医院运行基本监测指标
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息
医院评审标准实施细则第七章医院监测指标信息（一）申报材料要求说明1、本报告申报项目以2011版三甲评审标准第七章为蓝本，适当进行了规范整理。
2、各医院只需按所列表格进行填报。
3、凡填报数据中的简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标，则需分别附上存在问题及原因分析报告；指标；无异常情况的，只需按表格填报数据。
4、各医院应将数据填报中有涉及的病案号做好准备，备各组专家随时检查，凡检查时无法提供病案资料的，按申报数据不真实处理。
（二）数据明细1、医院运行基本监测指标1.1资源配置※近三年完整年度数据1.2工作负荷※近三年完整年度数据1.3治疗质量1.4工作效率1.4.1医院整体1.4.2科室情况※近三年完整年度数据1.5患者负担※近三年完整年度数据1.6资产运营1.7科研成果2、住院死亡类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）2.1近三年指标统计与趋势医院近三年住院死亡类指标统计与趋势分析指标名称年年年趋势（简易折线图）3.手术患者围手术期住院死亡率 %其中:手术患者围手术期住院死亡人数同期手术患者出院人次4.介入手术患者住院死亡率 %其中:介入手术患者住院死亡人数同期介入手术患者出院人次5.新生儿患者住院死亡率 %其中:新生儿患者住院死亡人数同期新生儿患者出院人次6.产妇住院死亡率 %其中:产妇住院死亡人数同期产妇出院人次备注：各指标统计标准见申报材料要求说明附简易折线图参考模板：2.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）3、重返类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）3.1近三年指标统计与趋势医院近三年重返类指标统计与趋势分析3.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标、未达到国家或省级管理标准的指标开展原因分析）4、手术并发症类指标相关指标统计标准参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第七章、《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》（卫办医政函〔2011〕54 号）4.1近三年指标统计与趋势医院近三年手术并发症类指标统计与趋势分析备注：各指标统计标准见申报材料要求说明4.2存在问题与原因分析（仅针对简易折线图呈负向趋势的指标或未达到国家及省级管理规定的指标开展原因分析）5、医院感染类指标6、患者安全类指标6.1住院患者病区压力性损伤发生率及严重程度【排除病例】（1）住院日＜5天的患者。
医院质量与安全控制指标体系
医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。
将指标分为以下九类：指标分类一、医院运行评价指标注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标（一）资源配置1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。
3.医院医用建筑面积。
（二）工作负荷1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3.年住院手术例数、年门诊手术例数。
（三）治疗质量1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。
2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。
3.患者放弃治疗自动出院率。
4.住院手术例数、死亡例数。
5.住院危重抢救例数、死亡例数。
6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。
7.新生儿患者住院死亡率。
（四）工作效率1.出院患者平均住院日。
2.平均每张床位工作日。
3.床位使用率。
4.床位周转次数。
（五）患者负担1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营1.流动比率、速动比率。
2.医疗收入/百元固定资产。
3.业务支出/百元业务收入。
4.资产负债率。
5.固定资产总值。
6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前五年）。
1.国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。
2.承担与完成国家、省级科研课题数。
3.获得国家、省级科研基金额度。
三、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用表1：住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与1 月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用*这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照下发的评审标准中相关章节*2 周与1 月内再住院例数指那些出院后2 周与1 月内以相同诊断再次住院的患者（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用表2：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（三）麻醉质量监测指标表3：麻醉质量监测指标统计表（四）手术后并发症与患者安全指标表3：手术后并发症与患者安全监测指标四、单病种（特定病种）质量指标表4：单病种（特定病种）质量指标统计表五、重症医学（ICU）质量监测指标表5：ICU监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表表5：ICU 监测指标统计表表5：ICU 监测指标统计表表5：ICU监测指标统计表*危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU 质控中心，采用APACHE Ⅱ评分系统进行划分，15—25分为危重，25分以上为极危重。
