ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图流程图汇总
绿色通道流程图
ACS患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图〔1.43〕是是否急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程〔1.46〕急性胸痛分诊流程图〔2.10〕5min 完成完成急性胸痛鉴别诊断流程图〔2.12上墙〕阳性ACS患者诊治总流程图〔2.18)平稳STEMI再灌注治疗策略总流程图〔2.20〕溶栓操作流程图〔2.24〕胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图〔2.26〕平稳 不平稳与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图〔2.28〕附微信传输图片STEMI患者转 2.29〕〕120转运途中Array病情评估及沟通获取病案号自行来院STEMI患者急诊直达导管室流程图〔2.34〕STEMI 患者先救治后收费流程图(2.35)本院导管室PPCI治疗一键启动流程图〔2.37〕胸痛中心一键启动人员到位导管室启动流程图(2.38)是缩短导管室启动时间的改良措施1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、急诊PCI优先使用导管室；3、加强人才培养，已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。
NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图〔2.40〕极高危NSTEMI/UA诊治流程图〔2.41+上墙〕NSTEMI/UA患者转变为STEMI后续治疗流程图〔2.42〕否是ACS双向转诊流程图(2.47)急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图〔2.48〕低危Array中危或高危再次评估非心源性胸痛后续处理流程图(2.50)明确诊断不明确诊断院内其他科室患者发生ACS的救治流程图〔2.54〕否判断STEMI 判断NSTEMI/UA急性主动脉夹层诊治流程图〔2.59〕确诊未确诊心电图正常血气正常D-二聚体正急性肺动脉栓塞患者转诊流程图〔2.62〕流程改良流程图〔5.11〕。
院内培训会急救篇ACS患者急救尽早启动双联抗血小板药物和他汀治疗课件-PPT
I
B
• 氯吡格雷：负荷剂量600 mg，维持剂量75 mg、1次/d。用于无禁忌证或需要长期口服抗凝药治疗的患者 • 需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷
IB IIa B
2016 中国ACS急诊快速诊疗指南3：
• P2Y12 受体抑制剂建议首选替格瑞洛(180mg 负荷量，以后90mg/次，2次/d)，因其具有快速抑制血小板的作用，且 不受代谢酶的影响；即使之前使用氯吡格雷，如无禁忌证，也可换用替格瑞洛。
血小板聚集抑制率(%)
中国ACS患者证据-后羿研究： 替格瑞洛快速、强效、一致抑制血小板聚集
90 80 70 60 50 40 30 20 10
0 -10
0
P=0.0021
48.2
P<0.0001
68.4
P<0.0001 P<0.0001
78.0 79.4
替格瑞洛(n=28)
• 替格瑞洛24小时IPA超过75%
5分
• 单侧下肢触痛或肿胀
4分
常见症状：呼吸困难及气促 常见体征：呼吸频率增快
中华心血管病杂志编辑委员会. 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 中华心血管病杂志. 2014;42(8)：627-632
内容
1 救护车上开始诊断是AMI救治的关键环节
2
AMI一旦确诊立即给予双联抗血小板药物和他汀， 双联抗血小板药物首选替格瑞洛 +阿司匹林
I
B
• 当替格瑞洛无法获得或存在替格瑞洛禁忌证时应用氯吡格雷(300-600mg 负荷量，以后75mg/次，1次/d)
IB
目前中国批准上市的P2Y12受体拮抗剂仅有氯吡格雷和替格瑞洛 STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗
