非计划性拔管风险评估表二.doc

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导管滑脱危险因素评估表解读

非计划拔管风险量表使用
南13区王晶晶
非计划拔管：

插管意外脱落或未经医务人员同意，患者将插管拔除，也包括医务人员操作不当所致拔管。
危害
01 患者病情加重
02 增加痛苦
03 住院天数延长 04 增加纠纷
年龄意识情绪活动疼痛沟通管道种类

肛管
疑问一：适用于患者范围？
轻度风险护理措施
01
做好二次固定，每班观察
02 03
关注不适主述，做好宣教
管路标识明显
高度风险护理措施
01
常规护理
床头悬挂 “防脱管 ”标识，每小时巡视，床头交接班
02 03
保护性约束【根据医嘱】
04
对症处理【镇静、镇痛】
评估时机与记录
1.首次置管时（输液管除外）Байду номын сангаас 2.病情变化时； 3.管道数量发生增减时；
谢谢聆听！
答：除全身肌力小于等于2级、 GCS昏迷评分3-8分，所有留置管路者。答：单管进行评估，记录最大值，记录于护理记录单。
疑问二：多跟管子怎么评分、记录？
疑问三：疼痛耐受如何判断？
答：根据长海痛尺，大于4分为难以耐受。
疑问四：沟通评估？
答：患者或家属。
留置各种导管的住院病人，责任护士应进行首次管路滑脱危险因素评估，评分大于8分的病人，每周评估一次；评分小于等于8分的患者，存在导管滑脱轻度风险。

非计划性拔管评分

非计划性拔管评分
非计划性拔管指的是患者在医院治疗过程中未按预定计划自行或因医疗效果等原因提前拔去胃积管或胆积管等管道的情况。

对此类非计划性拔管行为进行评分可以更好地评估可能的并发症风险及治疗效果的影响。

非计划性拔管评分标准包括以下几个方面:
1. 拔管时间。

距预定拔管时间提前多长时间拔去管道会影响评分,一般预定时间提前1天以内评分较低,超过1天评分越高。

2. 拔管原因。

自行要求拔管的评分高于因医疗判断提前拔管。

后者还需结合判断原因的合理性。

3. 并发症风险。

某些部位的非计划性拔管的并发症风险高于其他部位,如胆道拔管风险较高。

4. 随访效果。

随访发现治疗效果受影响,评分将提高。

因而拔管后规律随访十分重要。

5. 其他因素。

如患者年龄、基础疾病状况等也是评分的参考因素。

总体来看,非计划性拔管评分旨在科学全面判断拔管行为的风险性,为下一步医疗工作提供参考。

同时也起到预防不良后果和监测治疗效果的作用。

非计划拔管评估表.docx

山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表项目年龄高危导管非高危导管意识状态管路刀口评估总分评估人签名标准评评估日期分?≥ 70 岁?＜ 5 岁1气管插管 / 切开3脑室引流管3心包引流管3胸腔引流管3T 管引流管3动脉插管3专科高危导管5导尿管1鼻胃（肠）管2盆 / 腹引流管2胃肠减压管2深静脉置管2PICC2造瘘管2专科非高危导管2烦躁 / 嗜睡 / 谵妄 / 意识模糊 / 精神5障碍未缝线固定，局部多汗、渗血或2分泌物多无风险1-3低风险4-6高风险≥7效果评价：发生非计划拔管是否护士长签名病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。

2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。

3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。

二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。

2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。

4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm处，如标识出现污染或破损，应及时更换。

5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。

6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。

7、定时观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录；8、密切观察导管周围皮肤及敷料有无渗血渗液、缝线有无松脱；9、查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。

10、严格床头交接班，班班交接。

11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。

12、意识障碍、烦躁不安、术后麻醉未清醒、语言表达不清的高龄患者、对导管极不耐受患者，必要时给予有效约束（必须下达“保护性约束”医嘱，若家属或患者不同意约束，需签署知情同意书）或遵医嘱用药，施行约束时注意观察约束部位皮肤情况。

非计划性拔管的原因分析实用文档

非计划性拔管的原因分析实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）非计划性拔管的原因分析:１患者方面a意识不清b患者病情c患者年龄d患者心理e疼痛应激f其它因素2。

