2019年护理不良事件成因分析(上半年)学习版.ppt
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课件
案例7
• 7.内二患者成素香，2019-04-11 21：00护士巡视 病房时患者卧床休息，尚未入睡，无气急、自诉 无明显不适。21:08护士发现患者跌倒在病房门口， 当时神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士立即与保 姆将患者扶至床上，同时汇报医生，测血压 180/80mmHg,脉搏80次/分，遵医嘱吸氧、开放静 脉通路，请骨科会诊并通知家属，家属未来医院。 X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，予左髋部制动， 氯诺昔康止痛治疗。经验和教训：对高危人群要 加强防范，让家属陪护好病人。
预防护理不良事件发生的措施
• 4.教育护士加强责任心，不能随意简化流程，不 能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成 不良事件的发生。
• 5.护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，
尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作
时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了
护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同
• 7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科 知识未牢固掌握的情况下安排单独值班， 带教不严，违反规定放手放眼，易导致不 良事件的发生。
课件
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
2019年护理不良事件成因分析 （上半年）
姚美芳
课件
护理不良事件类别 药物事件 输液事件 跌倒事件 烫伤事件 其它事件
次数 3 2 1 1 4
课件
比率 27.3% 18.2% 9.1% 9.1% 36.4%
案例1
• 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治， 男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后 遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打 针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再 次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把 28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未 认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立 即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察 病情，患者无不适。经验和教训：病人家属提出 疑义时，先想想病人为什么要用药，仔细查对医 嘱无误后再执行。
课件
案例2
• 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发 现患者（45床张件称，男，83岁，住院号： 19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性 肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注， 但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔 针时未认真核对，下午白班护士也未发现， 向患者做好解释安抚工作，16：46给予输 液，未造成不良后果。经验和教训：拔针 前一定要查对患者的液体量，中午班下班 时要与白班护士做好交接。
课件
案例6
• 6.内一32床患者姚井涛，医嘱常规胰岛素三餐前 皮下注射，2019-04-07 18:00患者家属说晚饭已 准备好让打针，护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮 下注射，后未关心患者进食情况，病人拒食，家 属也未汇报。21：00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食， 病人拒绝，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴 注。23：00测血糖1.8mmol/L,01：00测血糖 7.7mmol/L,03：00测血糖6.8mmol/L。经验和教训： 护士单独值班时要认真履行职责，了解病人情况， 对注射胰岛素的患者要注意预防低血糖。
课件
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医课嘱件 未执行。
课件
标本采集意外护理应急预案
• 1.预防措施及主要准备 • ⑴加强护士的培训，提高业务水平，护士
熟练掌握各种标本采集及送检知识。 • ⑵采标本前要确认病人身份和检测的项目
，正确选择标本容器和采血试管。 • ⑶输血、配血抽取标本时，必须两人核对
后抽取并签名。 • ⑷采标本后应及时送检。
课件
标本采集意外应急预案
