医院运行指标分析报告1

长治市郊区人民医院

2015年质量与安全主要监测指标分析报告根据《二级综合医院评审标准与实施细则（2012）版》与三好一满意的要求，我院于2015年逐步实现医院各科室联网，建立了质量与安全指标监测体系。通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标，具体总结分析如下。

一、重要指标的监测结果分析

（一）出院患者住院日

1、2015年平均住院日为天，其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是天、10天、天、天。

2、原因分析：医院总体上将平均住院日控制在10天以内已达标。影响我院平均住院日的主要科室为中医科（达14天左右）、消化内科（达13天左右）、呼吸内科（达12天左右），因中医科住院患者大部分40%以上为肝病患者，恢复期较长；消化内科病人多为慢性病患者，恢复期较长；呼吸内科多为慢性支气管炎等慢性疾病治疗效果短期不明显。

3、建议：

1）完善分级诊疗制度，对于恢复期患者可转往下一级医院进行康复。

2）住院诊疗期间，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；

3）完善规范化诊疗制度并严格执行；

4）规范诊疗行为，积极开展临床路径模式。

5）加大管理与考核力度，给每个科室下达明确考核目标，每月考核，每季汇总，直接与绩效挂钩。

（二）药品收入占医疗总收入比例

2015年度药品收入占医疗总收入比平均为%，符合低于45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度分别是%、%、%、%均低于≤45%的要求。

（三）、住院单病种管理

2015年按照质量分析评价标准，医务科对每季度纳入单病种管理的病种数、每个病种的质量控制规范、平均住院天数、平均费用构成等做了综合的评价分析，汇总结果如下：

1、2015年纳入单病种管理情况汇总

急性心肌梗死心力衰竭肺炎脑梗死髋关节置换术围手术期预防感染科室心内科心内科内一儿科内二科骨科外科、妇产科例数 3 49 13 2 89 2 88

注：包括阑尾切除术17例；腹股沟疝16例；剖宫产54例；经腹子宫次全切1例。

2、质量控制情况

1）急性心肌梗塞

（1）全部病人到达医院后即刻使用阿司匹林；

（2）病人未实施床旁左心室功能评价；

（3）再灌注治疗（仅适用于STEMI）；

全部到院30分钟内实施溶栓治疗；

（4）全部病人到达医院后即刻使用β-受体阻滞剂；

（5）全部住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（6）全部出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物；

（7）全部病人接受血脂评价与管理：饮食控制、检验、调脂和危险因素控制。

（8）全部患者接受医生和护士提供的急性心肌梗死的健康教育。

2）急性心力衰竭49例

（1）全部病人实施超声检查进行左心室功能评价；

（2）100%病人到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂；

（3）全部病人到达医院后即刻使用ACE抑制剂或ARB；

（4）部分病人到达医院后使用β-受体阻滞剂；

（5）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。

（6）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI/ARBs、醛固酮拮抗剂有明示；

（7）出院时使用利尿剂、ACEI/ARBs、β-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂有明示；

（8）为患者提供心力衰竭的健康教育；

3）、肺炎

（1）全部符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。

（2）部分氧合评估。

（3）病原学诊断。全部在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；

（4）全部入院4小时内接受抗菌药物治疗。

（5）起始抗菌药物选择。全部抗菌药物治疗选用合理。

（6）全部初始治疗后进行评价与处理。

（7）抗菌药物疗程全部符合规范。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。

（9）全部符合出院标准及时出院。

4）、脑梗死89例

（1）接诊流程。

a. 全部按按照脑卒中接诊流程处理；

b. 神经功能缺损评估未按规定标准执行；

c. 全部完成头颅影像学检查（CT/MRI）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ECG）等项检查。

（2）未进行静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估。

（3）全部到院48小时内抗血小板治疗。

（4）全部进行吞咽困难评价。

（5）全部进行血脂评价与管理。

（6）全部进行住院1周内接受血管功能评价。

（7）全部进行预防深静脉血栓。

（8）全部为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。

（9）全部出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。

（10）出院时伴有房颤的脑梗死患者未口服抗凝剂（如华法林）的治疗，给予阿司匹林口服。

5）、髋关节置换术4例

（1）实施手术前的评估与术前准备首次实施全髋。

（2）术前预防性抗菌药物选择与应用时机符合标准。

（3）预防手术后深静脉血栓形成正常。

（4）手术输血量小于400毫升（单侧）。

（5）术后康复治疗4次。

（6）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。

（7）住院21天内出院。

6）、围手术期预防感染质量控制指标

（1）部分（妇科）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求，外科选用级别过高；

（2）预防性抗菌药物在手术前半小时内开始使用大部分不规范，尤其是外科；

（3）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂，使用规范；

（4）择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用不规范（使用时间过长）；