调剂差错登记表

医院妇产科差错事故登记报告处理制度

医院妇产科差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有

关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 6、查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，夏秋季不得超过 24 小时，冬春季不得超过 48 小时。 7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

发药差错登记、报告制度及处置程序

差错事故登记、报告制度及处置程序一、差错事故的种类 1、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 2、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 3、管理混乱药品效期管理不严，药品贮藏不当等原因，配发了过期、失效、霉变的药品等。 4、特殊药品未按相关法律法规来管理。 5、其他情况如擅离岗位，延误急重病人抢救时机等。二、差错事故的分级 1、一般差错事故：对于发生的差错，工作间内部及时发现或被临床科室检查发现，及时采取补救措施，未发生不良后果的。 2、严重差错事故：发生的差错事故，被患者发现，造成不良影响的，甚至酿成医疗纠纷或造成医疗事故的。三、差错事故的处理办法 1、发生一般差错事故，当事人立即报告负责人，及时采取补救措施并登记。给予当事人口头警告，被警告者纳入科室技能大比武名单中。 2、发生严重差错事故，应及时采取补救措施，尽可能减轻差错事故造成的后果，并如实层层报告，启动相应的应急预案。造成药品损失的，另由当事责任人等价赔偿。酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按医院的有关文件规定处罚。 3、隐瞒不报者，一经查出严肃追究。四、预防处方调剂差错事故发生的措施 1、严格执行“四查十对”制度，独立值班时要进行双签字核对。 2、工作间组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论，分析发生的原因，提出防范和解决方法。 3、每月进行技能大比武，优秀者实行奖励，连续不合格者纳入第二阶段考核名单，第二阶段仍不合格者调离本岗位。 4、药品按规定摆放，不同用途的药品、外包装相似的药品、商品名和通用名相似的药品分开摆放。附表：表1 药剂科调剂差错登记表表2 差错事故报告表

运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错

运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错摘要：目的运用PDCA循环法减少门诊药房处方调剂差错，保障患者用药安全性，杜绝用药事故发生。方法采用PDCA 循环管理模式，调查我院2017年4月~11月门诊药房调剂差错情况，分析差错原因，制定防治措施，对实施效果进行评价。结果我院门诊药房处方调剂差错率由0.0355%降至0.0154%，差错率降低了56.62%，达到预期目标。结论PDCA 循环法的开展有效减少工作中存在的问题，降低处方调剂差错率，使门诊日常调剂工作更加准确高效，提高了患者满意度。关键词：PDCA循环；门诊药房；处方调剂；调剂差错 Application of PDCA cycle in reducing prescription dispensing errors in outpatient dispensary Department of Pharmacy, Jiangxi provincial People’s Hospital, Nanchang 330006 ［Abstract］Objective The PDCA cycle is used to reduce prescription dispensing errors in outpatient dispensary, to ensure the safety of the patients and to eliminate the occurrence of drug accidents. Methods According to the PDCA cycle,existing problems were found in dispensing between April and November, and the causes were analyed. Then, formulated preventive measures,and evaluated the implementation effect. Result The dispensing error rate decreased since the beginning of PDCAcycle, from 0.0355%to 0.0154%, and the error rate decreased by 56.62% to achieve the expected goal.Conclusion

药房调剂差错原因分析及对策

药房调剂差错原因分析及对策门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的一个重要岗位，不仅反映了药剂科的整体管理水平、人员素质、专业水准，而且直接影响到医疗质量，经济效益和社会声誉。如何减少差错事故的发生是提高服务质量、防止医疗纠纷的重要因素。药房调剂差错在药物治疗中的发生机率及其负面影响越来越引起重视。调剂差错的原因不能简单归咎于医务人员的草率，而是当今社会快节奏和患者用药过程的复杂性所致。应把建立新的安全用药系统放在首位，依靠政府和医务界共同努力解决，加大投资和管理力度，着力收集与分析差错事故案例，研究和探讨减少差错，提高患者用药安全的措施。 1 调剂差错剂量不当：过量，剂量不足或给药次数过多；给药途径错误；发错患者；发出过期、变质药品；发药数量不对；发错药品，或药品正确但是标签有误；由于药师在调配时看错药名或贴错标签，导致患者拿到的药品与其治疗无关或是不适宜患者的药物；发出药物剂型不对或含量规格不符；发出药物时，未给予必要的口头指导及书面指导或书写太潦草导致误解，从而导致患者再用药时问、间隔及疗程以及用药方法上的错误；发出有配伍禁忌的药品；发出不具有处方权的医师为患者开的处方。 2 差错原因分析 2.1 医师的原因 2.1.1 处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2 书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3 药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4 剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到