二甲医院日常统计学评价指标统计表(第七章)
5。消化道出血（无并发症)ICD10: K25-K28伴有。0—.2，。4—。6亚目编码，K29.0，K92。2
6.累及身体多个部位的损伤ICD10： T00—T07
7.细菌性肺炎（成人、无并发症)ICD10： J10.0,J11。0，J12—J18 （不包括J17*）
3.医疗收入/百元固定资产
4。业务支出/百元业务收入
5.资产负债率（%）
6.固定资产总值（万元）
7。医疗收入药品收入比率（%）
8.医疗收入医用材料收入比率（%)
9。人员费用支出/百元业务收
（七）科教成果（评审前五年）
2008
2009
2010
2011
2012
总计
国内论文数 ISSN（篇）
SCI 收录论文数（篇）
4。 产伤发生率。
序号
指 标 名 称
年度
年度
1季
2季
3季
4季
合计
1季
2季
3季
4季
合计
1
产伤——新生儿
2
产伤——器械辅助阴道分娩
3
产伤—-非器械辅助阴道分娩
5. 因用药错误导致患者死亡发生率
序号
指 标 名 称
年度
年度
1季
2季
3季
4季
合计
பைடு நூலகம்1季
2季
3季
4季
合计
1
因用药错误导致患者死亡发生率
6。 输血/输液反应发生率
AMI—9 患者平均住院天数
1.1.7
自其他医院转入时有压疮的患者
1.1.8
自其他来源入住时有压疮的病人
质量与安全监测指标
各科室:按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发V三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函1 2011） 54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委V关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015）252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。
现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。
该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。
以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。
各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。
医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。
附件：医疗质量与安全监测指标（2016年修订）附件第一部分医院运行基本监测指标、资源配置、工作负荷三、治疗质量四.工作效率五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）七、科研成果第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日和平均住院费用）、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用）三、麻醉四、手术并发症与患者安全指标（一）住院患者压疮发生率及严重程度（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度（三）手术并发症与患者安全指标第二部分单病种质量指标.急性心肌梗死.急性心力衰竭三、社区获得性肺炎-住院.成人四、脑梗死髅、膝关节置换术八.社区获得性肺炎-住院.儿童七围 防 感 染 术 期预九、剖宫产术卜.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）卜一、围手术期预防深静脉血栓第四部分重症医学（ICU）质量监测指标第五部分急诊科监测指标第六部分临床检验监测指标第七部分病理科监测指标第八部分合理用药监测指标第九部分医院感染控制质量监测指标。
医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标
纠纷的数量和比例。
处理方式
02
说明医疗纠纷的处理方式，如协商、调解、仲裁、诉讼等，以
及各处理方式的采用比例。
处理结果
03
分析医疗纠纷的处理结果，如调解成功、仲裁裁决、法院判决
等，以及各处理结果的分布情况。
医疗安全培训与教育
培训内容
列举医疗安全培训和教育的内容，如医疗法律法规、医疗技术操作 规范、医疗风险防范等。
医院运行基本数据和医疗质 量安全监测指标
目录
• 医院基本信息 • 医院运行基本数据 • 医疗质量安全监测指标 • 医疗设备管理 • 医疗安全管理 • 医疗质量持续改进
01
医院基本信息
医院规模
01
02
03
医院床位数
反映医院的收治能力，是 医院规模的重要指标。
医院建筑面积
反映医院的硬件设施条件， 包括医疗用房和生活用房。
培训形式
说明医疗安全培训和教育的形式，如集中培训、在线学习、专题讲 座等。
培训效果评估
