3.5有无献血史：（1）有（2）无□献血次数：________次□献血单位：_________________________ 献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□3.6静脉输液：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.7有无针灸治疗：（1）有（2）无□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.8肌肉、静脉注射：（1）有（2）无□一次性注射器：（1）有（2）无（3）不详□一人一针一管：（1）有（2）无（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.9有无拔牙：（1）有（2）无□拔牙次数：_______次□□拔牙时间：______年______月_______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□3.10家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（1）有（2）无（3）不详□与患者关系：（1）父子（女）（2）母子（女）（3）兄弟姐妹（4）其他□3.11共用牙刷：（1）有（2）无□3.12共用刷牙杯：（1）有（2）无□本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□4.实验室检查结果4.1肝功能（1）正常（2）异常______IU/L （3）未做□4.2乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg 阳性（2）HbeAg阳性（3）抗-HBc阳性（4）未检测□4.3其他________________________________________________________________5.调查小结调查者单位：________________________ 调查者：____________________________ 审查者：____________________________ 调查时间：_______年_____月________日。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
（最新版）
目录
1.乙肝病例个案调查表的重要性
2.12 周岁以下乙肝患者的特点和需要注意的问题
3.如何填写乙肝病例个案调查表
4.填写乙肝病例个案调查表的注意事项
正文
乙肝病例个案调查表是记录和研究乙肝病例的重要工具，对于全面了解患者的病情，制定治疗方案，评估治疗效果具有重要意义。
因此，对 12 周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表显得尤为重要。
12 周岁以下的乙肝患者是一个特殊的群体，他们的生理和心理特点与成人有所不同，因此在填写乙肝病例个案调查表时需要特别注意。
首先，他们的免疫系统尚未完全发育，病情可能会更加严重。
其次，他们可能无法准确表达自己的症状和感受，需要家长或监护人代为填写。
在填写乙肝病例个案调查表时，需要详细记录患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号等。
同时，需要详细记录病情，包括病程、症状、体征、辅助检查结果等。
对于 12 周岁以下的乙肝患者，还需要特别记录他们的生长发育情况，包括身高、体重、生长发育迟缓等。
在填写乙肝病例个案调查表时，有一些注意事项需要遵循。
首先，表述要清晰、准确，避免使用模糊不清或者容易引起误解的语句。
其次，对于患者的个人信息和病情，应当保密，避免泄露。
最后，填写完毕后，应当及时归档，便于后续的查询和管理。
总的来说，对 12 周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表，不仅可以全面了解和记录他们的病情，还可以为治疗方案的制定和疗效的评
估提供重要依据。
病毒性肝炎病例个案调查访视表(未分型)
病毒性肝炎病例个案调查访视表（分型：甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、未分型）病例编码□□□□□□□□□□□1．一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□； 1.4年龄(岁)：□□1.5职业：□□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸医务人员⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁保育保姆⒂离退人员⒃家务待业⒄其他1.6现居住地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名：1.9工作或学习单位：1.10户口所在地：省市县（区）乡（街道）村（社区）1.11发病时间：年月日□□□□□□□□1.12发病地点：省市县(区)1.13初诊时间：年月日□□□□□□□□1.14初诊单位： 1.15初诊病名：1.16确诊时间：年月日□□□□□□□□1.17确诊单位： 1.18确诊型别：1.19入院时间：年月日□□□□□□□□1.20所住医院：1.21出院时间：年月日□□□□□□□□1.22出院时病原携带情况：不明、无、有（如有，注明病原血清学阳性指标）2.临床表现：2.1主要症状2.1.1 食欲减退⑴有⑵无□ 2.1.2 恶心⑴有⑵无□2.1.3 厌油腹胀⑴有⑵无□ 2.1.4 溏便⑴有⑵无□2.1.5 乏力⑴有⑵无□ 2.1.6 茶尿⑴有⑵无□2.1.7 肝区疼痛⑴有⑵无□ 2.1.8 发热⑴有⑵无□2.1.8.1如发热则最高体温：℃ 2.1.9其他：2.2主要体征2.2.1 肝肿大⑴有⑵无□ 2.2.2 脾肿大⑴有⑵无□2.2.3 巩膜黄染⑴有⑵无□ 2.2.4 蜘蛛痣⑴有⑵无□2.2.5 肝掌⑴有⑵无□2.3实验室检查2.3.1 ALT U/L 2.3.2 AST U/L2.3.3 总胆红素 umol/L 2.3.4 抗HAV-IgM ⑴＋⑵－□2.3.5HBsAg ⑴＋⑵－□ 2.3.6 抗HBs ⑴＋⑵－□2.3.7HBeAg⑴＋⑵－□ 2.3.8 抗HBe ⑴＋⑵－□2.3.9 抗HBc-IgM ⑴＋⑵－□ 2.3.10抗HCV-IgM ⑴＋⑵－□2.3.11抗HDV-IgM ⑴＋⑵－□ 2.3.12抗HEV-IgM ⑴＋⑵－□2.3.13 其他：3.