发药差错分析制度

发药差错分析制度一、科室要建立《发药差错登记表》记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。二、出现发药差错时科室负责人召集全科室人员对此次差错事故进行分析讨论。三、找出发药差错出现的原因 1.发药人员责任心不强、注意力不集中、印象式发药导致差错发生。 2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品易出现药品调剂差错。 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误。 4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理 1.一般差错：错发药品及时发现追回或未用于患者；未按处方发药多发或少发药经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，分装药品错误、用法错误，发放假劣药品等已用于病人，并对病人造成一定的身体损害。五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，按《我院假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的处置预案》处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，提出防范措施，并修订相关制度。六、对此次差错事故提出整改措施 1.加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心。 2.加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品。 3.定期加强药学人员的业务学习。医院发药差错报告表

医院处方管理制度之欧阳歌谷创编

医院处方管理制度欧阳歌谷（2021.02.01）依据《药品管理法》、《处方管理办法（试行）》等有关法律法规，并根据本院相关规定制定本制度。在医院内开具、调剂、计价收费、保存处方的工作人员必须严格执行本制度。一、处方权限规定 1．本院经注册的执业医师和执业助理医师到医务部门备案，填写《医院医师处方权登记表》，经本科主任签字，医务部门审核，主管院长批准后，即具有独立处方权。《医院医师处方权登记表》交有关科室（医务部门、药学部、划价收费科）存档备查。 2．实习医师无处方权，所开处方需经本院所在科室有处方权医师审查签字并盖章后有效。 3．离退休医师未经医院回聘者不再有处方权。由院方回聘者，在聘期内重新办理有时限的《医院医师处方权登记表》后才能有处方权。 4．麻醉处方权需经食品药品监督管理局审查、考核、批准。开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。 5．处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备

案。 6．开具的处方必须具有处方医师的签名及签章，二者缺一不可。药剂人员凭备案签名及专用签章接受配发药品。任何人不得模仿或代替医师签字。 7．处方的有效期：门诊处方自开具之日起，三日有效。急诊处方开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限和原因，但有效期最长不得超过三天。 8．处方应按普通处方、急诊处方、麻醉药处方分类使用。 9．医师不得为自己开处方。二、处方书写规定 1. 处方一律用钢笔或圆珠笔书写，字迹需清晰，书写要完整，不得涂改。必须用同一墨色，同一笔体书写。如有修改，必须由处方医师在修改处签名及注明修改日期，以示负责。 2. 处方内容及要求 2.1处方前记：患者姓名、性别、年龄、单位（或住址）、费别、门诊号／住院号、开方科室、处方日期、临床诊断。各项内容应真实、完整、清晰明了。 2.2处方正文 2.2.1 处方正文内容一律横排，用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂型、规格、剂量、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品名称依据本院制订的《药品目录》名称为准。医师、药师不得自行编

差错事故登记报告处理制度

差错、事故登记报告处理制度 1、医务科、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的经过、原因及后果，务必做到及时、准确并及时组织讨论总结。 2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立即向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务处或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立即组织抢救，并报告医务处、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错登记表或医疗事故登记表。 3、差错、事故发生后，如不及时（当即）汇报，或有意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃处理。 4、差错、事故发生后，医务科、护理部及其它有关部门，要认真调查事发的详细经过，并必须于当班或当时完成调查经过（含讨论），尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理，并上报上级卫生行政部门。 5、医务科、护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。 6、为查明事故和医疗纠纷原因，必要时由医务科、护理部向死者家属及时提出尸检要求，要有书面要求及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。为确保尸检结果的可靠性和准确性，应当在患者死亡后48小时内进行尸解，具体尸体冷冻条件的，可以延长至7日。 7、情况检查清楚后，由院、科向家属、单位做详细说明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格遵守保护性医疗措施。 8、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效地防止和避免重大差错事故的发生。

201612调剂差错分析总结

2016年12月份住院药房调剂差错分析报告药品调剂安全是住院药房始终紧抓的一项重要工作要点，因此住院药房所有工作人员在科室负责人的协调指导下，分析药房调剂差错发生原因，从探讨研究中吸取教训，不断反思、弥补工作中的不足，提高药事服务质量，减少和杜绝调剂差错事故的发生，保证患者的用药安全、有效、经济、合理。现将12月份住院药房调剂工作中出现的差错种类及原因进行分析，并根据分析结果提出相应的防范措施，不断改善和提高药房调剂工作的质量，保证患者安全用药。本月的调剂差错分析如下：表12016年12月份调剂差错等级差错数量差错率（‰）出门差错数出门差错率（?）事故0 0 0 0 严重差错0 0 0 0 一般差错21 0.71 0 0 在HIS系统中进行处方统计得本月处方量为29549张，发生差错21例且均为一般差错，差错率为0.71‰，未发生严重差错和事故，出门差错率为0。调剂差错类型比例如图1。

