神经根型颈椎病的诊断与鉴别诊断

Case
患者：男，64岁，农民，2016.2出现右环指、 小指麻木、无力 2016.2-2017.1先后于省市多家医院反复诊治，并行右侧尺神经松解术3次，术后症状
明显缓解，其中右侧症状术后缓解1个月后反复，肌电图示：右尺神经肘部受损→
2017.2入我院，主诉右手环指、小指麻木、无力， 查颈椎MRI示：C3-T1椎间盘突出、黄韧带肥厚、 椎管狭窄，T1-T2阻滞椎，复查肌电图示：右尺
神经根型颈椎病的诊断与鉴别诊 断
石家庄井陉县医院 李计东
定义：
神经根型颈椎病系指颈椎间盘退行性改变及其继发 性病理改变所导致神经根受压引起相应神经分布区 疼痛为主要临床表现的总称。
病因：
颈椎间盘向侧方突出 椎体后缘及外缘骨赘形成 小关节及钩椎关节（Luschka）增生肥大 黄韧带、后纵韧带的局限性肥厚凸向椎间孔 发育性颈椎管狭窄、颈椎病不稳 根袖处蛛网膜粘连
鉴别诊断：
七、脊髓空洞症：通常青壮年发病，男性多见，起 病隐袭，进展缓慢，常合并其他先天性畸形（如 Chiari畸形、颅底凹陷等），出现节段性分离性感 觉障碍（触觉与痛、温觉分离），肌无力和肌萎缩， 植物神经、皮肤、关节营养障碍。神经根型颈椎病 以根性疼痛为主要症状，感觉障碍呈根性分布，不
鉴别诊断：
但颈椎神经根与椎间盘及黄韧带在密度上差别不如 腰椎明显，颈椎间盘CT的诊断价值不如腰椎间盘CT。
影像学检查：
三、脊髓造影、椎间盘造影：均为有创检查，现已 被MRI取代，在此不做赘述。
影像学检查：
四、MRI检查：是目前诊断神经根型颈椎病的最有效 方法，特别是对于术前的评价和手术方法的选择， MRI可通过矢状位和轴位清楚显示骨赘、椎间盘、椎 管和神经根的关系，评定有无受压和刺激，其中以 轴位像更具诊断价值。
鉴别诊断：
二、胸廓出口综合征（TOS）：也称“臂丛神经血管 受压征”，主要病因包括颈肋、前斜角肌肥厚以及 锁骨、肩胛骨喙突或第1肋骨畸形愈合或不愈合、上 臂过度外展等。最常见的症状为上肢的疼痛、麻木 或疲劳感，其次为肩部和肩胛部的疼痛，再次为颈 部的疼痛。根据受压成分的不同可以神经、动脉或
臂丛神经MRI
发病特点：
神经根型颈椎病是各型颈椎病中发病率最高，临床 最为常见的一种，常为单侧发病，多见于30-50岁患 者，以男性居多，与外伤无明确关系，常见于体力 劳动者。多发生于C4-C5以下，以C5、C6、C7神经根 受累最多见。
症状和体征：
一、颈痛和颈部发僵：常见最早出现的症状，非神 经根型颈椎病所特有，疼痛可向肩部及肩胛骨内侧 放射，也可伴有颈椎活动受限、椎旁肌肉痉挛以及 椎旁压痛，伴有头痛症状者也并非少见。
鉴别诊断：
三、肩周炎、肩袖损伤：以肩部疼痛、活动障碍为 突出症状，尤以上肢外展障碍为主，二者可合并存 在，肩关节局部封闭及MRI检查有助于明确诊断。
鉴别诊断：
四、尺神经炎：尺神经由C7、C8和T1脊神经组成， 在有肘关节骨折及肘关节外翻畸形时发生率高，与 C7-T1椎间盘突出导致的C8神经根受压症状相似，两 者均可造成小指麻木和手内在肌萎缩，但尺神经炎 患者多有肘部神经沟压痛，可触摸到索状变性的尺 神经，且两者感觉障碍分布区域不尽相同，C8神经
肌电图检查(EMG)：