中国基层胸痛中心认证标准(第三版)
中国基层胸痛中心认证标准第3版（中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会修订，2020年05月）中国基层胸痛中心是中国胸痛中心建设体系的重要部分，也是提高基层医疗机构心血管急危重症救治能力的有效手段，能够有效的提升急性心肌梗死的救治能力和效率。
但我国现阶段医疗资源分布不均，很多地区尚不具备开展直接经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）的条件。
对于不具备PPCI条件的基层医院（包括已经开展PCI技术但无法达到中国胸痛中心认证标准（标准版）的医院），建立规范化胸痛中心对及时明确诊断、减少发病后早期延误、及时实施转运PCI或溶栓治疗具有重要的意义，这也是我国急性心肌梗死区域协同救治体系的重要组成部分。
为更好地引导基层医院进行规范化胸痛中心建设，中国胸痛中心联盟、中国胸痛中心执行委员会根据目前中国胸痛中心的发展制定了中国基层胸痛中心认证标准。
该标准包含五大要素，分别是：基本条件与资质、对急性胸痛患者的评估和救治、院前急救系统与院内绿色通道的整合、培训与教育以及持续改进。
要素一基本条件与资质基层胸痛中心申请认证单位必须满足此要素的全部条件。
一、胸痛中心的组织机构（10分）胸痛中心是通过整合院内外相关优势技术和力量为急性胸痛患者提供快速诊疗通道的机构，既可以是在不改变现有组织架构基础之上实体运作的虚拟机构，也可以是重新组建的实体机构。
但不论何种方式，胸痛中心的建设均要涉及到医院内外许多部门，必须有一套相应的组织机构进行协调和管理。
组织机构的形式可以因不同医院的实际情况而定，但基本要求和任务是相同的。
1.医院发布正式文件成立胸痛中心及胸痛中心委员会，要求：（材料4分）（1.10）（1）由医院院长或分管医疗的副院长担任胸痛中心委员会主任委员，主持胸痛中心的工作和重大决策，成员应包括与急性胸痛诊疗相关的学科、医疗及行政管理等部门的负责人；（2）医院发布正式文件明确胸痛中心委员会的工作职责；（3）明确胸痛中心委员会具有调动医院所有资源为胸痛中心建设和运行提供保障的权力；（4）胸痛中心成立并高质量运行至少6个月以上才能申请认证。
ACS患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
抗血小板： 溶栓前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 溶栓后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 rt-PA 溶栓前抗凝： 低分子肝素，至少 接受 48h 抗凝治疗 （最多 8 天或至血 运重建） 抗血小板：尽早给予双联抗血 小板负荷量治疗，建议使用阿 司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂， 常规剂量抗血小板治疗至少维 持 12 个月。 抗凝：维持至出院，至多 8 天。 抗血小板：尽早给予双联抗血小板负 荷量治疗，建议使用阿司匹林联合 P2Y12 受体抑制剂，常规剂量抗血小 板治疗至少维持 12 个月。 抗凝：低分子肝素，介入后无并发症 的患者停用抗凝治疗。
ACS 患者双联抗血小板和抗凝治疗流程图
ACS 患者
STEMI
NSTEMI/UI
介入治疗
ห้องสมุดไป่ตู้
溶栓治疗
低危
中、高危
极高危
抗血小板： 介入前：尽早给予 双联抗血小板负荷 量治疗，建议使用 P2Y12 受体抑制剂。 介入后：双联抗血 小板治疗维持至少 12 个月。 抗凝： 介入前：低分子肝 素； 介入后:低分子 肝素×3d，必要时 联合 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。
保守治疗
早期 PCI 治疗
PCI
补交急诊费用办理 住院手续 收入 CCU/ICU
补交急诊费用 办理住院手续
ACS诊治总流程图4
1.急诊科医师询问病史、 查体、初步处理 2.FMC10min内完成心电图 3.查床边肌钙蛋白 4.建立静脉通道 5.建立胸痛时间管理表
1.10min内完成ECG 2.微信群传输心电图并通知 胸痛中心值班医师10分钟内 到场急会诊 3.胸痛中心值班医师建立胸 痛时间管理表
