医院抗结核治疗知情同意书模板
胸壁结核-手术同意书
××××医院
手术同意书
患者姓名：×××性别：×年龄：岁床号：住院号：
术前诊断：
拟行手术名称：全麻下右胸壁肿块切除术
术中术后可能出现：
1、麻醉意外：详见麻醉同意书。
2、术中根据探查情况决定行具体手术方案，术中有病灶波及胸膜需进入胸腔和局部胸膜切除可能。
3、手术操作过程中出现周围组织副损伤：如损伤周围血管、脏器、神经、等。
4、手术后并发症：如继发性出血、血气胸、胸腔感染，术后切口感染愈合不良等，必要时需行胸腔闭式引流。
5、术后根据病理结果决定下一步治疗。
6、目前医疗条件有限，其他不能预料的意外情况等。
8、对以上可能我们将采取各种预防措施，尽量避免，一旦发生将积极治疗，但仍有发生上述情况和其他意想不到的可能，请您慎重考虑。
副主任医师：主管医师：
对以上内容，本人已认真阅读，并理解其含义，经慎重考虑，决定要求接受手术治疗，对术中或术后可能出现的一切问题表示理解。
患者或家属意见：与病人关系：
时间：年月日。
肺部手术知情同意书(模板)
肺部手术知情同意书(模板)
尊敬的患者：
您好！在进行任何手术前，我们非常重视您对手术的知情同意。
为了保障您的权益和安全，特向您说明以下内容，请您仔细阅读并
签署本同意书。
一、手术名称：
[填写手术的具体名称]
二、手术目的：
[填写手术的目的和预期效果]
三、手术过程：
[简要描述手术的步骤和风险]
四、麻醉方式：
[填写使用的麻醉方法和可能的风险和并发症]
五、手术风险：
[列举可能的手术风险和并发症]
六、术后恢复和护理：
[说明手术后的护理措施和注意事项]
七、替代治疗选择：
[提及可能的替代治疗方式并解释其利弊]
八、知情同意：
1. 我已详细阅读并理解了上述手术的目的、过程、风险和并发症等信息。
2. 我已充分了解手术的风险，并愿意接受手术风险和并发症的可能发生。
3. 我同意医生和医疗团队在必要时根据实际情况进行手术方案的调整。
4. 我明白手术的预期效果可能与个体情况有所不同，并接受这种不确定性。
5. 我同意手术后遵守术后恢复和护理要求，并按照医生的嘱托进行相关检查和随访。
本同意书为十分重要的法律文件，请您仔细阅读，如有疑问请及时向医生咨询。
您只需在下方提供的签名处签字，表示您已详细阅读并同意上述内容。
[签名处]
日期：
患者姓名：。
结核病PPD筛查知情同意书
结核病PPD筛查知情同意书
1、结核病PPD筛查是为了发现正在感染的结核病患者、防止这些患者引起群体性结核病爆发。
PPD试验是诊断结核感染的常用参考指标，它是除结核菌检查、影像学检查外最常用的检查手段，是判断是否存在结核感染的重要指标之一。
结核菌素试验可行性较好。
操作较简单，无需特殊的仪器设备。
2、PPD筛查有指定接种点接种，筛查后48-72小时内到接种点观察反应结果，提前或推迟规定时间会影响结果判断的准确性。
3、本试验一般无不良反应。
曾患过重症结核病者或过敏体质者，局部可能出现水疱、浸润或溃疡，有的出现不同程度发热，一般能自行消退或自愈。
极个别严重者应及时到医院作局部消炎或退热处理。
4、受试者不要在注射部位洗、擦、并保持局部干燥、清洁；注射部位不能用手抓、擦，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物和花露水、风油精、肥皂等等，以免影响结果判断。
5、局部不良反应及处理：
结核菌素皮肤试验后出现一般阳性的局部红肿、硬结，不需处理，7天左右可自行消退。
局部出现水疱、溃疡、坏死及淋巴管炎等强烈反应时，应到接种点或医院做适当处理。
6、预防性抗结核治疗的适应证：
PPD接种48-72小时到指定接种点观察结果。
任何年龄儿童和青少年，结核菌素皮肤试验硬结反应≥15mm，或小于15mm但局部有丘疹水疱、溃疡、双圈或者坏死者；与传染性结核病患者有密切接触者，且PPD试验阳性（特别是强阳性）的少年和儿童，在本人及家属同意下，签订“预防性治疗知情同意书”后，给予预防性免费治疗3-6个月的口服药物治疗。
学生：学校：
家长签字：
咨询单位：县疾病预防控制中心咨询电话：。