医护方面a忽略舒适的插管途径b缺乏有效的肢体约束c缺乏有效的导管固定d护理操作不当e镇静剂使用不当f护理人员编制不足g缺乏拔管的评估意识３。

时间方面４.导管方面非计划性拔管的护理对策：１。

加强技术的培训２.制订管理方案:1、镇静.烦躁患者按医嘱给与适量的镇静剂,进行镇静评分，使患者保持适当的镇静程度.但是，单纯的镇静镇痛又难以保证始终处于一定的镇静深度，反而会使医护人员对UEX的发生放松警惕。

2、约束。

用约束带适当约束病人双手，有效的肢体约束,防止病人自主拔管。

我们还要改良现有的约束带.单纯的约束在患者不适的基础上会更加激怒患者及增加患者的恐惧、绝望心理，而且约束很难保证患者完全丧失拔管的能力，有效的约束要保证患者双手距离导管至少20cm。

但许多患者采取头高位，患者可以采取曲颈等方法拔管。

3、宣教大多置管的患者是可以与医护人员交流的。

我们应尽可能通过交流了解患者的感受并对其进行相关宣教以及相关措施，从患者角度了解可能存在的拔管因素并及早预防拔管。

向患者置管的目的，说明配合治疗的重要性，鼓励并增强病人的信心，减轻患者的心理压力,指导患者配合。

4、在进行护理操作:翻身、搬运时，先进行评估，避免意外拔管。

在各种护理、治疗操作处置、检查时应有专人妥善保护导管, 操作完毕均要将管道固定牢靠才可离开。

5、各种管道的标识、刻度。

有刻度的记录刻度，没刻度的用油笔做个标记或度量外露长度。

及时发现管道有无脱出。

6、管道的固定方法。

尿管不要固定在躁动侧，应选择偏瘫侧。

用多条胶布固定.固定管道留有一定的活动空间, 防止患者燥动时导管发生滑脱。

呼吸机支架固定: 呼吸机管道连接气管导管后要有一定的移动度, 避免患者头部大幅度活动时将导管拔出。

支架与呼吸机管道的固定衔接处应尽量靠往呼吸机方向,以保证呼吸机管道应在一定范围内能随患者头部活动而动.7、交接班正确固定气管插管和气管切开导管，每日检查并及时更换,固定用胶布或固定带。

非计划性拔管风险评估表二实用文档

非计划性拔管风险评估表二实用文档(实用文档，可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）新泰市人民医院非计划性拔管风险评估表科室：床号: 患者姓名：住院号：入院时间：干预措施及效果评价一：选择题：1.最容易发生非计划性拔管的管道:(A）A胃B尿C PICCD 气管导管2. UEX发生密度率=(B)A UEX病人总数/气管插管病人总数×100％B UEX病人总数/机械通气天数×100％C UEX病人总数/病人总数×100％D UEX病人总数/病人总数×100％3。

ICU患者经常伴随的症状,也是UEX发生的主要原因是（C) A烦躁B焦虑C疼痛D紧张4。

不是造成患者过度烦躁后发生自行拔管的因素（D)A 未及时吸痰B 未有效镇静镇痛C 夜间人员相对较少，巡视不及时D械通气模式合理5。

可能是发生UEX的原因(C）A 按需吸痰，保持痰液引流通畅B 每日评估拔管指征，减少不必要的拔管C 医生未及时拔管D 有效镇静镇痛6。

在最佳脱机预案指导下适时脱机可以:(D)A 增加机械通气时间B 增加住院花费C增加患者痛苦D减少UEX发生7. 易发生非计划性拔管的时段(B)A 白天B 夜间C 上午D 下午8.（Unplanned Extubation UEX）非计划性拔管说法错误的是：（D）A指导管意外脱落B未经医护人员同意患者将导管拔除C医护人员操作不当所致拔管D根据病情不需留置，却因某种因素不得不拔除的事件9。

属于供给性I类管道的是:（B）A给氧管B 气管导管C动脉置管D 造影用的导管10。

不是非计划性拔管危害（A）A早日出院B会造成组织粘膜再损伤C增加院内感染机会D延长总置管时间，增加经济负担11.不易发生非计划性拔管的情况（D）A低年资护士当班B 患者烦躁C未镇静镇痛D 减轻不舒适感12。