对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经 节段，并有助于与其他神经病变相鉴别。但EMG检查 过程中有一定的痛苦及损伤，检查对神经受损时间 有一定的要求（一般急性损伤2周后，慢性损伤3-4 周后才能保证检查的准确性），对发病初期缺乏指 导意义。
鉴别诊断：
一、脊髓型颈椎病：脊髓型颈椎病的典型临床表现 主要为上肢的下运动神经元损害和下肢的上运动神 经元损害，当病变仅仅累及脊髓的中央灰质尤其是 脊髓的前角和、或后角时，临床表现主要为双侧上 肢的下运动神经元性瘫痪，腱反射减弱或消失，但 下肢检查并无异常发现。尤其当脊髓型颈椎病表现
症状和体征：
二、上肢放射痛，根性痛：最常见、最典型、最重 要的临床表现，有时甚至是唯一的临床表现，疼痛 范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。急性发作 者疼痛剧烈，有时难以入睡。颈椎旋转、侧屈或后 伸可诱发根性痛或使其加剧。椎间孔挤压试验 （Spurling试验）、后仰位椎间孔挤压试验
椎间孔挤压试验试验：
右侧肘关节正侧位
Case
CT
Case
2017.2MRI
Case
本次MRI
Case
术后X线
鉴别诊断：
五、腕管综合征：是正中神经通过腕管时受压所致， 主要表现为用手压迫或叩击腕中部时可引起1-3指麻 木及刺痛，夜间麻木加重，常可麻醒，腕背屈试验 阳性，腕部局部封闭治疗有效，其症状主要表现为 低位正中神经末梢感觉障碍。颈椎病患者也可同时 合并腕管综合征。
检查者位于患者的后面，患者 坐位，头向患侧倾斜，并后伸， 检查者用双手（手指交叉位） 向下按患者头顶部，诱发或加 剧患侧肩部及上肢疼痛为阳性。
后仰位椎间孔挤压试验试验：
患者取坐位，头稍后倾，检查 者将手置于其头顶部并纵向施 加压力，若出现患肢疼痛加重、 放射痛，即为阳性。
臂丛牵拉试验：
患者取坐位（站位亦可），稍 低头，检查者立于患侧，一手 扶患侧头部，一手握患侧腕部， 然后两手向相反方向推拉，若 出现放射性疼痛及麻木，为阳 性。
Case
患者: 女，27岁，农民工（卖鱼）
入院前40d出现发热，体温约39℃，于社区医院以“感冒” 治疗10d后体温入恢院复前正3常0d出现颈肩部疼痛， 入院前27天于呈北痉京挛某性医院行颈椎CT检查未见异常，予 口服N症SA状ID未s类缓药解物，治归疗家于当地医院治疗，具体不详，
入院前15天在当地医院治疗期间出现双上肢疼
Case
2017.5，症状反复，主诉同前，查体同前，患者入院主动要求行 尺神经手术，行右侧尺神经松解前置术，症状明显缓解
2018.7，症状反复入院，主诉同前，出现右手中指麻木，感觉障 碍，查肘关节处B超、X线，颈椎X线、CT、MRI，诊断为神经根型 颈椎病。
Case1
颈椎正侧位及过伸过屈位X线
Case
Case
颈椎侧位及过伸过屈位X线
Case
CT
Case
MRI
Case
术后X线
鉴别诊断：
六、臂丛神经炎：多见于成人，常在受凉、感冒、 手术后发生。急性或亚急性发病，表现一侧（少数 为双侧）颈、肩胛或上肢肌的麻木、疼痛、无力， 肌萎缩，近端重，远端轻。锁骨上下窝或腋窝等处 明显压痛。牵引臂丛上肢外展或上举即诱发疼痛。 肩、上臂外侧处和前臂桡侧感觉减退。肱二头肌、