结核菌素知情同意书
结核菌素知情同意书结核菌素试验知情同意书尊敬的各位家长：您好！根据《河南省义务教育阶段学生健康体检实施办法》和《河南省教育厅河南省卫生厅关于我省高中阶段学生健康体检项目的通知》等文件要求，对小学、初中及高中的一年级新生进行结核菌素试验（PPD试验）。
现对有关问题作以下说明：肺结核是呼吸道传染病，主要是通过痰菌阳性的肺结核病人在咳嗽、打喷嚏、大声说话时喷射出的飞沫进行传播。
近年来，我国各地在校学生结核病疫情有明显回升趋势，学校结核病的爆发时有发生，给学生的身体健康和正常发育造成了极大地伤害。
肺结核普查的方法是进行结核菌素试验（PPD试验）。
PPD 试验是一种简单易行的安全的筛查结核病的方法，在左前臂掌（或背）侧中央无瘢痕或病变处做皮内注射，根据试验结果采取不同防治措施，可有效控制结核病在学校的传播和流行。
家长应了解以下几点：（一）PPD试验的禁忌症：1. 有发热(38℃以上)及各种传染病患病期及其恢复期时暂不做此实验。
2. 有心血管系统疾病、肾病、肝病等各种疾病的急性期，以及身体极度衰弱者不宜做。
3. 有癫痫史、癔症史、精神不正常者、肌肉注射易出现晕厥者应避免试验。
4. 有全身性皮肤病者禁做。
5. 有防御机能不全的病人或有过敏史者应慎做。
6. 其它预防接种不到2周时不易做。
7. 曾经患过结核病或者正在治疗的结核病人。
如有上述现象，请家长及时告知学校老师，暂时不予注射。
（二）PPD试验后的注意事项：1. 注射后，在原地休息片刻，无不适再离开。
2. 注射部位如果出现红肿、硬结、水泡及身体轻微发热，属PPD试验正常反应现象，红肿、硬结、水泡会自行消失，请不要惊慌。
3. 注射部位不能用手抓挠、搓揉，以免感染发炎，也不能涂抹任何药物及花露水、风油精，以免影响结果判断。
4. 注射后48-72小时观察反应，提前或推迟规定时间会影响PPD实验结果的准确性。
观察反应是观察注射部位的具体反应，必须本人到场。
（三）PPD试验强阳性反应的处理：强阳性反应者须认真登记姓名、所在学校、班级及联系电话，由学校校医（或学校负责人、班主任）通知家长，建议家长带领学生到中牟县卫生防疫站结防门诊进一步检查、治疗。
肺科常用医疗知情同意书
肺科常用医疗知情同意书
尊敬的患者：
感谢您选择我们医院的肺科疾病治疗服务。
在您接受医生的建议治疗前，请仔细阅读以下医疗知情同意书内容。
1.治疗方法：我们将给您提供最适宜的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、放疗及化疗等，医生将根据您的病情和身体状况制定个性化的治疗方案。
2.治疗效果：我们不能保证治疗效果，每位患者的具体情况不同，治疗效果也会有所不同，请您理解。
3.治疗风险：每种治疗方式都存在风险，包括但不限于药物反应、手术并发症、放疗后效应、化疗引起的副作用等。
针对不同的疾病和个体情况可能会出现其他症状和风险。
4.治疗注意事项：在治疗期间，请您积极配合医生治疗，遵守医嘱，定期进行复查和随访，以及合理饮食和休息，以加快康复。
5.隐私保护：我们将严格保护您的信息安全和隐私，不会泄露患者的个人信息和病情资料。
我已经阅读了上述内容，并已充分了解和理解所述内容，我自愿接受上述治疗方案并签署本知情同意书。
如有问题请随时向医生和护士咨询。
患者签名：_________________________
住院号：__________________________
日期：_____________________________
医生签名：_________________________。
结核病预防性治疗知情同意书
结核病预防性治疗知情同意书
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。
单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。
您的胸部X光片检查未见异常，但相关检查提示您已感染了结核分枝杆菌，发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应用并被证明是安全、有效的。