将标本容器携至 病人床边，指导 病人留取清晨第 一次尿，注意不 可将粪便混入， 女病人尽量避开 月经期
指导患者在规定 时间内按要求留 取粪便（容器盖 匙取一定量的粪 便放入容器）
指导患者清晨用 清水漱口，用力 将深部的痰咳至 容器并盖好
容器盖匙取一定 量的粪便放入容 器
昏迷、气管插管 或切开病人吸痰 留取
案例9
• 9.2019-06-08 11：35妇产科中午班护士朱 文欣为26床产妇方贻霞更换液体 5%GS500ml+缩宫素10u静脉滴注，液体由司 晓莉于11：20配制，家属于13：42发现 5%GS500ml已过期，（有效期至2018年11月 28日），立即向当班护士朱文欣反wenku.baidu.com，护 士立即更换液体及输液皮条，并报告床位 医生，向产妇及家属做好解释工作取得谅 解。经验和教训：接收、配制、更换时都 必须做好查对，包括液体的名称、浓度、 剂量、质量、有效期课等件 。
课件
血标本采集错误整改
整改措施 • 科内对血标本采集相关知识进行培训，要
求护士工作中严格落实查对制度与标本采 集流程，平时加强对责任护士的提醒、督 导，提高护士工作责任心，中午时段做好 清场，减少防护嘈杂声音对护士工作的干 扰。
课件
漏采集血标本整改
• 主要原因： • ①对年轻护士培训不到位，当班护士对化
抽血迅速，血量 准确（抽至采血 管刻度处），按 要求摇匀，再次 核对信息
验室工作流程不了解，不知道急诊血标本 应另外采集；②化验室值班人员责任心不 强，未及时与临床沟通；③医嘱查对未落 实；④护士长对年轻护士管理不到位；⑤ 化验室主任对值班人员监管力度不够。
课件
漏采集血标本整改
整改措施 • 对护士进行培训，使其了解化验室的工作
流程，懂得急诊化验项目与非急诊化验项 目的条码要分开打印，并分类抽取血标本 ；与科室主任沟通，请医生开具急诊化验 医嘱后向护士交待一下；并与化验室主任 沟通，请化验人员发现类似情况及时通知 病房，共同杜绝隐患保证病人及时检验。
粪便常规标本
痰液标本
主班与责任护士 核对后，对应采 血管按要求贴条 码标签
主班与责任护士 核对后，准备尿 标本容器，贴化 验单副联
主班与责任护士 核对后，准备粪 便标本容器，贴 化验单副联
主班与责任护士 核对后，准备痰 标本容器，贴化 验单副联
责任护士指导患 者如何配合抽血 ，是否空腹及注 意事项
采血者携采血管 至患者床旁，核 对病人信息后采 血
案例5
• 5.患者陈王林，2019-04-02 14：00因支气 管炎来院就诊，急诊室治疗班护士遵医嘱 予吸氧，16：20家属反映说吸不到氧气， 湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察 看发现鼻导管内有氧气流出，但湿化瓶内 未加湿化液，立即纠正，向患者及家属做 好解释工作取得谅解。经验和教训：操作 过程中专心致志，操作结束再查一下是否 一切已处理妥当 。
时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护
理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，
并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句
话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发
生。
课件
血标本采集错误整改
• 主要原因： • ①查对不到位，查对时只核对了病人姓名
，未核对采集项目，双人核对流于形式； ②护士采集血标本时病室内陪客多，环境 较嘈杂； • ③护士责任心不强； • ④护士长监管不到位。
案例10
• 10.2019-06-11 12：50 患者汤水玲医嘱上 机前抽血化验透前电解质、肾功能，透后 肾功能等七个项目，护士抽血前没有核对 检验项目，06-12 13：00护士看到化验报 告后发现应检验的透前电解质报告单上为 透后电解质，即报告科主任与护士长，科 主任向病人解释取得谅解，再次抽血检测 透前电解质。经验和教训：采血前做好查 对至关重要。
课件
预防护理不良事件发生的措施
• 2.严格落实护理核心制度、岗位职责：对 制定的制度进行培训，经常检查提问护士 核心制度的掌握及落实情况，严格落实查 对制度和患者身份识别制度。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，强化护士查 对意识。
• 3.严格执行分级护理制度，密切观察患者 病情变化，按照级别护理巡视病房，对高 危患者进行评估，悬挂安全警示标志，采 取安全防护措施，如床栏、约束带等，同 时告知家属留陪伴人课。件
课件
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪课伴件 在小儿身旁。
发生护理不良事件主要原因
• 4.宣教指导不到位，病情观察不及时：患 者注射胰岛素后未进食致使发生低血糖， 患儿独自到开水房导致烫伤，患者执意下 床活动导致跌倒。
• 5.护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经 验，缺乏安全意识。
课件
发生护理不良事件主要原因
• 6.护士长现场督导力度不够，特别是重点 环节、重点时段、重点人群（N0、N1护士） 的管理。如：高危患者是否采取有效防范 措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查 对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
2.应急流程图
标本采集出现意外
标本采集出错（采错患者）
漏采、用错采血管
标本遗失、损坏、凝血、溶血
查找原因，双人核对医嘱及条码
与相关部门联系，了解原因
