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保定现代女子医院

美容整形外科手术知情同意书

患者__________________性别年龄身份证号码_________________________________________ 住院日期________________ 病案号_________ 床位 ___________ 婚姻状况____________________ 术前形态：（附照片）------------------------------------------------------------------ 临床诊断：治疗目的：

手术万案：_____________________________ 麻醉万案：___________________________________ 本人要求： ___________ 主治医师或获得授权的医务人员 _______________ 和由其选择的

助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释：

1虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果

不一定都能满足患者的要求；

2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便

进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。

3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不

同，恢复时间长短不一样；

4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、

月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任；

5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的

姓名和个人资料。

6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全

一样。

手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于：

1出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施；

2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤精品资料