但由于服药时间较长，一般为几个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适，请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。
如果您愿意参加预防性治疗，请您签名并手写“同意治疗”字样，我们将为您进行预防性治疗前检查，确定您是否适合开展预防性治疗。
对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您进行指导。
如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒
绝治疗”字样；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定点医疗机构就医；在首次筛查阳性结果后 3 月末、6 月末、12 月末各进行一次胸部X光片检查，告知学校检查结果。
自愿预防性治疗者签字：“同意治疗”字样
拒绝预防性治疗者签字：“拒绝治疗”字样
学生或家长（监护人）签名：辅导员签字：
年月日年月日门诊医生签字：校医务室签字：
年月日年月日。
抗结核药物治疗知情同意书
(1)胃肠道不良反应：主要为上腹部不适、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐，有时伴腹胀、腹痛、腹泻或便秘等。
(2)脏器损害：肝、肾功能受损，如过敏性肝炎、中毒性肝炎、暴发性肝炎、急性间质性肾炎及急性肝肾功能衰竭；心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭；过敏性肺炎、淋巴结肿大等；
(3)关节病：关节痛、肿胀、活动受限，大小关节均可受累，多见于源自和指趾关节，伴高尿酸血症和痛风等；
(4)耳损害：耳堵塞感或耳鸣、听力下降、耳痛、严重者可致耳聋。
(5)周围神经炎：肢端麻木、感觉减退、烧灼、针刺痛、蚁走感；
(6)视神经炎：视物模糊、视力下降、色觉及视野损害；
(7)神经损害：眩晕、平衡失调、步态不稳；
***医院
抗结核药物治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行。
我并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者意见：
有关本人的病情、风险、替代方案等医务人员已（具体/不具体）告知我（监护人），本人（监护人）（已知/不清楚），（同意/不同意）治疗。（患方根据告知效果自愿选择括号内意见并手签）
结核用药同意书
10.其它不良反应：男性乳房发育，诱发癫痫等
11.其它不能意料的不良反应；
如果发生以上情况，医生会积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意用药并对发生以上情况表示理解，请签字为凭。
医师： 时间：
家属意见
同意囗不同意囗
与患者关系
家属签字
签字时间
年 月 日 时
1.过敏反应：流感样症状、休克、支气管痉挛、喉头水肿等；
2.皮肤综合症、脱发、药疹、出血，严重引起剥脱性皮炎等；
3.消化道反应：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻、便秘等；
4.骨髓抑制：粒细胞减少症，血小板减少，急性溶血，可能引起严重感染及出血；
5.心肌受损、心律失常甚至心肌梗塞，心肌衰竭等；
6.肝、肾功能受损，发生急性肝肾功能衰竭、中毒性肝炎、暴发性肝炎、高尿酸血症和痛风等；
中 心 医 院
抗结核用药知情同意书
住院号：
姓名
性别
年龄
科别
床号
诊断
用药时间
抗结核方案
抗结核药物化疗是治疗结核病最基本、最有效的一种治疗方法。但由于疾病类型及个体差异性，在应用抗结核药物治疗中在有效地控制并杀灭结核菌时，由于药物的毒副作用，在用药时有可能会出现一些不良反应，这些不良反应多为可逆的，经过对症处理后可缓解，但有少数病人可能发生严重的反应，甚至危及生命。比如以下不良反应：
