药品不良反应报告表、填写示例及填写说明

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药品不良反应报告表填写模板实用文档

□甲板变形□甲板软化□甲板剥离□甲板脆裂□甲周皮炎
□伴糜烂□渗出□痂□鳞屑□苔藓样变□萎缩□抓痕□其他
5、其他损害：□神经系统□全身性□肾损害□精神障碍□其他
采取过（何种）处理措施:
1停用可疑化妆品:□未停□已停，（已停用时间□天□月）。
2局部处理:□冷敷□糖皮质激素□钙调神经磷酸酶抑制剂□抗组胺药□中药制剂□其他
1患者因病或症状于年月日时开始使用药
用药途径为:口服肌肉注射静脉点滴外用
每次用药毫克克毫升片粒丸滴.每日次(可参考药品说明书)
2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事件
3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为停药减少用量就医用药.(如用药请标明使用药品名称及用法用量)
不良反应/事件的结果：痊愈□好转□未好转□不详□有后遗症□表现：
报告人职业:
□医生 □护士 □药师 □美容师 □理发师 □销售人员 □生产工人 □其他
备注:
附件:
附件2
化妆品不良反应报告表填写规范
一、纸质报告表填写注意事项
（一）需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。
3再次使用可疑化妆品是否再次出现同样反应？□是□否□未再使用
4不良反应是否可用其他接触物的作用，患者/消费者的病情进展解释？□是□否
5斑贴试验结果是否可以说明化妆品使用与不良反应出现有明显的相关性？□是□否□不明□未做
评价结果：□肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价
报告人:
报告人 :
报告日期:
家族药品不良反应/事件：有□无□不详□

药品不良反应事件报告表填写示例

药品不良反应事件报告表填写示例示例文章篇一：哎呀呀，这“药品不良反应事件报告表填写示例”，刚开始我还真不太懂呢！不过听老师一讲，好像也没那么难。

就说上次吧，老师在课堂上给我们讲这个，大家都一脸懵。

“这是啥呀？”“怎么填呀？”教室里充满了这样的疑问声。

老师先给我们展示了一张报告表，哇，上面好多格子好多字！老师笑着说：“同学们，别害怕，咱们一步一步来。

”先看这姓名栏，这不就跟咱们写作业写名字一样嘛，得写清楚谁用了药出了问题。

再看年龄，这可得准确，小宝宝和大人用药反应能一样吗？然后是药品名称，这可不能写错，不然医生怎么知道是哪种药出了状况。

就好像我们认错了同学，那不是闹笑话啦？用药的剂量也重要得很，多了少了都可能有影响。

这就好比我们吃饭，吃多了撑得慌，吃少了又饿肚子。

还有用药时间，啥时候用的药得记清楚，这就像我们记住哪天过生日一样重要。

症状描述这一块，可得仔细说清楚。

是头疼？还是肚子疼？是痒痒？还是晕乎乎？要像给好朋友讲故事一样，把所有的不舒服都讲明白。

再看看过敏史，有没有对啥药过敏，这可关系到以后用药安不安全。

填这报告表就像是给药品做一次“体检”，每个细节都不能马虎。

要是填错了，医生不就找不到问题的关键啦？我觉得呀，认真填写这报告表太重要啦！它能帮助医生更好地了解情况，让病人更快地好起来。

大家说是不是呀？示例文章篇二：哎呀呀，说起这药品不良反应事件报告表，这可真是个重要的东西呢！就拿我上次生病来说吧，医生给我开了一堆药。

我乖乖地吃了，结果呢，身上居然起了好多小红疹子，痒痒得不行。

这可把我和爸爸妈妈急坏啦！你们想想，药品本来是用来治病的，可要是出现了不好的反应，那得多让人担心呀！这时候，填写药品不良反应事件报告表就变得超级重要啦。

比如说，报告表上会问你吃的是啥药，这就像警察叔叔查案，得先知道“嫌疑犯”是谁。

然后还会问你啥时候吃的，吃了多少，这就好比了解“犯罪”的时间和“作案”的程度。

还有啊，它会让你说一说身体出现了啥不舒服的情况。

药品不良反应报告表填写示例及填写说明

药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□药品不良反应/ 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。