哪些情况会给医务人员带来虚假的安全感（C）A 患者烦躁不配合B 患者焦虑C 盲目的镇静镇痛D患者紧张13.不属于防人工气道脱出的措施（B）A运用胶布/系带固定气管插管B不应使用镇静剂/肌松剂C必要时运用口咽管或牙垫以防患者咬气管插管D必要时约束上肢14.应每(C)小时更换气管插管的胶布/系带，同时观察皮肤和口腔黏膜，并将气管插管移至口腔另一边A 2小时B10小时C 24小时D36小时15.哪些措施不能减少牵扯及移动气管插管（D）A运用可移动的固定器将呼吸机管道悬挂于患者身体上方B为患者翻身、吸痰、脱开或链接呼吸机时妥善固定呼吸机管路C专人负责管道D管道置于患者随手可及的地方16。

住院患者非计划性拔管风险评估与安全管理制度(讨论稿)

住院患者非计划性拔管风险评估与安全管理制度(讨论稿)随着医疗水平不断提高，患者的治疗效果也在逐渐地得到提高，而在患者治疗过程中，口腔护理和气道管理是非常重要的环节。

其中，气道管理是重中之重，如果处理不当就可能带来巨大的风险甚至导致患者的死亡。

而关于口腔护理和气道管理的许多问题，最容易被忽视的是气管插管后的拔管问题。

因为气管插管后的患者随时可能会需要拔管，出现非计划性拔管的风险也会随之增加。

因此，如何预防和控制这种情况的发生对于提升患者治疗效果和保障患者安全至关重要。

本文主要从以下几个方面对非计划性拔管的风险评估和安全管理进行讨论。

一、非计划性拔管的危害非计划性拔管是指在无拔管计划的情况下，气管插管突然移除，导致患者出现窒息的情况。

这种情况可能会影响到患者的生命安全，因此，必须警惕和重视。

一旦发生非计划性拔管的事件，将会给医护人员的工作造成轻重不同的困难，也会增加患者的治疗风险。

严重的情况下，患者的生命安全就将受到严重的威胁，甚至导致不可挽救的后果。

二、评估非计划性拔管的风险对于患者的气管插管，我们可以根据患者自身的情况，选择适合的插管方式，并对插管相关的风险进行评估，以确保插管的成功率和患者的安全性。

同时，我们还可以根据患者在治疗过程中的观察情况来评估非计划性拔管的风险，主要考虑以下几个方面：（1）患者的病情：不同的病情对于气管插管的难度和拔管的风险都会有所不同，例如呼吸道狭窄、扭转、肿瘤等病情较严重的患者，拔管的难度和风险都会相应增加。

（2）患者的年龄：年龄是一个重要的因素，特别是儿童和老年人，由于气道压力的不稳定、固定不良等因素，非计划性拔管的风险会相对较高。

（3）患者的环境：患者的环境也是评估非计划性拔管风险的因素之一，例如手术室、急救室等环境的不同，患者接受治疗的时候也会出现不同的风险。

（4）患者的意识和反应：患者在治疗过程中的意识和反应状况也会影响非计划性拔管的风险，例如患者的发音受到影响、不能清晰地表达或指示、难以正常呼吸等情况都会增加非计划性拔管的风险。

危重患者风险评估记录单

危重患者风险评估记录单
病区床号：姓名：性别：年龄：住院号：
项目
时间
深静脉血栓
误吸/窒息
非计划性拔管
泌尿系感染
护士签名
评分
措施
评分
措施
评分
措施
评分
措施
预防效果
发生
未发生ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
采取
护理
措施
一、深静脉血栓：1、指导患者早期主动踝泵锻炼，达到背屈0-200、跖屈0-45o至少50组/天；2、抬高患肢； 3、早期被动活动； 4、下床活动；5、使用间歇充气加压装置；6、使用足底泵；7、使用梯度压力弹力袜；8、直腿抬高锻炼；9、病情许可前提下，指导患者充足饮水；10、戒烟；11、其他
四、泌尿系感染：1、观察尿液颜色、性质、量；2、留置导尿患者每日会阴擦洗2次；3、留置导尿患者每周更换尿袋1-2次；4、保持尿管通畅；5、病情许可前提下，指导患者充足饮水；6、留置尿管夹闭，定时开放；7、留置尿管病人下床活动时尿袋应低于膀胱水平；8、每日评估拔管可行性，尽早拔管；9、使用防逆流集尿袋； 10、其他
护理部2015年2月制定
注：1、本表单适用于所有住院患者的风险评估。
2、危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3、危重患者评估频次：中危者每周一次，高危和极高危者每周两次；对存在风险患者采取相应护理措施，并在措施栏内填写相应序号。
4、患者评估无风险时在相应表格内填“0”表示。
二、误吸/窒息：1、头偏向一侧；2、抬高床头；3、清除口腔内分泌物；4、使用口咽通气道；5、气管切开护理； 6、气管插管护理；7、鼻饲护理； 8、健康宣教；9、其他