图12016年12月住院药房调剂差错类型分配比例由图1可以看出，数量错误是调剂差错的主要类型，其余依次是品种错误、规格错误、剂型错误，分别占66.7％、23.8％、4.76％、4.76%，未发生其他原因造成的调剂差错。调剂差错原因分析及对策： 1.本月住院药房的调剂差错较少，其原因有以下几点：（1）住院药房工作人员对以往调剂差错比较谨慎，以及科室负责人的指导意见效果显着（2）本月临近年关，处方数量有所下降。（3）科室负责人时刻监督指导，药房工作人员不断吸取经验教训，减少了差错的发生。 2.本月发生品种错误的药品如下表：结合上表分析：药品名称相似相近的药品比较容易发生调剂差错，看似药品也是发生差错需要注意的重点，针对此类问题，药房人员应加强“听似看似”药品的学习，杜绝差错的再次发生。对于调剂频次低的药品在调剂时要多加注意。 3、本月发生规格差错的药品为阿奇霉素0.25g与阿奇霉素0.125g，提示调剂人员要熟知住院药房多规药品，调剂到此类药品时应提高警惕，反复核对，看清药品规格。 4、对于药品数量的错误，要求调剂人员在调剂的过程中要集中精力，仔细核对药品数量，拿药后及时做好标记，防止重复调配，调配完成后再浏览一下领药单，防止有漏拿药品。

检验科差错事故登记报告制度

XXXXXX医院 XXXXXX医院检验科差错事故登记报告制度 1. 全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。 2. 事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。 3. 差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错： ①不遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不慎打破、损坏标本，影响检验者。 ②漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。 ③计算错误，写错报告难以挽回者。

④使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。 ⑤其他不属于严重差错和事故的差错者。严重差错： ①因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。 ②重要标本漏查或做错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。 ③血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。 4 .无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。 5 .要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。此制度自2018年1月15日开始实施。 XXXXXX医院 2018年1月12日

发药差错分析制度和改进措施

红河州第四人民医院发药差错分析制度和改进措施一、科室要建立发药差错分析登记表，记录发药差错当事人姓名、发生差错的原因、类型、对差错的处理及措施。二、出现发药差错时，科室负责人召集全科室人员，对此次差错事故进行分析，讨论。三、找出发药差错出现的原因； 1.发药人员责任心不强，注意力不集中，印象式发药，导致差错发生； 2.药品种类繁多，许多名称、发音、外形、包装、剂型、规格等相似的药品，容易出现药品调剂差错； 3.药品在药架上摆放位置发生改变时，药师仍习惯从这个位置取药并不核对就发给患者，造成错误； 4.发药人员未做到“四查十对”，错写药品的用法用量，导致差错出现。 5.发药人员发药业务不熟悉，对药房药品的适应症、用法用量、规格等不能熟悉掌握。四、根据发药差错性质分类，按一般差错和严重差错进行管理： 1.一般差错:错发药品，及时发现追回或未用于患者；未按处方发药，多发或少发药，经查出者；错发药品，患者已服用，但未造成身体伤害； 2.严重差错：错发药品，用于患者，对患者造成一定的身体损害；

麻、毒、精神药处方错配、遗漏或超量或用法错误等已用于病人，未发生严重影响者；药品过期失效、发霉、变质者，已发用于病人者；分装药品错误、用法错误，已发用于病人者；发放假劣药品用于病人者。五、药剂人员发生差错事故属一般差错者，登记差错，扣罚部分奖金，口头警告教育；属严重差错者，登记差错，做科内通报检查并扣发部分奖金；如发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的，由药剂科和医务科处理，由当事人承担相应责任，全科组织学习讨论，并修订相关制度。六、对此次差错事故提出整改措施； 1. 加强药学人员医疗安全意识，增进工作人员的责任心； 2．加强对相似药品的管理及归类，并要求药师熟悉易混淆药品；3. 定期加强药学人员的业务学习。红河州第四人民医院药剂科 2012年11月1日

