2019年护理不良事件成因分析(上半年)学习版.ppt
合集下载
2019年12月压疮不良事件分析
• 导致事件的可能性：
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
• 因病情体位受限，不能及时翻身、床铺不平整，没有更好的跟患者沟通， 交接班观察不到位。
• 事件处理情况：
• 1、及时给予碘伏涂擦创面，给予气圈垫起，保持床单元的平整、清洁， 与患者与家属做到有效的沟通，严格交接班。
• 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮0.5×1cm三处，骨折牵引，卧床病人并发症的预防没有到
• 事件处理情况： • 1、组织全科不良事件分析，严重警告护士，引起全体护理人员的高度重视； • 2、每日督导大夫及时换药； • 3、给予气垫床使用； • 4、每30分钟协助患者翻身，保证翻身的有效到位； • 5、加强护士长的安全管理意识，做深刻分析整改； • 6、严格加强交接班，落实床旁交接班制度。 • 不良事件评价： • 患者Ⅱ期压疮3×3cm，Ⅰ期压疮4×4cm，原因分析到位，处理及时，长期卧床，
• 导致事件的可能性：
• 1、护士责任心欠缺，每次翻身未能真正观察受压情况，使用压疮贴，忽略 里面的皮肤观察；2、床旁交接不严格，未能真正做到看清；3、家属认知 欠缺，没能及时告知医师；4、护士长严重管理欠缺、督导观察不及时；5、 因患者不能自理，大小便经常在床上，皮肤不能保持干燥；6、护士未能做 到有效翻身。
• 尽早使用——对于压疮发生高风险人群（严格制动和循环不稳） 受压部位给予减压贴、气垫床等
• 及时更换——24小时至48小时取下减压帖，观察局部皮肤情况 停用3——4小时后，若需要再连续使用。
谢谢！
2019年12月护理不良 事件分析
护理部 2020-1
一、医疗（不良）安全定义及分级
• （一）定义 • 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影
响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以 及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
2019年护理安全警示教育培训PPT课件
3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静 点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女 孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一 位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了 静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一 个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫 的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。 从此，女孩失去了右手。 4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后
事件2：
患者常规输液，液体未滴完，护士拔 了针（情况一患者未挂输液卡，情况 二患者悬挂输液卡），发现还有液体 后给患者解释，并重新进行输液。
事件3：
一位甲状腺术后的病人，感觉憋 闷，医生吩咐护士带其去走廊活 动，次日清晨，病人窒息死于床 上。护士承担所有的责任。
分析原因: 1、护士首先执行了口头的 错误的医嘱。
• 患者，女性，72岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住 院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉 输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔 针揭胶布时将皮肤撕破1厘米乘2厘米伤口。
专家意见及点评：
• 这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程 中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤 粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后 轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤 后难以愈合。
4.内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。高浓度电解质、化 疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识。对包装相似、 听似、类似的药品，有警示标识。
5.各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定， 用后及时补充，专人管理，每日清点一次并登记；无菌物 品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
Hale Waihona Puke 护理安全管理制度10、一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温 单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下 体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但 据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠 目测病人的状态来估计脉搏的次数。这样的护士出事故是必然的，不 出事故才是偶然的。
2019年护理不良事件成因分析(上半年)
• 7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科 知识未牢固掌握的情况下安排单独值班， 带教不严，违反规定放手放眼，易导致不 良事件的发生。
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试液的名称。
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医嘱未执行。
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪伴在小儿身旁。
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试液的名称。
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医嘱未执行。
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪伴在小儿身旁。
护理不良事件成因分析幻灯片
1
2
提高护理人员的业务素质和技术水平
3
提高对高危患者的观察能力
护理不良事件的防范措施
4
根据工作量合理配置护理人力资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
一、加强安全教育，提高护理风险防范意识
提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.
