杓状软骨脱原因及处理

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插胃管不当
部分病人在术前安置胃管后立即出现声 嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为 粗硬，插管遇到阻力强行插入致使AD 有多例报道 发现连硬外麻下手术患者， 术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、 吞咽疼痛，诊断为AD
Байду номын сангаас
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特殊插管用具
Tadashi Usui报道在使用McCoy喉镜插管术 后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起， 使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶 造成AD
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杓状软骨脱位的治疗方法
肉毒素注射法 肉毒素选择性注射支持杓 状软骨的特定喉肌，矫正杓状软骨复位 到正常位置 Rosenberg在甲杓肌、环杓侧肌注入肉 毒素，该肌肉在一周后松弛逐渐达到顶 峰，致使后环杓肌的牵拉作用下，杓状 软骨复位到正常位置。
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杓状软骨脱位的治疗方法
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杓状软骨脱位的治疗方法
局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下， 拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸
以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若 发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧 相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功
一次局麻可实施拨动操作1～5次，若声音嘶哑 仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出 现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞 咽。待3～7ｄ后再次局麻下实施手术
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杓状软骨脱位（AD）类型
根据脱位的程度可以分为：环杓关节全 脱位、半脱位 根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓 关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见
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杓状软骨脱位的原因
插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当 插胃管不当 特殊插管用具 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤
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插管时手法操作失误
Quick和Close 的观点一般被接受，他们认为：
气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向 前挑动
喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使 其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位
操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞 杓状软骨
Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰， 充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功 能障碍
手术固定治疗法 手术治疗仅用于紧密复 位失败或者检查环杓关节、软骨后认为 有必要手术治疗 自动复位 AD患者常在咳嗽、喷嚏或者呕 吐后自动复位，原因不明 部分患者失访后，未回医院进行治疗， 可能系部分脱位后，声带部分功能代偿， 发音得到改善，甚至可能自动复位
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杓状软骨脱位的预防
妥善的麻醉诱导，充分的肌肉松驰，准 确判断插管时机，避免呛咳、吞咽，减 少插管时喉肌张力 正确熟练掌握插管技术，手法稳、准、 轻、快 选用合适的导管 拔管时气囊应完全放气，防止病人清醒 后自己拔管
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喉部肿瘤、颈部外伤
喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓 状软骨 颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位
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杓状软骨脱位的诊断
杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、 吞咽疼痛、进食呛咳 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、食道镜、 CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系 密切，早期治疗对预后至关重要
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杓状软骨脱位的治疗方法
全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉 镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后， 沿其运动轨迹实施拨动复位术 一次全麻以实施1～3次拨动复位操作为宜。若 术后发声恢复不理想，间隔1周可第2次手术 患者术前术后均给予适量激素及抗生素药物， 并辅以雾化吸入和咽喉部超短波理疗等治疗
Szigeti CL报道光索导引管引起AD，考虑系 盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致
使用喉罩也有报道出现AD，喉罩主要通过气 囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的 放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被 接触
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继发于某些系统性疾病
长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿 性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关 节退变 在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐 情况下产生脱位
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杓状软骨脱位的治疗方法
杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱 位24～48ｈ内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的 前提下，还应视患者情况灵活掌握，不 宜一味追求“早”而忽视影响复位的其 他因素 据报道54例10~20天后实施拨动复位术 患者中，仍有48例患者一次复位成功
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杓状软骨脱位的预防
术中避免频繁变换患者体位
禁忌不适当喉外施压
选用粗细适中柔软的胃管，插入时与病 人密切配合
伴有糖尿病、慢性结肠炎、肢端肥大症 等患者，或长期应用类固醇激素类药物 时，应详细询问病史
及时发现，尽早治疗
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保留气管导管时间过长
术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD 发生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程中， 吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉 使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导 致导管损伤粘膜上皮或造成脱位
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拔除气管导管不恰当
Dudley 提 出 杓 状 软 骨 向 后 脱 位 的 机 制 : 这种损伤不是发生于插管期间，而是在 拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软 骨，造成杓状软骨向后、外移位 国内有报道5例病人术后拔管出现AD， 病人自行拔管2例，插管套囊没有放气； 医生拔管时忘记气囊放气所致1例
杓状软骨解剖
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杓状软骨解剖
杓状软骨位于环状软 骨板后上缘，呈三角 锥形，左右各一，顶 尖向后内方倾斜，其 底部和环状软骨连接 成环杓关节，在关节 面上的滑动和旋转可 使声带张开或闭合
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杓状软骨解剖
底的前角名声突,声 带后端附着于此 底的外侧角名肌突， 为环杓侧肌和环杓后 肌附着之处，影响声 门的开放与关闭