护理风险评分

盱眙县中医院住院病人非计划拔管风险评估表姓名科别病区床号住院号评估项目风险指标风险分值（分）导管类型高危对病人危害大、可能危及生命胸管、T管、脑室引流管、气管插管、气管切开、肾造瘘管、鼻肠管、胃管（有食管或胃吻合口）和特殊专科导管□3中危对病人危害较大、未危及生命、造成损失较大腹腔引流管、盆腔引流管、腹膜后引流管、膀胱造瘘管、鼻肠管、胃管（无食管或胃吻合口）等，和专科导管□2低危对病人危害较低、损失较小导尿管和专科导管□1情绪、精神、意识和约束（最高分：6分）情绪烦躁或紧张或焦虑□6（无约束）□3（有效约束）愤怒（易激惹）或悲哀或恐惧精神痴呆□6（无约束）□3（有效约束）意识意识模糊或谵妄□6（无约束）□3（有效约束）RASS评分1-4分RASS评分0-2分□2（无约束）□0（有效约束）嗜睡状态昏睡状态Glasgow昏迷评分9-14分以上异常情况不存在□0年龄＜7岁□3≥70岁□2 7-69岁□1疼痛NRS/CPOT ＞7分/5-8分□4 5-7分/3-4分□3 3-4分/1-2分□2 0-2分/0分□0固定方式（多根导管，记录高危导管最高分）一次固定（胶布或贴膜或系带或其他）□3≥二次固定（胶布、贴膜、系带、其他）□2缝线或水囊或思乐扣固定器或其他□2健康教育不理解不配合□3部分理解和配合□2完全理解并配合□0非计划拔管因素总分：分说明：1.适用人群：适用所有留置导管住院的病人2.评估时间和要求：①入院置管24小时内，病情变化及时评估②低危每周评估一次，高危每周评估2次，班班交接。

3.判断标准和措施：①总分﹤7分（低危）:一般干预措施②总分≧7分（高危）:一般干预措施+高危护理措施4.预防措施（1）护理措施：低危□固定规范有效，班班交接并记录□重点时段:夜间（21：00-07：00）为非计划拔管高危时段，根据护理级别增加巡查次数。

