特殊管理药品自查登记表
医院特殊药品检查记录表
医院特殊药品检查记录表德钦县人民医院特殊药品检查记录表被检查部门:项目序号检查内容检查方法检查情况备注人员 1 麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否查看档案、记录具备相应资质并经过相关专业的培训管理2 是否建立麻醉药品和精神药品的制度。
管理制度是否上查看文件制度墙悬挂3 是否从合法的经营单位购进特殊药品查看记录4 麻醉药品是否凭《麻醉药品、一类精神药品印鉴卡》购查看文件、帐目采购进和销5 购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符查看帐目售 6 是否建立纸质的购销记录。
查看帐目7 麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收发货查看帐目、双人复核、帐物相符。
8 是否设有专库、专柜查看现场9 麻醉药品专库是否有监控设施和报警装置报警装置查看现场储存是否与公安机关报警系统联网10 麻醉药品、第一类精神药品专库、专柜是否双人双锁管查看文件、现场理11 专库、专柜是否存放有无关物品查看现场12 是否有麻醉药品、精神药品出入库专帐。
查看帐目13 专帐记录是否包括日期、品名、剂型、规格、批号、查看帐目有效期、生产厂家、供货单位、数量等。
14 专用帐册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起查看帐目使用不少于2年。
管理 15 麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理即查看文件、现场专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方。
16 是否做到登记项目齐全、内容完整、书写规范、准确无查看文件、记录误并按规定归案保存。
17 是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确查看文件、处方销毁 18 是否制定特殊药品不合格品的确认、报告、处理、销毁查看文件、记录制度并严格执行。
报告 19 特殊药品发生丢失或被盗是否及时上报有关部门查看记录检查情况及整改意见::检查人员签字:检查时间:下面红色部分是赠送的总结计划，不需要的可以下载后编辑删除～2014年工作总结及2015年工作计划(精选)XX年，我工区安全生产工作始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，以落实安全生产责任制为核心，积极开展安全生产大检查、事故隐患整改、安全生产宣传教育以及安全生产专项整治等活动，一年来，在工区全员的共同努力下，工区安全生产局面良好，总体安全生产形势持续稳定并更加牢固可靠。
安全用药自查表
安全用药自查表安全用药自查表是一种工具，用于帮助个人在药物治疗计划中保持安全。
下面是安全用药自查表的示例，以帮助您了解如何填写和使用它:安全用药自查表患者姓名: [填写患者姓名]日期： [填写日期]1. 个人信息- 年龄: [填写年龄]- 性别: [填写性别]- 重量: [填写体重]- 联系方式: [填写联系方式]2. 现有的健康状况- 已知疾病/病历: [列出已知的疾病或病历]- 过敏史: [列出已知的过敏反应]3. 处方药物- 药物名称: [填写药物名称]- 剂量: [填写药物剂量]- 使用频率: [填写使用频率]- 用药时间: [填写用药时间]- 药物用途: [填写药物的治疗目的]- 药物相互作用: [填写正在使用的其他药物，并列出与此药物可能存在的相互作用]- 不良反应: [填写可能的不良反应]4. 草药或非处方药物- 药物名称: [填写药物名称]- 剂量: [填写药物剂量]- 使用频率: [填写使用频率]- 用药时间: [填写用药时间]- 药物用途: [填写药物的治疗目的]- 药物相互作用: [填写正在使用的其他药物，并列出与此药物可能存在的相互作用]- 不良反应: [填写可能的不良反应]5. 饮食和生活习惯- 饮食习惯: [填写饮食习惯，如特殊膳食或忌食]- 饮酒： [填写饮酒频率和数量]- 吸烟： [填写吸烟频率和数量]- 运动习惯： [填写每周运动的频率和时间]6. 健康监测- 血压：[填写血压数据]- 血糖：[填写血糖数据]- 心率：[填写心率数据]- 其他：[填写其他必要的健康监测数据]根据个人情况完整填写以上内容后，您可以将此安全用药自查表随身携带，并与医生、药剂师或其他健康专业人士分享。