免疫史：3.1接种甲肝疫苗：⑴有⑵无□3.1.1 如有，则接种时间年月日□□□□□□□□3.2接种乙肝疫苗：⑴有⑵无□3.2.1第一针接种时间年月日□□□□□□□□3.2.2第二针接种时间年月日□□□□□□□□3.2.3第三针接种时间年月日□□□□□□□□4.临床分型：□□（以下为备选内容）A急性：A1急性黄疸型、A2急性无黄疸型；B慢性：B1慢性迁延型、B2慢性活动型；C重型：C1急性重型、C2亚急性重型；D淤胆型肝炎5.流行病学调查：5.1既往肝炎史⑴有⑵无□如有，则5.1.1发病时间年月日□□□□□□□□5.1.2肝炎型别：5.2近2个月内喝生水史⑴有⑵无□5.3近2个月可疑饮食史⑴有⑵无□如有，则5.3.1进食时间年月日□□□□□□□□5.3.2食物名称：5.4近半年来有下列哪些情况□A 输血B 外科手术C 口腔手术D 注射E 针刺F 公用剃刀G 其他有体液接触的情况 H 无上述情况5.5饮用水源：A自来水、B泉水、C深井水、D浅井水、E江水、F河水、G塘水、H天落水□5.6洗漱用水（备选项同5.5）□5.7病前2至6月内与确诊肝炎病人接触史⑴有⑵无□如有，则5.7.1 病人姓名 5.7.2 肝炎型别 5.7.3 与病人关系5.7.4 该病人发病日期年月日□□□□□□□□5.7.5 接触方式：A 同吃 B 同住 C 同生活 D同工作 E同学习 F 同玩 G 陪护□6.疫点处理：6.1.1接报告（卡）日期年月日□□□□□□□□6.1.2报告单位：； 6.1.3报告人：6.2初访日期年月日□□□□□□□□6.3消毒日期年月日□□□□□□□□6.4消毒场所 6.5消毒药物及浓度6.6所用消毒药物数量6.7第二次访视日期年月日□□□□□□□□6.8有无续发病人⑴有⑵无□；6.9消毒隔离情况6.10第三次访视日期年月日□□□□□□□□6.11病人转归：A 痊愈 B 未愈 C 死亡□6.12 ALT恢复正常日期年月日□□□□□□□□6.13结案日期年月日□□□□□□□□6.14可能传染源及传播途径推测调查访视单位：访视者签名：。
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
对12周岁以下的乙肝患者填写乙肝病例个案调查表
摘要：
一、乙肝病例个案调查表的重要性
1.对12 周岁以下乙肝患者的关注
2.了解患者情况，为治疗提供依据
3.分析乙肝病例，提高预防措施
二、调查表的内容
1.患者基本信息
2.病史询问
3.家族病史
4.个人生活习惯
5.预防接种情况
6.病情发展及治疗过程
三、填写调查表的注意事项
1.确保信息真实准确
2.详细描述病情及治疗过程
3.提供完整病历资料
4.遵循医生指导
四、个案调查表对乙肝患者的意义
1.及时发现病情变化
2.评估治疗效果
3.为医生提供参考依据
4.有助于乙肝防治工作的发展
正文：
乙肝是一种常见的病毒性肝炎，对患者的健康和生活造成很大影响。
特别是12 周岁以下的儿童乙肝患者，由于免疫系统尚未完全发育，病情容易恶化，因此对他们进行乙肝病例个案调查尤为重要。
乙肝病例个案调查表是为了了解患者的具体情况，为治疗提供依据。
调查表的内容包括患者的基本信息、病史询问、家族病史、个人生活习惯、预防接种情况以及病情发展及治疗过程等。
通过这些信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定针对性的治疗方案。
在填写调查表时，患者和家长需要注意以下几点：确保信息真实准确，详细描述病情及治疗过程，提供完整病历资料，并遵循医生的指导。
只有这样，调查表才能发挥最大的作用，为患者的治疗提供有效帮助。
总的来说，乙肝病例个案调查表对患者具有重要的意义。
它可以帮助患者及时发现病情变化，评估治疗效果，为医生提供参考依据，从而推动我国乙肝防治工作的发展。
15岁以下儿童乙肝个案调查表
15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□一、患者情况1、患者姓名；____________ 户主姓名___________家庭住址：___________________________________2、患者性别：（1）男（2）女□3、患者年龄；出生日期年月日______ 岁□□4、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它□5、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详□6、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□第一针_____年___月___日□□□□□□第一针_____年___月___日□□□□□□7、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□8、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□肝功能：（0）正常（1）异常IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbsAg阴性（3）抗—HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查（一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内）1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□如患过其它疾病，记录病名2、住院：（0）无（1）有□住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其它□3、手术（0）无（1）有□何种手术：_________________________________________手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□4、受血史（0）无（1）有□受血次数：___________次□□累计受血量：_________毫升受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□献血次数：_________次□献血单位：________________________献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□7、针炙治疗：（0）无（1）有□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