通过考核、问卷调查等方式，对医疗安全培训和教育的效果进行评估， 分析培训和教育对提高医疗质量安全的作用。
06
医疗质量持续改进
医疗质量评估体系
评估指标
建立完善的医疗质量评估体系，包括诊断准确性、治疗有效性、 患者满意度等指标，确保评估结果客观、全面。
质量控制
加强医疗质量控制，确保各项诊疗活动符合规范和标准。
医疗质量改进效果评估
患者反馈
通过患者满意度调查， 了解患者对医疗质量的 评价和意见，作为改进 效果的参考。
数据分析
对医疗质量相关数据进 行深入分析，发现改进 措施的有效性和不足之 处。
持续改进
根据效果评估结果，持 续优化改进措施，不断 提高医疗质量水平。
第一节医院运行基本监测指标
第一节医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标是指对医院全面运行情况进行监测和评估的一系列指标。
通过对这些指标的监测，可以及时了解医院的运行状态，并根据监测结果进行调整和改进，以提高医院的运营效率和服务质量。
本文将介绍医院运行基本监测指标的分类和具体内容。
一、门诊监测指标门诊监测指标主要包括门诊人次、门诊收入和门诊药品费用三个方面。
1.门诊人次门诊人次是指在一定时间内到医院的门诊就诊人数。
通过监测门诊人次可以了解医院的就诊流量，为医院疾病防控、资源配置和运营管理提供参考。
2.门诊收入门诊收入是指医院通过门诊就诊所获得的收入。
通过监测门诊收入可以了解医院的经济状况和运营效益，并作为医院经济决策的依据。
3.门诊药品费用门诊药品费用是指患者在门诊就诊过程中所消耗的药品费用。
通过监测门诊药品费用可以了解医院的药品消耗情况，为药品采购和使用管理提供依据。
二、住院监测指标住院监测指标主要包括住院人次、住院收入、住院病床使用率和住院费用四个方面。
住院人次是指在一定时间内住院治疗的人数。
通过监测住院人次可以了解医院的住院流量，为医院病床安排和人员配备提供依据。
2.住院收入住院收入是指医院通过住院治疗所获得的收入。
通过监测住院收入可以了解医院的经济状况和经营效益，并作为医院经济管理和投入决策的依据。
3.住院病床使用率住院病床使用率是指住院床位在一定时间内的使用情况。
通过监测住院病床使用率可以了解医院床位的合理利用情况，为医院病床管理和优化布局提供参考。
4.住院费用住院费用是指患者住院治疗过程中所产生的费用。
通过监测住院费用可以了解患者住院治疗的经济负担情况，为医院费用管理和费用核算提供依据。
三、手术监测指标手术监测指标主要包括手术例数、手术人次、手术室利用率和手术安全指标四个方面。
1.手术例数手术例数是指医院在一定时间内进行的手术数量。
通过监测手术例数可以了解医院手术量，为手术室资源配置和手术管理提供依据。
手术人次是指医院进行手术治疗的患者人数。
监测指标
三级医院晋级必备的监测指标一、医院运行基本监测指标1.资源配置：实际开放床位、员工构成（3）2.工作负荷：门急诊、入出院、手术（3）3.治疗质量：肿瘤诊断、手术、死亡、危重抢救、新生儿死亡（7）4.工作效率：住院日、工作日、使用率、周转次数（4）5.患者负担：门诊、住院人次费用、药品费用（2）6.资产运行：流动比率、速动比率、负债率、医疗收入/百元固定资产等（6）7.科研成果：论文、课题、基金/百床（3 ）二、住院患者医疗质量与安全监测指标1.住院重点疾病：18项病种，总例数、死亡数、2周与1月再住院数、平均住院日与平均住院费用2.住院重点手术：18项手术，其中肿瘤15项3.麻醉：麻醉总例数、镇痛例数、心肺复苏、麻醉复苏管理、麻醉分级管理、麻醉非预期相关事件4.手术并发症与患者安全指标：住院压疮、跌倒/坠床、择期手术后并发症（9项）三、单病种质量指标1.急性心梗2.急性心衰3.社区获得性肺炎CAP-住院，成人4.脑梗死5.髋关节置换术6.冠脉旁路移植术7.围手术期预防感染:PIP1-5，涉及12项手术8.社区获得性肺炎-住院，儿童四、重症医学质量监测指标1.非预期的24/48小时重返重症医学科率2.呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防3.呼吸机相关性肺炎（VAP）的发病率4.中心静脉导管相关性血流性感染发病率5.留置导尿管相关的泌尿系感染发病率6.重症患者死亡率7.重症患者压疮发生率8.人工气道脱出例数五、合理用药监测指标1.抗生素处方数/每百张门诊处方（%）2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%）3.药费收入占医疗总收入比重（%）4.抗菌药占西药出库总金额比重（%）5.常用抗菌药物种类与可提供的药敏实验种类比例（%）六、医院感染控制质量监测指标1.呼吸机相关性肺炎感染发病率2.留置导尿管所致泌尿系感染发病率3.血管导管所致血流感染率4.不同感染风险指数手术部位感染发病率包括：切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官/腔隙感染追踪方法追踪访查：个案追踪、系统追踪面谈了解：管理人员、专业人员、其他人员查阅制度：Plans, Policies, Procedures追踪方法---访查对象✓住院统计前五项疾病；✓与院感或药物管理有关患者；✓需要随访或双向转诊患者；✓当日手术或检查的患者；✓当日或隔日出院的患者；✓专科的患者……追踪方法---追踪环节◆患者诊疗路径；◆医院间、跨部门、跨科室间的交接；◆重点部门、关键环节的诊疗服务；◆协调、协作成效；◆薄弱环节、存在问题……追踪方法---追踪地点☐患者进入医院的第一站--门急诊；☐最近的入院患者的科室--住院部；☐患者所在的地方--病房、手术室、医技科室；☐任何患者接受过服务的地方—临床、医技科室、保障服务科室；追踪方法---追踪内容检查病历；诊疗过程：宣教、评估、诊疗、护理、给药、院感预防、设备维护、人员资质、工作人员的安全职责……医务人员、工作人员会谈；患者与家属会谈；感染预防与控制：标准依从性、风险预防与控制、安全药物管理：管理流程、风险管理、效果监测勃利县人民医院创建办………。