医院知情同意书-抗结核治疗知情同意书
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
****医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木、针刺感、烧灼感、手足疼痛；
7)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
预防性治疗知情同意书
预防性治疗知情同意书
预防性治疗知情同意书（参考)
结核病是严重危害人类健康的慢性传染性疾病，也是我国重点控制的重大传染病之一。
单纯结核菌素皮肤试验强阳性者/γ-干扰素释放试验阳性者发展为活动性结核病的风险较高，而进行抗结核药物预防性治疗可以显著降低发病风险。
您的胸部X光片检查未见异常，但相关检测提示您感染了结核分枝杆菌，发生结核病的风险较高，建议您进行抗结核药物预防性治疗。
预防性治疗中所用的药物包括异胭肼、利福平、利福喷丁等，都已在临床应用并被证明是安全、有效的。
但由于服药时间较长，一般为3~6个月，而且存在个体差异，因此在用药过程中可能出现不良反应。
如果您在用药中出现任何不适，请您及时通知医生或到结核病定点医疗机构就医，我们将采取有效措施进行处理。
您参加抗结核药物预防性治疗是完全自愿的。
不管您是否愿意参加预防性治疗，都要阅读以上文字，签署您的意见。
如果您愿意参加预防性治疗，我们将为您进行预防性治疗前的检查，确定您是否适合开展预防性治疗；对适合者，将推荐预防性治疗的方案，并由医生为您进行指导。
如果您不愿意参加预防性治疗，也请您签名并手写“拒绝治疗”字样；您要特别注意加强体育锻炼、增加营养、注意劳逸结合，保证良好的睡眠，增加身体抵抗力；同时应加强健康监测和随访观察，出现肺结核可疑症状及时到结核病定点医疗机构就医；在首次筛查后3月末、6月末、12月末各进行一次胸部X光片检查。
自愿预防性治疗者签名：日期：年月日
拒绝预防性治疗者签名：日期：年月日
家长签名：日期：年月日
医生签名：日期：年月日。
肺结核治疗协议书范本
肺结核治疗协议书范本甲方（患者）：_____________________乙方（医疗机构）：_____________________丙方（主治医生）：_____________________鉴于甲方被诊断为肺结核患者，需进行规范治疗，经甲乙丙三方协商一致，就甲方的肺结核治疗事宜达成如下协议：第一条治疗目标甲乙丙三方同意按照国家肺结核治疗指南和规范，对甲方进行系统、规范的抗结核治疗，以达到治愈肺结核，防止复发和传播的目的。
第二条治疗计划1. 丙方根据甲方的病情制定详细的治疗计划，包括药物治疗方案、治疗周期、复查计划等。
2. 甲方同意按照丙方制定的治疗计划接受治疗，并按时服药。
3. 乙方负责提供必要的药物和治疗服务，并确保药物的供应。
第三条治疗费用1. 甲方同意按照乙方的规定支付治疗费用。
2. 乙方应提供明确的费用清单，并保证费用的合理性。
第四条患者义务1. 甲方应如实告知丙方自己的健康状况和既往病史。
2. 甲方应遵守医嘱，按时服药，不得擅自停药或更改治疗方案。
3. 甲方应定期进行复查，并及时向丙方报告病情变化。
第五条医疗机构和医生义务1. 乙方应提供符合标准的医疗服务和治疗环境。
2. 丙方应根据甲方的病情变化及时调整治疗方案，并提供必要的医疗咨询。
3. 乙方和丙方应保护甲方的隐私权。
第六条违约责任1. 如甲方未遵守治疗计划，导致病情恶化或传播，甲方应承担相应的责任。
2. 如乙方未能提供必要的治疗服务或药物，乙方应承担违约责任。
3. 如丙方未能提供合理的治疗方案或延误治疗，丙方应承担相应的责任。
第七条争议解决甲乙丙三方在履行本协议过程中发生争议，应首先通过协商解决；协商不成时，可向乙方所在地人民法院提起诉讼。
第八条其他本协议一式三份，甲乙丙三方各执一份，自签字之日起生效。