树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
03
护理不良事件防范及持续改进措施
护理不良事件防范的重要性
护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量， 确保患者生命安全的需要。
护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高 低的准绳。
实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。
护理不良事件的防范措施
加强安全教育，提高护理风 险防范意识
如何安全给药：
1、正确的病人：在给药之前，护士应当采取措施确认 药物给与正确的病人。 2、正确的药物：在给药之前，护士应当采取措施确认 病人接受正确的药物。 3、正确的剂量：在给药之前，护士应当采取措施确认 病人接受正确的剂量。 4、正确的途径：在给药之前，护士应当采取措施确认 经由正确的途径给药。 5、正确的时间：护士应当采取措施按照医嘱及时给药。 6、正确的记录：在给药之后，护士应当正确观察采取 措施做出准确的给药记录。
二、
依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理
力量，进行弹性排班，确保护理安全。
四、加强重点管理
加强高危护理人群的管理 高危护理人群指：实习护 士、轮转护士及新入科 护士等。
加强高危时段的管理 高危时段指：夜班、 中班、周末、节假 日等
加强高危环节的管理
护理不良事件原因分析及对策(共98张PPT)
• 物品交接不严， 消毒及灭菌物品包送 返科室有误护士清点物品不严谨丧失 物品。
• 护理仪器， 氧气瓶未挂空或满标志； 雾化吸入器装置未按规定有效消毒处 理。
• 标本留取 采血量缺乏，致使重新采血， 增加患者痛苦。
• 无菌消毒物品供给 高压灭菌包未枯燥 而下发到使用科室；灭菌的物品过期 放置。
• 患者评估 术后患者手术切口情况观察
• 人为错误 • 设备失常
Safety Barrier
质量管控
The truth is:
• 医疗不良事件或医疗疏失是 由一连串的失误所造成(乳 酪理论)
• 大局部的医疗不良事件并 非因为个人的疏忽或缺乏 训练
• 75%的医疗问题來自系统 的失误
- Utah-Colorado Study
用药错误的主要原因
• 5、因医务人员或陪护人员的原因给 患者带来损害
• 6、严重的院内感染
• 7、门急诊保卫，信息等其他相关不 良事件
四、不良事件的主要表现
• 医嘱录入查对处理系统错误 病历中医 生医嘱有误护士核对时并未发现；医 嘱处理中微机中、医嘱内容录入错误， 执行后护
• 士未签名等
•
• 护理记录、 手术患者交接记录单未填 写；新入患者未在规定时间内完成首 次护理记录；输血无两人核对签名。
护理平安管理国内研究的现状
• 我国的护理平安工作多由护理部和各科 护士长监督管理，缺乏专职机构。
• 管理制度不健全、职业道德教育薄弱、 管理监督不得力等影响护理平安的组织 管理因素是对患者平安的最大威胁。
• 国内目前还停留在对医务人员的思想素 质强化上，最常用的方法是对实施错误 活动的当事人“点名、谴责、惩罚〞。
需进一 步观察及轻微处理 • Ⅲ 级 中度伤害，局部生命体征有改
不良事件分析PPT课件
疏于 监护
缺乏 宣教
不够 重视
评估 错误
护士的责任心不足，特别是在节 假日或者中午、夜间，医护人员 有所松懈，巡视不及时，与患者 家属之间缺乏积极有效沟通。对 意外拔管不够重视，对于患者的 异常情绪或反应未采取相应的措 施。
医护人员对于监管的患者评估 不充分，在上班期间对于拔管 的预见性查，监护不足，导致 患者容易自行拔管。
神经的兴奋和患者代谢能力的下降，患者会
年
意 因血氧饱和度下降，肺泡通气不足而出现头
龄
识 痛、烦躁，容易增加意外拔管的风险。因此，
患者出现意外拔管时间多集中在夜间。尤其
是21点至凌晨5点。
情
心
绪
理
对于医院环境的陌生，特别是监护室的
患者，没有家属的陪伴。使患者情绪低
落，表现为不愿配合医护人员的治疗和
护理。
概念Biblioteka 危害气管插管非计划性拔管(UEX）是气管插 管治疗过程中最常见的一种并发症, 也是 一种对患者有严重危害的并发症[7]。临床 风险管理不容忽视的重要问题之一。UEX 事件可造成患者的窒息、气管损伤，感染 肺炎、再插管困难、住院时间延长、住院 费用增加等。在患者法律观念和维权意识 日益增强的今天，UEX还将带来医患纠纷 的隐患。
第18页/共27页
UEX的改进措施
UEX的改进措施
气管插管患者常出现焦虑、抑郁、恐惧、悲观，敌对等情绪，护士应展 开心理护理和疾病相关知识宣教。对于意识清醒着，护士必须主动耐心 、仔细地向患者解释气管插管的目的，作用及自行拔管的危害性，避免 自行拔管。同时讲解插管后的不适表现，教会患者减少刺激及不适的方 法，如深呼吸、勿用力咬管等。（对语言障碍者可跟家属沟通宣教，让 家属对患者讲解）对于清醒且表达需求的患者，采用图片写字等交流方 式，必要时采用音乐疗法，听广播及听音乐等转移患者注意力，缓解患 者的紧张情绪。
护理不良事件分析 ppt课件
PPT课件
5
对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给病人造成的后果， 经护理部讨论减轻或免于处罚
对不良事件首先提出建议性意见的科室或个人给予奖励 对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
PPT课件
6
给药差错
管道滑脱
压 疮
常见不良事件
跌倒
药物外9
护理工作环环相扣！
护理安全人人有责！ 任何阶段、任何护理人员都是关键！
任何不良事件都是可以预防的!