医院运行基本监测指标
医院运行基本监测指标医院运行基本监测指标是指对医院运行状况进行监测和评估的一系列指标和参数，用于全面了解医院的经营、管理以及服务质量等各个方面的情况，从而提供参考依据和参考数据，以保证医院的运营秩序和服务质量。
本文将从不同方面介绍医院运行基本监测指标。
一、财务运行指标医院财务运行指标主要用来评估医院经济效益和经济管理水平，包括：1.营业收入：反映医院业务规模的大小和经济实力。
2.医疗技术服务收入：反映医院医疗技术服务质量和临床实力。
3.药品收入：反映药品管理和药品质量控制情况。
4.成本费用：包括药品成本、人工成本等，反映医院经济效益和成本控制情况。
5.利润率：反映医院经济效益水平的指标。
6.现金流量：反映医院资金流动情况。
二、患者满意度指标患者满意度是衡量医院服务质量的重要指标，主要包括：1.平均等待时间：包括挂号等待时间、门诊等待时间等。
2.医疗服务态度：包括医生诊疗态度、护士护理态度等。
3.诊疗效果：包括治疗效果、康复情况等。
4.医疗安全：包括手术安全、药物安全等。
5.环境舒适度：包括医院硬件设施、卫生条件等。
三、人员管理指标医院人员管理指标主要用于评估医院管理水平和人力资源配置情况，包括：1.平均医疗人员编制：反映医院医疗人员配置情况。
2.员工离职率：反映医院人员流动情况和员工满意度。
3.员工满意度调查：了解员工对工作环境和福利待遇的满意程度。
4.员工培训情况：反映医院对员工培训和发展的关注程度。
四、病案管理指标病案管理是医院质量管理的一个重要环节，主要包括：1.病案质量：包括病案完整性、正确性等。
2.病案编码准确率：反映医院病案编码水平。
3.病案归档及查询速度：反映医院病案管理的效率。
4.病案存档率：反映医院病案管理的规范性和准确性。
五、科研与教学指标科研与教学是医院的重要职责之一，包括：1.科研项目数量和质量：反映医院科研水平和科研管理情况。
2.科研成果转化率：反映医院科研成果的应用价值。
医院运行指标分析
根据《二级综合医院评审标准与实施细则(2022 )版》与三好一满意的要求，我院于 2022 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。
通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。
一、1、 2022 年平均住院日为 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 9.3 天、 10 天、 9.8 天、 9.7 天。
2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在 10 天以内已达标。
影响我院平均住院日的主要科室为中医科(达 14 天摆布)、消化内科(达13 天摆布)、呼吸内科(达 12 天摆布)，因中医科住院患者大部份 40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。
3、建议：1 )完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。
2 )住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；3 )完善规范化诊疗制度并严格执行；4 )规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。
5 )加大管理与考核力度，给每一个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。
2022 年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于 45%的指标要求。
其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、39.59%、 38.58%均低于≤45%的要求。
2022 年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每一个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：1、 2022 年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88注：包括阑尾切除术 17 例；腹股沟疝 16 例；剖宫产 54 例；经腹子宫次全切 1 例。
医院运行指标分析
根据《二级综合医院评审标准与实施细则( 2022 )版》与三好一满意的要求，我院于 2022 年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。
通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。
一、1、 2022 年平均住院日为 9.7 天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 9.3 天、 10 天、 9.8 天、 9.7 天。
2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在 10 天以内已达标。
影响我院平均住院日的主要科室为中医科(达 14 天摆布)、消化内科(达13 天摆布)、呼吸内科(达 12 天摆布)，因中医科住院患者大部份40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。
3、建议：1 )完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。