药房调剂差错原因分析及对策

药房调剂差错原因分析及对策 Prepared on 22 November 2020

2.1.1处方书写不完整：处方未注明患者的年龄、性别、科别，这样调配人员不能明确患者的服用剂量、剂型、联合用药是否合理，而导致患者用量不足，超量或用药途径错误。 2.1.2书写潦草：处方字迹不清，药名难以辨认，而导致药物品种混淆。 2.1.3药名写错：有的药品名称仅一字之差，容易混淆，如他巴唑与地巴唑。在上述例证中，他巴唑是用于治疗甲状腺功能亢进的药物，地巴唑则用于降血压。 2.1.4剂量写错：有些药物几种不同剂量，但患者的病情不同，药物用量不同。如阿司匹林大剂量(0.3g)主要用于解热止痛，小剂量(50mg)主要作为抗血小板聚集药物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。剂量错误达不到治疗效果，会引起不良反应，延误病情。 2.1.5剂型写错：如将甲硝唑片写成甲硝唑栓，栓剂主要用于妇科治疗。 2.1.6用法写错：如地高辛写成0.25g，剂量扩大了1000倍，这将使药物在体内蓄积，毒性增加，导致强心苷中毒，甚至死亡。 2.1.7联合用药不合理：繁殖期杀菌剂和速效抑菌剂联用，如阿莫西林和阿奇霉素。调配中易出现的错误 2.2.1药品标签、外包装相似而发错：药剂人员凭印象发药，没有认真核对，造成差错事故。 2.2.2药名相似而发错：如有一患儿因消化不良，多酶片发成多虑平，造成患儿沉睡不醒等脑神经伤害。

检验科差错事故登记报告制度

检验科差错事故登记报告制度 1、全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故记报告制度，一且发生应及时登记报告，及时处理和整改。 2、事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门们规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定，认定的事件。 3、差错：由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。 3．1一般差错： 3．1．1不遵遵守操作规程，导致血液等标本管在离心时破损，或工作中不镇打破、损坏标本，影响检验者 3．1．2漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。 3．1．3计算错误，写错报告难以挽回者。 3．1．4使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。 3．1．5其他不属于严重差错和事故的差错者 3．2严重差错： 3．2．1因责任心不强，丢失或损坏重要要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以致不能检验者。

3．2．2重要标本漏查或做错项目，且标本已处理需再次采取标本检验者 3．2．3血型定错或交又配配血错误，已发出报告，或或发错血而未造成严重后果者 4、无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。 5、要经常进行安全医疗教育育，避免差错事故的发生。要定时向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

药品调剂差错事故管理制度

药品调剂差错事故管理制度为提高调剂部门科学管理水平，保障患者用药安全，根据《医疗机构药事管理规定》《处方管理办法》和《医疗事故处理条例》，特制定本制度。 1.药品调剂差错是指在处方调剂过程中发生的违反操作规程的行为或过失错误，并给正常工作、药品管理或患者造成不良影响或损害后果的情节较轻的行为；事故为已造成患者人身损害等不良后果的不良行为。 2.药品调剂差错可分为内部差错和发出差错： ⑴ 内部差错：在药品调剂过程中发生的，被本人或科内其他人员发现后，及时更正，未发生无法纠正的情况或药已发出而在患者未使用前追回的； ⑵ 发出差错包括以下情况： ①外部发现的发错药、错量(少发、多发、漏发)、发错患者、配伍禁忌 “十八反、十九畏” ) 和过期变质，不论患者使用与否，或内部发现而患者已用药的造成事故)； ②分装药品：商品标签与内装药品不符的；数量不对而发给患者的； ③计价或审核错误，造成患者或医院经济损失的。 3.差错事故分级判定标准： ⑴ 事故：配、发错药品，已用于患者，造成人身损害的。 ⑵ 严重差错： ①配、发错药品，已用于患者，未造成人身损害的; ( 包括 ( 未

②药品过期失效、发霉、变质者，已发用于患者，未造成人身损害的; ③分装药品错误，已发用于患者，未造成人身损害的。 ⑶ 一般差错： ①配、发错药品，及时发现追回而未用于患者的； ②不按处方发药，多发或少发，经查出的； ③违反相关制度、规范、常规等，未造成严重后果的。 4.调剂差错的预防：调剂处方严格遵循处方管理办法、岗位操作规程及“药品调配差错防范预案”。 5.调剂差错的报告及处理 ⑴ 药品调剂差错的当事人，在获知差错发生后，必须立即核对相关的处方和药品，查找取药者，并立即向所在部门负责人报告。发现调剂差错的非当事人有义务立即通知当事人并向负责人报告。 ⑵ 部门负责人必须及时调查并填写《差错事故登记表》，一般差错每月汇总上报科主任，严重差错立即报告科主任，造成事故的立即报告科主任并按医院有关规定上报主管部门。 ⑶ 部门负责人根据差错的严重程度，采取相应的处理措施：一般差错，到病房或患者家中更换、致歉，取得谅解；严重差错，除采取上述措施外，应请相关医师帮助诊治；造成事故的，按医院有关规定处理。 6.责任认定及处罚 ⑴ 进修、实习人员发生的调配差错由带教老师承担。