PPT课件
30
PPT课件
31
护士因素 夜间时段，上班护士相对白天较少，巡视病 房的次数不够，间隔时间长，不能及时发现和帮助患者 的服务需求。
PPT课件
14
跌倒的防范措施
评估病人 要全面评估病人的既往史、跌倒史、服药情况、睡眠及 意识情况等，根据评分结果，进行相应的健康宣教，必要时采取 相应的预防措施。
环境管理 向新入院病人及家属详细做入院指导，如病情允许，扶 助患者亲临各处环境，给予提醒安全防范之处，并向家属及陪护 人员交待清楚；如离开患者应加上床档；将日常用品放于患者触 手可及的地方；并将呼吸器放在床头或枕边。夜间打开地灯、保 持地面干燥。 加强管理 将“预防患者跌倒”纳入质量管理范畴，并不定期进行 检查，拟定相应的预防对策，确保执行。尤其对老年人、行动受 限、意识障碍等易发生跌倒的高危人群，更应多关心、多问候、 多巡视、多观察，确保每位患者的安全
PPT课件 22
压疮的防范措施
评估病人 从神志、营养、循环、用药等方面对病人进行评估打分， 对于高危人群要进行健康宣教及必要的防范措施。
避免局部组织长期受压 对长期卧床病人建立翻身卡，每2h翻身拍 背一次，必要时缩短间隔时间，并使用海绵垫、气垫褥等，使支 撑体重的面积加大，减小压疮，对易受压的骨隆突处，可用软枕、 海绵垫等架空，以减轻对局部组织的压力。
护理不良事件分析PPT课件(带内容)
补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按
级别分类给予经济方面的奖励。
护理不良事件报告制度及流程
1
不良事件上报不代表临床结果，但显示对安全的重视程度。
2
有利于揭露无伤害或虚惊事件，及早发现问题，落实预防效果，防止类似事件的再发生，能使别的 护士从我们的经验中吸取教训，杜绝再犯，有效的提升护理工作质量。能使护士做到警钟长鸣，举
3 甚至可以避免。
然而在现实工作中，为什么那么多的征兆、苗头和隐患没有及早发现并及时排除，而导致安 全事故还时有发生呢？究其原因，主要是不善于从征兆、苗头和隐患中抓好安全工作预防。
Part 3
护理不良发生的原因及特点分析
待用名某市人民医院
护理不良发生的原因及特点分析
1、未严格执行查对制度
给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认 真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。
杜绝
说起来重要
做起来次要
忙起来不要
预防减少护理不良事件的对策
2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训
一方面
科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习， 不定时抽查护士对相关知识的掌握。
二方面
组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、 安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作 繁忙而忽略必须的查对环节。
7、安全意识欠缺
因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者坠床事件。因夜间患者陪护减少、护士未 及时发现安全隐患
8、护士消极倦怠心理引起护理不良事件发生
护理不良事件分析PPT
分析原因：
★ 紫外线的开关安装的位置不合适。 ★ 护士巡视不到位 ★ 护士的安全意识不强
护理不良事件概述
案例分析
一患者做B超检查显示有尿，但患者自 述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8 点护士交班说：患者行导尿术后无尿液 排出。交班后到患者床前查看，发现尿 管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管 的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排 出。
护理不良事件概述
原因分析：护士简化流程
73% 30% 50% 75%
案例分析
2000年2月，高知红十字医院的一名护 士为一位69岁的女性住院患者接通了 留置于患者右腿部的静脉滴注通路， 输液按计划进行。可是在17日1点10分， 护士发现患者呼吸、心跳停止，究其 原因发现输液管与静脉留置管分离、 脱节，大量血液从静脉留置管流出， 医护人员立即将患者移往ICU，但患者 终因失血过多死亡。
PART 04 健康指导
你在护理工作中发生了不良事件怎么办
01 02
1
23
45
6
03
04
★ 护士长及时对事件进行调查，组织科内
讨论，分析管理制度、工作流程及层级
★ 管理方面存在的问题，确定事件的原因，
提出改进措施，并将讨论结果交护理部
★ 护理部要提出建设性看法，并定期跟踪
改进措施的落实
★ 护理部组织护理管理委员会成员对事件
进行讨论，
你在护理工作中发生了不良事件怎么办
主动上报有何意义？
鼓励上报不良事件，积极上 报者不惩罚，对隐瞒不报者 在质量检查中被发现后，给 予惩罚。
当事人积极主动上报，事件起因、 经过、结果比较熟悉，能比较真 实的记录事件过程，找到事件发 生的根本原因。
为管理者提供医疗安全管 理的真实依据。
护理不良事件原因分析与对策101页PPT
护理不良事件原因分析与对策
56、一旦成为人们的需要，人们 就不再 配享受 自由了 。—— 毕达哥 拉斯 58、法律规定的惩罚不是为了私人的 利益， 而是为 了公共 的利益 ；一部 分靠有 害的强 制，一 部分靠 榜样的 效力。 ——格 老秀斯 59、假如没有法律他们会更快乐的话 ，那么 法律作 为一件 无用之 物自己 就会消 灭。— —洛克
60、人民的幸福是至高无个的法。— —西塞 罗
46、我们若已接受最坏的，就再没有什么损失。——卡耐基 47、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游 48、书籍把我们引入最美好的社会，使我们认识各个时代的伟大智者。——史美尔斯 49、熟读唐诗三百首，不会作诗也会吟。——孙洙 50、谁和我一样用功，谁就会和我一样成功。——莫扎特