2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。

3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。

（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。

4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。

5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。

6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。

7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。

新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

8. 患者姓名：填写患者真实全名。

9. 体重：以千克为单位。

如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。

10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。

11. 家族药品不良反应/事件及既往药品不良反应/事件情况：请选择正确选项。

如果选择“有”，则在报告的空白处清晰叙述。

药品不良反应报告表填写要求与范例

药品不良反应报告表填写要求《药品不良反应报告和监测管理办法》（以下简称《办法》）中针对不同报告类型提供了三份表格，分别是《药品不良反应/事件报告表》、《药品群体不良反应/事件报告表》和《药品不良反应/事件定期汇总表》；为全面贯彻落实《办法》，国家食品药品监督管理局药品安全监管司在2005年2月印发的《关于定期汇总报告和进口药品境外发生的不良反应报告有关问题解释的通知》（国食药监安[2005]89号）文件中对有关问题进行了说明，同时在文件中公布了两份表格，分别是《定期安全更新报告提交表》和《进口药品在境外发生的不良反应/事件报告表》。

下面将分别对五份表格填写要求进行详细的说明。

（一）《药品不良反应/事件报告表》《办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专（兼）职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。

1、填写注意事项（1）《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。

（2）《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

（3）每一个病人填写一张报告表。

（4）个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专（兼）职人员及专业监测机构人员。

（5）尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

有些内容无法获得时，填写“不详。

（6）对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4纸说明。

药品不良反应报告表填写示例及填写说明

药品不良反应/ 事件报告表首次报告□ 跟踪报告□ 编码：报告类型：新的□ 严重□ 一般□ 报告单位类别：医疗机构□ 经营企业□ 生产企业□ 个人□不良反应事件名称：不良反应事件发生时间：年月日不良反应/ 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）不良反应/ 事件的结果：痊愈□好转□ 未好转□ 不详□ 有后遗症□ 表现：死亡□ 直接死因：死亡时间：年月日停药或减量后，反应/ 事件是否消失或减轻？是□ 否□不明□ 未停药或未减量□再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/ 事件？是□ 否□ 不明□ 未再使用□电子邮箱：签名：×××药品不良反应 / 事件报告表示例不良反应 / 事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）一般格式为：患者因×××疾病于×××月×××日（必要时应详细到×××时分）以×××途径给予×××药品，×××剂量，用药×× ×时间出现×××反应（反应描述须明确、具体），×××时间后给予是否停药及×××处理（包括以×××途径给予×××药品及×××剂和其他处理措施），处理后×××时间患者转归情况。

对原患疾病的影响：不明显□ 病程延长□ 病情加重□ 导致后遗症□ 导致死亡□报告人评价：肯定□ 很可能□ 可能□ 可能无关□ 待评价□ 无法评价□ 签名：××× 报告单位评价：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：×××报告人信息患者姓名：×××性别：男□女□出生日期：年月日或年龄： ××民族：××体重（ kg ）：××联系方式：××××××原患疾病：指患者此次入诊的主要疾病（如果有多疾病可以补充在相关重要是备注里面），不能写字院或就种慢性信息或母缩写。

