波及跟距关节的跟骨骨折的治疗

・临床报道・波及跟距关节的跟骨骨折的治疗
李逸群　陈志维　徐志强　郑文林　谢学文　徐泽松　邱华耀
(广东佛山市中医院　广东　沸山　528000)
关键词　跟骨骨折　切开复位克氏针内固定加植骨术
中图分类号:R683.42 文献标识码:B 文章编号:1005-0205(2005)01-0037-02
跟骨骨折是足部常见损伤,约占全身骨折的2%,跗骨骨折的60%,其中波及跟距关节面的骨折占跟骨骨折的60%～70%1。

对波及跟距关节的跟骨骨折的治疗,如采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏固定等方法治疗效果不理想,且晚期出现创伤性关节炎等并发症2。

近20年来,随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果观察等进一步理解,目前治疗多趋向手术方式。

但手术入路,内固定选择,是否植骨等问题上仍有争论,且在结果评价上所划分的标准亦存在较大差异。

我科自1999年5月至2003年6月采用本方法行切开复位克氏针内固定加植骨术治疗跟骨骨折56例,均取得了较好的效果。

1　临床资料
1.1　一般资料　本组病例共56例,男48例,女8例,年龄从20～62岁,平均3
2.5岁。

伴有其他肢体骨折的病例有15例。

受伤原因:高空坠落伤41例,车祸伤15例。

手术时机:7～10天。

术前均行跟骨侧位、轴位X线检查及CT检查,均是波及跟距关节面的骨折,且跟骨的跟距关节塌陷明显,跟距关节关系改变。

1.2　手术方法　患者平卧位,膝关节屈曲,采用跟骨外侧切口,切口通过跟距关节,长约6c m～8 c m,保护腓肠神经,不打开腓骨肌腱腱鞘,作骨膜下剥离。

掀开膨出的跟骨外侧面,显露距下关节面。

直视下见跟距关节跟骨关节面部分塌陷,跟距
有1例发生大结节骨折,但术中予以有效固定,术后肩关节恢复尚可。

避免大结节骨折,开窗不应太靠近大结节,并且开窗不应过小。

术中有肩袖损伤者应予以修补。

肱骨干系长管状骨,周围组织虽较丰厚,但骨折后断端移位方向触摸容易。

应用拔伸、端提、夹挤、旋转等手法能够满足复位需要。

所以肱骨干骨折多数可以用非手术治疗。

相对于手术来说,骨折愈合快,愈合率高,并且骨不愈合、神经血管损伤,肩肘关节功能障碍等并发症明显减少8。

Stew2 ar9和H undly10报道107例肱骨干骨折经非手术治疗94%获得骨折愈合。

但从两组疗效优劣比较来看,二者无明显性差异。

因此,对于大多数肱骨干骨折来说,当以非手术治疗为宜,但亦应根据患者的骨折类型,病人要求选择合适的治疗方法。

收稿日期:2004-09-07
作者简介:李逸群(1963-),男(汉族),广东省潮阳市人,
副主任医师。

参考文献
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中国中医骨伤科杂志2005年2月第13卷第1期
关节关系改变,用骨膜剥离器将塌陷的跟骨部分撬拔复位至恢复跟距关节面的正常关系后,用一枚直径为2.5mm的克氏针以距骨钻入至跟骨。

固定跟距关节后,再用同种异体骨填充跟骨后关节面下方空隙部分。

再将移位的外侧壁复位,整复增宽的跟骨,力求恢复跟骨正常的解剖形态,术后加压包扎,石膏固定。

6～8周拔除克氏针,开始不负重活动踝关节和距下关节,术后3个月负重行走。

2　结果
本组病例患者术后切口愈合好,无出现皮缘坏死或感染,参照有关评定标准3,4。

优:Boh ler 角>30°,跟骨体无增宽,足外形正常,无疼痛,无跛行。

良:Boh ler角15°～30°,跟骨体轻度增宽,行走时有疲劳性疼痛,跛行不明显,能满足生活和工作。

差:Boh ler角<15°,跟骨体明显增宽,足外形扁平,行走疼痛。

踝关节活动受限,影响生活和工作,本组病人经11个月至3年的随访,平均1年8个月,按上述标准评定,优44例,良10例,差2例,优良率97.8%。

3　讨论
3.1　跟骨上方的3个关节面与距骨构成广义的距下关节,其上缘边线与跟骨结节构成Boh ler 角。

后距下关节为真正的距下关节,前部的跟距关节称为“距跟舟关节”,不属于下关节的范畴。

距下关节是跟骨接受人体负重的界面,是一个微动关节,有内外翻活动,具有维持足部平衡的功能,是足部稳定的重要枢轴结构。

因此,跟骨关节内骨折的治疗取决于后距下关节的解剖复位5。

跟距关节关系复位后,Boh ler角、跟骨增宽等问题也可以随之解决。

3.2　对于关节面严重破裂的跟骨骨折,过早的切开复位,碎骨片分离严重,出血多,无法进行满意的解剖复位和牢固的内固定,切开时间太晚,骨折块之间已形成骨性连接,原始骨折线不能清晰显示,手术时要去除骨痂,才能撬出距后关节,且不易挤压矫正增宽畸形的跟骨体6。

本组病例均在7～10天进行手术,是手术复位的最佳时机。

3.3　对于跟骨的内固定物,目前有钢板固定跟骨骨折,虽然可以达到稳定固定螺丝钉、克氏针等。

早期功能锻炼的目的,但因其体积相对较大,需较大的剥离范围,从而加重了软组织损伤,影响了骨折端正常血运,压迫皮肤影响伤口愈合,刺激皮肤、肌腱、神经引起不适,而使用克氏针等较小的内固定物。

术后感染率较使用钢板低,为0～2. 4%7。

而且距下关节活动度的恢复主要在于跟骨骨折的复位,且距下关节活动度小,部分活动度的丧失不会造成工作和生活的不便。

用克氏针固定还可免除二次手术切开复位取内固定物。

3.4　由于跟骨为松质骨,对骨折粉碎和塌陷严重者,骨折复位后后关节面下方常遗留骨缺损,通过小切口做小块同种异体骨植入,克服了闭合复位不能植骨的缺点,其支撑作用能更好的维持复位后关节的稳定,骨传导作用促进骨折的愈合。

同种异体骨移植避免了自体髂骨取骨部位疼痛、麻木和感觉异常、血肿形成及感染等并发症。

减少了病人痛苦,缩短了手术时间。

冻干骨组织相容性良好,本组病例无免疫排斥等并发症。

3.5　随着对跟骨骨折认识水平的提高,以及手术设备及成像技术的进步,能更精确地评价骨折类型使解剖复位更有效,从而使手术不会对软组织造成严重损害,目前切开复位内固定已经成为治疗跟骨关节骨折的首选方法。

3.6　对波及距下关节的跟骨骨折常规进行CT 检查,以了解跟骨后关节面的损伤情况,必要时行跟骨的CT三维成像检查。

值得提出的是对单侧跟骨骨折,应加拍腱足X线片,通过腱、患侧对比,更明确患足骨折病理变化以及各相关角度的变化,以便为患足的复位提供参照标准。

3.7　总之,我们认为,对于波及距下关节的跟骨骨折,只要病人全身情况允许,必须行切开复位内固定术,才能恢复关节面平整和Boher角,才能较好地恢复足部功能。

参考文献
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