儿童错误用药常见类型及案例分析
用药错误案例分析
凤冈县人民医院 药剂科
常见不合理用药案例分析
不能用热水（一般指60℃以上）送服的药物
药品分类 助消化制剂 阿莫西林类
维生素类 清热类中成药
活菌制剂
代表药物
胃蛋白酶合剂、复方淀粉酶口服溶液、胰蛋白酶、多酶片、酵母片。
阿莫西林在遇热之后极其不稳定，很容易形成高分子的聚合物，容易引起类似于青霉素的过敏症 状。 维生素类中的维生素C、维生素B1、维生素B2性质不稳定，前者受热易还原被破坏，后二者受热 易分解失去药效。维生素用40℃以下的温水送服即可，不需要用热水。
用药分析
这个案例也是由于没有正确的服用药物导致的。泡腾片是一种 特殊的剂型，服用时应先加水充分溶解，待气泡消失时再引用。由 于其崩解时产生了大量的气泡，增加了药物和病变部位的接触，可 以更好地发挥药效。但如果直接将药物吞服或溶解不充分时服用， 将会给患者带来极大危害，因为其在口腔或气道产生的大量的二氧 化碳，可导致缺氧窒息。所以，服用本类药物必须做到：（一）、 药物必须用水充分溶解或消泡后再饮用，（二）、不可直接服用或 含服；（三）、幼儿不可自行服用。
激素类药物
如糖皮质激素药物，如果按每日一次服药，在当日发现漏服后，应立即补服，次日发现则不必补服。如果按每 日2～3次服药，在发现漏服后，应立即按量补服。如果在下次服药时才发现漏服，则此次应服加倍剂量，此后 仍按原来规定时间服药。
泻药 维生素、补钙剂、氨 基酸等药物以及中药
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议
幼儿园安全用药教育案例分析及处理建议序在幼儿园教育中，安全用药是一个非常重要的话题。
幼儿园是孩子们接受教育的地方，也是孩子们第一次独立生活的地方，因此安全用药教育显得尤为重要。
在这篇文章中，我们将对幼儿园安全用药教育进行案例分析，并提出一些建议，以加强对这一问题的认识，并保障孩子们的安全。
一、案例分析在某幼儿园的日常管理中，发生了一起安全用药事件。
一名学生因为不慎误食了其他孩子的药物，导致了身体不适。
经过调查发现，这起事件是由于幼儿园在安全用药方面的教育不足所致。
具体情况如下：1.药物存放不当：幼儿园的药物存放地点并不合理，导致学生可以轻易接触到药物。
2.教师监管不严：幼儿园教师对孩子们在用药方面的行为缺乏及时的监管和指导。
3.家长配合不到位：部分家长在孩子生病后，未能提供正确的用药方法，从而增加了孩子们在用药方面的风险。
以上案例表明了在幼儿园安全用药方面存在的问题，同时也提醒我们安全用药教育的重要性。
二、处理建议针对以上案例中存在的问题，我们可以提出以下处理建议：1.建立健全的用药管理制度：幼儿园应建立和完善用药管理制度，明确药物存放的地点和方法，确保药物放置在孩子们无法触及的地方。
2.加强教师培训：幼儿园应加强对教师的安全用药教育培训，提高其对孩子们用药行为的监管能力和应对意外事件的应急能力。
3.加强与家长的沟通和合作：幼儿园应与家长建立起有效的沟通机制，及时了解孩子在家中的用药情况，并提供正确的用药指导。
4.开展安全用药教育活动：幼儿园可以开展丰富多彩的安全用药教育活动，如主题班会、知识竞赛等，让孩子们在轻松愉快的氛围中学习安全用药知识。
三、个人观点在我看来，幼儿园安全用药教育是一项十分重要的工作。
幼儿园不仅仅是孩子们学习知识和技能的地方，更是他们塑造健康生活习惯和安全意识的地方。
我们必须高度重视安全用药教育，为孩子们的健康成长提供保障。
总结通过对幼儿园安全用药教育的案例分析及处理建议，我们可以清楚地认识到安全用药教育的重要性。
幼儿园安全用药教育案例分析与安全提示
幼儿园安全用药教育案例分析与安全提示近年来，幼儿园安全用药教育备受社会关注。
幼儿园是儿童接受早期教育的重要场所，同时也是儿童日常生活中不可或缺的环境。
在幼儿园，不可避免地会出现孩子生病需要用药的情况。
然而，由于儿童芳龄小、认知能力有限，其用药行为往往存在较大隐患。
正确的幼儿园安全用药教育显得尤为重要。
接下来，我们将通过案例分析和安全提示，来深入探讨幼儿园安全用药教育的重要性。
案例分析一：小明在幼儿园意外误食药物小明是一名4岁的幼儿园学生。
在幼儿园午休时间，小明在玩耍的过程中意外发现了一盒颜色鲜艳的药品，他误以为是糖果便将其吃下肚。
事后，小明出现了药物中毒的症状，导致家长急忙送其就医。
这一情节给我们敲响了警钟：幼儿园的用药安全教育亟需加强！案例分析二：幼儿园未对家长实施用药告知小芳是一名3岁的幼儿园学生。
某日，她感冒发烧需要服用药物。
然而，幼儿园并未对家长实施用药告知，导致小芳在午饭后又误服了退烧药，使得她的身体状况进一步恶化。