药店药品不良反应报告表填写范文

药店药品不良反应报告表填写范文一、患者基本信息。

1. 患者姓名：张三。

2. 性别：男。

3. 年龄：35岁。

4. 联系方式：138xxxxxxxx。

5. 家庭住址：xx市xx区xx街道xx小区x栋x单元x室。

这张三啊，平时看着身体还挺壮实的，没想到吃个药还出了点小状况。

二、不良反应发生情况。

1. 怀疑药品。

药品名称：阿莫西林胶囊。

剂型：胶囊剂。

生产厂家：xx制药厂。

批准文号：国药准字xxxxxx。

批号：xxxxxx。

用药起止时间：从x月x日开始吃，吃到x月x日就感觉不对劲了。

阿莫西林啊，这可是个常用药，谁知道这次在张三身上就“调皮”了一下呢。

2. 不良反应发生时间：大概是吃了三天阿莫西林之后，x月x日下午就开始有反应了。

3. 不良反应表现。

首先是感觉肚子有点不舒服，就像有只小老鼠在里面捣鼓似的，咕噜咕噜直叫。

然后就开始拉肚子了，一趟趟地往厕所跑，那叫一个狼狈啊。

整个人都没什么力气了，感觉像是被抽走了精气神一样。

4. 不良反应的严重程度：中等吧，虽然没有到那种要住院急救的程度，但也确实把张三折腾得够呛，班都上不了了，只能在家躺着哼哼。

5. 采取措施。

发现不良反应后，张三就赶紧停了阿莫西林胶囊，不敢再吃了。

自己在家喝了点淡盐水补充水分，怕拉脱水了。

还吃了点之前家里备着的止泻药，叫蒙脱石散，不过效果不是特别明显。

三、怀疑药品使用情况。

1. 用药剂量：按照说明书上写的，一次吃两粒，一天三次。

张三可是个老实人，严格按照这个剂量吃的，可没想到还是出问题了。

2. 用药途径：口服，就着温水把胶囊咽下去，这也是正常的吃法呀。

四、原患疾病情况。

张三本来就是有点小感冒，喉咙有点发炎，想着吃点阿莫西林消炎呢，谁知道这药没把炎症治好，还带来了这些麻烦。

五、报告人信息。

1. 报告人姓名：李四（药店工作人员）2. 报告人联系方式：139xxxxxxxx。

我李四在药店里工作这么久，第一次遇到张三这样的情况，觉得还是得好好报告一下，让大家都注意注意。

药品不良反应报告表填写示例及填写说明

药品不良反应报告表填写示例及填写说明 SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#药品不良反应 / 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人药品不良反应 / 事件报告表示例首次报告□跟踪报告□编码：1.《药品不良反应/事件报告表》应填写真实事件，报表所列患者信息及怀疑药品信息项目必须真实、完整、准确。

2.《药品不良反应/事件报告表》填写字迹要清晰，其中选择项画“√”，叙述项应准确、简明，不得有缺漏项。

3. 新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应：是指药品说明书中未载明的不良反应。

说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。

根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的，也可能是新的一般的。

（2）严重药品不良反应，是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：1) 导致死亡；2）危及生命；3）致癌、致畸、致出生缺陷；4）导致显着的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；5）导致住院或者住院时间延长；6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

（3）一般：指新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。

4. 单位名称：必须填写单位的完整全称，如日照市人民医院。

5. 部门：应填写科室的标准全称，如：消化内科、普外三科等。

6. 电话：填写报告部门（即科室）的电话。

7. 报告日期：指上交不良反应/事件报告的时间。

新的或严重的药品不良反应/事件应于发现之日起15日内报告，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应应30日内报告。

有随访信息的，应当及时报告。

8. 患者姓名：填写患者真实全名。

9. 体重：以千克为单位。

如果不知道准确体重，请做一个最佳的估计。

10. 联系方式：最好填写患者的联系电话，也可填写患者的通信地址。

药品不良反应报告表(示范模板)

附表1药品不良反应/ 事件报告表首次报告□跟踪报告□编码：报告类型：新的□严重□一般□报告单位类别：医疗机构□经营企业□生产企业□个人□其他□药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述1．如果患者出现皮疹伴瘙痒，不要把二者同时列为一个不良反应，应当分类描述为“皮疹；瘙痒”，对于皮疹的发生部位、大约形态进行描述；2．如果患者发生多种过敏反应，就不用分类描述，直接描述为“过敏反应”或是“过敏样反应”；不属于过敏反应的其他症状，应当分类描述；3．如果患者出现过敏性休克，就必须描述患者的临床表现（包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状）及体征；例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降(80/50mmHg)等；此时相应的体征进行描述，如体温、心率、血压、呼吸频率等；还包含不良反应发生前后的症状和体征的动态变化。

4．如果患者出现血象异常，要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述；例如患者白细胞降低，此时就需要提供患者入院时（或服药前）白细胞指数，服药后发生不良反应是监测的白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复的指数。