□听取病人对留置导管/不适主诉并记录。

□做好病人或陪护人员的相关防拔（脱）管健康教育。

非计划性拔管的风险评估及预防措施

非计划性拔管的风险评估及预防措施我就说啊，这非计划性拔管，可真是个让人头疼的事儿。

就像你在黑夜里走路，冷不丁前面就有个坑似的。

咱先得说说这风险评估。

我以前在医院里见过啊，那些个病人，有的就像热锅上的蚂蚁，躺床上浑身不自在。

你看那脸啊，皱巴得像个核桃，眼睛里透着烦躁，这时候就特别容易出现非计划性拔管的风险。

为啥呢？他难受啊，心里就像有只小猫在挠。

这种病人啊，往往是意识不太清楚的，可能病痛把他折磨得神志都有点模糊了。

还有一种呢，就是那些个年轻力壮的小伙子，受伤住了院。

那胳膊上或者身上插着管子，他们就觉得自己好着呢，这管子插着多碍事啊。

我就见过这么一个，头发乱得像个鸟窝，眼睛瞪得老大，看着那管子就不顺眼，老是想去拔。

这就是对自己的病情认识不足，这也是个大风险啊。

那怎么预防呢？我觉得啊，护士就得像个守护天使一样。

我见过一个护士啊，长得白白净净的，眼睛弯弯的像月牙儿。

她对病人可耐心了。

她就坐在病人床边，轻声细语地跟病人说话。

那声音啊，就像春天的风，轻轻拂过你的心田。

她给病人解释这管子有多重要，就像在给小孩子讲道理一样。

而且啊，这约束措施也得适当。

不能像捆犯人似的把病人绑起来，那可不行。

我看到有的医院啊，就用那种软软的约束带，像给病人系了个温柔的枷锁。

既保证了管子不会被拔，又让病人觉得还挺舒服的。

还有啊，这家属的作用也大着呢。

我就碰到这么个事儿，有个老太太住院，她儿子啊，五大三粗的，满脸胡子拉碴。

他就守在老太太身边，老太太要是想伸手去碰管子，他就赶紧握住老太太的手，笑着说：“妈，这可不能动啊，动了可就不好了。

”那老太太就像个听话的孩子似的，就不动了。

咱们再说说这环境方面。

要是病房里乱哄哄的，像个菜市场，病人肯定心烦意乱。

我觉得病房得布置得温馨点，像家一样。

墙壁上可以挂点画儿啊，放个小花瓶，插朵小花。

病人一睁眼，看着心里就舒服，就不会老想着拔管子这事儿了。

再就是这管子的固定也很重要。

我看那些个医生护士啊，小心翼翼地把管子固定好，就像在对待一件稀世珍宝。

非计划性拔管风险评估量表

7
查看引流装置的压力是否正常，如常压或负压等。
8
向患者和家属提供非计划性拔管预防宣教，评估并记录患者和家属的接受情况。
高风险非计划性拔管预防性干预措施
1
执行基础护理及非计划性拔管标准预防性干预措施。
2
在床头牌做明显标记。
3
实行床头接交班。
4
每小时巡视1次。
5
如患者神志障碍，必要采取适当有效约束。
6
注意观察约束部位皮肤情况。
高风险
≧7分
非计划性拔管高风险预防性干预
低风险非计划性拔管标准预防性干预措施
1
关注患者对留置导管的耐受性及依从性。
2
每班观察导管位置、深度及固定情况。
3
保持导管的通畅，避免扭曲、打折或堵塞。
4
观察留置导管引流液的量、色、性质，并准确记录。
5
密切观察导管周围皮肤、敷料有无渗血渗液的情况。
6
导管标识是否规范。
非计划性拔管风险评估表
评估内容
评估计分标准
分值
评估内容
评估计分标准
分值
年龄
①≧70岁②<5岁
1
高危导管
（Ⅰ类导管）
气管插管/切开
3
非高危导管
（Ⅱ类导管）
导尿管
1
脑室引流管
3
鼻肠管
2
心包引流管
3
盆/腹引流管
2
胸腔引流管
3
胃肠减压管
2
T管引流管
3
深静脉置管
2
动静脉插管
3
PICC
2
专科高危导管
5
造瘘管
2
意识状态
适用范围：通用于所有住院患者

医院非计划拔管风险评估及报告制度

医院非计划拔管风险评估及报告制度
一、非计划拔管评估
（一）风险评估：患者入院、转入或病情变化进行非计划拔管风险评分，高风险患者给予警示标识，采取预防护理措施并有记录。

（二）评估频次：
1.初次评估后，低风险患者，每周评估 1 次；中风险患者，每周评估 2 次；高风险患者，每日评估 1 次。

有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。

2.发生非计划性拔管事件后。

（三）评估方法
《非计划性拔管风险评估表》量表得分越高，说明发生非计划拔管风险越高， 1～3 分为低风险；4～6 分为中风险；≥7 分为高风险。

二、非计划拔管的处理
（一）护士要熟练掌握非计划拔管的紧急处理预案，当发生非计划拔管时，要本着“患者安全第一”的原则，根据不同导管迅速采取相应的应急措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。

（二）及时汇报医生，协助医生采取进一步的处理。

（三）意识清醒患者，做好心理安抚。

三、非计划拔管的报告
发生非计划拔管，责任护士在护理记录单做好记录，通知病区护士长。

填写《护理不良事件上报》上报至护理部。

非计划拔管评估表正式资料doc

非计划拔管评估表正式资料doc 正式版文档资料可直接使用，可编辑，欢迎下载山东省千佛山医院住院病人非计划性拔管风险评估表病区床号姓名住院号一、评估时机和频次1、首次评估：新入或转入带管、置管后、手术后带管病人2小时内完成评估。