这一案例引发了家长们对幼儿园用药安全管理的担忧。
安全提示一：加强用药安全教育幼儿园应加强对学生的用药安全教育，提升学生的安全意识和自我保护能力。
学生应被教育在未得到老师或家长允许的情况下，不得擅自取用药品。
幼儿园应当定期开展用药安全知识的普及教育活动，通过多种形式向学生灌输正确的用药观念。
安全提示二：加强与家长的沟通幼儿园应建立家长用药告知制度，并定期向家长发放用药告知书。
家长在将孩子送入幼儿园前，应将孩子的用药情况及特殊情况如过敏史等告知幼儿园，以便幼儿园在日常管理中有备无患。
个人观点和理解幼儿园安全用药教育不仅关乎幼儿的健康安全，更是一项全面的教育工程。
正确的用药观念应当从小培养，幼儿园作为儿童成长的重要阶段，其用药安全教育尤为必要。
幼儿园应加强与家长的沟通，建立健全的用药告知制度，以实现学校、家长和孩子之间的有效沟通和合作。
总结幼儿园安全用药教育是保障幼儿健康的重要环节。
不合理处方实例解析 (1)
临床常见不合理处方解析
背景
处方评析，是药剂科开展的对用药的适宜性和合理性进行审核，是临床药学工作中的关键环节。处方评析工作能够改进医疗质量，提高药品临床管理和临床药物治疗水平，促进医院的医疗管理制度优化，降低患者的医药负担。今天，咱们就分享临床上常见的不合理用药解析。
不合理处方实例分析
次处方总量不符合规定。(1)环孢素胶囊剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定。解析：给药频次不适宜。本案例单次给药，给药频次过少。本品应该将每日总量分两次服用（早上和晚上）。需要更改给药频次。
3.有用药禁忌。(1)盐酸莫西沙星注射液有用药禁忌。解析：喹诺酮类18岁以下为禁忌人群。喹诺酮的使用有年龄限制。换用抗生素。
不合理处方实例分析
二、处方信息二
患者信息：男 ，65 周岁临床诊断：上呼吸道感染注释：无1.注射用盐酸万古霉素（0.5g*10支）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次1g
2.葡萄糖注射液（100ml*100袋）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次100ml
不合理处方实例分析
解析
1.用药与诊断不相符。(1)注射用盐酸万古霉素用药与诊断不相符。解析：适应症不适宜。上呼吸道感染多为病毒感染，具有一定的自限性，而万古霉素的适应证为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌及其他细菌所致的败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、关节炎等感染，建议停用万古霉素。
患者信息：男 ，10 周岁临床诊断：原发性血小板减少性紫癜注释：体重26kg1.环孢素胶囊（25mg）用法：口服qd(1日1次)1次25mg
2.盐酸莫西沙星注射液（0.4g）用法：静脉滴注qd(1日1次)1次0.4g
不合理处方实例分析
解析
1.用药与诊断不相符。(1)盐酸莫西沙星注射液用药与诊断不相符。解析：莫西沙星的使用没有相关诊断。药品的开具需要有相对应的诊断。补充诊断。
给药错误案例分析及预防
错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌 肉注射，结果婴儿因用药过量中毒死亡
将去甲肾上腺素加NS注入胃管，却错误注入静脉
输 将液石，蜡致油患注者入出胃现管高，血却未压错危误严象注格入静执脉行输液查管对 将脑室引流管错当输血管输制入血度液！！
目录
1 给药错误(ME)现 状
2 给药错误案例分 析
• 【2】陈素平等.细节管理在护士临床给药安全管理中的实施与效果评价【J】.医院管 理论坛.2010,1 1(27):25-27
医院现状
上报的给药不良 事件
未发现/上报的隐患和 错误！！
统计数字惊人
美国：根据美国医学研究院2006年7月《预防 用药错误》报告，在美国，每年受到用药错误 危害的人数达到了150万人，造成的额外医药 费损失超过了35亿美元。 英国：因AE产生的费用（不包括住院费）：20 亿英镑/年，NHS(英国国家医疗服务体系) 4亿 /年的拨款用于处理医疗纠
给药错误案例分析及预防
• 在实习或以前的工作过程中 您是否经历过给药错误？
• 事情是怎样发生的？
• 您的感受如何？
• 您觉得应如何避免发生这样 的错误？
触目将“惊氯心化钾、”当惨作痛“氯案化钙例”给病人静脉推注致患
者死亡
错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴 茎