5．如果患者出现消化道反应，例如腹泻、呕吐等，请具体描述一下相关的症状；例如腹泻，一日几次、什么性状；呕血，一日几次、颜色等性状；呕吐，一日几次、内容物是什么。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1、药品不良反应发生以后，主要采取的治疗措施要进行描述。

例如立即停药，给与抗过敏治疗（过敏反应）、给与升白细胞治疗（白细胞下降）、给与物理降温（高热）等对症治疗。

具体的治疗措施，例如给与地塞米松10mg肌肉注射，要尽量详细描述对症治疗的药物及剂量。

2、药品不良反应的转归，要尽量描述采取对症治疗之后患者的转归。

有的医疗机构在患者刚刚发生不良反应，采取措施尚未缓解的时候就立即上报，这种是不规范的。

国家规定药品不良反应报告的上报时限。

药品不良反应报告表样本

附：2.《药品不良反应报告表》填写范例制表单位：国家药品监督管理局紧急□一般√编号：□□□□□□□□□□□□□□□药品不良反应报告表（医疗单位使用）医院名称：解放军第251医院科别：呼吸科电话：8785120 报告日期：2004年1月18日患者姓名：高凤荣性别：男□女√出生日期：1967年4月2日民族：汉体重:56（kg）家族药品不良反应：有□无□不详√病历号:235674（门诊号）工作单位或地址：张家口市二毛纺厂电话：8161684 既往药品不良反应情况：有√无□不详□原患疾病：慢性气管炎急性发作不良反应名称: 速发性哮喘反应不良反应发生时间：2004年1月19日不良反应的表现：（包括临床检验）因慢性气管炎急性发作，抗感染治疗及雾化吸入后，症状消失，用5%葡萄糖注射液500ml加黄芪注射液30ml静滴，用药2min，出现胸闷、呼吸困难、气喘、张口呼吸，查双肺满布哮鸣音，考虑为黄芪注射液致速发性哮喘反应。

不良反应处理情况：立即停止静滴黄芪注射液，吸氧，给予地塞米松注射液10mg，3min后，呼吸困难、气喘改善，2h后症状消失，双肺呼吸音清，无哮鸣音。

药品名称生产厂家批号剂型用药途径日剂量用药起止时间用药原因怀疑引起不良反应的药品黄芪注射液石家庄市神威药业有限公司0310621 注射液静滴30ml 2004年1月17日10：00-10：02慢性气管炎急性发作并用药品5%葡萄糖注射液251医院制剂中心031107 灭菌溶液静滴500ml 2004年1月17日10：00-10：02溶媒不良反应的结果：治愈√好转□有后遗症□表现：死亡□直接原因：死亡时间：年月日对原患疾病的影响：不明显√病程延长□病情加重□导致后遗症□表现：导致死亡□不良反应分析1.用药与不良反应的出现有无合理的时间关系？有√无□2.反应是否符合该药已知的不良反应类型？是√否□不明□3.停药或减量后，反应是否消失或减轻？是√否□不明□未停药或未减量□4.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应？是□否□不明□未再使用√5.反应是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？是□否√不明□关联性评价省级药品不良反应监测机构: 肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：国家药品不良反应监测中心: 肯定□很可能□可能□不太可能□未评价□无法评价□签名：其它：报告人职业：医生√药师□护士□其他□报告人签名：******。

药品不良反应报告表填写要求

《药品不良反应报告表》填写要求随着《药品不良反应报告和监测管理办法》的颁布执行，我院ADR报告和监测工作逐步走向规范化、制度化，各科室医护人员也越来越重视和支持ADR报告和监测工作，为保障广大患者安全用药发挥了重要作用。

为进一步做好ADR监测上报工作，请各科室医护人员尽量详细阅读《药品不良反应报告表》填表说明（见《药品不良反应报告表》背后），详实规范填报《药品不良反应报告表》中的各项内容。

报表中“不良反应的表现(包括临床检验)”项请尽可能详细填写，应填写清楚所患疾病及并发症、药品名称、用药目的、给药剂量及方法、不良反应出现的时间、不良反应的症状、体征、临床检验情况以及医生对所发生不良反应的分析意见等。