2 )住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；3 )完善规范化诊疗制度并严格执行；4 )规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。
5 )加大管理与考核力度，给每一个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。
2022 年度药品收入占医疗总收入比平均为% ，符合低于 45%的指标要求。
其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是 37.8%、37.86%、 39.59%、 38.58%均低于≤45%的要求。
2022 年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每一个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：1、2022 年纳入单病种管理情况汇总急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88注：包括阑尾切除术 17 例；腹股沟疝 16 例；剖宫产 54 例；经腹子宫次全切 1 例。
医院运行基本数据和医疗质量安全监测指标
大纲
一、概述 二、医院运行基本数据 三、医疗质量和安全监测指标
. 上海市医院综合评价（评审）中心 11
医院基本运行数据
1、监测医院基本运行情况 2、用于基本标准得分计算和核对
. 上海市医院综合评价（评审）中心 12
（一）统计口径界定
• 医院感染监控指标统计全院的情况，ICU质量管理指标仅统计 ICU的情况
. 上海市医院综合评价（评审）中心 24
（二）单病种质量指标
1、急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9） 2、心力衰竭（ICD-10 I50） 3、肺炎-住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18） 4、脑梗死（ICD-10 I63） 5、髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换
监测指标： 1、急诊高危病人在绿色通道的平均停留时间＝80 小时
. 上海市医院综合评价（评审）中心 32
（四）合理使用抗菌药质量管理指标
1、每百张门诊处方的抗生素处方数和注射剂处方数 • 有条件的医院可提供全部门诊处方中抗生素处方数的比例 • 或者可以提供2010年上半年历次抽查的平均值 • 现场评审时进行抽查
7、高值耗材（表4） 目前尚没有统一的定义，经多方征求专家意见，暂定范围为： （1）植入性材料（无论金额） （2）500元以上的非植入性耗材
8、药品出库金额（表4） （1）基本药品指国家基本药品目录里的药品（307种），不是上海市医保范 围内药品 . 上海市医院综合评价（评审）中心 15
8、项目、基金和成果
2评审中心对数据严格保密不擅自公开上海市医院综合评价评审中心一概述二医院运行基本数据三医疗质量和安全监测指标上海市医院综合评价评审中心医院基本运行数据1监测医院基本运行情况2用于基本标准得分计算和核对上海市医院综合评价评审中心一统计口径界定1人力指标表11均指医院正式员工包括在编和非在编人员但不包括外包服务人员不包括退休返聘人员2医师护理人员医技人员均不包括已经彻底转岗从事行政等其他工作的人数3病理科等的医师均统计为医师而非医技人员2床位指标表11实际开放床位数指核定床位固定加床上海市医院综合评价评审中心3门急诊工作量表21门诊人次不包括健康体检人次4预约门诊表21是卫生部重点强调的指标2尚属新政本次统计时间段为2010年46月份5住院工作效率表21均按实际开放床位数计算上海市医院综合评价评审中心6医保费用表41医保病人指上海医保病人不包括新农合2医保病人自费项目和自费药品不是指医保病人的所有自付费用而是指不在医保报销范围内的项目和药品的费用目前尚没有统一的定义经多方征求专家意见暂定范围为
医院运行基本监测指标
医院运行基本监测指标资源配置（季报） 1.
工作负荷月报年报)
2./(
治疗质量（月报） 2.
工作效率（月报） 4.
4.患者负担(月报) (1) 门诊
(2)住院
资产运营 6.
科研成果（评审前五年）7.
住院患者医疗质量与安全监测指标．1.住院重点疾病（16个病种）（季报/年报）
2.住院重点手术（15类手术）（季报/年报）
3.麻醉（季报/年报）
4.手术并发症与患者安全指标（季报/年报）（1）住院患者压疮发生率及严重程度
（2）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度
（3）择期手术后并发症发生率
）用药错误导致患者死亡发生率4（．
（5）输血输液反应
（6）手术过程中异物遗留发生率
（7）医源性气胸发生率
单病种质量指标（季报/年报）ICU质量监测指标（季报/年报）
合理用药监测指标（季报/年报）
医院感染控制质量监测指标（季报/年报）。
医院日常运行质量与安全监测指标
医院日常运行质量与安全监测指标随着社会发展和人民生活水平的提高，人民对医疗质量的要求也越来越高。
为了保障医疗质量和患者的安全，医院需要建立一套完善的监测指标体系，对医院运行质量和患者安全进行监测和评估。
在本文中，我们将介绍医院日常运行质量与安全监测指标的相关内容。
监测指标的分类医院日常运行质量与安全监测指标可以分为以下几个方面：一、医疗质量1.门急诊患者满意度评估：通过问卷、电话等方式对门急诊患者的就医体验、医生服务质量等方面进行评估。
2.住院患者满意度评估：通过问卷、电话等方式对住院患者的就医体验、护理服务质量等方面进行评估。