这将帮助他们更好地了解您的个人健康状况和药物治疗计划，以便做出更准确和有效的决策。
此外，使用安全用药自查表也有助于您更好地管理药物和健康状况。
您可以使用自查表进行定期的自我评估，确保您按照医疗专业人员的要求正确使用药物，并注意药物相互作用或不良反应的出现。
“特殊管理药品”管理与使用检查表(药房)
（药房）
药房“特殊管理药品”管理与使用检查表
科室：检查日期：年月日
检查内容
要 求
检查结果（是否合格）
存在问题
是
否
制度与管理
有相应的管理制度与流程。
基数申请、申报、审批手续完善。
“五专”管理
专用保险柜加锁，专人负责，专用账册，专用处方，专册登记。
药品质量（外观）
字迹清楚；无沉淀、变色、残破；
无过期失效药品。
数量及批号管理
账物、批号相符。
处方质量（抽查）
前记、正文、后记符合规定。
账册与登记
进出柜专用账册记录完整。
药品消耗与空安瓿回收记录完整可溯。
交接班记录完整 。
其他记录完整。
安全措施
防盗设备使用正常。
其他
上次检查
整改情况
本次检查
整改建议
科室签字：检查人签字：
特殊管理药品检查登记表
项目
序号
检查内容
检查方法
检查情况
备注
人员
1
麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业的培训。
查看档案、记录
管理制度
2
是否建立麻醉药品和精神药品的制度。管理制度是否上墙悬挂
查看文件
采购和
销售
3
是否从合法的经营单位购进特殊药品
查看记录
4
麻醉药品是否凭《麻醉药品、一类精神药品印鉴卡》购进。
查看帐目
15
麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用帐册、专册登记、专用处方。
查看文件、现场
16
是否做到登记项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归案保存。
查看文件、记录
17
是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确。
查看文件、处方
销毁
18
是否制定特殊药品不合格品的确认、报告、处理、销毁制度并严格执行。
查看文件、帐目
5
购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符。
查看帐目
6
是否建立纸质的购销记录。
查看帐目
7
麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收（发货）、双人复核、帐物相符。
查看帐目
储存
8
是否设有专库、专柜。
查看现场
9
麻醉药品专库是否有监控设施和报警装置，报警装置是否与公安机关报警系统联网
查看现场
10
查看文件、记录
报告
19
特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。
查看记录
小结：
检查人员签名：
检查日期：年月日
特殊药品经营企业基本情况登记表
特殊药品经营企业基本情况登记表
填报企业：（盖章）联系人：
联系电话：
申请时间：年月日
安徽省食品药品监督管理局
填报说明
一、本表填写必须使用钢笔、签字笔填写或打印，字迹清晰。
二、企业基本情况
经营方式：批发或零售。
申报定点类别：全国性麻醉药品、一类精神药品批发
区域性麻醉药品、一类精神药品批发
第二类精神药品原料药批发
第二类精神药品制剂批发
第二类精神药品制剂零售
药品类易制毒化学品批发
医疗用毒性药品批发
医疗用毒性药品零售
蛋白同化制剂、肽类激素批发销售额及利税：填报前三年情况
企业基本情况
特殊药品经营管理人员一览表
特殊药品管理文件、制度目录。
医院特殊管理药品
1、医疗用毒性药品 2、麻醉药品 3、精神药品（包括一类精神药品、二类精