报表中“不良反应处理情况”项应填写清楚对不良反应症状的具体处理方法，一般处理措施为出现不良反应后应立即停药，采取对症处理，对症处理的详细方法（处理措施、药品名称、给药剂量、方法及用药时间等），对症处理后不良反应症状改善情况以及改善时间，处理后症状、体征、临床检验等指征的改变情况等。

其余各项按照填表说明详实填写，不要缺项。

请各科室应密切监视药品不良反应的发生，一经发现应及时按照要求填写《药品不良反应报告表》，并将报表上报临床药学室。

《药品不良反应报告表》空表可向门诊药房（电话：85285）、住院药房（电话：85287）或临床药学室（电话：85289）索要，也可在院网药剂科主页或OA首页下载。

临床药学室电话：852892006年5月16日附：1.《药品不良反应报告表》填表说明；2.《药品不良反应报告表》填写范例；《药品不良反应报告表》填表说明一、《药品不良反应报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料,需要永久保存，务必要用钢笔填写。

填写的内容和字迹要清楚、整洁；不用不规范的符号、代号，不通用的缩写和草体签名。

二、编号一栏，由省、自治区、直辖市药品不良反应监测机构填写，按以下安排列方式：省（自治区、医疗预防直辖市）市（地区）县（区）保健机构年代流水号□□□□□□□□□□□□□□□注：省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）编码按中华人民共和国行政区划代码填写。

药品不良反应事件报告表ADR填写模板

附表1 制表单位：国家食品药品监督管理局
药品不良反应/ 事件报告表
新的□严重□
医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
单位名称：贵阳中医学院第一附属医院部门：XX科电话：0851-56XXXXX 报告日期：20XX年XX月XX 日
注意：
1、红色标注为必填项
2、填写不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况时常见问题
1）三个时间不明确（不良反应发生时间、处理时间、症状终结的时间）。

2）没有写不良反应的结果。

3）干预措拖过于笼统。

如“对症治疗”、“报告医生”。

4）过于简单。

如“皮疹，停药。

”
5）严重病例没有体温、血压、脉搏、呼吸的记录。

6）多余写原患疾病症状。

如“患儿因咳嗽5天，发热3天，体温39.5℃，诊断：急性支气管炎，入院后…”。

应直接写“患儿因急性支气管炎予…”
3。

药品不良反应报告填写说明

《药品不良反应/事件报告表》填写说明（一）填写注意事项：（1）药品不良反应/事件报告是在特定时间的某个具体的患者、具体的生产企业、使用某个批次的药品而出现的，《药品不良反应/事件报告表》的中的患者、药品名称、时间等填写内容应真实、完整、准确。

（2）《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此务必用钢笔书写，填写内容、签署意见（包括有关人员的签字）字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。

其中选择项画“ⅴ”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。

（3）每一个病人填写一张报告表。

（4）尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。

有些内容无法获得时，填写“不详”。

（5）对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附Ａ４纸说明。

并将“附件”写在一张纸的顶部，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出继续描述的项目名称。

（6）如果报告的是补充报告，请填写与原始报告相同的编号，并在报告左上方注明“补充报告”，与原始报告重复的部分可不必再填写。

补充报告也可不填写报告表，只需要对补充部分附纸说明即可。

（二）填写详细要求1.新的□严重□一般□（1）新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。

根据不良反应/事件损害的严重程度，不良反应/事件可能是新的严重的；也可能是新的一般。

（2）药品严重不良反应是指因服药引起以下损害情形之一的反应：⑴引起死亡；⑵致癌、致畸、致出生缺陷⑶对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；⑷对器官功能产生永久损伤；⑸导致住院或住院时间延长。

（3）一般：新的、严重的药品不良反应以外的所有不良反应。

2.医疗机构□生产企业经营企业□个人□选择药品不良反应/事件报告表的填报单位的类型：（1）医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。