药品医疗事故案例分析
药品医疗事故案例分析药品医疗事故的责任该由谁来承担呢？是医院、药店还是药品⽣产商？药品医疗事故如何赔偿呢？带着这些问题，⼩编为⼤家整理了下⾯的药品医疗事故案例分析，希望对⼤家能有所帮助！药品医疗事故案例分析⽤药原则性错误，多是由于医务⼈员的医学基础知识差，医疗技术⽔平低造成的。
主要表现为胡乱⽤药，不懂药理和药性。
有的是⼀知半解，不查对资料，还不向别⼈请教。
例如：对闭⾓性青光眼患者的治疗错⽤散瞳剂、⾎管扩张剂⽽造成青光眼的急性发作，引起失明等严重后果;妇产科接产时，急于求成，在宫⼝未开全时，使⽤麦⾓新碱注射液，造成⼦宫破裂，母⼦双亡的严重后果;前列腺癌病⼈错⽤雄激素治疗，导致尿闭，病情恶化;⾼⾎压患者错给⿇黄碱、肾上腺素及⾎管强收缩剂，⽽导致脑⾎管破裂;呼吸功能衰竭者，错⽤吗啡等强镇静剂，造成呼吸停⽌;有⾎栓形成或有栓塞性⾎管疾病倾向的患者，使⽤⼤量的⽌⾎药，特别是6-氨基⼄酸静脉⽤药后，造成⼼、脑重要脏器的栓塞等严重后果;出⾎性倾向或有出⾎性疾病的患者，错⽤⼤量抗凝剂，如枸酸钠、肝素、双⾹⾖素等药物，导致⼤量出⾎;肾性⽔肿，肾功能减退者，错⽤汞剂利尿，引起急性肾功能衰竭等严重后果等等。
案例1患者,男,右乳晕下有2×2cm2⽚状组织增厚，诊断“性乳腺发育症”。
某住院医师⽤药治疗时，错⽤与病情相反的雌性激素(⼄烯雌酚)⼀个⽉之久。
患者病情加重，右乳晕⽚状组织增厚到6×6cm2，乳头增⼤、乳晕区变⿊，异常痛苦。
⾃认为患了乳腺癌，精神负担严重。
后经专科医师会诊，发现⽤药原则错误，改⽤雄激素等治疗措施，两周后基本痊愈。
⼆、⽤药剂量过失1、⽤药剂量过⼤，⽤药时间过久，使病⼈发⽣药物毒性反应、中毒死亡等不良后果。
⽤药剂量过⼤常见于⼉科，⼉童的⽤药是根据体重按⽐例⽤药的，有的医师嫌⿇烦或盲⽬将成⼈剂量⽤于⼉童。
某四个⽉幼⼉患⽀⽓管炎，某医⽣将2ml氨茶碱⼀次肌注，造成患⼉⼼功能紊乱致死。
某⼉童医院药房付药时，错看处⽅，将⼤于10倍的药付给患者。
案例分析,用药差错诱因及防范措施
案例分析,用药差错诱因及防范措施药物差错是指医疗机构或个人在药物配制、分发、使用过程中发生的与药物有关的错误。
药物差错包括配药差错、用药差错和药物注射差错等。
本文将以用药差错为例，分析其诱因和防范措施。
一、案例分析某医院某科室接到Mr. Zhang患者的处方，处方中有一种名为“阿司匹林”的药物，剂量为每天一次，每次1片。
药房工作人员按照处方上的信息准备了药物，并将药物交给了护士。
然而，护士在给患者用药时误将一种名为“阿胶”的药品给了患者。
阿胶是一种中药，没有阿司匹林具有的抗血小板聚集作用，使用方法和注意事项也与阿司匹林不同。
这起用药差错的主要诱因是医疗机构中存在的人为因素，包括处方上药物名称相似、药库中商品名称与药物通用名不一致、药房工作时匆忙、护士对药物知识不够熟悉等。
二、防范措施1.加强医疗机构内部的人员培训与管理。
提高医务人员对药物知识的掌握程度和正确使用药物的能力，加强对药物剂量、频率和途径等的培训，确保每个医务人员都能正确使用药物。
2. 设立规范的药房操作制度。
建立一套科学合理的药房操作制度，明确药品操作的流程和要求，包括准备、出库、分发等环节。
药房工作人员在操作药物时应尽量避免匆忙，仔细核对药品名称、剂量和患者信息，并使用科学的药物配药工具，如扫描枪等，来提高操作的准确性。
3.增加双重验证措施。
在药物配制、分发和使用过程中，增加双重验证的措施，减少人为差错的可能性。
例如，在药物配制时应由两名工作人员同时核对药物的名称、剂量和规格等信息，确保正确无误。
在将药物交付给医务人员时，药房工作人员和医务人员也需要再次核对药物的名称和剂量等信息。
4.标准化药物管理。
医疗机构应建立健全的药物管理体系，明确药物的存储、配置、分发和使用等各个环节的要求和规范。
所有药物均应按照规定的方式和位置存放，不同类别、剂型和禁忌药物应分别存放，以降低药物错用的风险。
5.加强信息技术支持。
借助信息技术，建立药物配制、分发和使用的电子化管理系统，实现药物信息的准确录入、查询和追踪。
幼儿安全用药案例分析及教育
幼儿安全用药案例分析及教育幼儿安全用药案例分析及教育1. 引言幼儿在成长过程中，由于免疫系统尚未完全成熟，身体抵抗力相对较弱，因此更容易受到各种疾病的侵害。
而在这个过程中，用药是不可避免的一环。
然而，幼儿用药过程中存在一定的风险，幼儿安全用药成为一个备受关注的话题。
本文将通过分析相关案例，探讨幼儿安全用药的重要性，并提供相关教育建议。
2. 案例分析1：误服药物导致不良反应某幼儿园的小明在家中不小心误服了父母放在桌上的药片，随后出现呕吐和皮肤过敏等不良反应。
经过紧急处理和就医救治，小明安全度过了这次危机。