甲方签字：_____________________乙方盖章：_____________________丙方签字：_____________________签订日期：____年__月__日请注意，这只是一个范本，具体内容需要根据实际情况和当地法律法规进行调整。
结核菌素皮肤试验(PPD)知情同意告知书
结核菌素皮肤试验（PPD）知情同意告知书
各位老师、同学、家长：
结核病是一种慢性呼吸道传染性疾病，主要通过空气、飞沫传播，易在学校等群集体生活环境流行蔓延，严重时还能造成爆发流行。
控制结核病的关键环节是及时诊断和合理治疗结核病人，结核菌素皮肤试验（PPD）是证实结核感染与否的可靠方法，在临床中结核菌素试验可作判断是否感染结核菌的重要依据，是早期发现结核的重要手段。
近年来，在我市一些学校相继出现了结核病局部蔓延，严重影响了学生身心健康和教学秩序，引起了市委、政府和相关部门的高度重视。
为了做好我市学生结核病预防控制工作，经研究决定在自愿、知情的情况下，进行结核菌素皮肤试验筛查，请您积极支持配合开展好这一活动。
您或者您的孩子如果患有以下情况，暂时不能做结核菌素试验（PPD）筛查（请你主动告诉老师和医生），可以做伽马干扰素试验（IGRA）替代。
（1）有过敏史特别是其对鸡蛋有过敏史、其它预防注射有过敏史、免疫缺陷或长期使用免疫抑制剂者；（2）各种传染病的恢复期（含曾经得过肺结核者）；（3）营养极度不良者，体弱及严重衰竭者；（4）有器质性病变，如心血管、肾脏病、胃肠病的急性期；（5）严重疾病者；（6）发热者；（7）接种新冠病毒灭活疫苗一周以内、腺病毒疫苗四周以内。
学生姓名：
家长同意筛查签字：
2024年月日。
拒绝服用结核药知情同意书(模板)
拒绝服用结核药知情同意书
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受抗结核治疗，并建议患者服用结核药物，但是患者现在拒绝或者放弃医生建议。
特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃治疗，体内的结核菌会继续生长繁殖，你又会发病，结核病的症状会加重。
2、您亲近的家人和朋友患耐药结核病的风险很大。
3、有可能治疗要从头开始，治疗周期相应延长。
4、可能产生更严重的耐药，这意味着可以使用的抗结核药已经不多了，治疗成功的机会减少，当无药可治的时候，你将面临死亡。
5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的结核病治疗服务，停用结核药物。
黄丝卫生院医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。
我仍然坚持拒绝或放弃治疗。
我自愿承担拒绝或放弃治疗所带来的风险和不良后果。
我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后
果与医院及医护人员无关。
患者签名：
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属或者见证人在此签名：
患者授权亲属或者见证人签名与患者关系
签名日期：。
医院常用知情同意书
1、入院须知
2、入院宣教
3、授权委托书
4、病危病重通知书
5、输血/血液制品治疗知情同意书
）
）
）
）
1)
6、使用自费药品和医用耗材告知同意书
7、拒绝或放弃医学治疗告知书
8、自动出院或转院告知书
9、劝阻住院患者外出告知书
10、尸体解剖告知书
11、核治疗知情同意书
12、隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书
13、管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书
14、查知情同意书
15、肠镜检查知情同意书
16、下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书
17、糖尿病诊疗知情同意书
1.
2. 3.
4. 5. 6. 7.
8.
9.