说明：我院各科室填报的不良反应/事件报告都选“医疗卫生机构”（2）生产企业经营企业：指药品的生产企业和药品的销售企业。

药品不良反应报告表模板

药品不良反应报告表模板注意事项：填写药品不良反应报告表时，需要注意以下几点：一、药品不良反应事件名称及描述1.要分类描述皮疹和瘙痒，描述发生部位和形态；2.多种过敏反应可以直接描述为“过敏反应”或“过敏样反应”，其他症状需要分类描述；3.过敏性休克需要描述临床表现和体征，包括呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状和皮肤过敏症状，以及体温、心率、血压、呼吸频率等；4.血象异常需要描述不良反应发生前后的指标和实验室检查；5.消化道反应需要具体描述相关症状，如腹泻、呕吐等。

二、药品不良反应发生后采取的措施及转归1.需要详细描述采取的治疗措施，如立即停药、给予抗过敏治疗、给予升白细胞治疗、给予物理降温等；2.需要描述患者采取对症治疗后的转归。

备注：填写药品不良反应/事件报告表时，可以参考提供的模板。

在上报药品不良反应时，应按照国家规定的时限进行上报。

患者因慢性鼻窦炎入院治疗，给予克林霉素0.6克/1日2次静脉滴注抗感染，并在2月4日行右侧副鼻窦开放+右侧下鼻甲部分切除术，术后使用醋酸去氨加压素止血。

2月5日夜间患者出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无头痛、头昏、畏寒、发热、意识障碍等不适，予以胃复安10mg肌注治疗。

患者持续呕吐至次日清晨缓解。

怀疑为药品所致不良反应，停止使用醋酸去氨加压素及克林霉素。

次日患者未再出现胃肠道不适。

患者因消化道出血导致缺铁性贫血，伴胃肠炎入院治疗。

在7月5日至8日期间，一直给予氨甲环酸氯化钠止血，并在7月8日给予头孢硫脒对症胃肠炎。

同时，因患者头晕，给予参麦注射液。

实验室检查血红蛋白（Hbg）：50g/L，中重度贫血。

7月9日患者症状缓解，未继续给予参麦。

7月10日患者主诉头晕，继续给予参麦对症，在静脉滴注参麦注射液10分钟后出现不明诱因的寒战，持续20分钟，血压：104mmHg/68mmHg，心率：98次。

立即停药，给予氢化可的松琥珀酸钠150mg静脉滴注及异丙嗪25mg肌肉注射，在氢化可的松静滴后15分钟左右出现高热，体温38.5度，伴有呼吸困难，呼吸频率：22次。

药品不良反应报告表填写模板

用药途径为：口服肌肉注射静脉点滴外用
每次用药毫克克毫升片粒丸滴.每日次（可参考药品说明书）
2患者于年月日时开始表现为的不良反应/事件
3患者出现药品不良反应/事件后采取的措施为停药减少用量就医用药.（如用药请标明使用药品名称及用法用量）
不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗症口表现：
报告单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：
（肯定：患者使用药品后出现不良反应，再次使用依然出现同样的不良反应症状，称之为肯定。一般情况都是“很可能”。
报告人信息
联系电话：职业：医生口药师□护士□其他□
电子邮箱：
签名：
报告单位信息
单位：联系人：
电话：
报告日期：年月日
（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
药品
批准文号
商品名称
通用名称（含剂型）
生产厂家
生产批号
用法用量（次剂量、途径、日次数）
用药起止时间
用药原因
怀疑药品
并用品
不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
1患者因病或症状于年月日时开始使用药
编码：
报告单位类别：医疗机构口V经营企业口生产企业口个人口其他口
患者姓名：性别：男□女口
出生日期：年
月日或年龄：
民族：体重（kg）:
联系方式：
原患疾病：医院名称：岚山区人民医院
病历号/门诊号：
既往药品不良反应/事件：有［家族药品不良反应/事件：有［