神药品） 4、放射性药品
管理依据
➢ 《药品管理法》第三十五条规定:国家 对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性 药品、放射性药品实行特殊管理。
2
什么是毒性药品
医疗用毒性药品（以下简称毒性药品）， 系指毒性剧烈、治疗剂量与中毒剂量相近 ，使用不当会致人中毒或死亡的药品。
有记录“支”的现象 4. 按照内审专家的要求，各科室常备药每月进
行一次效期检查（近效期药品登记表） 5. 严格按照下发的高危药品目录存放高危药品
。 6. 正确粘贴标识
感悟
提高凝聚力 找出管理漏洞 解决难点问题
定期组织培训（医师、药师、护士） 各级执法检查、质量考核 定期与护理部组织联合检查，多部门协作
机制 药学部每月组织检查、发现问题专项督导 各部门每月进行自查
目前检查中出现的几个问题
1. 冰箱内高危药品标识不全 2. 麻醉药品交接班记录内容欠缺 3. 使用记录中使用量的记录有记录剂量的，也
药库管理工作
药库负责按照规定对麻醉药品、 第一类精神药品采购、保管和 发放工作，做到五专管理，严 格发放程序，做好各项登记工 作，帐物相符率100%。
验收环节----最小包装
10
三级管理体系具体工作
药房管理工作
药房负责麻醉药品、第一类精神药品的保管 和发放工作，严格审核处方，认真执行发药程 序，对不符合规定的处方拒绝调配，做好处方 登记工作，认真核对收回空安瓿的数量和批号， 对发放过程中存在可疑的情况及时上报，防止 滥用的可能。做好各项登记工作，帐物相符率 100%。
三级管理体系具体工作
病区管理工作
各病区负责病区备用麻醉药品、第一类精神药品的保 管工作，认真做好交接班记录，定期进行自查，过期失效 药品不得自行处理，应交药学部统一处理。各病房负责取 回的麻醉药品、第一类精神药品的使用管理，做好使用登 记，确保使用批号能追踪到患者。
药房特殊药品检查表
负责人：
检 查 项 目
是否有麻醉 药品、精神 药品、医用 毒性药品、 放射性药品 等“特殊管 理药品”按 照法规，规 章制定相应 的管理制度
是否对麻醉 药品、第一 类精神药品 的购入、储 存、发放、 调配、使用 等实施批号 管理的制度 与程序
是否配有安 全监控及自 动报警设 施，标识是 否醒目
检查帐、物 、批号相符 情况
签字
是否有“特 殊管理药品 ”有安全设 施，设置有 “毒、麻、 精”药品专 用库 （柜），双 锁管理，确 保安全
是否按要求 对麻醉药品 、第一类精 神药品实施 专人负责， 双人管理
“毒、麻、 精”药品实 行三级管理 和五专管理 的制度与程 序
检查账册， 是否做到日 清月结
检 查 情 况 整 改 措 施
检查表
检查时间：
检查是否进 行双复核 （具有药师 以上专业技 术任职资格 的人员负责 处方审核、 评估、核对 、发药以及 安全用药指 导，药士从 事处方调配 工作）；查 药师资质
检查处方书 写是否符合 《处方管理 办法》，抽 查处方是否品是否 使用专用的 纸质处方， 处方颜色、 内容是否符 合国家标准
特殊药品登记表
发药人签名
使用科室 第一天
病人姓名 第二天
住院号 第三天
药品审批 情况
药品使用 情况
发药人签名
使用科室 第一天
病人姓名 第二天
住院号 第三天
诊断 审批数量 审批人 审批日期 第四天 第五天 第六天 第七天
使用合计： 诊断 审批数量 审批人 审批日期 第四天 第五天 第六天 第七天
使用合计： 诊断 审批数量 审批人 审批日期 第四天 第五天 第六天 第七天
药品审批使用科室病人姓名住院号诊断审批数量审批人审批日期情况药品使用第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天情况发药人签名药品审批使用科室病人姓名住院号诊断审批数量审批人审批日期情况药品使用第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天情况发药人签名药品审批使用科室病人姓名住院号诊断审批数量审批人审批日期情况药品使用第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天情况发药人签名合计药品审批使用科室病人姓名住院号诊断审批数量审批人审批日期情况药品使用第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天情况发药人签名药品审批使用科室病人姓名住院号诊断审批数量审批人审批日期情况药品使用第一天第二天第三天第四天第五天第六天第七天情况发药人签名使用合计