向患者解释，取得配合，重新采集送检 填写护理不良事件报告单，上报
科内组织讨论分析、持续改进
课件
标本采集流程
护士根据医嘱信息流程生成相应的条码
血标本
尿常规标本
课件
案例3
• 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男， 70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化 疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上 丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴 管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组 液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂 质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管 道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医 生。病人无不适主诉，情绪稳定。经验和教训： 中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内的其 他液体。
课件
案例11
• 11.2019-06-14 21：30 患者朱佳华阑尾炎入院， 行急诊手术，术前抽取肝功能、电解质、急诊肾 功能血标本，值班护士未将急诊肾功能与肝功能、 电解质条码分开打印，抽血时只抽了一个生化试 管送检，化验室接收标本时发现错误未与临床沟 通，只做了急诊肾功能检测，其余两项未检测。 两天后床位医生查看肝功能结果，发现医嘱未执 行，与化验室联系，血标本已丢弃，查问当班护 士执行情况，了解到以上信息。向患者解释道歉， 取得谅解，重新抽取肝功能血标本送检。经验和 教训：急诊检验项目要别的试管采集，这一常识 要铭记在心。
课件
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试课液件 的名称。
案例7
• 7.内二患者成素香，2019-04-11 21：00护士巡视 病房时患者卧床休息，尚未入睡，无气急、自诉 无明显不适。21:08护士发现患者跌倒在病房门口， 当时神志清楚、自诉左髋部疼痛。护士立即与保 姆将患者扶至床上，同时汇报医生，测血压 180/80mmHg,脉搏80次/分，遵医嘱吸氧、开放静 脉通路，请骨科会诊并通知家属，家属未来医院。 X线示：左股骨粗隆间粉碎性骨折，予左髋部制动， 氯诺昔康止痛治疗。经验和教训：对高危人群要 加强防范，让家属陪护好病人。
预防护理不良事件发生的措施
• 4.教育护士加强责任心，不能随意简化流程，不 能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成 不良事件的发生。
• 5.护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，
尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作
时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了
护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同
• 7.科室对新上岗护士培训不到位，在专科 知识未牢固掌握的情况下安排单独值班， 带教不严，违反规定放手放眼，易导致不 良事件的发生。
课件
预防护理不良事件发生的措施
• 1.科室加强对新上岗人员的培训，重点加 强专科知识、操作规程、药物配伍禁忌知 识的培训，指导掌握基本常识，不定时抽 查护士对相关知识的掌握，实地察看护士 操作规程掌握情况并给予指导。组织护士 学习相关法律法规、各项规章制度、工作 流程，使护士牢固树立患者第一、安全第 一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履 行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙 而忽略必须的查对环节。
2019年护理不良事件成因分析 （上半年）
姚美芳
课件
护理不良事件类别 药物事件 输液事件 跌倒事件 烫伤事件 其它事件
次数 3 2 1 1 4
课件
比率 27.3% 18.2% 9.1% 9.1% 36.4%
案例1
• 1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治， 男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后 遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打 针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再 次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把 28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未 认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。立 即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察 病情，患者无不适。经验和教训：病人家属提出 疑义时，先想想病人为什么要用药，仔细查对医 嘱无误后再执行。