检验科差错事故处理登记报告制度【最新版】

检验科差错事故处理登记报告制度 1.全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。实验室要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。 2.事故:因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会签定、认定的事件。 3.差错;由于责任心不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。差错按程度不同，分为一般差错和严重差错。一般差错 3.1不遵守操作规程，导致血液等标本在离心时破损，或工作中不慎、损坏标本，影响检验者。 3.2漏做、错做一般标本的检验项目，编错试管号码，标错标本联号，采错患者标本，写错检验结果并已发出报告者。 3.3计算错误，写错报告难以挽回者。

3.4使用未经校正或过期、变质的试剂或不按时绘制工作曲线而影响结果的准确性者。 3.5其它不属于严重差错和事故的差错者。严重差错 3.6因责任心不强，丢失或损坏重要标本，如脑脊液、心包积液、骨髓，以至不能检验者。 3.7重要标本漏查或作错项目，且标本已处理，需再次采取标本检验者。 3.8血型定错或交叉配血错误，已发出报告，或发错血而未造成严重后果者。 4.登记报告 4.1凡发生差错事故，当事人或科主任发现者应立即向专业组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告，必要时报告院医疗部、院领导。

4.2一般差错，应该填写差错登记本，并注明处理结果。 4.3月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。 5.凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织专业组长召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生，并按科室有关规定给当事人一定的惩罚，凡发现严重差错和事故，并采取措施免于发生者给予一次性奖励。 6.要经常进行医疗安全教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。 7.预防措施 7.1加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。

处方调配差错原因及分析

处方调配差错原因及分析【摘要】目的:了解门诊调剂差错情况,提高药品调剂工作质量。方法:回顾性分析我院2003~2007年50例门诊处方调配差错情况及产生的后果。结果:门诊处方差错原因主要有三大类型:医师处方书写不规范导致调剂差错14例,占28%;因药品名称、包装相似导致的差错19例,占38%;药师审核把关不严导致的差错17例,占34%。结论:杜绝门诊处方调配差错是长期的工作,应加强防范意识。【关键词】门诊;处方调配;差错;防范措施 [Abstract] Objective:To investigate the errors made in prescription distribution for the out patients and explore possible improvements in its quality. Methods: A retrospective analyze was made on the 50 cases of mistaken prescription distribution in the out patient department during the years of 2003~2007. Results: There were three major causes leading to the faults: among all the 50 cases, 14 cases (28%) resulted from the physician s nonstandard handwriting; 19cases (38%) from miscarrying out the dispensing regulation; 17 cases (34%) from negligence in examing of the prescriptions. Conclusions: It requires long term effort to get rid of the errors in prescription distribution in the out patient clinic and so an awareness against the error should be stressed on among the pharmacists. [Key words] Out patient clinic; Prescription distribution; Errors; Preventive measures 由于儿童专科医院门诊药房具有处方量大、药品种类繁多的特点,如何避免处方调配差错,是每一位药剂人员最值得研讨的问题。门诊取药是患者就医过程的最后一环,是医院面对病人的重要窗口之一,其服务质量的好坏直接影响医院的形象和声誉。笔者调查分析近五年来我院门诊药房处方调配的差错案例,以引起注意,加强防范措施。 1 资料与方法资料来源于我院药剂科的差错记录。方法

检验科差错事故登记报告制度

检验科差错事故登记报告制度集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）

3．2．2重要标本漏查或做错项目，且标本已处理需再次采取标本检验者3．2．3血型定错或交又配配血错误，已发出报告，或或发错血而未造成严重后果者 4、无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留标本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。 5、要经常进行安全医疗教育育，避免差错事故的发生。要定时向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。

