喉环状软骨上部分切除术(CHEP)的改良

喉环状软骨上部分切除术（CHEP）的改良

季文樾柳斌

中国医科大学附属盛京医院耳鼻咽喉

目的：简化该术式的手术操作，提高治疗效果。

方法：病例来自于我科2006年2月—2008年6月手术病例，共24例。年龄39岁-83岁，平均65.24岁。24例中，声门型：T1b 3例，T219例，包括 1例是声门型喉癌T1激光手术后2年局部复发相当于T2。跨声门型：病变位于喉室T2 1例，对声带和室带侵及的范围基本相等。声门下型：T4 1例，侵及环甲膜。

改良措施：1.切除舌骨，在环会厌舌根吻合时舌根下拉，原CHEP是保留舌骨，环状软骨上提。2.不游离气管，不处理甲状腺，由于我们的方法上提环状软骨得幅度很小，所以不用游离气管，不处理甲状腺，简化了操作过程，减少副损伤。3进入喉腔选择，不做上下双切口，而是根据病变部位，在较轻侧进入，如病变侵及声门下，声门上区未受累，就在室带缘高度，会厌根部横切口，切口拉开后，直视下扩大切口，再从上向下切除病变。如病变侵及声带上面，就在环甲膜横切开，直视下从下向上切除病变。这样能够保证准确判定安全切缘，这样既可通过直视来判定，也可通过触诊进一步判定安全切缘。

结果：随访1-3年，1例术后1年死于非肿瘤疾病。1例局部复发术前是T2病变，准备再次为该患手术，患者拒绝之后失访。1例术后2年出现一侧颈淋巴结转移，局部无复发，行经典颈廓清，其他患者均健在，并且无复发迹象

喉功能保留状况：保护功能：鼻饲时间为10-25天，1例83岁病人因术后进液体4个月内3次肺内感染，之后不敢经口喝水，术后一年一直用鼻饲进水。

呼吸功能—23例拔去气管套管，1例83岁病人因饮水呛，一直堵管，呼吸正常，但未拔管。

发音功能：100％能够说话交流。

讨论：原CHEP术式主要适合声门喉癌，主要要点是保留舌骨，环状软骨上提，环会厌舌根吻合。为此要切开甲状腺峡部，游离气管，才能将环状软骨上提，这样就可能造成出血，损伤喉返神经。由于我们的方法是切除舌骨，在环会厌舌根吻合时舌根下拉，上提环状软骨得幅度很小，所以不用游离气管，不处理甲状腺，简化了操作过程，减少副损伤。3进入喉腔选择，不做上下双切口，而是根据病变部位，在较轻侧进入，如病变侵及声门下，声门上区未受累，就在室带缘高度，会厌根部横切口，切口拉开后，直视下扩大切口，再从上向下切除病变。如病变侵及声带上面，就在环甲膜横切开，直视下从下向上切除病变。这样能够保证准确判定安全切缘，这样既可通过直视来判定，也可通过触诊进一步判定安全切缘。我们经过改良喉环状软骨上部分切除术，简化该术式的手术操作，减少副损伤，提高治疗效果。

腮腺手术中面神经实时监测的应用与意义

袁伟孙建军李进让郭红光

海军总医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心北京 100048

摘要

目的评价面神经术中实时监测在腮腺手术中的作用、监测方法及应用前景。

方法2000～2008年在65例腮腺手术中应用神经监护仪（NIM-pulse型）行面神经功能监测，面神经顺行解剖法（主干法）18例，逆行解剖法（分支法）35例，顺行逆行结合法12例。全部病例采用插管全身麻醉，应用神经监护仪进行术中面神经定位及解剖分离，并记录诱发面肌肌电图反应的电刺激最小电流阈值。

结果57例患者肿瘤位于腮腺浅叶,8例位于腮腺深叶。所有病例经过术后石蜡切片证实病理类型，大部分为腮腺良性肿瘤，其中多形性腺瘤53例，腺淋巴瘤（Warthin瘤）6例，平滑肌上皮瘤3例，腺样囊

性癌2例，粘液表皮样癌1例。术后面神经功能按House-Brackmann(HB)分级标准对患者进行手术前后面神经功能评定，共分6级。65例患者术前面神经功能均完好，面神经功能均为Ⅰ级。腮腺肿瘤通过外科手术均完整切除，术后61例患者面神经功能均保留完好，评定为Ⅰ级；4例患者（6.1%）术后发生轻度暂时性面神经麻痹，均发生在逆行解剖法（分支法）病例。功能评定为Ⅱ级，经激素、维生素B、神经营养药物和理疗治疗，1月后均恢复正常。65例患者应用神经探针刺激面神经分支或总干，均能诱发面肌肌电图同步反应波，最小电刺激阈值为0.08mA，适宜刺激电流范围为0.2～1.0mA。其中4例术后暂时性面瘫患者的最小电刺激阈值为0.25～0.55mA，平均为0.45mA，与未发生面瘫患者术后最小电刺激阈值比较，两者进行统计学分析（配对设计t检验），差异有显著性（P <0.01）。

结论腮腺手术中面神经实时监测可以帮助术者迅速定位识别神经并缩短手术时间，尤其适用于顺行解剖法（主干法）；为术后面神经功能评估提供客观指标，并提高神经保全率，避免医源性神经损伤及医疗纠纷。