病例分析——非甾体抗炎药上消化道出血的病例分析

非甾体抗炎药致一例上消化道出血的病例分析

卫生部临床药师培训学员*****

一、病史摘要

患者，***，女，**岁，因“呕血、黑便2小时”入院。入院前2小时患者呕吐暗红色血液1次，混有胃内容物，量约300mL，同时解黑色稀大便5～6次，总量约200g，伴头昏、乏力、心慌，无腹痛。既往有类风湿关节炎病史2年，长期间断服用“双氯芬酸钠、贝诺酯”。既往无类似病史。查体：体温36℃，脉搏86 次/分，呼吸26次/分，血压110/60mmHg。贫血貌，双眼睑及口唇、甲床苍白，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺未闻及干、湿罗音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。双手指间关节、腕关节、双趾间关节畸形，肿胀、压痛明显、活动受限。辅助检查：血常规：RBC 2.68×1012·L-1，Hb 54g·L-1，HCT 0.25；大便隐血：强阳性；肝功能、肾功能均正常。入院诊断 1.上消化道出血：①消化性溃疡？②急性胃粘膜病变？2.类风湿关节炎。治疗过程：停用“双氯芬酸钠、贝诺酯”，禁食，吸氧，心电监护，泮托拉唑80mg，ivgtt，qd 抑酸，止血敏止血，补液、输血等对症治疗，5天后出血停止；行胃镜检查：胃体大弯及胃体底交界处分别可见大小约1.0×0.8cm及1.5×1.0cm的椭圆形溃疡，覆白苔，周围粘膜充血、水肿；HP(-)，胃镜诊断：胃溃疡伴出血，慢性胃炎；碳14呼气试验：阴性。

二、分析讨论

1、患者有类风湿关节炎病史2年，长期间断服用非甾体抗炎药（NSAIDs）双氯芬酸钠及贝诺酯。根据该患者现病史、既往病史及用药史，结合胃镜提示：胃溃疡伴出血，HP(-)，故诊断为“NSAIDs溃疡伴上消化道出血”成立。NSAIDs的细胞内药物浓度远远高于细胞外，产生直接细胞毒作用损伤胃黏膜；另一方面，NSAIDs通过抑制PG合成的作用，从而削弱胃黏膜黏液-碳酸氢盐屏障，降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度，引起胃黏膜损伤，这是致溃疡的主要机制。目前，NSAIDs已成为除H.pylori感染外消化性溃疡的第二大病因[1]。服用NSAIDs的病人，药物接触胃粘膜的时间较十二指肠长，故胃溃疡多于十二指肠溃疡[1]；NSAIDs诱发的溃疡常较大，多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部，也可有食管溃疡或复合溃疡，多为难治性。由于NSAID具有镇痛作用，故临床常为无痛性溃疡，易发生严重出血或穿孔等并发症，约10%的患者可出现呕血，50%的患者会有黑便[2]。有溃疡易感因素的人，包括高酸分泌、溃疡病史、H.pylori感染、年龄、

NSAIDs药物剂量和疗程与NSAIDs溃疡发病有关[1]。长期服用NSAIDs发生消化性溃疡的危险性约增加4～5倍，部份情况下高达20倍[3]。多种因素可增加NSAIDs溃疡及并发症发生的危险性，下列几项为应用NSAIDs时的高危人群，临床上应予以重视。①有消化性溃疡病史者，无论此时是否正在服用NSAIDs；②老年人（＞60岁）；③大剂量NSAIDs 的应用，或联合使用两种NSAIDs，包括NSAIDs和小剂量阿司匹林联用；④疗程过长；

⑤同时服用抗凝剂华法林；⑥同时服用糖皮质激素。高危人群应尽量不用NSAIDs 治疗，必须使用时应减少剂量，避免联合使用NSAIDs，并给予质子泵抑制剂（PPI）保护治疗；或尽量使用高选择性COX-2抑制剂如塞来昔布。

2、该患者诊断为“NSAIDs溃疡伴上消化道出血”。针对止血过程为高度pH敏感性和NSAIDs溃疡的治疗原则，宜首选质子泵抑制剂[4]。泮托拉唑为质子泵抑制剂(PPI)，可抑制胃内pH持续＞6，恢复血小板聚集功能，使凝血反应得以进行，并使胃蛋白酶失

受体阻断剂，因而对NSAIDs 活，稳定已形成的血栓；研究表明质子泵抑制剂的疗效优于H

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受体拮抗剂。研究发现泮托拉唑 40mg qd应用3～6个月，可使消化溃疡患者不选用H

2

性溃疡的发生率降低78%。另外，该患者为急症患者，故采用大剂量静脉给药，待患者出血停止后可给予口服给药，或给予奥美拉唑继续治疗2个月以上，并和联用粘膜修复剂，及促动力药。

[参考文献]

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