1.出诊医师询问病史、查 体、初步处理 2.FMC10min内完成ECG 3.微信群传输心电图并通知 胸痛中心值班医师判读 4.建立胸痛时间管理表 5.建立静脉通道
是 顿服 阿司匹林300mg+ 氯吡格雷300mg
否 极 高 危
是 高 危 中 危 低 危 当地医院是否 可以溶栓
否
否
导管室是否可用 患方是否同意手术
否
120转院，途中预谈话， 打电话 启动导管室
急诊ICU/CCU 30分钟内溶栓
是
2h 内 紧 急 PCI
24h 内 PCI
72h 内 PCI
72h 内 安 排 检 查
1.FMC10min内完成ECG， 微信群传输心电图并通知胸 痛中心值班医师判读 2.评估患者情况，建立静脉 通路 3.建立胸痛时间管理表
胸痛中心值班医师 进行决策
胸痛中心值班医师 进行决策
STEMI
UA / NSTEMI
STEMI
估计D-to-B时间 大于90min
ACS风险评估
估计FMC-to-B 时间大于120min
立即 补救PCI
绕行CCU，直达导管室 并急诊PCI手术
住院择期 冠脉造影
出院随访 二级预防
120转院
绕行急诊 收入CCU
绕行急诊科及CCU 直达导管室 知情同意、急诊PCI手术
溶栓是否成功
是 3-24h 冠脉造影
2.18ACS诊治总流程图
深圳市中西医结合医院胸痛中心
ACS 诊治总流程图预计D-to-B 时间＜90分钟
自行来院生命体征平稳电话了解既往史及心电图，对患者做出初步判断
服用拜阿司匹林300mg+替格瑞洛
180mg （优选） /氯吡格雷300mg 胸痛中心
STEMI
生命体征平稳是
胸痛中心完成PCI 或溶栓准备首次危险分层，必要时6-12h 重复低危组中危组高危组极高危组120送入
外院来诊胸痛门诊急诊或ICU 抢救本院120或外院120派车
生命体征平稳
STEMI
服用拜阿司匹林300mg+替格瑞洛
180mg （优选） /氯吡格雷300mg
NSTEMI / UA 是否
启动溶栓流程胸痛中心溶栓
成功
失败否
是心电图是否存在ST 段抬高是否NSTEMI / UA 服用拜阿司匹林300mg+替格瑞洛
180mg （优选） /氯吡格雷300mg 胸痛中心
提示心肌缺血或梗死的症状
否导管室行急诊PCI 3-24hCAG 补救PCI 2h 内紧急PCI 24h 内
PCI 72h 内
PCI 急诊观察冠脉CTA。
2.18 ACS诊治总流程图
提示心肌缺血 或梗死的症状
外院就诊
自行来院
120接诊
生命体征稳定？
否
急诊或ICU抢救 至生命体征平稳
电话了解 既往病史及心电图
是 否 阿司匹林300mg+ 替格瑞洛180mg / 氯吡格雷600mg 阿司匹林300mg+ 替格瑞洛180mg / 氯吡格雷600mg 生命体征稳定？
是
完成 PCI / 溶栓准备
完成 PCI / 溶栓前准备
预计FMC2B ＜120min
预计D2B ＜90min
是
否
是
否
联系 PCI胸痛中心
启动溶栓流程
绕行CCU
启动溶栓流程
绕行 急诊科、CCU
溶栓成功？
溶栓成功？
否 导管室
是 导管室
否
是
直接 PCI
补救 PCI
3-24h CAG
直接 PCI
补救 PCI
3-24h CAG
STEMI或 新发CLBBB
NSTEMI / UA
否
STEMI或 新发CLBBB？
胸痛中心
危险分层 必要时6-12h重复 是
NSTEMI / UA
STEMI
极 高危
高危
中危
低危
阿司匹林300mg+ 替格瑞洛180mg / 氯吡格雷602h 内 PCI
急诊 科 观察
ACS的抗凝治疗PPT课件
Troponin T Identifies Patients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit from
Long-Term Antithrombotic Protection
20 % death or myocardial infarction
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗
北京大学人民医院心内科
许俊堂 胡大一
.
凝血与抗凝
.
血栓形成的条件
• 血管壁或者内皮细胞损伤 – 激活内源或者外源凝血系统
• 血液流变学因素 – 血液淤积、流速变慢
• 血液成分的变化 – 高凝状态
.
.
