脑梗塞护理查房8月

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溶栓后的观察及护理
3、观察出血征象 皮肤及粘膜 消化道系统 泌尿系统 颅内出血 4、防止损伤及出血 1）、避免不必要的触及病人。 2）、尽量减少肌肉、动静脉注射次数，注意 注射部位有无发红、疼痛。
溶栓后的观察及护理
5、良好沟通：对清醒者将溶栓后未能达 到的效果如实告知，针对病情做好治 疗和预后的配合。 6、合理饮食：溶栓后给予合理的饮食指 导，低盐低脂饮食，防止误吸。
三、主要护理诊断：
1、清理呼吸道低效：与昏迷、肺部感染分
泌物增多且粘稠及经口气管插管、气管切 开有关 2、意识障碍——与多发性腔隙性脑梗
塞有关
3、感染——肺部感染：与患者意识障碍、 长期卧床有关 4、体温过高：与体温调节中枢失常、肺部 感染有关 5、营养失调——低于机体需要量：与感染 、摄入困难、消化吸收不良有关
收缩压 ≥180mmHg 或 舒张压 ≥110mmHg
溶栓治疗适应证：
①年龄＜75岁 ②无意识障碍 ③发病在6小时内 进展性卒中可延长至12小时
④治疗前 收缩压＜200mmHg 或舒张压＜120mmHg；
⑤CT排除颅内出血 ⑥排除短暂性脑缺血发作（TIA） ⑦无出血性疾病及出血素质
溶栓治疗禁忌证：
高血压分级：
正常血压 :收缩压
<140mmHg ， 舒张压 <90mmHg 1级
高血压
（轻度）
3级
2级
（中度） （重度）
收缩压 ≥140mmHg 或 舒张压 ≥90mmHg
收缩压140～ 159mmHg 或 舒张压 90～ 99mmHg
收缩压 160～ 179mmHg 或 舒张压 100～ 109mmHg
预期目标：
1.病人无喉部痰鸣音 2.病人无呼吸道堵塞级窒息发生 3.SPO2>95%、血气指标正常
护理措施:
1.保持病室清洁。 2.密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变 化每小时1次。 3.保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。
二、意识障碍
预期目标：病人意识障碍程度减轻。 护理措施:
监测神志
体位 舒适
①既往有颅内出血（蛛血） ②近3个月有颅脑外伤 ③近3周有胃肠或泌尿系出血
⑥近3个月有脑梗塞或心
肌梗死史
⑦严重心肾功能不全或糖尿病
⑧有活动性出血或外伤史
⑨血小板﹤100×109/L， 血糖﹤2.7mmol/L ⑩收缩压﹥180mmHg或 舒张压﹥100mmHg
④近2周进行过大手术
⑤近1周内有不易压迫止血的动脉穿刺
（45—70岁多见） 糖尿病
体重超重
临床表现：
1
静息状态下或睡 眠中发病，有的 一觉醒来，发现 口眼歪斜，半身 不遂，流口水， 吃东西掉饭粒， 举不动筷子。
2
部分病人发病前 有短暂脑缺血的 症状。这些先兆 症状一般很轻微， 持续时间短暂， 常常被人忽视。
3
肢体麻木感，说 话不清，一过性 眼前发黑，头晕 或眩晕，恶心， 血压波动（可以 升高或偏低）等
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鼻饲温开水
开塞露 灌肠 缓泻剂
五、营养失调
预期目标：病人保持良好的营养状态
护理措施
鼻饲 瑞素 脂肪乳 氨基酸 丙球 白蛋白
固定 胃管
六、躯体移动障碍
预期目标：病人躯体活动能力增强 护理措施:
1 2 3 4 舒适体位，患肢保持功能位 肢体被动锻炼
针灸理疗
密切观察肢体肌力变化
七、潜在并发症——脑出血
预期目标：患者无出血倾向
护理措施
2. 观察有无 脑出血症状 ，同时注意 瞳孔变化， 异常及时通 知医生。
1.密切观察患 者全身皮肤 、口腔黏膜 、大小便情 况。
八、有深静脉血栓形成的危险
预期目标：未发生深静脉血栓 护理措施：
抬高受限 肢体
观察病情 遵医嘱用 药 观察皮肤 足背动脉 搏动
协助病人 活动下肢
遵医嘱 及时补液
九、皮肤完整性受损的危险
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一、病情介绍
经内二科治疗后，于8月3日病人出现咽喉 部分泌物较多，头颅MRI检查示：脑干及小 脑新发脑梗塞。请神经内科会诊后于8月3 日15:40转外二科治疗。当时患者神志清楚 ，双侧瞳孔等大等圆约0.2CM，对光反射灵 敏，T36.3°C， P64次/分，R20次/分。四 肢感觉存在，肌力Ⅳ级，肌张力不高。
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2012-08-15
辅助检查：
二、相关疾病知识
概念：
脑梗塞（死）：是指因脑部动脉血管 病变导致局部血栓形成，血管闭塞， 血流中断，导致脑组织缺血、缺氧、 坏死，引起神经功能障碍的一种脑血 管病。
脑血栓形成 腔隙性梗塞
脑栓塞
临床常见类型
脑梗塞的 主要因素
高血压病 冠心病
高脂血症
许多病人有 家族史
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预期目标：病人未发生便秘。 护理措施：
腹部按摩 定时
导泻
每天4—6次
呼吸道 通畅 做好生 活护理 预防继发 性损伤
三、感染
预期目标：肺部感染好转或控制
抬高床头
清除分泌物及痰液
口腔护理
护理措施
加强营养 抗生素
胸部物理治疗
四、体温过高