2、再次评估：病情变化时或新置入管路后。

3、评估频次：低风险患者，每周评估1次；高风险患者，每周至少评估2次。

二、非计划性拔管预防护理措施1、高风险患者床边放置防拔管警示标识。

2、选择合适的导管固定材料和方法有效固定，连接紧密3、当固定材料出现污染、潮湿、粘性下降、卷边甚至脱落等不能有效固定管道时，应及时更换。

4、选择正确的管道标识贴，注明管道名称、日期，贴于距离各管道末端5～10cm 处，如标识出现污染或破损，应及时更换。

5、密切观察患者对留置导管的耐受性及依从性。

6、密切观察导管位置、深度及固定情况；保持导管的通畅，避免扭曲、打折、堵塞或脱出。

10、严格床头交接班，班班交接。

11、对于清醒患者或家属告知留置导管的目的和重要性，防止导管意外脱出的方法及注意事项，患者及家属知晓相关内容并配合。

非计划管道滑脱的护理过程1、置管后，在体外用胶布做一标记，经常巡视，防止管道脱出，各班应床边交接管道的位置及通畅情况，护士对患者安置的各种引流管应妥善固定，防止脱落。

2、告之患者及家属保持管道的功能位置，避免导管受压，翻身时注意勿牵拉。

3、患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束,以免患者自行拔出。

4、进行各种护理操作时，避免导管牵拉脱出。

跌倒坠床压力性损失非计划拔管疼痛VTE风险评估

急呼叫按钮呼叫医务人员。 ②教育患者行走时出现头晕、双眼发黑、下肢无力、步态不稳等情况时，立即原地坐（蹲）
下或靠墙，呼叫医务人员帮助。 ③教育家属看护儿童，勿在通道上跑动或在候诊椅上过度玩耍。 ④教育家属扶好孕妇、老人，注意周围环境及走动的人群，避免碰撞跌倒。
（五）高风险患者跌倒/坠床预防措施
标准预防措施＋ • 1、警示标识：高风险患者应在床头、腕带粘贴“防跌倒”标识。产科、儿科不必粘贴“防跌倒”
（二）分类依据;拔管对患者病情或预后影响程度
高危导管
UEX发生后导致生命危险或病情加重的导管
各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。
非高危导管
UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管
非计划拔管风险评估表
变量
评分标准
分值
近3个月有无跌倒/坠床史 2个或以上不同系统的疾病诊断
无
0
有
25
无
0
有
15
不需要、卧床不起
0
使用行走辅助用具
使用拐杖、助行器、手杖
15
Morse
依扶家俱行走
30
跌倒/
静脉输液/留置静脉通路：留置针、PICC、
否
0
坠床风
CVC、输液港/用静疗设备
是
20
险评估
应用易致跌倒的药物：降压药、镇静催眠、
备注：
总分1-3分低风险 4-6分中风险 ≧7分高风险
项目
年龄高危导管
非高危导管意识状态管路刀口
标准
①≧70岁，②<5岁
1
气管插管∕切开

五项风险评估---非计划性拔管

非计划性拔管(UEX)一、定义及相关概念（一）非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管(Accidental Extubation, AE)，指任何意外发生的或被患者有意造成的拔管。

其实质是指医护人员非计划范畴内的拔管，通常包含以下情况：未经医护人员同意患者自行拔除的导管；各种原因导致的非计划性拔管；因导管质量问题及导管堵塞等情况需要提前的拔管。

（二）导管分类如下：依据拔管对患者病情或预后影响程度可将导管分为高危导管和非高危导管。

1.高危导管：非计划性拔管(Unplanned Extubation，UEX)发生后导致生命危险或病情加重的导管，如气管导管、胸引管、T 管、脑室引流管和动静脉插管；另外各专科由于疾病和手术的特殊性，可根据其特点列出专科高危导管，如胃和食道术后的胃管及鼻肠管、前列腺及尿道术后的尿管等。