□肌肉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□8、医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、静脉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□9、预防接种：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙（0）无（1）有□拔牙次数；___________次□□拔牙时间：________年_______月______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）庭接触情况1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它□2、共用牙刷：（0）无（1）有□3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□5、月经血污染物品：（0）无（1）有□调查者_____________调查日期_______年_____月_____日。
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15岁以下儿童乙型肝炎病例个案调查表
调查单位_________________ 编号_________ □□□□□□□□□□□□
一、患者情况
1、患者姓名；____________ 户主姓名___________
家庭住址：___________________________________
2、患者性别：（1）男（2）女□
3、患者年龄；出生日期年月日 ______ 岁□□
4、与户主关系：（1）户主（2）父子（3）母子（4）兄弟姐妹（5）其它□
5、乙肝疫苗接种史；（0）无（1）有（2）不详□
6、乙肝疫苗接种时间：第一针_____年___月___日□□□□□□
第一针_____年___月___日□□□□□□
第一针_____年___月___日□□□□□□
7、初次发病时间：_________年______月______日□□□□□□
8、首次就诊时间；_________年______月______日□□□□□□
9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级□
10、诊断依据：症状体征：（0）无（1）有□
肝功能：（0）正常（1）异常 IU/L（3）未做□乙肝病毒感染标志：（1）HbsAg阳性（2）HbsAg阴性
（3）抗—HBc阳性（4）未检测□□□11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者（0）是（1）不是（2）不详□
以下项目仅调查即往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
（一）接受医疗服务情况（发病前1月至半年内）
1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有□
如患过其它疾病，记录病名
2、住院：（0）无（1）有□
住院时间：__________年_____月______日□□□□□□出院时间：__________年_____月______日□□□□□□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□住院科室：（1）内科（2）外科（3）妇产科
（4）小儿科（5）传染科（6）其它□3、手术（0）无（1）有□
何种手术：_________________________________________
手术时间：__________年_____月______日□□□□□□手术单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□4、受血史（0）无（1）有□
受血次数：___________次□□累计受血量：_________毫升
受血起止时间：_______年___月___日至______年____月____日
医疗单位：1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级□5、献血史：（0）无（1）有□
献血次数：_________次□献血单位：________________________
献血类型：（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献□6、静脉输液：（0）无（1）有□
医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□7、针炙治疗：（0）无（1）有□
医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□肌肉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□
8、医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体、
静脉注射：（0）无（1）有□一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□医疗单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□9、预防接种：（0）无（1）有□
一次性注射器：（1）是（2）否（3）不详□一人一针一管：（1）是（2）否（3）不详□接种单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□10、拔牙（0）无（1）有□
拔牙次数；___________次□□拔牙时间：________年_______月______日□□□□□□拔牙单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村（个体）□（二）庭接触情况
1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：（0）无（1）有（2）不详□
与患者关系：（1）父子（2）母子（3）兄弟姐妹（4）其它□
2、共用牙刷：（0）无（1）有□
3、共用刷牙杯：（0）无（1）有□
4、家庭成员中痔疮患者：（0）无（1）有□
5、月经血污染物品：（0）无（1）有□
调查者_____________
调查日期_______年_____月_____日。