18、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书
19、组织活检术知情同意书
1)
2)
3)
4)
5)
20、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书
21、免疫抑制剂治疗知情同意书
22、膀胱造瘘术知情同意书
23、包皮环切术知情同意书
24、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书
25、耻骨上前列腺切除术知情同意书
26、妇科检查/治疗知情同意书
27、妇科手术知情同意书。
医院医疗知情同意书-抗结核治疗知情同意书
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；
6)麻木炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如
2
**人民医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医院常用文书模板(呼吸系统常见知情同意书)
呼吸系统
常用知情同意书（模板）
[日期]
XX 医院
[公司地址
]
目录
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版） (2)
1、肺癌化疗知情同意书（模版） (2)
第二节呼吸科 (4)
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版） (4)
2、抗结核治疗知情同意书（模版） (6)
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版） (8)
第三节胸外科 (10)
1、胸腺切除手术知情同意书（模版） (10)
2、纵隔镜手术知情同意书（模版） (13)
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版） (15)
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版） (17)
5、食管切除手术知情同意书（模版） (20)
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版） (23)
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版） (26)
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版） (29)
第一部分：呼吸系统
第一节呼吸系统通用知情同意书（模版）
1、肺癌化疗知情同意书（模版）
第二节呼吸科
1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书（模版）
2、抗结核治疗知情同意书（模版）
3、内科胸腔镜手术知情同意书（模版）
第三节胸外科
1、胸腺切除手术知情同意书（模版）
2、纵隔镜手术知情同意书（模版）
3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书（模版）
4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书（模版）
5、食管切除手术知情同意书（模版）
6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书（模版）
7、硬质气管镜手术知情同意书（模版）
8、胸腔闭式引流术知情同意书（模版）。
结核病治疗管理知情同意书
结核病治疗管理知情同意书患者，男女，岁，根据你的病史、体检、化验及影像学检查，诊断为，拟行抗结核病化疗和督导管理，现将相关情况告知患者和（或）家属：1. 结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，俗称“痨病”，是由结核杆菌经呼吸道进入人体后引起的一种慢性传染病，当前在我国广泛流行，严重危害了人民群众的身体健康，已成为重大的公共卫生问题和社会问题。
肺结核病人要在我市唯一的结核病防治专业机构—三病医院诊断、治疗和管理。
2. 抗结核化疗可能达到的疗效：抗结核化学药物治疗对控制结核病起决定性作用。
化疗的主要作用在于缩短传染期、降低死亡率以及提高治愈率。
多数病人经过合理化疗配合其他治疗可以达到临床治愈或病变稳定，但某些重症患者治疗可能无效，甚至病情加重、无法控制而危及生命。
3. 抗结核化疗的不良反应：①胃肠道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘等。
②肝功能受损：转氨酶、胆红素升高，肝坏死等。
③肾功能受损：急性肾衰、蛋白尿、尿酸增多等。
④视力受损：球后视神经炎、视力下降等。
⑤血液系统症状：溶血性贫血、白细胞减少、嗜酸细胞增多等。
⑥中枢神经系统症状：头痛、失眠、神经兴奋等。
⑦周围神经炎：肌肉痉挛、四肢感觉异常等。
⑧其他如前庭功能和听觉障碍、过敏性出血性紫癜、荨麻疹、肌肉关节痛等。
绝大多数病人服药后不会出现任何副反应，但当发生以上症状时要及时复诊。