2.非高危导管：UEX 发生后不会导致生命危险或对病情影响不大的导管，如普通导尿管、普通氧气管、普通胃管等。

二、评估工具及风险分级留置导管患者使用评估表进行非计划性拔管风险评估：总分1～3分为低风险；4～6分为中风险；≥7分为高风险。

三、评估时机（一）首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估。

（二）再次评估：1.进行非计划性拔管评估时，对评估存在低风险患者，每周至少评估1次；存在中风险患者，每周至少评估2次；存在高风险患者，每24小时评估1次。

有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后等。

2.转病区后。

3.发生非计划性拔管事件后。

四、记录每次评估后要在评估栏内记录评估分数,填写日期、时间并签名。

五、预防护理措施（一）警示标识：评估高风险患者应在床边或其它醒目位置放置预防非计划性拔管警示标识。

（二）有效固定：各种导管均应妥善固定，连接处连接紧密，选择合适的导管固定材料和方法。

导管固定原则为固定有效，保证引流通畅；导管固定用敷料具有皮肤友好性：无浸渍、低敏、低残胶、高通透性；避免导致器械相关性压疮；操作便利；患者舒适。

非计划性拔管风险评估

1.标准化
类别■流程改善名称：编号QCC-□提升质量各管路非计划性拔管的风险评估主管部门：
□神经内科病区
一、目的
减少非计划性拔管的发生，提高护理质量。

二、适用范围
所有置管患者
三、说明
非计划性拔管在临床上有着很高的发生率，增加了重置管率及院内感染的机会，可能造成患者损伤、住院天数延长、患者花费增加 ,甚至危及患者生命导致死亡。

同时，
增加了医护人员工作量，造成医患纠纷。

非计划性拔管，有导管方面、医护人员、患者方面多种原因，通过严格的风险评估，采取针对性措施提高防范能力，可以将非计划拔管事故降至最低。

四、评估内容
（一）患者因素
1、患者意识状态、情绪、认识程度、配合程度、活动能力等。

2、患者以往经历：置管史、意外拔管史等。

（二）导管因素
1、导管材料、型号、舒适度。

2、置管方法及途径。

（三）护士因素
1、护士的安全意识、责任心。

2、与患者及家属的沟通交流及宣教（置管目的、必要性、置管引起的不适、管路
维护、非计划性拔管的危险性）。

3、置管前准备：对患者的评估是否到位；器械准备是否齐全、妥当。

3、管路日常维护：严格执行操作规范，明确标示、确定位置、妥善固定；正确操
作、保障通畅；定期及时更换；搬运病人及各项操作时防止牵拉、移位。

4、对患者的约束是否适当；必要时与医生沟通，适度镇静。

5、巡视、观察是否到位。

6、与其他相关医务人员有效沟通，防止他因造成非计划性拔管。

修订次数：
修订日期：核定审核责任人制定日期：。

山东省5项护理风险评估与护理指导意见

ZDYJ-004住院患者压疮风险评估与护理指导意见压疮的发生会增加患者的痛苦、住院时间、医疗费用和病死率，给患者、家庭和社会带来沉重负担，也增加护理工作量。

防范与减少患者院内压疮是医院质量管理中的重要方面，也是评价医疗护理质量的重要指标。

院内压疮的发生，除了与患者自身因素（如疾病严重程度、年龄、营养状况）有关之外，还与临床护士认知因素（如对压疮风险防范意识不强、专业知识掌握不全面）、行为因素（如专业护理不到位、健康宣教未落实、对患者的动态评估不及时、压疮护理措施不规范、针对个体的压疮防范重点不到位），以及其他因素（如护理人力不足、防范设施不完善、管理者监控的时效性滞后）密切相关。

除患者因素外，护理人员认知、行为及人力等因素均是护理服务范畴内的活动。

山东省护理质控中心现就住院患者压疮风险评估及预防护理工作提出以下指导意见，各医院可参照执行。

一、定义及相关概念（一）压疮美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)和欧洲压疮咨询委员会(European Pressure Ulcer Advisory Panel，EPUAP)联合定义压疮为：皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起[1]。

2016年4月NPUAP将“压力性溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损伤”(Pressure injury) [2]。

（二）压疮分期根据国际NPUAP/EPUAP压疮分类系统（2014版），压疮分期如下：1期：指压不变白红斑，皮肤完整是指皮肤完整的局限性指压不变白红色区域，常位于骨性突起之上。

黑色素沉积区域可能见不到发白现象；其颜色可与周围皮肤不同。

与临近组织相比，这一区域可能会疼痛，硬实，柔软，发凉或发热。

肤色较深的人可能难以看出1期迹象。

1期可表明某些人有“风险”（预示有发病的风险）。

2期：部分皮层缺失部分皮层缺失表现为浅表的开放型溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。