发药差错登记报告制度处置程序

发药差错登记、报告制度及处置程序一、差错事故的种类 1、处方医师的错误医师由于不了解药名、剂量、规格、配伍变化、用法而书写错误处方药剂人员未能检查发现依照错误处方调配发药。 2、调配错误药剂人员错误调配药品品种、规格、剂量、数量以及用法错误等。 3、标示错误药剂人员在药袋、瓶签上标示患者姓名、药名、规格、用法、用量时发生错误。 4、管理混乱药品效期管理不严药品贮藏不当等原因配发了过期、失效、霉变的药品等。 5、特殊药品未按相关法律法规管理而流入非法渠道。 6、其他情况如擅离岗位延误急重病人抢救时机等。二、差错事故登记报告 1、各部门均应设立差错事故登记本。 2、凡发生差错事故当事人应及时如实报告隐瞒不报者一经查出严肃追究。 3、每月向上级职能部门报告医疗安全情况。 4、发生严重差错应立即报告上级职能部门及分管院领导。三、处方调剂差错事故处理办法 1严格执行“四查十对”制度。查处方对科别、姓名、年龄查药品对药名、剂型、规格、数量查配伍禁忌对药品性状、用法用

量查用药合理性对临床诊断。 2药剂人员在发生差错事故后应及时采取补救措施尽可能减轻差错事故造成的后果同时向科室负责人报告严重的差错事故应及时向上级职能部门及分管院长报告以便及时处理减少损失。 3建立差错事故登记制度药房负责人是第一责任人应认真如实登记差错事故要认真履行职责。组织人员每月对本月发生的差错事故认真分析讨论分析发生的原因提出防范和解决方法。 4对于发生的差错如能及时发现并及时更正未发生不良后果的登记后给予当事人口头警告。 5发生差错事故当事人未能及时发现被临床科室检查发现当事人应积极主动与临床科室联系及时采取补救措施登记差错并进行相应处罚造成药品损失的另由当事责任人等价赔偿。 6发生的差错事故酿成医疗纠纷或造成医疗事故的按医院的有关文件规定处罚由当事人承担相应责任。四、发药差错原因分析 1、调剂人员责任心不强发生差错某些调剂人员责任心不强作风松懈注意力不集中印象式发药加之现在药品种类繁多如果对药房药品的规格剂型、用法用量、适应症及商品名和通用名不能熟悉掌握又没有良好的工作习惯和责任心从而导致调剂差错这是发生差错原因的重要原因之一。 2、处方调剂未按操作规程完成医院药剂调配人员在处方调配过程中从处方审核→配药→核对→发药未严格操作规程而出现某个环节上

检验科差错事故医疗纠纷处理登记制度

检验科差错事故医疗纠纷处理登记制度一、差错事故处理登记报告制度（一）全体检验人员要以对患者高度负责的精神和严肃的法制观念，严格防止医疗事故的发生。各实验室要建立差错事故医疗纠纷登记报告制度，一旦发生应及时登记报告，及时处理和整改。（二）事故：因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和操作规程，造成检验失误，导致患者人身损害并经事故鉴定委员会鉴定、认定的事件。（三）差错：由于责任性不强、不认真执行规章制度，不遵守操作规程或技术因素而引发检验错误，但对患者未造成人身损害的事件。（四）登记报告。 1、凡发生差错事故，当事人或发现者应立即向专业组长报告，尽快进行补救并填写差错事故记录本，严重者及时报告科主任，必要时报告院医疗部、院领导。 2、一般差错，应填写差错登记本，并注明差错性质及补救办法。 3、月末由组长将当月发生差错情况填表报给科主任。无论发生一般差错、严重差错或检验事故均应由实验室及时登记，查明情况，保留样本，主动向科主任报告，不得隐瞒，并要迅速采取措施，把损害控制到最小程度。（五）凡出现医疗差错或严重工作差错，科室组织专业组长或科务小组召开专门会议，认真讨论，吸取教训，提高认识，杜绝类似事件发生。（六）要经常进行安全医疗教育，避免差错事故的发生。要定期向医院医务科报告差错事故的登记情况。属于严重差错并可能构成医疗事故的更应及时报告，并按国务院《医疗事故处理条例》和医院有关规定处理。（七）预防措施： 1、加强业务学习，明确检验目的，端正工作态度，提高整体业务水平。 2、严格按作业指导书完成，发现差错及时上报，及时处理，把不良影响减少到最低程度。 3、仪器专人保管并实行三级保养，使仪器在最佳状态下进行检验工作。 4、每天由各实验室审核人员检查检验报告单，保证检验质量。 5、定期检查，校正仪器，不使用过期、霉变试剂，并在“审核者”栏签名，保证检验质量。 6、坚持做室内质控，作好原始记录、质控图、失控报告及评价。积极参加省级临床检验中心组织的室间质评，达到优良成绩。 7、严格执行样本收集和送检制度，做到“三查三对”（姓名、科室、床位），不符合的样本认真登记退回病房，重新留取。二、医疗纠纷处理登记报告制度（一）为规范医疗纠纷处理程序，及时有效化解医患矛盾，强化实验室应对医疗纠纷的处理能力，形成防范和处置医疗纠纷规范、有序、高效的工作流程，制定本制度。（二）本制度制定依据：《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构管理条例》、《医院管理评价指南》（卫生部）。（三）按照《医疗纠纷登记手册》的填写内容和要求，组织调查和处理，并同步记录医疗纠纷处理情况。具体要求包括：