从这个案例可以看出，家长在储存药物时未采取充分的安全措施，而小明也因为没有正确区分药物和食品而误服了药片。
小明的呕吐和皮肤过敏反应也暴露了幼儿用药后不良反应的严重性。
鉴于此，幼儿的家长和看护人需要时刻保持警觉，将药物储存在幼儿无法触及的地方，并定期检查药物的有效期限。
家长还应该教育幼儿正确区分药物和食品，并告知他们绝对不可以随意服用任何药物。
3. 案例分析2：不正确使用药物导致副作用在某诊所，一对父母为了治疗幼儿的感冒症状，在未经医生指导的情况下，给幼儿过量使用了感冒药，结果导致幼儿出现头晕、恶心等副作用。
从这个案例可以看出，父母未能正确理解和遵循医生的用药指导，盲目给幼儿使用感冒药，导致了药物的不良反应。
尽管感冒药对于缓解症状可能有帮助，但是要根据医嘱来正确使用药物。
针对这个问题，家长需要与医生充分交流，明确幼儿当前病情、体重、年龄等相关信息，并详细了解医生的用药建议。
家长还应该按照医生的用药剂量和频率来给幼儿用药，避免自行增减剂量或频率。
4. 教育建议幼儿安全用药的重要性不可忽视，为保障幼儿用药的安全性，下面提供以下教育建议：4.1 教育家长家长需要不断提升安全用药的意识和知识，包括正确储存药物、定期检查药物有效期限、教育幼儿正确区分药物和食品等。
家长还应该与医生充分交流，了解正确的用药剂量和频率。
幼儿园安全用药教育案例分析 幼儿园教育
幼儿园是孩子们学习和成长的重要环境，对于幼儿园的安全教育尤为重要。
其中，安全用药教育更是幼儿园教育中必不可少的一部分。
为了更好地了解幼儿园安全用药教育的实际情况，我们选取了部分幼儿园中的安全用药教育案例进行分析。
一、案例一：幼儿园生病用药问题某幼儿园发生了这样一起案例：一名幼儿因为感冒发烧，家长在不知情的情况下给孩子服用了感冒药，导致幼儿在幼儿园出现了身体不适的情况。
经调查得知，家长未经幼儿园老师同意就给孩子服用药物。
针对这一案例，我们需要从以下几个方面进行分析：1. 家长对于幼儿用药的重视程度不够，未能充分了解药物的用途和禁忌症。
2. 幼儿园在安全用药教育方面存在一定的疏忽，未能建立完善的用药制度和流程。
3. 幼儿在学习生活中的用药行为需要得到更好的引导和管理。
二、案例二：幼儿园误服药问题在另外一所幼儿园中，发生了一名幼儿误服了其他同学的药物的案例。
幼儿园管理人员和教师发现此情况后，及时进行了处理，并通知了相关家长及时就医。
对于这一案例，我们应该深入分析以下几个问题：1. 幼儿园的用药储备和管理不够严密，导致了药物被幼儿获取的可能性。
2. 幼儿园对于幼儿误服药的应急处理流程是否合理，能否更好地预防和处理此类情况。
3. 家长对于孩子用药的重视程度以及在家中药物存放和管理的情况。
三、解决方案在深入分析了以上两个案例后，我们需要提出一些针对性的解决方案，以更好地加强幼儿园安全用药教育:1. 加强家长教育，提高家长对于幼儿用药重要性的认识，建立家长用药知识库，定期开展有关用药的讲座和培训。
2. 完善幼儿园的用药管理制度，加强用药储备的安全性，建立完善的用药登记和管理流程。
3. 加强对于幼儿的安全用药教育，制定更加具体和有效的安全用药教育计划，培养幼儿正确用药的习惯和自我保护意识。
四、总结幼儿园安全用药教育是幼儿园教育工作中不可或缺的一部分，对于幼儿的健康成长起着至关重要的作用。
我们需要正确认识这个问题的严峻性，不断加强对幼儿园用药教育工作的研究和实践，使之真正成为幼儿健康成长的坚实保障。
不合理用药实例汇总
不合理用药实例汇总概述：不合理用药是指处方药的不正确使用，包括过量用药、滥用药物、不正确用药等情况。
不合理用药不仅会造成医疗资源的浪费，同时也会对患者的健康带来潜在风险。
本文将通过实例汇总的方式，介绍一些常见的不合理用药情况，并探讨其原因和对策。
一、过度使用抗生素实例一：小明因感冒前往医院，医生立即开具抗生素药物。
案例分析：感冒通常由病毒引起，而抗生素只对细菌感染有效，因此在感冒情况下使用抗生素属于不合理用药。
这种情况在临床上并不少见，主要原因是医生过度使用抗生素或患者过度要求使用。
二、滥用镇痛药实例二：小红多次使用非处方镇痛药缓解轻微头痛。
案例分析：滥用镇痛药有潜在风险，长期使用可能导致药物依赖性和肝肾损害。
对于轻微的疼痛症状，应首选非药物疗法，而非过度依赖药物。
三、不合理的抗癌用药实例三：癌症患者在自行购买药物后，未按照医生建议的剂量和时间使用。
案例分析：抗癌药物的使用需要严格遵循医生建议，不合理用药可能降低疗效，甚至对患者生命造成威胁。
加强医患沟通和教育能够有效降低不合理用药的发生率。
四、过度使用抗酸药实例四：小王长期使用抗酸药治疗胃酸过多问题。