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
案例9
• 9.2019-06-08 11：35妇产科中午班护士朱 文欣为26床产妇方贻霞更换液体 5%GS500ml+缩宫素10u静脉滴注，液体由司 晓莉于11：20配制，家属于13：42发现 5%GS500ml已过期，（有效期至2018年11月 28日），立即向当班护士朱文欣反映，护 士立即更换液体及输液皮条，并报告床位 医生，向产妇及家属做好解释工作取得谅 解。经验和教训：接收、配制、更换时都 必须做好查对，包括液体的名称、浓度、 剂量、质量、有效期课等件 。
课件
案例3
• 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男， 70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化 疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上 丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴 管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组 液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂 质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管 道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医 生。病人无不适主诉，情绪稳定。经验和教训： 中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内的其 他液体。
粪便常规标本
痰液标本
主班与责任护士 核对后，对应采 血管按要求贴条 码标签
主班与责任护士 核对后，准备尿 标本容器，贴化 验单副联
主班与责任护士 核对后，准备粪 便标本容器，贴 化验单副联
主班与责任护士 核对后，准备痰 标本容器，贴化 验单副联
责任护士指导患 者如何配合抽血 ，是否空腹及注 意事项
采血者携采血管 至患者床旁，核 对病人信息后采 血
课件
预防护理不良事件发生的措施
• 2.严格落实护理核心制度、岗位职责：对 制定的制度进行培训，经常检查提问护士 核心制度的掌握及落实情况，严格落实查 对制度和患者身份识别制度。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，强化护士查 对意识。
• 3.严格执行分级护理制度，密切观察患者 病情变化，按照级别护理巡视病房，对高 危患者进行评估，悬挂安全警示标志，采 取安全防护措施，如床栏、约束带等，同 时告知家属留陪伴人课。件
2.应急流程图
标本采集出现意外
标本采集出错（采错患者）
漏采、用错采血管
标本遗失、损坏、凝血、溶血
查找原因，双人核对医嘱及条码
与相关部门联系，了解原因
向患者解释，取得配合，重新采集送检 填写护理不良事件报告单，上报
科内组织讨论分析、持续改进
课件
标本采集流程
护士根据医嘱信息流程生成相应的条码
血标本
尿常规标本
课件
血标本采集错误整改
整改措施 • 科内对血标本采集相关知识进行培训，要
求护士工作中严格落实查对制度与标本采 集流程，平时加强对责任护士的提醒、督 导，提高护士工作责任心，中午时段做好 清场，减少防护嘈杂声音对护士工作的干 扰。
课件
漏采集血标本整改
• 主要原因： • ①对年轻护士培训不到位，当班护士对化
课件
案例2
• 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发 现患者（45床张件称，男，83岁，住院号： 19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性 肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注， 但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔 针时未认真核对，下午白班护士也未发现， 向患者做好解释安抚工作，16：46给予输 液，未造成不良后果。经验和教训：拔针 前一定要查对患者的液体量，中午班下班 时要与白班护士做好交接。
课件
案例6
• 6.内一32床患者姚井涛，医嘱常规胰岛素三餐前 皮下注射，2019-04-07 18:00患者家属说晚饭已 准备好让打针，护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮 下注射，后未关心患者进食情况，病人拒食，家 属也未汇报。21：00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食， 病人拒绝，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴 注。23：00测血糖1.8mmol/L,01：00测血糖 7.7mmol/L,03：00测血糖6.8mmol/L。经验和教训： 护士单独值班时要认真履行职责，了解病人情况， 对注射胰岛素的患者要注意预防低血糖。
抽血迅速，血量 准确（抽至采血 管刻度处），按 要求摇匀，再次 核对信息
课件
案例7