发错口服药整改措施

精品文档发错口服药整改措施篇一：抗菌药物整改措施儿科11 月份使用抗菌药物超标整改措施 11 月儿科使用抗菌药物情况：入院44 人，使用抗菌药物44 人，儿科抗菌药物比例为100%，抗菌药物使用送检例数为1，送检率2%，非限制级抗菌药物使用30 例，送检1例，送检率3%。限制级抗菌药物使用例数为14，使用率为 32%。使用限制级抗菌药物微生物送检例数为0，送检率0 抗菌药物的使用强度为109.08DDDs。存在的问题：儿科病房住院病人抗菌药物使用率100%超标，送检率未达标，使用强度高。认真分析，总结我科不合理应用抗菌药物的原因如下：1. 无细菌感染依据如血常规化验白血病计数高，中性粒细胞也用抗菌药物。 2. 对药物抗菌谱不熟悉，同时使用几种抗菌谱相近的药物 3. 无指征使用抗菌药物 4. 未注意药物的不良反应 5. 药物联用不当 6. 未送细菌培养及药敏试验 7. 越线使用抗菌药物 8. 配制抗菌药物的溶媒选用不合理

9. 未及时调整药物，单次剂量超量抗菌药物使用不当，会导致疗效不佳，增加药品不良反应的发生率，增加医疗费用，产生耐药菌等。合理应用抗菌药物已经成为临床特别是儿科临床治疗中的迫切问题。整改措施：加强学习抗菌药物规范化使用知识，严格遵守抗菌药物的分级化管理，有抗菌药物处方权的住院医师只能开非限制性药物，主治医生以上资格的医师能开限制性抗菌药物。整改措施： 1、严格的掌握适应症；确定细菌感染时候才能用，不能经验型也不能预防性用药。 2、选择合适的剂量：必须按药品说明书体重计算给药。 3、选择合适剂型及给予途径：原则上能口服给予就不要静脉点滴。4 ，重视细菌培养和药敏试验，据此指导临床用药，结合抗菌药物的药代动力学和临床药理学资料； 5、注意用药频率及疗程，考虑病情和患者的整体情况综合治疗感染，避免抗菌药物不良反应；对一般感染患者应首先选用一线抗菌药物治疗；对严重感染、免疫力功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可直接使用二线以上药物治疗。篇二：及时发放患者口服药质量改进未修改护理持续质量改进计划表发放患者口服药流程图