案例分析：抗酸药的过度使用可能导致胃酸的过度抑制，干扰正常消化功能。
对于轻度胃酸过多问题，应采取改变生活习惯和饮食结构的方法，减少对药物的依赖。
五、未按照规范用药实例五：小李在服用处方药时未按照规定剂量和时间进行使用。
案例分析：未按照规范用药可能导致疗效降低或药物副作用的加重。
患者要严格按照医生的指导进行用药，避免盲目调整剂量或药物的使用频率。
六、不合理的儿童用药实例六：某些父母将成人用药直接给予儿童使用。
案例分析：儿童用药需要根据年龄、体重和病情等因素进行剂量调整。
将成人用药直接给予儿童使用可能导致药物过量，增加药物不良反应的风险。
结论：不合理用药是一种不容忽视的问题，不仅浪费医疗资源，还可能对患者的健康造成严重影响。
减少不合理用药需要多方共同努力，包括医生提供准确的医疗建议，患者提高用药意识，加强医患沟通等。
不合理用药案例分析
不合理用药案例分析在医疗领域，合理用药是保障患者健康和安全的重要环节。
然而，现实中不合理用药的情况时有发生，给患者带来了不必要的风险和伤害。
以下将通过几个具体案例来深入分析不合理用药的现象、原因及可能产生的后果。
案例一：药物滥用患者 A 因感冒出现咳嗽、流涕等症状，自行前往药店购买了多种感冒药，包括含有对乙酰氨基酚成分的复方感冒药和单独的对乙酰氨基酚片。
在服用过程中，未仔细阅读药品说明书，导致对乙酰氨基酚的摄入量远超正常剂量。
这种不合理用药的原因主要在于患者缺乏基本的用药知识，对药物的成分和作用机制不了解。
同时，药店销售人员可能未能给予正确的用药指导。
后果是患者出现了恶心、呕吐、肝肾功能损害等不良反应。
对乙酰氨基酚过量使用可能导致严重的肝损伤，甚至危及生命。
案例二：用药不当患者 B 患有高血压，医生为其开具了硝苯地平缓释片。
但患者为了快速降低血压，擅自增加了药物的剂量。
造成这种情况的原因可能是患者对自身疾病的焦虑和急于求成的心态，以及对药物治疗的错误认知。
其后果是患者出现了低血压症状，如头晕、乏力、心悸等，严重影响了生活质量。
同时，过度使用降压药物还可能导致耐药性的产生，使后续治疗更加困难。
案例三：药物相互作用患者 C 同时患有糖尿病和心脏病，正在服用降糖药二甲双胍和治疗心脏病的地高辛。
在一次就医时，医生为其新开了一种抗生素克拉霉素。
但医生未充分考虑到克拉霉素会抑制二甲双胍和地高辛的代谢，导致这两种药物在体内的浓度升高。
这一案例中不合理用药的原因是医生在开药时未仔细评估患者正在使用的药物，以及药物之间可能产生的相互作用。
患者因此出现了低血糖和地高辛中毒的症状，如心慌、手抖、视力模糊等。
药物相互作用可能引发严重的不良反应，甚至危及生命。
案例四：无指征用药患者 D 因身体疲劳前往医院就诊，医生在未进行充分检查和诊断的情况下，仅凭患者的描述就开具了抗生素进行治疗。
这种不合理用药的原因在于医生的诊断不严谨，缺乏对疾病的准确判断。
医生应该知道的临床不合理用药案例分析
医生应该知道的临床不合理用药案例分析！首发医学界临床药学医生因为工作繁忙或药学专业水平的盲区等原因，在用药过程中存在不合理的情况，现将临床用药常犯的不合理用药情况进行总结，并结合案例进行分析：一、无适应症用药适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防或治疗使用抗菌药物。
案例A：患者，男，4岁，1天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.1℃，诊断为上呼吸道感染。
入院检查：体温37.1℃，咽部充血，白细胞9.9×109/L，中性细胞比率41.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。
用药：头孢噻肟钠1g，静滴，q12 h ，分析：上呼吸道感染多为病毒感染，一般不主张使用抗菌药物，对症治疗即可痊愈；该患儿无细菌性感染指征，不需应用抗菌药物无适应症用药，多见于门诊处方比如：案例B:诊断为急性支气管炎；开具了磷酸奥司他韦颗粒。
分析：无流感诊断，无应用指征。
二、选择药物随意或盲目选择药物的原则是安全、有效、经济，但常常简单选药随意或盲目用药，以抗菌药物最为突出，如：1、选药起点高2、轻症用重药3、未按照抗菌药物分级应用原则使用4、未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药5、频繁换抗菌药物案例A：患者，男，46岁。
诊断：右足3、4趾挤压伤，左足第5趾毁损伤，左足第4趾近节趾骨开放性粉碎性骨折。
手术：清创、清除失活及污染组织，无药物过敏史。