3.疾病诊疗规范执行情况：对医院临床部门的疾病诊疗规范执行情况进行监测，如抗生素使用管理、手术并发症等。
4.医疗错误事件报告次数：对医疗错误事件进行监测和报告，以便及时改进管理措施。
二、医疗安全1.医疗器械使用和管理情况：对医疗器械的购买、使用、维修等方面进行监测，以保证器械的安全性和有效性。
2.医院手卫生合格率：对医院手卫生合格率进行监测，防止医院感染的发生。
3.医院环境卫生情况：对医院环境卫生情况进行监测，保证医疗环境的清洁和卫生。
三、其他方面1.医疗资源利用率：对医疗资源利用率进行监测，如医疗设备利用率、手术室利用率等。
2.医院科研创新成果产出情况：对医院科研创新成果产出情况进行监测和评估。
监测指标的评价方法监测指标的评价方法可以分为以下几个方面：一、定量评价定量评价是指通过定量化的指标来评估医院运行质量和患者安全。
例如，通过门急诊患者满意度调查的结果，以满意度得分作为评估指标，划分五个等级，0-60为不满意，60-80为一般，80-90为比较满意，90-100为非常满意。
通过对患者满意度的定量评估，可以反映医院在患者服务方面的质量。
二、比较评价比较评价是指通过对医院内部或与外部医院进行对比分析来评估医院运行质量和患者安全。
例如，通过对同一地区其他医院的门急诊患者满意度评估结果进行比较，可以评估出医院的竞争力，以及存在的优势和不足之处。
《三级综合医院评审标准》 详细
3．择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱 、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率 4．产伤发生率 5．因用药错误导致患者死亡发生率 6．输血/输液反应发生率 7．手术过程中异物遗留发生率 8．医源性气胸发生率 9．医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率 7-3单病种质量指标 7-3-1急性心肌梗死AMI（ICD10 I21．0-I21．3，I21．4，I21．9） 7-3-2急性心力衰竭（ICD10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 7-3-3社区获得性肺炎CAP--住院、成人（ICD10 J13- J15，J18．1） 7-3-4脑梗死STK（ICD10 I63） 7-3-5髋关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．51-52）、膝关节置换术（ICD9-ＣM-3 81．54）
15．高血压病（成人） 主要诊断ICD10编码为I10-I15高血压病（成人）的所有非产妇/非新生儿出院患者，排除编码为心 脏手术/操作的患者及诊断为Ⅰ～Ⅳ期肾疾病且有血液透析准备（透析通路手术）操作的患者 16．急性胰腺炎 主要诊断ICD10: Ｋ85编码为急性胰腺炎的所有非产妇/非新生儿出院患者 17．恶性肿瘤术后化疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．101编码出院患者 18．恶性肿瘤维持性化学治疗 主要诊断ICD10: Ｚ51．201、Ｚ51．103编码出院患者 7-2-2住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 1．髋、膝关节置换术 手术/操作编码为ICD-9-ＣM-3：81．51-55髋、膝关节置换术的所有出院患者
《三级综合医院评审标准实施细则》第七章日常统计学评价监控指标完成情况表
入院时评估属高风险患者例数
住院患者例数（季度）
1.2. 住院期间一级压疮发生率 1 住院期间高风险患者一级压疮发生率
入住急性照护有一处或多处第一级压疮的患者人次
入院时评估属高风险患者例数
住院患者例数（季度）
1.2. 住院期间二级压疮发生率 2 住院期间高风险患者二级压疮发生率
入住急性照护有一处或多处第二级压疮的患者人次
1.1. 1
患者入院前有一级压疮发生率（%）
患者入院前有一处或多处一级压疮的例数（季度）
住院患者总例数（季度）
1.1. 2
患者入院前有二级压疮发生率
患者入院前有一处或多处二级压疮的例数（季度）
住院患者例数（季度）
1.1. 3
患者入院前有三级压疮发生率
患者入院前有一处或多处三级压疮的例数（季度）
住院患者例数（季度）
5.住院危重抢救例数 死亡例数
6.急诊科危重抢救例数 死亡例数
7.新生儿患者住院死亡率（%） （四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表） 1.出院患者平均住院日 2.平均每张床位工作日 3.床位使用率% 4.床位周转次数 （五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表） 1.每门诊人次费用（元）
其中药费（元） 2.每住院人次费用（元） 财务部 其中药费（元） （六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表） 1.流动比率（%）
速动比率（%） 2.医疗收入/百元固定资产 3.业务支出/百元业务收入 4.资产负债率（%） 5.固定资产总值（万元） 6.医疗收入药品收入比率（%）
医疗收入医用材料收入比率（%） （七）科研成果 1.国内论文数 ISSN（篇）
国内论文数 被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）
科教科 SCI收录论文数/每百张开放床位
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第一节医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