药品调剂差错原因分析及预防对策

药品调剂差错原因分析及预防对策发表时间：2018-01-25T15:40:43.303Z 来源：《心理医生》2018年1期作者：杜亚红 [导读] 安全用药，是广大患者较为关心的重要问题。实际工作中，药品院内流通的各个环节均存在着导致药品出现差错的风险。(河南省洛阳市吉利区洛阳石化医院河南洛阳 471012) 【摘要】目的：对医院药品调剂差错原因进行分析，提出相应的纠正、预防措施，以降低药品差错率，确保患者用药安全，提高医院医药服务质量。方法：通过收集我院及与我院同等级的其他医院的药品发放记录，进行问卷调查，典型案例回顾分析等方法，总结、归纳药品调剂差错的原因，并提出纠正预防措施。结果：药品在医院内流动的各个环节，均存在出现导致调剂差错的各种原因，在导致药品调剂差错的主客观原因中，人的因素是关键因素。结论：积极主动的防范措施，参与药品调剂业务的人员认真、扎实的工作态度，适当的激励措施是保证降低药品调剂差错，提高患者用药安全性，保证医院社会信誉的关键。【关键词】药品调剂；差错原因；分析；预防；对策【中图分类号】R954 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）01-0294-02 安全用药，是广大患者较为关心的重要问题。实际工作中，药品院内流通的各个环节均存在着导致药品出现差错的风险。如此不仅给患者的用药带来了不安全因素，延误了患者的治疗，也给患者造成了心理阴影，降低了社会对医院的信任度，损害了医院的社会声誉。 1.药品差错原因与分析 1.1 处方错误 1.1.1漏项或缺项。漏项主要集中在对患者的年龄、性别的基本内容的记录上[1]。尤其是年龄、性别，关系到小儿、成人的用药剂量的区别上，性别也涉及到用药者是否为妊娠者等特殊群体。错项主要表现在对年龄记录的差别上，如1个月写成1岁，把33写成88等。 1.1.2用法用量错误。随着新药的不断研发与应用，药品种类越来越多，即使治疗同一疾病的药品，可能存在多种药品名称，因而处方医师并不能清楚的记得每一种药品的具体用量，从而导致出现用法用量错误。 1.1.3所开药品与诊断、患者需要不符。通常由于医师的工作疏忽，或对新的药品了解不足，开具了与诊断的病情不符合的药品；或者患者患者再次就诊只是为了开药，但是由于表述不清，导致医师开具了与前期使用不一致的药品。 1.2 调剂错误 1.2.1因外观相似导致的药品存放、发放错误。对于外观包装极为相似的药品，尤其是同一厂家生产的包装相似的药品，虽然治疗的症状不同，但是在忙、乱的情况下，也容易发生药品发放错误；或者发生摆放错误，尤其是在包装相似的药品摆放位置相近时更容易发生。 1.2.2同名、同规格的药品的发放差错。对于同名同规格但用法用量不同的药品，由于其为治疗同一疾病的药品，甚至连剂型也相同，由于摆放位置极为靠近，因而非常容易发生对调剂工作的干扰，在没有仔细区别、认真核对处方的情况下，极容易发生调剂错误。 1.3 管理错误导致的药品差错管理是防止药品差错的重要手段，从根本上讲，抓好管理工作能够有效防止药品出现差错。 1.3.1药品储藏环境不当。药品必须储藏在适当的环境下，才能充分保证其安全、有效性，当储藏环境不当时，容易发生药物失效。例如有的药品对储藏环境的温度、光线、水分、氧气有特别的要求，因而需要将此类药品按照规定进行储藏。 1.3.2效期药品的管理与使用。凡是药品都有效期，在符合规定的储藏条件下，在药品的有效期内，药品能够充分发挥其安全性、有效性，否则不仅起不到应有的作用，还会给患者带来毒副作用，甚至危及生命。 1.3.3药房的日常工作纪律。药房是医院药品发放到患者手中的最后环节，如果发生药品调剂差错，后果是严重的。日常工作中，需要药剂人员能够集中注意力，禁止出现煲电话粥、聊天、玩游戏、看小说等与工作业务无关的情况，防止造成对工作的干扰和影响，而且由于工作注意力不集中，还容易引发患者的不满，影响医院的形象。另外，药房是重要的场所，非药房人员的随意进出、停留，不仅影响正常的工作秩序，且容易分散工作人员的注意力，影响药品的调剂质量。 1.3.4药房工作人员业务素质、工作态度需要不断提高与纠正。业务素质需要提高，主要表现在无法给予患者用药指导，不能发现药品与诊断之间的差异，不能及时审核处方中的差错。工作态度不端正，主要表现在无法实现“上岗一分钟，认真六十秒”，这可能与工作人员的精神、体力、健康状况、家庭因素等密切相关。 2.防止药品差错的措施与方法 2.1 强化药品知识培训与交流。对于与药品相关的所有人员，包含处方医师、护理人员、药房工作人员等[2]，需要经常交流、定期学习新型药品的基本知识，提升对于药品的了解；同时需要定期进行部门间的交流及典型案例分析，针对实践工作中发现的问题，及时沟通，消除影响，不断提升业务素质和业务能力，以更好的实现为患者服务的目标。 2.2 建立并不断完善药品调剂差错纠错机制，适当的实行激励措施，以更好的促进药品调剂零差错的实现。从源头开始，建立药品采购、入库、储藏、摆放、审核、发放等涉及到药品院内流通各环节的完善的管理制度[3]，并通过定期、不定期检查，适当的激励措施等方法，来保证已建立的制度的有效实施和不断完善。 2.3 通过网络等渠道，实现药品、患者病情、患者临床信息等资源的共享。以便于医师、药剂人员之间实现信息共享，更好的为患者的治疗提供更为可靠的服务。综上所述，积极主动的防范措施，参与药品调剂业务的人员认真、扎实的工作态度，适当的激励措施是保证降低药品调剂差错，提高患者用药安全性，保证医院社会信誉的关键。【参考文献】 [1]刘皋林.药房调剂差错原因分析及对策[J].药学实践杂志,2015,20(14):251-253. [2]刘秋玲.药师参与临床用药方案制订的体会[J].中国医院药学杂志,2016,24(18):498-499. [3]李大魁.优良药房工作规范,2005年版.