术前用药：克林霉素磷酸酯0.6g + 氯化钠注射液250ml，静滴，st术后用药：甲硝唑注射液100ml ，静滴，q12h， 12d哌拉西林他唑巴坦+氯化钠注射液250ml，静滴，3.375g q8h，10d。
分析：1、术前抗菌药物选择不当，应首选第一、二代头孢，过敏者可选用克林霉素；2、抗菌药物用药时间过长；3、选择抗菌药物哌拉西林他唑巴坦不合理，选择含酶抑制剂必须是严重感染或有药敏报告。
幼儿园儿童安全用药知识及事件案例分析报告
幼儿园儿童安全用药知识及事件案例分析报告幼儿园儿童安全用药知识及事件案例分析报告一、引言幼儿园是孩子们学习、成长和玩耍的地方，也是家长们放心的地方。
然而，随着生活水平的提高，更多的家庭对幼儿园的教育和护理提出了更高的要求，其中包括药品的使用和管理。
儿童用药安全一直是备受关注的问题。
本文将从儿童用药安全知识的普及和事件案例的分析入手，探讨幼儿园儿童安全用药的重要性并提供相关建议。
二、儿童用药安全知识1. 儿童用药的特点儿童用药与成人用药有着明显的区别，首先是药物种类的选择，儿童用药的种类相对较少，且对药物的品质和规格要求较高。
其次是用药剂量和给药途径的差异，儿童用药需要根据芳龄、体重和生长发育情况来确定剂量，给药途径也需要特别注意。
儿童对药物的代谢和排泄功能尚未完全发育，对药物的反应性和毒性有一定的不同。
2. 儿童用药安全知识家长和幼儿园工作人员需要具备一定的儿童用药安全知识，包括以下几个方面：- 常见儿童疾病的用药原则和方法；- 儿童用药的剂量计算和给药途径；- 儿童用药的禁忌症和不良反应；- 儿童用药的存储和管理；- 儿童用药的急救知识。
三、事件案例分析最近发生了一起幼儿园儿童用药安全事件，一名家长在接孩子放学时发现，孩子脸色苍白，口吐白沫，急忙送往医院抢救，经检查确认是由于幼儿园误服药物引发的急性中毒。
这件事件引起了家长和社会的高度关注，也给幼儿园的用药管理提出了严峻的挑战。
事件分析：1. 事件原因幼儿园工作人员在给孩子们喂药时出现了疏忽，对孩子的用药情况和剂量把控不够，导致了孩子的误服药物。
在这起事件中，教师的用药知识和管理能力不足是主要原因。
2. 教育监管问题幼儿园的用药管理问题不仅仅是个别教师的问题，更是整个教育体系中存在的普遍问题。
在事件发生后，教育监管部门及时介入并对该幼儿园进行了整改，但也暴露出了教育监管不力的问题。
3. 家长责任另家长们也需要对儿童用药安全有一定的了解和关注，不仅需要在孩子生病时正确用药，还需要对幼儿园的用药管理提出质疑和监督。
儿童用药错误常见类型及案例分析
儿童用药错误常见类型及案例分析作者：首都医科大学附属北京儿童医院药学部王晓玲用药错误（MedicationError,ME），《医疗机构药事管理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
可见，用药错误可发生在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后果，一旦行为发生即可判定为用药错误。
与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、调剂、给药等多个环节。
但由于儿童在疾病的种类、临床表现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能更易发生用药错误。
给药剂量错误剂量计算错误临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地计算给药剂量。
不正确的年龄计算方式如“虚岁”,不规范的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。
另外，需要注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上限，造成超剂量给药。
例如，一名10岁患儿，体重70kg,诊断为“上呼吸道感染”。
医师处方头孢氨苄25——50mg/（kg?d），按体重计算即为600mg/次，一日4次。
由于患儿超重，按体重计算出的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。
药师审方时发现，拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成不良事件。
处方书写错误医师处方时要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q?d”,后者可能被误认为“q?i?d”（一天四次），或被误认为“0?d”（右眼）。