药店药品不良反应报告表填写范文

药店药品不良反应报告表填写范文英文回答：Adverse Drug Reaction Report Form.Name: [Your Name]Date: [Date of Report]Drug Name: [Name of Drug]Dosage: [Dosage of Drug]Frequency: [Frequency of Drug Administration]Description of Adverse Reaction:I am writing to report an adverse reaction that I experienced while taking the medication mentioned above. I started taking this drug two weeks ago to treat myallergies. However, after a few days of taking it, I began to experience severe dizziness and nausea. These symptoms persisted for several days and greatly affected my daily activities. I had to stop taking the medication immediately due to the intensity of the side effects.Impact on Daily Life:The adverse reaction I experienced had a significant impact on my daily life. I was unable to go to work for a few days as I was unable to drive or concentrate due to the dizziness. Additionally, the nausea made it difficult for me to eat or perform any physical activities. It was a challenging time for me as I had to rely on others for support and assistance.Actions Taken:As soon as I noticed the adverse reaction, I contacted my healthcare provider and informed them about my symptoms. They advised me to discontinue the medication and scheduled an appointment for further evaluation. I also filled outthis adverse drug reaction report form to ensure that my experience is documented and can contribute to the overall safety monitoring of this medication.Suggestions for Improvement:In order to prevent such adverse reactions in the future, I suggest that the pharmacy and healthcare providers provide more detailed information about the potential side effects of the medication. This would enable patients to make informed decisions and be aware of the possible risks associated with the drug. Additionally, it would be beneficial to have a helpline or support system in place for patients who experience adverse reactions, providing them with guidance and assistance during such situations.中文回答：药品不良反应报告表。

药品不良反应报告表范例 .doc

药品不良反应报告表范例 .doc
药品不良反应记录
日期：xxxx年xx月xx日
药品名称：xxxx
制剂规格：xxxx
生产企业：xxxx
患者信息：
姓名：xxx
性别：xxx
年龄：xxx
病情/疾病诊断：xxx
不良反应记录：
1.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。

症状持续时间约为xx小时/天。

患者对此感到不适，并报告给医生。

处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。

结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。

2.反应名称：xxxx
发生时间：xxxx年xx月xx日xx时xx分
反应描述：患者出现了xxxx的症状，包括xxxx。

症状持续时间约为xx小时/天。

患者对此感到不适，并报告给医生。

处理措施：对患者的症状进行了观察，同时给予了xxxx的治疗。

结果：患者在接受治疗后，症状逐渐缓解，并在xx天后完全消失。

备注：
1.患者的不良反应于xx年xx月xx日报告给医生，并得到及时处理。

2.对患者的不良反应进行了详细的记录，包括症状的描述、发生时间、处理措施和疗效结果。

3.患者在接受治疗后的症状得到缓解，并无其他严重不良反应发生。

以上是患者使用该药品期间出现的不良反应的详细记录。

如有进一步需要，请及时与我联系。

医师签名：xxxx
日期：xxxx年xx月xx日。

药品不良反应收集表填表说明

药品不良反应收集表填表说明药品不良反应收集表填表说明重要提示：只有左炔诺孕酮硅胶棒（II）使用者发生的不良反应/事件才应报告给上海达华有限有限公司。

一、报告基本情况1.严重报告：报告中任意一个不良反应符合以下任意一条严重性标准的报告为严重报告：（1）导致死亡；（2）危及生命；（3）导致住院或住院时间延长；（4）导致永久或显著的残疾/功能丧失；（5）先天性异常/出生缺陷；（6）导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。

二、患者信息1.患者姓名：必填项。

尽可能填写患者真实全名。

如无法获得全名，则尽量填写可识别患者的相关信息（如临床试验患者编号、姓名拼音缩写，或患者姓氏，如张先生）；如果无法获得患者姓名信息，填写“不详”，如相关法规不允许提供相关信息，填写“隐藏”。