血栓形成
血栓溶解
凝血
抗凝
纤溶
抗纤溶
体内促栓、抗栓平衡
.
Diagram of thrombin molecule
vasoactive agents, especially PDGF、b-
FGF and c-fos
.
急性冠状动脉综合征的分 型及其危险分层
.
急性冠状动脉综合征
旧分型
急性冠状动脉综合征包括：
– 不稳定性心绞痛（UAP） – 非Q波心肌梗死（NQMI） – Q波心肌梗死（QwMI）
猝死应是ACS的临床表现之一
Braunwald IIIB 级 24h, %
危险性，% 30d, %
6mo, %
T 阳性
5
15-20
25
T 阴性
<1
<2
<5
.
急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
NSTE-ACS患者初步评估流程图
NSTEMI/UA 患者初步评估及再次评估流程图生命体征平稳是心电图ST 段抬高进入STEMI 流程否肌钙蛋白升高心电图：ST 段压低是和(或)T 波倒置否诊断为NSTEMI是肌钙蛋白升高心电图：ST 段压低和(或)T 波倒置否持续或复发性胸痛GRACE 评分>140GRACE 评分109-140血流动力学不稳定钙蛋白升高糖尿病心源性休克/急性左心衰ST-T 动态改变肾功能不全(eGFRS<60)充血性心力衰竭LVEF<40%恶性心律失常心梗后早期有心绞痛心梗机械并发症近期PCI间歇性ST 段抬高既往CABG 病史胸痛>20min 患者1.FCM 后10min 内完成首份12/18导联ECG 2.床旁快检心梗三联(20min 内出cTnI 结果)1.FCM 后10min 内完成首份12/18导联ECG2.床旁快检心梗三联(20min 内出结果)危险分层(GRACE 缺血评分)(CRUSADE 出血评分)2h 内紧急PCI 进一步查(BNP 、D-二聚体、胸片等)症状持续者15-30min 复查ECG症状复发或恶化者随时复查ECG 症状好转(无症状)者3-4h 复查ECG 入院后4-6h 复查肌钙蛋白心电图ST 段抬高、cTnI 升高考虑转为STEMI 收入CCU，予心电监护予双抗及抗缺血治疗(阿司匹林、氯吡格雷各300mg 嚼服)进入非ACS 鉴别诊断流程极高危GRACE 评分≤108无高危及极高危的临床特征中危72h 内行CAG/PCI高危24h 内行早期CAG 或PCI低危72h 内冠脉CTA /运动负荷试验验。
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1.39 ACS患者服用双抗和抗凝治疗的流程图（第二版）
1.43基层医院STEMI转运流程图
基层医院STEMI转运流程
1.46急性胸痛鉴别诊断及会诊流程图
2.10急性胸痛分诊流程图
2.12急性胸痛鉴别诊断流程图
2.18ACS诊治总流程图（第二版）
2.20STEMI再灌注治疗策略总流程图（第二版）2.24溶栓操作流程图（第二版）
2.27STEMI患者双向转诊策略的具体流程图
2.28急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
胸痛中心
急性STEMI溶栓后患者补救PCI转诊流程图
2.29与转诊医院实施的详细转运方案和细节的流程图（第二版）
2.30急性STEMI患者急诊PCI转诊流程图（与转诊医院建立的一键启动机制）2.40NSTEMI/UA患者进行初步评估及再次评估的流程图
2.41极高危NSTEMI/UA患者从确诊到完成关键诊疗的总流程图2.42 NSTEMI及UA患者转变为STEMI后续治疗流程图
2.45高危或中危NSTEMI UA从确诊到完成关键诊疗的流程图2.46 中低危胸痛患者评估流程图
2.49 中低危患者后续评估流程图
2.50 非心源性胸痛患者后续处理流程
2.54 院内ACS总流程图（第二版）
2.59 主动脉夹层转诊流程图
2.59 主动脉夹层急救流程图2.60肺动脉筛查流程图
2.61急性肺栓塞标准治疗方案
2.62 急性肺栓塞转诊流程图。