• 7.内二患者成素香，2019-04-11 21：00护士巡视 病房时患者卧床休息，尚未入睡，无气急、自诉 无明显不适。21:08护士发现患者跌倒在病房门口， 当时神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士立即与保 姆将患者扶至床上，同时汇报医生，测血压 180/80mmHg,脉搏80次/分，遵医嘱吸氧、开放静 脉通路，请骨科会诊并通知家属，家属未来医院。 X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，予左髋部制动， 氯诺昔康止痛治疗。经验和教训：对高危人群要 加强防范，让家属陪护好病人。
案例10
• 10.2019-06-11 12：50 患者汤水玲医嘱上 机前抽血化验透前电解质、肾功能，透后 肾功能等七个项目，护士抽血前没有核对 检验项目，06-12 13：00护士看到化验报 告后发现应检验的透前电解质报告单上为 透后电解质，即报告科主任与护士长，科 主任向病人解释取得谅解，再次抽血检测 透前电解质。经验和教训：采血前做好查 对至关重要。
案例5
• 5.患者陈王林，2019-04-02 14：00因支气 管炎来院就诊，急诊室治疗班护士遵医嘱 予吸氧，16：20家属反映说吸不到氧气， 湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察 看发现鼻导管内有氧气流出，但湿化瓶内 未加湿化液，立即纠正，向患者及家属做 好解释工作取得谅解。经验和教训：操作 过程中专心致志，操作结束再查一下是否 一切已处理妥当 。
2019年护理不良事件成因分析 （上半年）
姚美芳
课件
护理不良事件类别 药物事件 输液事件 跌倒事件 烫伤事件 其它事件
次数 3 2 1 1 4
课件
比率 27.3% 18.2% 9.1% 9.1% 36.4%
案例1
• 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治， 男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后 遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打 针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再 次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把 28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未 认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立 即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察 病情，患者无不适。经验和教训：病人家属提出 疑义时，先想想病人为什么要用药，仔细查对医 嘱无误后再执行。
时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护
理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，
பைடு நூலகம்
并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句
话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发
生。
课件
血标本采集错误整改
• 主要原因： • ①查对不到位，查对时只核对了病人姓名
，未核对采集项目，双人核对流于形式； ②护士采集血标本时病室内陪客多，环境 较嘈杂； • ③护士责任心不强； • ④护士长监管不到位。
预防护理不良事件发生的措施
• 4.教育护士加强责任心，不能随意简化流程，不 能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成 不良事件的发生。
• 5.护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，
尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作
时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了
护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同
课件
案例11
• 11.2019-06-14 21：30 患者朱佳华阑尾炎入院， 行急诊手术，术前抽取肝功能、电解质、急诊肾 功能血标本，值班护士未将急诊肾功能与肝功能、 电解质条码分开打印，抽血时只抽了一个生化试 管送检，化验室接收标本时发现错误未与临床沟 通，只做了急诊肾功能检测，其余两项未检测。 两天后床位医生查看肝功能结果，发现医嘱未执 行，与化验室联系，血标本已丢弃，查问当班护 士执行情况，了解到以上信息。向患者解释道歉， 取得谅解，重新抽取肝功能血标本送检。经验和 教训：急诊检验项目要别的试管采集，这一常识 要铭记在心。
课件
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试课液件 的名称。
• 7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科 知识未牢固掌握的情况下安排单独值班， 带教不严，违反规定放手放眼，易导致不 良事件的发生。
课件
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
验室工作流程不了解，不知道急诊血标本 应另外采集；②化验室值班人员责任心不 强，未及时与临床沟通；③医嘱查对未落 实；④护士长对年轻护士管理不到位；⑤ 化验室主任对值班人员监管力度不够。
课件
漏采集血标本整改
整改措施 • 对护士进行培训，使其了解化验室的工作
流程，懂得急诊化验项目与非急诊化验项 目的条码要分开打印，并分类抽取血标本 ；与科室主任沟通，请医生开具急诊化验 医嘱后向护士交待一下；并与化验室主任 沟通，请化验人员发现类似情况及时通知 病房，共同杜绝隐患保证病人及时检验。