2.性别：必填项，填写男、女或不详。

3.出生日期：必填项。

出生日期填写格式为年/月/日。

4.年龄：必填项。

如患者的出生日期不详，填写不良反应发生时的年龄。

年龄以“岁”为单位。

5.民族：根据实际情况填写。

6.身高：不良反应发生时患者的身高，单位为厘米。

如果不知道准确的身高，请做一个最佳的估计。

7.体重：必填项。

不良反应发生时患者的体重，单位为千克（公斤）。

如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。

8.联系电话：可联系到患者进行随访的电话，可填写手机号码或固定电话号码，固定电话需要填写区号。

9.医疗机构：请填写患者埋植剂植入的医疗机构名称。

10.病历号/门诊号：根据实际情况填写，如未知，可填写“不详”。

11.既往药品不良反应及药物过敏史：指患者既往发生的和使用某种或几种药物有关的不良反应（如药物性肝损伤）和药物过敏反应。

如有，应具体列出相关药物，不良反应发生时间及表现症状等。

12.相关重要信息：1）吸烟：请尽可能填写日均吸烟支数及吸烟年数。

2）饮酒：请尽可能填写日均饮酒量及饮酒年数。

3）其他过敏史：填写除药物过敏史以外其他过敏史，如食物，花粉等过敏。

药品不良反应报告表填写范

药品不良反应/事件报告表Байду номын сангаас
报告类型：新的严重一般部门：电话：报告日期：年月日
患者姓名
性别：男女
年龄：
民族
联系方式：
体重(kg)
病历号
家族药品不良反应/事件：有无不详
既往药品不良反应/事件情况：有无不详
不良反应/事件名称：
不良反应/事件发生时间：月日
不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：
不良反应/事件的结果：治愈好转未好转不详有后遗症表现：
死亡直接死因：死亡时间：年月日
1.停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是否不明未停药或未减量
2.再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是否不明未再使用
商品名称
通用名称（含剂型，监测期内品种用*注明）
生产厂家
批号
用法用量
用药起止时间
报告日期：年月日
是否已报告给生产企业使用单位经营或进口单位
备注
若有疑问，请致电：临床药学63157964
用药原因
怀
疑
药
品
合并用药
关联性评价
报告人：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告单位：肯定□很可能□可能□可能无关□待评价□无法评价□签名：
报告人信息
姓名：
联系方式：
职业：医生药师护士其他
签名：
电子邮件：
如果不想您的个人信息共享给生产企业，请打√□
报告单位信息
单位名称：
联系人：
电话：

药品不良反应报告表(模版)

附表１药品不良反应 / 事件报告表(书写模版) 首次报告□跟踪报告□编码:药品不良反应报告表部分项目填报注意事项一、药品不良反应事件名称及描述１。

如果患者出现皮疹伴瘙痒,不要把二者同时列为一个不良反应,应当分类描述为“皮疹;瘙痒”,对于皮疹得发生部位、大约形态进行描述;2.如果患者发生多种过敏反应,就不用分类描述,直接描述为“过敏反应”或就是“过敏样反应”;不属于过敏反应得其她症状,应当分类描述;3.如果患者出现过敏性休克,就必须描述患者得临床表现(包含呼吸道阻塞、微循环障碍、中枢神经系统症状及皮肤过敏症状)及体征;例如头晕、面色苍白、呼吸困难、胸闷、腹痛、出汗、脉搏增快及血压下降等;此时相应得体征进行描述,如体温、心率、血压、呼吸频率等;还包含不良反应发生前后得症状与体征得动态变化。

4、如果患者出现血象异常,要将不良反应发生前后相应指标、实验室检查进行描述;例如患者白细胞降低,此时就需要提供患者入院时(或服药前)白细胞指数,服药后发生不良反应就是监测得白细胞指数以及采取措施停药后患者白细胞有所恢复得指数。

５.如果患者出现消化道反应,例如腹泻、呕吐等,请具体描述一哈相关得症状; 例如腹泻,一日几次、什么性状;呕血,一日几次、颜色等性状;呕吐,一日几次、内容物就是什么。

二、药品不良反应发生后采取得措施及转归1、药品不良反应发生以后,主要采取得治疗措施要进行描述。

例如立即停药,给与抗过敏治疗(过敏反应)、给与升白细胞治疗(白细胞下降)、给与物理降温(高热)等对症治疗。

具体得治疗措施,例如给与地塞米松10mg肌肉注射,要尽量详细描述对症治疗得药物及剂量。

2、药品不良反应得转归,要尽量描述采取对症治疗之后患者得转归。

有得医疗机构在患者刚刚发生不良反应,采取措施尚未缓解得时候就立即上报,这种就是不规范得、国家规定药品不良反应报告得上报时限。

大家应当按照规定时限完整得对药品不良反应进行上报、。

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