2．全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护理人员数、医技人数）。
3．医院医用建筑面积。
（二）工作负荷1．年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。
2．年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。
3．职业健康体检人次。
4. 职业病诊断人次。
（三）诊疗质量1．住院患者死亡与自动出院例数。
2．住院危重抢救例数、死亡例数。
3．急诊室危重抢救例数、死亡例数。
4. 诊断质量指标。
5. 治疗质量指标。
（四）工作效率（项目及数据引自医院财务报表）1．出院患者平均住院日。
2．平均每张床位工作日。
3．床位使用率（%）。
4．床位周转次数。
（五）患者负担（项目及数据引自医院财务报表）1．每门诊人次费用（元），其中药费（元）。
2．每住院人次费用（元），其中药费（元）。
（六）资产运营（项目及数据引自医院财务报表）1．流动比率、速动比率。
2．医疗收入/百元固定资产。
3．业务支出/百元业务收入。
4．资产负债率。
5．固定资产总值。
6．医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。
（七）科研成果（评审前三年）1．国内论文数ＩＳＳＮ、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、ＳＣＩ收录论文数/每百张开放床位。
2．承担与完成国家、省级科研课题数/每百张开放床位。
3．获得国家、省级科研基金额度/每百张开放床位。
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标一、解读为了解住院患者医疗质量与安全的总体情况，是以重返率、死亡率、安全指标三类结果质量为重点（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
（二）住院患者安全类指标。
在本标准中引用的疾病名称与ＩＣＤ10 编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
以下每一项目与数据指标可通过住院病历首页采集，现分别作简要说明。
二、监测指标住院重点疾病总例数、死亡例数、2 周与 1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。
【解读】按每季、每年，统计每种病种期内总例数、死亡例数、15 日内再住院率、31 日内再住院率等监测指标，了解住院患者医疗质量的总体情况。
分母：年龄≥18 岁的全部因某疾病出院总例数。
分子（符合分母的标准，且符合以下一项者）：①某病种的“死亡”出院患者；②属于同一疾病出院后 2 周与 1 月内再住院患者。
有以下八种重点疾病及ＩＣＤ10 编码：（一）矽肺ＩＣＤ10：J62.800（二）尘肺待诊ＩＣＤ10：J64.X01（三）煤工尘肺ＩＣＤ10：J60.X00（四）职业性噪声聋ＩＣＤ10：H83.3（五）职业性苯中毒ＩＣＤ10：Ｔ52.101（六）职业性铅中毒ＩＣＤ10：Ｔ56.0（七）职业性汞中毒ＩＣＤ10：Ｔ56.1（八）职业性外照射慢性放射病ＩＣＤ10：Ｔ66.X05第三节单病种质量指标一、概述病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。
病种的选择原则:根据我国职业病人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。
选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。
可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。
病种过程质量指标的选择:以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。
选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1 类A、B 级指标为重点的核心质量为指标。
参考国际上目前在使用的核心质量指标。
邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。
实施单病种过程质量监控目的:对疾病诊疗进行过程质量控制。
是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。
在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。
在医院评审中是评价医疗质量评价的一项重要途径。
是医院提高医疗技术、进行持续改进的方法。
是评价医师诊疗行为是否符合规范及其合理性的方式之一。
按照《三级综合医院评审标准（2011 年版）》的模式，根据卫生部发布的相关的指南与临床路径，以国际上相关职业病诊疗指南等文献，将以下住院治疗的五种职业病病种作为质控管理（试行）。
二、监测指标解读（一）矽肺病（ＩＣＤ10：J62.800）。
1.适用对象：第一诊断为矽肺病（ICD-10：J62.800）2.诊断依据：根据《GBZ70-2009尘肺病诊断标准》（1）可靠的生产性粉尘矽尘接触史（2）以X射线后前位胸片表现作为主要依据（3）结合现场职业卫生学、尘肺流行病学调查资料和健康监护资料，参考临床表现和实验室检查。
（4）排除其它肺部类似疾病后，对照尘肺诊断标准片诊断3.标准住院日为40天。
4.进入路径标准：（1）第一诊断必须符合 ICD尘肺病编码；（2）当患者同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
5.住院期间检查项目。