特殊药品使用登记表
万古霉素注0.5g*1支
药品审批 情况
药品使用 情况
发药人签名
使用科室 第一天
病人姓名 第二天
住院号 第三天
药品审批 情况
药品使用 情况
发药人签名
使用科室 第一天
病人姓名 第二天
住院号 第三天
药品审批 情况
药品使用 情况
发药人签名
使用科室 第一天
病人姓诊断 审批数量 审批人 审批日期 第四天 第五天 第六天 第七天
特殊管理药品检查登记表
检查日期： 检查项目 具体要求 是否符合要求 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 年 月 日 备注
1.专用设备 药库储存条件 2.双人双锁 3.防盗设施运行正常 1.麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡是否合格 采购管理 2.是否定点采购(变更手续完备) 3.是否保持合理库存 1.否严格做好专册登记，做到分批验收、最小包装验收、分批发放、帐物相符、批 药库验收、保管、发 号相符 放管理 2.出入库手工帐及时记录，帐物相符 领用部门应由专人领用，出入库手工帐及时记录，电脑帐及时登帐 领用部门管理 1.专人专锁，查质量和效期，查帐物相符 临床科室的使用管理 2.查各种记录本登记是否完整 3.药品外观质量符合要求 1.双人双锁，专用处方书写，帐物相符 2.处方管理符合规定 调剂部门使用管理 3.慢性病用药资料手续完备 4.各种记录本登记完整 5.是否按规定上报不良反应 6.药品外观质量符合要求 检查结论及□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□ 否□
签名：
特殊药品自查表00
1、二类精神药品是否设立独立的专库存放，实行双 人双锁管理。是否有相应的监控设备、自动报警装 置和防火设施，自动报警装置应与公安机关报警系 统联网，建立专用账册； 2、蛋白同化制剂、肽类激素是否有专柜存放，实行 专人管理。 3、含 麻黄碱类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方 地芬诺酯片和复方甘草片应专区存放。
5
4.5 二类精神药品及蛋白同化制剂、肽类激素等药 品销售，规定只能销售给医疗机构或药品监督管理 部门指定的药品经营企业，并要求索取药品经营企 业有关文件资料存档，并制定有相应制度规定。二 类精神药品及蛋白同化制剂、肽类激素和含麻黄碱 类复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺 酯片和复方甘草片等药品必须转账形式，不得现金 交易。
4
4.4 二类精神药品储存应设立专库，装监控探头并 与公安系统联网。存放在阴凉库，达到药品贮存要 求，并有精神药品的存放专用标识；蛋白同化制剂 、肽类激素药品应设有专库，达到药品贮存要求， 并有蛋白同化制剂、肽类激素药品的存放专用标识 。对二类精神药品及蛋白同化制剂、肽类激素等药 品应单独保管，双人双锁、双人复核。含麻黄碱类 复方制剂、含可待因复方口服溶液、复方地芬诺酯 片和复方甘草片应专区存放，定期盘点，帐物相 符，发现问题立即报告当地药品监督管理部门及公 安机关。
8
4.9 特殊药品有专人运输，途中如有丢失，必须认 检查运输特殊管理药品是否专人押运，检查运输交 真查找，并立即报告当地公安机关和药监部门查处 接记录单，是否双人签字交接。 。
理制度审查表
自查方法 审核组长批准: 具体实施情况 自评结论
1、二类精神药品是否设立独立的专库存放，实行双人双锁管理 。是否有相应的监控设备、自动报警装置和防火设施，自动报 警装置应与公安机关报警系统联网，建立专用账册； 2、蛋白同化制剂、肽类激素是否有专柜存放，实行专人管理。
麻醉科药品自查表
