营养病历模版

附件1：
标准营养病历（第一页）
病区：床号：姓名：性别：住院号：
姓名：性别：年龄：民族：
职业：婚姻：现住址：
入院日期：营养治疗日期：
基础病情摘要
主诉：
现病史：
临床诊断：
临床诊治过程概要：
营养筛查结果及营养诊断：
NRS2002评分：分，无/ 有营养风险
SGA评估：A、营养良好；B、轻- 中度；C、重度营养不良
MNA-SF评定：分，正常营养状况（12～14分）；有营养不良风险（8～11 分）；营养不良（＜7 分）
营养诊疗满意度评价：满意、一般、不满意。

（患者签名：）
病区： 床号： 姓名： 性别： 住院号：
营养体格检查
身高cm 实际体重 kg 标准体
重 kg
体质指数
（ ）意识： 清 不清 发育： 良中
差 体重： 胖 一般 差 食欲： 佳 中差 精
神： 愉快 一
般 忧郁
皮肤 弹性：正常 差 出血点：无 少 多 黄疸：有 无 干燥：有 无
毛囊角化：有 无 光泽：有 无 鳞皮 脂溢性皮炎
头部 毛发：正常 疏 密 有无秃发 有无光泽
鼻腔 鼻衄：有 无
眼： 结膜：正常 苍白 充血 干燥
角膜：正常 软化 溃疡 眼睑炎
舌：
正 常 糜烂 溃疡 乳 头萎缩 乳头肥大
口角： 正常 裂隙
溃疡
齿
龈： 正常 出血 苍白 溃疡 颈部： 甲状腺 ：正常 肿大 结节 硬软
胸部： 正常 鸡胸 漏斗胸 串珠 哈氏沟 腹部： 平坦 膨隆 凹陷 肝脏：不大 增大 脾脏：不大 增大 四肢： 正常 粗大 细小 水肿 手镯 下肢 “O ”型腿 “ X ”型腿 反射 指甲、
趾甲： 正常 有 无光
泽 匙甲 脊状甲
营养评价： 不足 过剩 一般 良好
般状
营养状唇：正常 苍白 干裂 出血 溃疡
其
病区：床号：姓名：性别：住院号：营养治疗计划
1.营养途径
治疗膳食
肠内营养（鼻饲、胃造瘘、PEG、鼻肠管、空肠造瘘、PEJ）肠外营养（PICC、锁骨下静脉、颈内静脉、颈外静脉、股静脉、周围静脉）
2.诊疗计划
3.治疗原则
4. 供能营养素每日标准需要量
能量：kcal 蛋白
质：g 脂肪：g 碳水化合物：
g
5. 营养治疗方
案：
膳食：粮谷类：g 肉类：g 蛋类：g
豆制品类：g 奶类：g 油脂类：g
蔬菜类：g 水果类：g 其它：g 肠内营养产品：
肠外营养产品：
营养医师签字：
附表 2 标准营养医嘱单
病区：科室：床号：姓名：住院号：
附表 3
标准肠内营养（EN）医嘱单（首页）病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养医师签字：日期：年月日
标准肠内营养（EN）医嘱单（后续页）病区：科室：床号：姓名：住院号：
附表 4 标准肠外营养(TNA)医嘱单(首页)
病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养医师签字：日期：年月日
标准肠外营养(TNA)医嘱单(后续页)
病区：科室：床号：姓名：住院号：
标准营养治疗评价单
病区：科室：床号：姓名：住院号：
营养状态：蛋白质营养不良蛋白质热能营养不良混合型营养不良。