同时要注意出现红色尿是服用药物的正常现象。
4.医务人员的职责：①医务人员将恪守医疗护理诊疗常规，并通过讨论制定比较合理的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。
②对病人及家属进行结核病防治知识宣教。
③对病人进行督导访视，严格管理治疗。
5.病人及其家属的职责：①严格按规定的时间复查：胸片、血尿常规及肝功能等1－2月复查一次，治疗期间的第2、5、6（或8）月末各查痰一次。
②每月按预约时间以前及时到结核门诊领取抗结核药品。
③配合市镇村各级医务人员的督导访视。
④注意休息，合理饮食，戒烟限酒。
抗结核治疗知情同意书 简洁版
重庆西南铝医院
抗结核治疗知情同意书
姓名性别年龄岁病房床号住院号（门诊号）
诊断考虑，需要使用抗结核药物治疗或试疗，
拟用方案。
医护人员会精心治疗，但结核药物可能会出现一些不良反应，如：
1．肝功能损害（转氨酶升高，黄疸，肝坏死等）；
2．胃肠道反应（厌食、恶心、呕吐、腹部不适、腹泻等）。
3．过敏反应（发热、皮疹、剥脱性皮炎、关节痛、休克等）。
4．神经系统毒性（失眠、兴奋、眩晕、精神异常等）。
5．肾功能损害。
6．高尿酸血症、痛风。
7．球后视神经炎、视物模糊。
8．血细胞减少、血小板减少等。
9．细菌耐药、治疗无效。
10．其他
以上不良反应发生概率不同，严重不良反应少见，但用药后应密切观察，有不适应随时到医院就诊，无不适的每月到医院随访1次。
另外应坚持足量、规则、联合、足疗程用药，以避免耐药发生的治疗失败。
主管医师已将上述情况向病员或（及）家属进行详细说明，病员或（及）家属对上述情况均已清楚、明白并表示理解，同意抗结核治疗，并愿意密切配合此项治疗，密切随访，有任何不适及时就诊。
患者或家属签名：与患者关系：
主管医师签名：
内一科
年月日。
脊柱结核手术知情同意书
***医院骨科脊柱结核手术知情同意书疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
脊柱结核是临床上常见脊柱疾病，多数病人出现胸背部疼痛，或伴有脊髓及马尾神经压迫症状，必须采用手术方式进行减压和固定；按照压迫和症状的严重程度可分别采取单纯前路或后路手术；必要时则采用后前联合入路进行手术。
脊柱结核手术治疗的目的是恢复脊柱的稳定性；减压受压的脊髓或马尾神经，为脊髓或马尾神经功能的恢复提供机会，同时可提高化疗药的疗效。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)术中术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、深静脉血栓等严重并发症，血栓、气栓、脂肪栓塞如造成重要脏器动脉栓塞，可以危及生命且抢救成功率极低。
3)手术及康复期间长期卧床，可能发生肺部感染、尿路感染、褥疮、血栓性静脉炎、结石形成等；留置尿管导致泌尿系感染等相关并发症；术后一段时间内可能需要辅助石膏、支局等外固定保护。
4)术中根据具体情况改变手术方案可能，或分期手术治疗，或放弃手术；术后如症状不能解除，根据医师评估，可能有必要再次手术治疗。
5)本次手术只解决与目前患者主要问题相关的节段病变，术后其它节段病变加重引起临床症状，或再次复发，需再次手术治疗。
6)输液及输血反应，严重者可危及生命。
7)脊柱手术为高风险手术，手术中损伤脊髓、神经根的事件不能完全避免；还可能出现硬膜损伤，脑脊液漏，长期不愈形成囊肿或瘘管；脑脊液漏必要时需要手术修补，造成马尾、脊髓粘连，出现脊髓或马尾神经损伤而致截瘫；上述情况一旦发生，患者可能出现瘫痪、肢体感觉活动障碍、大小便障碍、性功能障碍，甚至丧失生命。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
抗结核治疗知情同意书
xxx医院
抗结核治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要进行治疗。
结核病在我国是常见病、多发病，表现多种多样，错综复杂，一旦临床有结核感染的证据，或临床高度怀疑结核时，应及时采取抗结核治疗或诊断性治疗，否则会贻误病情，失去最佳治疗时机。有时病变非常隐蔽，表现极不典型，有无其他疾病证据，结核并不能除外时，可采取试验性抗痨治疗。
治疗潜在风险和对策
医生告知我化疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的化疗方案根据不同病人及疾病状态有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
我同意在治疗中医生可以根据我的病情预定的治疗方式做出调整。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：
1)胃肠道刺激；
2)肝、肾功能损害；
3)血细胞减少；
4)精神兴奋；
5)步态不稳；)视神经炎、视力模糊、视力减退；
8)过敏反应；
9)头痛；
10)发热；
11)呼吸困难；
12)肌肉疼痛；
13)皮疹；
14)周围神经炎
15)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如