.年月浙江医院科药品管理自查表项目检查要求1、易混杂药品包含包装相像、听似、看似药品、一品多规药品、多剂型药品等。
2、药品应依据剂型不一样，注射剂、内服药及外用药品应分区摆放，分柜陈设。
3、药名标签搁置与陈设药品一一对应，笔迹清楚。
4、同一类的易混杂药品要分开搁置，防止同排、相邻搁置。
1.易混杂5、易混杂药品的标签旁有相应的全院一致警告表记。
药品6、在使用易混杂药品时，应认真查对药品名称、规格、剂型、产地等信息，确认无误后方可给患者使用。
各类药品1、高危药品是指药理作用明显且快速、若使用不妥或发生用药错误解对患者管理造成严重损害死亡的药品。
包含高浓度电解质制剂等。
2、高危药品一定专层寄存，有显然的高危药品表记。
3、依据药品特征和临床使用状况拟订我院高危药品目录，并按期订正。
4、对高危药品推行分级管理，将其分为A级、B级、C级。
2.高危药5、高危药品的管理推行专人管理，专管人员负责高危药品的保养、盘点。
品6、高危药品一定推行效期管理，做到“先进先出”、“近效期先用”，保药质量量。
7、高危药品的使用一定严格依照药品使用说明书，有切实适应症，用，亲密察看其不良反响。
使用时双人复核，并做到“三查七对”，保证正确无误，做到每天盘存。
检查方法检查状况1、查察科室药品能否依据剂型不一样，注射剂、内服药及外用药品应分区摆放，分柜陈列。
药名标签搁置能否陈设药品一一对应，笔迹清楚。
2、同一类的易混杂药品能否分开搁置，防止同排、相邻搁置。
易混杂药品有无警告表记。
3、察看或咨询医护人员在使用易混杂药品时，有无认真查对药品名称、规格、剂型、产地等信息，能否在确认无误后方可给患者使用。
1、查察科室高危药品的搁置能否正确，是否分级管理，能否有显然表记。
2、查察本院能否有高危药品目录。
3、能否有专人管理，并观察其对高危药品的工作记录。
4、察看科室成员其对高危药品的使用能否严格掌握其适应症，使用时能否恪守双人复核和“三查七对”。
麻醉药品和精神药品管理情况自查报告
麻醉药品和精神药品管理情况自查报告麻醉药品和精神药品管理情况自查报告卫生局医政科：我院根据要求，对麻醉、精神药品的使用和管理进行了一次自查自纠，在自查自纠的过程中，未发现有违规使用上述药品情况。
我院在使用上述药品时，严格遵守《麻醉药品、精神药品管理条例》等相关法律法规，并组织临床医务人员认真学习《麻醉、精神药品法律法规汇编》，严格把握临床适应症，实实在在为不少癌症病人、手术病人减轻了痛苦，收到了良好的社会效益。
另外在管理上，我们成立了以院长为首的管理小组，制定了相关的管理制度，设立专柜储存，建立专用帐册，实行专人保管，作到了目前无一次药品流失、遗失、差错事故。
麻醉药品和精神药品管理情况自查报告根据县市场监督管理局下发的20**年医疗机构药品质量监督检查方案的通知，我院按照检查方案中的要求进行自查，现将自查结果汇总如下：一、领导重视，管理组织健全我院成立了药品质量管理组织和管理制度。
药剂科设立了药品质量管理人员负责药品质量管理的工作，确定各岗位职能，并建立健全药品质量管理各环节制度。
二、药品的管理1、我院已经于20**年9月通过网上集中采购平台采购药品，药品采购目录根据《国家基本药物目录》、《城镇医疗保险目录》及结合临床实际使用确定，并经医院药事管理委员会审核通过，由药库按照目录进行网上采购。
2、建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质。
确保从有合法资格的企业采购合格药品。
购进的药品每批次都索取合法的票据并留存。
严格执行进货验收制度并建立了药品验收记录。
中药饮片的购进严格按照《医院中药饮片管理规范》的要求，从具有中药饮片生产经营范围的公司购进，验收入库时认真核对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识等内容，不符合要求的一律拒绝入库。
3、根据《药品管理法》及相关药品法律法规制定了药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的`调配及发放制度、近效期药品管理制度、特殊药品管理制度、药品不良反应报告制度、拆零药品调配管理制度、药品质量事故报告制度等。