课件
案例2
• 2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发 现患者（45床张件称，男，83岁，住院号： 19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性 肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注， 但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔 针时未认真核对，下午白班护士也未发现， 向患者做好解释安抚工作，16：46给予输 液，未造成不良后果。经验和教训：拔针 前一定要查对患者的液体量，中午班下班 时要与白班护士做好交接。
课件
案例6
• 6.内一32床患者姚井涛，医嘱常规胰岛素三餐前 皮下注射，2019-04-07 18:00患者家属说晚饭已 准备好让打针，护士即按医嘱予常规胰岛素6u皮 下注射，后未关心患者进食情况，病人拒食，家 属也未汇报。21：00测血糖3.8mmol/L,嘱其进食， 病人拒绝，遵医嘱予5%葡萄糖注射液500ml静脉滴 注。23：00测血糖1.8mmol/L,01：00测血糖 7.7mmol/L,03：00测血糖6.8mmol/L。经验和教训： 护士单独值班时要认真履行职责，了解病人情况， 对注射胰岛素的患者要注意预防低血糖。
课件
发生护理不良事件主要原因
• 1.核心制度执行不到位，查对不认真。具 体表现在用药查对不严，交接班不认真， 导致打错针，提前拔针，做错皮试，输入 过期液体，血标本采集错误。
• 2.护士缺乏药物配伍禁忌知识：丹参川芎 嗪与阿洛西林钠混合后产生不良反应，输 液滴管内出现絮状物和杂质沉淀。
• 3.护士专科知识、基本常识、操作规程掌 握不牢固：给病人吸氧湿化瓶内未加湿化 液，急诊化验项目与非急诊化验项目未分 开采集血标本导致医课嘱件 未执行。
课件
标本采集意外护理应急预案
• 1.预防措施及主要准备 • ⑴加强护士的培训，提高业务水平，护士
熟练掌握各种标本采集及送检知识。 • ⑵采标本前要确认病人身份和检测的项目
，正确选择标本容器和采血试管。 • ⑶输血、配血抽取标本时，必须两人核对
后抽取并签名。 • ⑷采标本后应及时送检。
课件
标本采集意外应急预案
将标本容器携至 病人床边，指导 病人留取清晨第 一次尿，注意不 可将粪便混入， 女病人尽量避开 月经期
指导患者在规定 时间内按要求留 取粪便（容器盖 匙取一定量的粪 便放入容器）
指导患者清晨用 清水漱口，用力 将深部的痰咳至 容器并盖好
容器盖匙取一定 量的粪便放入容 器
昏迷、气管插管 或切开病人吸痰 留取
案例9
• 9.2019-06-08 11：35妇产科中午班护士朱 文欣为26床产妇方贻霞更换液体 5%GS500ml+缩宫素10u静脉滴注，液体由司 晓莉于11：20配制，家属于13：42发现 5%GS500ml已过期，（有效期至2018年11月 28日），立即向当班护士朱文欣反wenku.baidu.com，护 士立即更换液体及输液皮条，并报告床位 医生，向产妇及家属做好解释工作取得谅 解。经验和教训：接收、配制、更换时都 必须做好查对，包括液体的名称、浓度、 剂量、质量、有效期课等件 。
课件
血标本采集错误整改
整改措施 • 科内对血标本采集相关知识进行培训，要
求护士工作中严格落实查对制度与标本采 集流程，平时加强对责任护士的提醒、督 导，提高护士工作责任心，中午时段做好 清场，减少防护嘈杂声音对护士工作的干 扰。
课件
漏采集血标本整改
• 主要原因： • ①对年轻护士培训不到位，当班护士对化
抽血迅速，血量 准确（抽至采血 管刻度处），按 要求摇匀，再次 核对信息
验室工作流程不了解，不知道急诊血标本 应另外采集；②化验室值班人员责任心不 强，未及时与临床沟通；③医嘱查对未落 实；④护士长对年轻护士管理不到位；⑤ 化验室主任对值班人员监管力度不够。
课件
漏采集血标本整改
整改措施 • 对护士进行培训，使其了解化验室的工作
流程，懂得急诊化验项目与非急诊化验项 目的条码要分开打印，并分类抽取血标本 ；与科室主任沟通，请医生开具急诊化验 医嘱后向护士交待一下；并与化验室主任 沟通，请化验人员发现类似情况及时通知 病房，共同杜绝隐患保证病人及时检验。
粪便常规标本
痰液标本
主班与责任护士 核对后，对应采 血管按要求贴条 码标签
主班与责任护士 核对后，准备尿 标本容器，贴化 验单副联
主班与责任护士 核对后，准备粪 便标本容器，贴 化验单副联
主班与责任护士 核对后，准备痰 标本容器，贴化 验单副联
责任护士指导患 者如何配合抽血 ，是否空腹及注 意事项
采血者携采血管 至患者床旁，核 对病人信息后采 血
案例5
• 5.患者陈王林，2019-04-02 14：00因支气 管炎来院就诊，急诊室治疗班护士遵医嘱 予吸氧，16：20家属反映说吸不到氧气， 湿化瓶内无气泡。主班护士与责任护士察 看发现鼻导管内有氧气流出，但湿化瓶内 未加湿化液，立即纠正，向患者及家属做 好解释工作取得谅解。经验和教训：操作 过程中专心致志，操作结束再查一下是否 一切已处理妥当 。
时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护
理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，
并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句
话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发
生。
课件
血标本采集错误整改
• 主要原因： • ①查对不到位，查对时只核对了病人姓名