预期目标：病人体温控制在正常范围 护理措施： 1.监测体温每4小时一次 2.体温>38.5°C，即采取降温措施。 3.降温30分钟后复测体温并记录。 4.经上述处理，体温仍不下降者，可用亚低 温治疗。 5.降温过程中应随时更换汗湿的衣被，保持 床单干燥，防止病人受凉。 6.遵医嘱使用抗生素控制感染。
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脑梗塞护理查房
ICU 2012年8月28日
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一、病情介绍
患者何XX，男，67岁，“因反复头晕10+ 年，加重半天”于2012年8月2日门诊以“ 高血压”收住我院内二科。入院时 T36.8°C， P64次/分，R20次/分， BP196/106 mmHg.步入病房，神志清楚， 精神差，双侧瞳孔等大等圆约0.3CM，对光 反射灵敏。四肢肌力及肌张力均正常，双 下肢无水肿。入院诊断为：1.高血压Ⅲ级高 危。2.多发性腔隙性脑梗塞。3.脑动脉硬化 。
三、主要护理诊断：
6、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起 偏瘫有关 7、潜在并发症——脑出血：与应用溶栓药 有关 8、有深静脉血栓形成的危险：与意识障碍 长期卧床不能自主运动、脑血管栓塞后栓 子游走有关 9、皮肤完整性受损的危险：与营养失调、 长期卧床有关
四、预期目标及护理措施
一、清理呼吸道低效
辅助检查：
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转入诊断：
1.脑干、右侧小脑半球双侧基底节区腔隙性 脑梗塞。 2.双肺肺炎。 3.高血压病Ⅲ级极高危组。 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病？
辅助检查：
辅助检查：
8月2日头部CT示：颅内双侧基底节区 多发腔隙性脑梗塞 8月3日头部MRI示：1、双侧基底节区 、脑干、双侧小脑半球多发腔隙性脑 梗塞。2、双侧脑室前后面旁白质及 半卵圆区脱髓鞘改变。3、脑萎缩。 8月6日头部MRI示：1、颅内双侧基底 节、右侧小脑半球、脑干桥脑及延髓 多发腔隙性脑梗塞病灶新旧不一。2 、双侧半圆中心脑白质缺血性脱髓鞘 改变。3、轻度脑萎缩 8月10日头部MRI示：1. 颅内双侧基 底节区、右侧小脑半球、脑干桥脑及 延髓多发腔隙性脑梗塞，病灶新旧不 一。2.双侧半卵圆中心脑白质缺血性 脱髓鞘改变。3.轻度脑萎缩。 8月10日胸部CT示:双侧胸腔少量积液 。
预期目标：皮肤完整无破损
护理措施：
翻身拍背
加强营养
使用气垫床 床单元整洁 做好 晨晚间护理
结语
以上是大家结合本病人 的病情我们共同学习， 希望大家通过对本病例 的学习，加深对脑梗塞 疾病的熟悉，更好地为 病人服务，保证患者得 到高质量的身心护理。
2012-08-15
讨论
2012-08-15
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一、病情介绍
经外二科治疗后，患者于8月6日出现中度发热， 咳嗽，咳痰无力，吞咽困难，呈浅昏迷状。请 ICU会诊后于8月6日12:40转我科治疗。入科时仍 呈浅昏迷状，T36.3°C， P129次/分，R21次/分 ，BP192/118 mmHg，SPO2 91%。双侧瞳孔等 大等圆约0.1CM，对光反射迟钝，双下肢无水肿 。痛刺激无肢动。入室后予经口气管插管，气导 管内吸氧3L/分，加强吸痰，保持气道通畅，经处 理后SPO2上升至94%。予美罗培南抗感染治疗， 多索茶碱祛痰、解痉畅通气道，甘露醇脱水降颅 压,血栓通活血化瘀，改善微循环，加强营养支持 ，严密监测电解质酸碱平衡及体温变化情况。
溶栓后的观察及护理
1、生命体征的监测 1）、密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言 。 2）、发病12h内每15~30min测1次，24h内每 1h测1次，48h内每2h测1次，48h后病情稳定 者每4h测1次。 3）、每4h测量体温一次。 2、病情变化监测 1）、详细观察并记录患者的意识、肌力、语 言等神经系统的体征变化。 2）、仔细聆听病人主诉。
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一、病情介绍
于8月7日给予低分子右旋糖酐500ml ivgtt qd，低 分子肝素钙4000U皮下注射q12h，瑞素肠内营养 液1000ml胃管内滴入qd。8月8日给予硝苯地平缓 释片10mg鼻饲，加用丁胺卡那霉素0.4静脉滴入 。8月10日15:25行气管切开术，8月13日00:05予 以持续机械通气,01:10 T 39.2°C予电子冰毯持续 物理降温。8月13日15:30停止机械通气，予气切 导管内吸氧3L/分。患者于8月15日11:30 T 37.1°C，遵医嘱停止冰毯物理降温。8月16日T 37.3°C，P 94次/分，R21次/分，BP 138/96 mmHg,SPO2 95% ,呈浅昏迷状，双瞳0.15 cm， 对光反射迟钝，四肢肌力Ⅲ级，肌张力不高。持 续气切导管内吸氧3L/分，保留胃管、尿管、右锁 骨下中心静脉置管，于当天17:20转外二科继续治 疗。