肩关节外展缓解试验：
肩关节外展，屈肘后将手置于头 顶，神经根压迫引起的臂痛可解 除，如果肢体在此位置持续12min后，疼痛加重，则疼痛多由 远侧神经压迫所致，如肘管综合 征、原发性肩关节疾病。
常见神经根受压表现：
常见神经根受压表现：
上肢神经检查：
上肢皮节分布：
通过检查多群肌肉、多平面腱反射及感觉异常，像 向其他神经损伤一样，可以对损伤部位准确定位， 但肌肉是多神经支配，在确定受损神经根时有时会 混淆。另受患者主观影响，检查时要反复多次，双 侧对比。
八、进行性肌萎缩症：进行性肌萎缩为肌萎缩侧索 硬化的一个亚型。变性限于脊髓前角α运动神经元。 特点是进行性、对称性、以近端为主的弛缓性瘫痪 和肌萎缩、肌无力，肌萎缩通常自手的小肌肉开始， 蔓延至整个上肢，反射消失，可伴诱发性背部“肌 肉震颤”，但感觉障碍不出现。胸锁乳突肌EMG有助
鉴别诊断：
九、原发性颈椎间盘炎：症状、体征与神经根型颈 椎病不易区别，早期容易漏诊、误诊。原发性颈椎 间盘炎多以颈肩部疼痛为初始症状，疼痛剧烈，呈 痉挛性，而后出现根性疼痛或感觉障碍，可为双侧 症状。MRI、ESR、CRP可作为早期诊断颈椎间盘炎的 重要手段。
Case
患者：女，48岁，农民，主诉：左手拇指麻木、无 力2年，现加病重史3个：月反入复院以腕管综合征保守 查体：左手治大鱼疗际，部肌症肉状萎缩无，缓左手解拇指末节掌侧感觉减退，无其他阳性体征
根据患者症状、体征及影像学检查，诊断为神经根型颈椎病
Case—肌电图
肌电图示：左正中神经受损，受损部位为腕部。
影像学检查：
一、X线检查： 正位片可见Luschka关节增生（斜位片更为清晰） 侧位片可见椎间隙变窄 椎体前后缘骨质增生（椎体后缘的骨质增生对诊 断此病有重要意义）
影像学检查：
二、CT检查： 病变节段椎间盘侧方突出 后方骨质增生 可测量椎管矢状径பைடு நூலகம்可排除有无后纵韧带骨化
影像学检查：
十二、心绞痛：可有肩背部剧烈疼痛，常伴心前区 疼痛及胸闷气短表现，发作时间多为3-5min，发作 时ECG有明显改变，服用硝酸甘油类药物可缓解症状。 神经根型颈椎病可出现类似于心绞痛的表现，伴有 胸痛和臂痛。心绞痛一般无感觉障碍。
总结：
根据典型的症状、体征及影像学检查，一般可作 出神经根型颈椎病的初步诊断 体格检查的定位诊断对诊断及手术治疗有重要的 意义 MRI检查是诊断神经根型颈椎病的最有效方法
鉴别诊断：
十一、颈脊神经带状疱疹：发疹前的沿颈脊神经根 分布的带状疱疹与神经根型颈椎病易于混淆，患处 皮肤自觉灼热感或者神经痛，触之有明显的痛觉敏 感，持续1～3d，年龄愈大，神经痛愈重。一般 NSAIDs类药物效果欠佳。本病好发于成人，春秋季 节多见。发病率随年龄增大而呈显著上升。好发部
鉴别诊断：
Case
入院X线及CT
Case
入院MRI
Case—化验检查
血尿常规正常 ESR 57mm/h 布鲁杆菌实验（-） 结合菌素试验（-）
Case—最后诊断
原发性颈椎间盘炎
鉴别诊断：
十、肺、纵隔、累及颈脊神经根的肿瘤：如肺上沟 肿瘤，可侵犯臂丛引起肩臂疼痛，体检可在锁骨上 窝触及肿块。如神经鞘瘤累及颈脊神经根等。影像 学检查可明确肿瘤所在部位及范围。