使用规范的药物剂量单位如“mg”,而不写剂型单位如“片”或“瓶”.在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”,而不使用末尾零如“5.0ml”,因为有可能误读导致10倍的过量用药。
“units”（单位）应拼写出全名，例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”,后者可能被误看为“100”.给药剂量错误医师处方正确，药师调配无误，依然可能发生实际给药剂量与医嘱不符的用药错误，为给药剂量错误。
幼儿园安全用药教育案例分析与反思
幼儿园安全用药教育案例分析与反思在幼儿园教育中，安全用药是一个非常重要的问题。
正确的用药教育能够有效地保护孩子们的健康和安全。
然而，有时候即使已经做好了教育和预防工作，意外情况还是可能发生。
在这篇文章中，我们将通过一个案例来分析幼儿园安全用药教育的重要性，以及如何有效地进行教育和预防工作。
案例描述：在某幼儿园，一名3岁的小男孩因为误食药物，导致了严重的中毒事件。
据了解，小男孩是在午睡时间醒来后，自己悄悄拿起一包药物吃下去的。
后来，老师们发现了他的异常情况，立即送他到医院进行了治疗。
经过医生的紧急抢救，小男孩脱险了，但这起事件还是给幼儿园和家长们敲响了警钟。
分析与反思：1. 家长教育不到位这起事件中，小男孩的父母并没有对他进行足够的用药安全教育。
可能是因为他们忙于工作，忽视了这一重要的教育内容。
家长在日常生活中要重视用药安全教育，不仅要把危险的药物放在孩子接触不到的地方，还要告诉孩子千万不要随便吃药物，要遵守用药规定。
2. 幼儿园的用药管理不严格另外，幼儿园的用药管理也存在一定的问题。
药物应该被放置在孩子们接触不到的地方，而这次事件中却发生了误食药物的情况。
幼儿园需要对用药管理进行全面的检查和整改，确保药物妥善保存，不易被孩子接触到。
3. 教师和保育员的应急处理能力不足当小男孩发生意外后，立即的应急处理对他的生命安全起到了至关重要的作用。
而幸运的是，幼儿园的老师们及时发现了他的异常状况，并且采取了迅速有效的措施。
这也提醒了教师和保育员要加强对于急救知识和技能的培训，提高处理意外事件的能力。
4. 教育内容应该更加全面用药安全教育的内容还需要更加全面，不仅仅是告诉孩子不能乱吃药，还应该教育他们如何正确使用药物，以及在发生意外的情况下如何向老师或家长求助。
只有这样，孩子们才能真正做到用药安全。
结论与建议：针对这次事件，幼儿园和家长们可以采取以下措施：1. 加强用药安全教育，向家长们普及用药知识，鼓励他们与孩子一起参加用药安全的培训课程。
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药店经典培训教材：儿童错误用药常见类型及案例分析
作者：王晓玲
首都医科大学附属北京儿童医院药学部
用药错误（MedicationError，ME），《医疗机构药事管理规定》将其定义为：合格药品在临床使用及管理全过程中出现的、任何可以防范的用药不当。
可见，用药错误可发生在医疗行为的任何环节，并且，不管该错误是否导致不良后果，一旦行为发生即可判定为用药错误。
与成人患者一样，儿童用药错误也可发生在处方、转抄、调剂、给药等多个环节。
但由于儿童在疾病的种类、临床表现及预后与成人不尽相同、儿科医疗服务不足、儿童专用药稀缺、药品说明书中“儿童用药”信息严重不足、儿科用药“成人化”及超说明书用药现象普遍等原因，儿童患者可能更易发生用药错误。
给药剂量错误
剂量计算错误
临床医师在开具处方环节，需熟悉本专业儿童常用药物的用法用量，能根据患儿的年龄、体重或体表面积来准确地计算给药剂量。
不正确的年龄计算方式如“虚岁”，不规范的体重单位如“斤”等均易导致剂量计算错误。
另外，需要注意超重儿童按体重计算给药剂量时可能超过儿童用量上限，造成超剂量给药。
例如，一名10岁患儿，体重70kg，诊断为“上呼吸道感染”。
医师处方头孢氨苄25——50mg/（kg?d），按体重计算即为600mg/次，一日4次。
由于患儿超重，按体重计算出的一次用量已超过成人剂量（500mg/次）。
药师审方时发现，拦截了该处方并及时与处方医师沟通修改给药剂量，未造成不良事件。
处方书写错误
医师处方试要确保医嘱书写清楚，不使用不规范、不明确的缩写，例如，应写“每天一次”而不是“q?d”，后者可能被误认为“q?i?d”（一天四次），或被误认为“0?d”（右眼）。
使用规范的药物剂量单位如“mg”，而不写剂型单位如“片”或“瓶”.在小数表达时，使用引导零如“0.5ml”，而不使用末尾零如“5.0ml”,因为有可能误读导致
10倍的过量用药。
“units”（单位）应拼写出全名,例如，10单位胰岛素，不缩写成“10u”，后者可能被误看为“100”。
