颈肩痛的诊断、鉴别诊断与治疗

病因
• 颈椎间盘退行性变 是颈椎病的发生和发展中 最基本的原因。
• 损伤 • 颈椎先天性椎管狭窄 椎管矢状径小于14-
16mm
临床表现
神经根型颈椎病
• 在颈椎病中发病率最高（50%-60%）。是由颈 椎间盘侧后方突出、钩椎关节或关节突关节增 生、肥大，刺激或压迫神经根所致。
• 颈肩痛，并向上肢放射。皮肤可有麻木、过敏 等感觉异常。上肢肌力下降、手指动作不灵活。
庭功能减退，发作时有水平性眼震颤，神经系统无异 常。链霉素致内耳前庭功能损害，在用药后2-4周出现 眩晕，伴平衡失调、口唇及肢端发麻。无眼震。 • 眼源性眩晕多由眼肌麻痹或屈光不正引起，当遮蔽病 眼时，眩晕可消失。
• 冠状动脉供血不足 与交感神经型颈椎病有相 同的心前区痛、心律紊乱等，但其没有上肢节 段性疼痛和感觉异常。心电图检查有异常，用 血管扩张剂可缓解症状。
颈肩痛
解剖生理概要
• 脊柱颈段有7个颈椎，6个椎间盘。 • 第2－6颈椎的横突有孔，称为横突孔，其间为
椎动脉通过。 • 颈椎椎体上缘之侧后方有嵴状突起，称为钩突。
下一椎体的钩突与上一椎体的斜坡构成钩椎关 节（Luschka关节）
颈椎之间的连接特点： • 椎体之间有五个关节相连：椎间盘、两侧钩椎关
பைடு நூலகம்
与颈脊柱有关的神经结构特点：
• 脊髓在下颈段有一个颈膨大，其左右径约为前 后径的1倍，使椎管变的相对狭窄，容易受到外 来因素压迫。
• 颈1－4神经的前支组成颈丛，支配颈部肌肉、 膈肌，及颈、枕、面部感觉。其后支形成颈后 丛。
• 颈5－胸1脊神经前支组成臂丛，其分支支配肩 胛、肩、胸肌及上肢肌肉及皮肤。
节和两侧关节突关节。 • 后纵韧带在颈段较宽，其中间部厚而坚实。在颈
部后纵韧带退变而钙化较胸、腰段多见，是导致 椎管狭窄，脊髓受压的一个重要原因。 • 颈部棘上韧带特别坚强，形成所谓项韧带，有对 抗颈椎前屈作用。项韧带退变钙化是颈痛原因之 一。
• 颈脊柱是脊柱中活动范围最大的一个节段，头 的屈伸动作主要在寰枕关节，旋转在寰枢关节， 而颈部的屈伸动作主要发生在下颈段。
• 眩晕 本型的主要症状，可表现为旋转性、浮动性或摇 晃性。头部活动时可诱发或加重。
• 头痛 椎-基底动脉供血不足而侧支循环血管代偿性扩张 引起。主要表现为枕部、顶枕部痛、也可放射到颞部。 多为发作性胀痛。
• 视觉障碍 为突发性弱视或失明、复视，短期内自动恢 复。是大脑后动脉及脑干内3、4、6脑神经核缺血所致。
• X线表现与神经根型相似 • 脊髓造影、CT、MRI 可显示脊髓受压情况。
• 脑脊液动力学测定(Queckenstedt’s test) • 腰穿时，在测定初压后，由助手压迫一侧颈静
脉约10秒钟。正常时脑脊液压力立即上升一倍 左右，解除压力后10-20秒钟又降至原来水平， 称为阳性，表示蛛网膜下腔通畅。 • 核医学检查及生化分析(如脑脊液蛋白质中等量 增加)可反映椎管通畅程度
• 患侧颈部肌肉痉挛，头偏向患侧，且肩部上耸。 上肢肌萎缩。在横突、斜方肌，肱二头肌长、 短头腱，肩袖及三角肌等处有压痛。
上肢牵拉试验(Eaton试验) 压头试验（spurling试验）
X线检查
• 颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前、后 缘骨质增生，钩椎关节、关节突关节增生及椎 间孔狭窄
脊髓型颈椎病
• 交感神经抑制症状：头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动
过缓，血压下降、胃肠胀气。
• X线、CT、MRI等检查结果与神经型颈椎病相似
椎动脉型颈椎病
• 颈椎横突孔增生狭窄、上关节突明显增生，可直 接刺激或压迫椎动脉
• 椎间关节产生过度移动而牵拉椎动脉 • 颈交感神经兴奋，反射性地引起椎动脉痉挛等
临床表现
交感神经型
• 颈脊神经灰交通支与颈交感神经及第1、2胸交 感神经节的白交通支相连。
• 颈椎各种结构病变的刺激通过脊髓反射或脑-脊 髓反射而发生一系列交感神经症状：
• 交感神经兴奋症状：头痛、头晕，有时伴有恶心、呕
吐；视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，心跳加速、 心律不齐，心前区痛和血压升高；头颈及上肢出现出汗 异常；耳鸣、听力下降，发音障碍。
合征等。由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤在上述解剖部位压 迫臂丛神经或锁骨下血管而表现的神经、血管症状。
• 肌萎缩型侧索硬化症 表现为进行性肌萎缩，从手向近端发展。
与颈椎病的不同点：对称性发病；感觉正常，感觉神经传导速度亦 正常；无神经根性疼痛
• 颈神经根肿瘤 进行性根性疼痛，有典型节段性损害体征。 MRI
脊髓型颈椎病的鉴别诊断
• 与颈椎骨折、脱位、结核和肿瘤所致的脊髓压 迫症的鉴别
• 后纵韧带骨化症 当骨化的后纵韧带厚度超过 颈椎椎管的30%时，即可出现脊髓压迫症状
椎动脉型和交感神经型颈椎病的鉴别诊断
• 能引起眩晕的疾病 眩晕可分为脑源性、耳源 性、外伤性及神经官能性等。
• 颈椎病所致的眩晕属脑源性 • 耳源性：美尼尔综合征：发作多与情绪变化有关，前
• 脊神经没有交感神经的节前纤 维，而是从上胸段脊髓发出， 上升、换元后形成颈交感神经 节和链。以后发出节后纤维， 分别与颈脊神经吻合，有的与 颅神经连接。
病因和分类
• 损伤 • 炎症 • 退变 • 发育及姿势畸形 • 肿瘤及类肿瘤病变
颈椎病
• 颈椎病（cervical spondylosis) 指颈椎间盘退行性 变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、 神经、血管损害而表现的相应症状和体征。
• 占10%-15%。脊髓受压的主要原因是中央后突之髓核、 椎体后缘骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带。
• 下颈段椎管相对较小，脊髓受压也易发生在下颈段。 • 脊髓受压早期，由于压迫物多来自脊髓前方，临床上
以侧束、锥体束损害表现突出。以四肢乏力，行走、 持物不稳为最先出现的症状。 • 随着病情的加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪 • Hoffmann 征
• 猝倒 是椎动脉受到刺激突然痉挛引起。多在头部突然旋 转或屈伸时发生，倒地后再站起即可继续正常活动。
• 其他：还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状
诊
断
• 中年以上患者 • 病史 • 体检 • 辅助检查 ：X线、MRI 等
鉴别诊断
神经根型颈椎病的鉴别诊断
• 肩周炎和腕管综合征 • 胸廓出口综合征 包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综