，未核对采集项目，双人核对流于形式； ②护士采集血标本时病室内陪客多，环境 较嘈杂； • ③护士责任心不强； • ④护士长监管不到位。
案例10
• 10.2019-06-11 12：50 患者汤水玲医嘱上 机前抽血化验透前电解质、肾功能，透后 肾功能等七个项目，护士抽血前没有核对 检验项目，06-12 13：00护士看到化验报 告后发现应检验的透前电解质报告单上为 透后电解质，即报告科主任与护士长，科 主任向病人解释取得谅解，再次抽血检测 透前电解质。经验和教训：采血前做好查 对至关重要。
课件
预防护理不良事件发生的措施
• 2.严格落实护理核心制度、岗位职责：对 制定的制度进行培训，经常检查提问护士 核心制度的掌握及落实情况，严格落实查 对制度和患者身份识别制度。重点增加查 对制度执行情况的检查频率，强化护士查 对意识。
• 3.严格执行分级护理制度，密切观察患者 病情变化，按照级别护理巡视病房，对高 危患者进行评估，悬挂安全警示标志，采 取安全防护措施，如床栏、约束带等，同 时告知家属留陪伴人课。件
课件
案例8
• 8.儿科39床患儿陈诺懿，住院时一直由奶奶 一人陪同。2019-06-06 11：30患儿补液结 束下床活动，在其奶奶上厕所时独自走出病 房，走到对门的开水房，打开开水龙头，开 水溅在其手背上。责任护士听到哭声，走到 开水房，察看患儿左手背有3*4cm左右的皮 肤发红区域，立即用冷水冲洗，并用冰袋冷 敷，经解释家长表示理解，让患儿在病房观 察。1小时后患儿皮肤颜色略红，无水泡产 生。经验和教训：开水房门随时关闭，做好 宣教，家长要一直陪课伴件 在小儿身旁。
发生护理不良事件主要原因
• 4.宣教指导不到位，病情观察不及时：患 者注射胰岛素后未进食致使发生低血糖， 患儿独自到开水房导致烫伤，患者执意下 床活动导致跌倒。
• 5.护士责任心不强，年轻护士缺乏护理经 验，缺乏安全意识。
课件
发生护理不良事件主要原因
• 6.护士长现场督导力度不够，特别是重点 环节、重点时段、重点人群（N0、N1护士） 的管理。如：高危患者是否采取有效防范 措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查 对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
2.应急流程图
标本采集出现意外
标本采集出错（采错患者）
漏采、用错采血管
标本遗失、损坏、凝血、溶血
查找原因，双人核对医嘱及条码
与相关部门联系，了解原因
向患者解释，取得配合，重新采集送检 填写护理不良事件报告单，上报
科内组织讨论分析、持续改进
课件
标本采集流程
护士根据医嘱信息流程生成相应的条码
血标本
尿常规标本
课件
案例3
• 3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男， 70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化 疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上 丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴 管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组 液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂 质沉淀。立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管 道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医 生。病人无不适主诉，情绪稳定。经验和教训： 中药制剂使用前后要用生理盐水冲净皮条内的其 他液体。
课件
案例11
• 11.2019-06-14 21：30 患者朱佳华阑尾炎入院， 行急诊手术，术前抽取肝功能、电解质、急诊肾 功能血标本，值班护士未将急诊肾功能与肝功能、 电解质条码分开打印，抽血时只抽了一个生化试 管送检，化验室接收标本时发现错误未与临床沟 通，只做了急诊肾功能检测，其余两项未检测。 两天后床位医生查看肝功能结果，发现医嘱未执 行，与化验室联系，血标本已丢弃，查问当班护 士执行情况，了解到以上信息。向患者解释道歉， 取得谅解，重新抽取肝功能血标本送检。经验和 教训：急诊检验项目要别的试管采集，这一常识 要铭记在心。
课件
案例4
• 4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶， 女，8岁3个月，住院号19031062，诊断： 急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护 士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液， 操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮 试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为 16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿 家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重 新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇 报情况并做检讨。经验和教训：做皮试前 要再次核对一下皮试课液件 的名称。