（1）必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；高千伏胸片、心电图、肺功能、腹部超声；（2）根据患者情况可选择的检查项目:痰培养;影像学检查（CT或MRI）；指端血氧饱和度、免疫功能检查；肺癌四项；凝血四项。
6.治疗方案与药物选择。
据“急性期病因治疗、慢性期康复治疗”的原则。
根据患者的临床表现、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。
（1）纤维支气管镜肺段灌洗治疗或全肺灌洗治疗。
（2）肺康复治疗。
（3）抗感染治疗。
根据细菌培养、药敏试验抗菌治疗。
（4）对症支持治疗。
可选用解痉、平喘、抗纤维化治疗的药物，适当选用调节免疫药物、改善血液循环类药物作为辅助用药。
（5）抗肺纤维化治疗。
可选用抗纤维化药物。
（6）中医中药治疗，针灸理疗、穴位注射、中医中药辨证治疗7.出院标准。
1.主诉胸闷憋气症状好转，呼吸系统各项指标好转。
2.康复治疗满1疗程。
3.肺灌洗治疗结束。
(二)、职业性噪声聋（ICD-10：H83.3）。
职业性噪声聋是指在工作过程中长期接触生产性噪声而出现的进行性感音性听力损失，双耳对称，早期以高频听力下降为主，逐渐累及语频，听力损失程度与接触噪声的时间、强度及噪声作业工龄等密切相关。
1.适用对象。
第一诊断为职业性噪声聋（ICD-10：H83.3）。
2.诊断依据。
根据GBZ49-2014《职业性噪声聋诊断标准》确定为职业性噪声聋。
3.治疗方案的选择。
根据GBZ49-2014《职业性噪声聋诊断标准》，详细询问病史和职业史，尽早诊断、治疗。
（1）一般治疗:适当休息并治疗相关疾病,如高血压、糖尿病等。
（2）改善内耳微循环药物。
（3）神经营养类药物。
（4）其他治疗,如混合氧、高压氧等治疗。
（5）中医、中药治疗4.标准住院日为40天。
5.进入路径标准（1）第一诊断必须符合ICD-10：H83.3职业性噪声聋疾病编码。
（2）当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
6.住院期间检查项目。
（1）必需的检查项目：血常规、尿常规；肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能；感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；胸片、心电图；纯音听阈测试。
（2）根据患者情况可选择的检查项目:血清病毒学检测;声阻抗检查：包括鼓室压曲线和镫骨肌反射；耳蜗电图；听性脑干反应，40Hz相关电位（或多频稳态诱发电位）;耳声发射检测（瞬态诱发耳声发射或畸变产物耳声发射）;前庭功能的相关测试；影像学检查（CT或MRI）；语言测听。
7.治疗方案与药物选择。
根据患者的纯音听阈受损程度、并发症的情况、全身状况采取个性化的综合治疗。
（1）静脉或口服药物治疗。
改善血液循环类、神经营养药物药物：根据患者纯音听阈严重程度及全身状况选择用药。
（2）可选用高压氧治疗。
（3）对症处理。
（4）针灸理疗、穴位注射、中医辨证治疗8.出院标准（1）主诉听力好转。
（2）综合治疗满1疗程（三）职业性慢性铅中毒（ＩＣＤ10：Ｔ56.0）。
职业性慢性铅中毒是由于长期接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病。
1、诊断标准职业性慢性铅中毒是由于接触铅烟或铅尘所致的以神经、消化、造血系统障碍为主的全身性疾病,参照国家职业性铅中毒诊断标准（GBZ37-2002）,根据确切的职业史及以神经、消化、造血系统为主的临床表现及有关实验室检查，参考作业环境调查，进行综合分析，排除其它原因引起的类似疾病，方可诊断。
2、入院标准（1）有职业性铅接触史，血铅、尿铅增高，需驱铅治疗者。
（2）职业性铅中毒患者定期康复治疗。
3、住院时间（1）职业性轻、中度铅中毒住院时间一般不超过40天。
（2）重度住院时间一般不超过2个月。
4、临床检查（1）一般检查血、尿、大便常规、血生化、血铅、尿铅、尿δ-氨基-r-酮戊酸、血红细胞游离原卟啉(EP)、尿?2微球蛋白、红细胞锌原卟啉(ZPP)、血型、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体、肌电图等检查。
肝肾功能、血糖、血脂分析、心电图检查、肝胆肾超声检查。
（2）选择性检查心脏及周围血管多普勒、脑电图、颅脑CT、骨髓细胞学检查等。
5、临床西医治疗（1）轻度、中度铅中毒治疗①一般疗法：适当休息，给予合理营养、维生素B族和维生素C族等。
增加膳食钙、铁、锌、铜等的摄入。
②驱铅治疗：依地酸钙(EDTA)、二巯丁二钠(DMSA)等,依地酸钙钠0.5-1.0g加入10%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，每日一次，3-4天为一疗程。
③对症与支持疗法： 10%葡萄糖酸钙、阿托品，口服钙剂及维生素C、微量元素。
有抽搐发作时，给予安定或鲁米那等药物控制抽搐。
有颅内压增高情况，注意脱水治疗，改善脑组织供氧。
可以应用纳洛酮、钙拮抗剂等药物。
④活血化淤：银杏制剂、丹参、丹参酮等活血化淤药。
酌情应用。
⑤周围神经病变：维生素B1、B6、B12， ATP、辅酶A，神经生长因子等。
同时给运动康复治疗。
⑥铅性贫血治疗：铁剂和维生素B12等治疗纠正贫血。
⑦如合并肾脏损害、肝脏损害、高血压等情况应给予积极治疗，治疗原则同原发病。
⑧清除氧自由基：给予还原型谷胱甘肽等清除氧自由基。
6、中医辩证治疗（1.针灸、红外线、穴位敷贴、耳穴压豆治疗等。
（2）中药熏洗。
（3）拔火罐。
（4）药物治疗。
7、康复治疗（1）神经系统康复治疗。
（2）心理康复治疗。
8、出院标准（1）尿铅、血铅检查在正常范围。
（2）患者临床症状减轻或好转。