给药剂量错误
医师处方正确，药师调配无误，依然可能发生实际给药剂量与医嘱不符的用药错误，为给药剂量错误。
由于市售药品缺乏适宜儿童规格，儿童用药常需要一次甚至多次稀释，稀释药品所涉及的计算和注射器精确量取，是发生用药错误的主要危险因素。
在注射剂复配和给药过程中，护士可能出现剂量计算错误、注射液量取错误、给药速度错误等。
一项研究收集了配制后注射器药液并测定其中药液浓度，发现7%的注射器药物浓度超出规定浓度50%.此外，依从性差，据服、漏服或擅自加大剂量，也属于给药剂量错误。
例如，一名1岁5个月“川崎病”患儿，医师处方阿司匹林泡腾片40mg，每日一次。
药师常规交代将阿司匹林泡腾片0.1g/片溶入50ml水，一次服用20ml.但给药过程中，因患儿不配合，母亲每次喂药不足5ml，实际给药剂量不足医嘱剂量的1/4，病情控制不理想。
给药品种错误
给药品种错误，意即给予患儿与治疗无关或不适宜的药物，包括儿童禁用的药物、患儿疾病症状与药物适应证不符的药物、医生处方时错开缩写名相同的药物或错误品规的药物、药师调配错误药品、护士或者监护人给药品种错误等。
一品多规药品、缩写名相同的药品易发生给药品种错误因儿童期包含从新生儿到18岁青少年，临床用药需要“一品多规”。
例如，阿司匹林有50mg普通片、25mg及100mg肠溶片和500mg泡腾片等多种制剂规格，医师检索药品目录开具处方，或药师调剂发药时，若不仔细辨别，极易发生品种错误。
医师采用电子医嘱系统开具处方时，一般将药品名称拼音首字母设为检索词，有的医疗机构通用名和商品名同时开放。
如二甲双胍片的检索词可为“EJSG”或“GHZ”。
某医院曾出现因药品缩写名相同，
错将妊娠糖尿病患者的口服降糖药“艾汀”（吡格列酮）开为抗肿瘤药“艾达”（阿那曲唑），所幸药师审核处方及时发现，拦截了这一用药错误。
“听似”、“看似”药品易发生混淆，导致给药品种错误“听似”药品是指药品名称相近，包括商品名和通用名，例如“皮肤康洗液”与“儿肤康搽剂”、“醋酸泼尼松片”与“醋酸泼尼松龙片”等。
“看似”药品是指药品的外包装相似，此类药品通常是由同一厂家生产。
“听似”和“看似”药品是导致儿科急诊药师发药错误的最常见原因。
“国家用药错误报告项目”统计显示，将近1/4的用药错误是由于药名混淆所致。
例如，用于儿童退热的“泰诺林”和用于治疗感冒的“泰诺”，二者商品名仅一字之差，极易发生品种错误。
“泰诺林”为单方制剂，有效成分是对乙酰氨基酚。
“泰诺”（通用名为酚麻美敏混悬液）是复方制剂，含4种成分，除了对乙酰氨基酚外，还含有盐酸伪麻黄碱、氢溴酸右美沙芬和马来酸氯苯那敏。
禁忌症用药
由于不同年龄段儿童的药代动力学特性不同，适用于某个年龄段的药物可能禁用于另一个年龄段儿童，相当一部分药品有不同的年龄限制。
医师若不熟悉药品说明书禁忌证信息，可能发生超禁忌证用药。
例如，一名5岁患儿，体温39℃，被诊断为“扁桃体炎”，医师开具阿司匹林泡腾片（巴米尔300mg/片），300mg/次，必要时口服。
药师发现该药品最新版的说明书标明16岁及以下儿童和青少年不宜服用，除非有明确的适应证，如川崎病。
但即使川崎病患儿，仍禁用于3个月以下婴儿。
药师建议医师修改处方，更换为对乙酰氨基酚或布洛芬。
给药方式或给药技术错误
不同制剂剂型给药方法不同，正确地使用药品，可以发挥应有疗效，避免或减少药物不良事件，但错误的给药方式有可能导致严重后果。
例如，2007年埃塞俄比亚除虫运动期间，4名不满36个月的儿童被用于除虫的阿苯达唑药片梗阻窒息而亡。
用药错误也可能因为未对患者充分进行合理用药教育而造成。
例如，哮喘患者使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入，影响疗效。
一名哮喘发作期的3岁患儿，医师处方硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂和储雾罐配合使用。
由于药房不发放医疗器械，药师仅向患儿监护人交代了沙丁胺醇吸入气雾剂的使用方法，未告知监护人如何将储雾罐和气雾剂配合使用，使得装置未获恰当使用，患儿吸入药品量不足，哮喘控制不理想而住院。
小结
随着社会的进步和人民生活水平的改善，大众对医疗保健的要求不断提高，儿童是一个备受关注的特殊人群，其健康状况关系着千家万户的喜怒哀乐，严重的用
药错误可能导致患儿及其家庭无法抚平的创伤。
同时，儿童处于不断生长发育阶段，具有独特的生理特点，对药物有特殊的反应，药动学、药效学存在明显的个体差异。
因此，儿童用药错误是医疗实践中一个不可回避的话题，需要引起广大儿科医务
工作者的重视，积极承担各自的责任，为儿童用药安全保驾护航。