外阴癌

外阴癌
1.1 分期
1.1.1 解剖
原发癌灶位于外阴部位者为外阴癌。

必须排除来于生殖器官或生殖器外的外阴部继发肿瘤。

外阴恶性黑色素瘤应按照皮肤黑色素瘤分期系统分开描述。

外阴癌扩展到阴道者仍应视为外阴癌。

诊断必须有肿瘤的组织学证据。

1.1.1.1 淋巴位置
腹股沟淋巴结和股淋巴结是区域扩散的原始位点。

1.1.1.2 转移部位
累及盆腔淋巴结（髂外、闭孔、髂总淋巴结）应视为远处转移。

1.1.2 手术分期
1988年起外阴癌采用手术分期。

最后诊断要靠手术标本（外阴和淋巴结）的组织病理学检查。

1994年对I期再分亚期。

1.1.
2.1 区域淋巴结（N）
NX——区域淋巴结无法评估；
N0——无区域淋巴结转移；
N1——单侧区域淋巴结转移；
N2——双侧区域淋巴结转移。

1.1.
2.2 远处转移（M）
MX——远处转移无法评估；
M0——无远处转移；
M1——远处转移。

1.1.
2.3 组织病理学类型
鳞状细胞癌是外阴癌最常见的类型，其次是恶性黑色素瘤（需分开报告）。

其它的组织病理学类型如下：
以外阴派杰氏病为基础的腺癌，疣状癌，巴氏腺癌，非特异性腺癌（NOS），基底细胞癌。

1.1.
2.4 组织学分级（G） Gx——分级无法评估；
G1——高分化；
G2——中分化；
G3——低分化或未分化。

表1 外阴癌分期
FIG O
分期
TNM
分
期原发肿瘤无法评估TX 无原发肿瘤证据T0
0原位癌（浸润前癌）Tis
I肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤ 2cm T
1 IA肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤ 2cm ，间质浸润≤
1.0mm *
T1a
IB肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线≤ 2cm ，间质浸润 >1.0mm *
T1b II肿瘤局限于外阴或外阴和会阴，最大径线 >2cm T2
III肿瘤侵犯下列任何部位：下尿道、阴道、肛门和 / 或单侧区域淋巴结转移
T3 IV T4
IVA肿瘤侵犯下列任何部位：膀胱粘膜、直肠粘膜、上尿道粘膜；
或骨质固定和 / 或双侧区域淋巴结转移
IVB任何部位（包括盆腔淋巴结）的远处转移
* 肿瘤浸润深度指肿瘤从接近最表皮乳头上皮－间质连接处至最深浸润点的距离。

表2 外阴癌分期分组
FIGO UICC
T N M 0Tis N0M0
IA T1A N0M0
IB T1B N0M0
II T2N0M0
III T1N1M0
T2N1M0
T3N1M0 IVA T1N2M0
T2N2M0
T3N2M0
T4任何N M0 IVB任何T任何N M1
1.2 简介
外阴癌不常见，约占所有女性生殖系统恶性肿瘤的4%。

因为病例较少，治疗性随机试验不多，大多数研究为回顾性临床病理观察。

外阴癌主要发生于绝经后妇女，发生率随着年龄的增长而增加。

外阴癌因长于体表易于早期发现，但传统意识常常拖延了本病的诊断。

90%的原发性外阴癌为鳞状细胞癌，另外还有恶性黑色素瘤、腺癌、基底细胞癌、疣状癌、肉瘤及其它罕见的外阴恶性肿瘤。

大多数鳞状细胞癌发生于大阴唇，但也可发生于小阴唇、阴蒂和会阴。

外阴上皮内瘤样病变（VIN）好发于年轻妇女，可与宫颈和阴道的的类似病变相关。

在某些病例，VIN III为癌前病变，一旦确诊应通过局部切除进行有效的治疗，可以结合（或不结合）激光治疗。

外阴癌的治疗采用个体化多学科参与的治疗，患者应该集中到拥有相关专家的妇科癌症中心就诊。

B级证据。

1.3 筛查
外阴癌没有筛查程序。

对于有宫颈癌或者阴道癌病史的患者应该检查外阴，定期随访时可选择性的进行阴道镜检查。

有硬化性苔癣或者VIN III病史的患者也应该进行定期检查。

1.4 鳞状细胞癌
1.4.1 症状
外阴癌可以无症状，但是大多数患者出现外阴肿块或溃疡。

患者通常有长期瘙痒病史，可能与外阴营养不良有关。

偶然会出现阴道出血或者阴道排液，进展期患者可出现腹股沟肿块。

1.4.2 诊断
在确定治疗前应该通过活检确诊。

在局麻下行楔形活检通常已足够。

活检应该包括周围的皮肤和间质。

活检时最好不要切除整个病变，否则在制定治疗方案时更难于确定切除范围。

若楔形活检病变直径≤2cm，间质浸润深度≤1mm，整块切除病灶必须进行连续切片确定浸润的深度。

FIGO妇科肿瘤委员会建议从上皮－间质连接处测量间质的浸润深度。

1.4.3 检查
1. 宫颈Pap抹片检查。

2. 宫颈和阴道的阴道镜检查，因为鳞状上皮病变通常与其它部位相关。

3. 盆腔和腹股沟CT扫描有助于检测相应部位的增大淋巴结。

4. 术前常规进行全血血细胞计数、生化检查和胸部X线检查。

1.4.4 临床实践指南
临床发现记录在一个分期图上。

常把表1、2的资料列在图背面。

1.4.5 治疗
1.4.5.1 外阴上皮内瘤样病变（VIN）和原位癌的治疗
外阴上皮内损害的治疗方法多种多样。

首先要通过多点活检确定病变完全为上皮内病变。

多中心病变的患者需多处活检。

外阴两侧的病变一旦确诊，应行外阴上皮表浅局部切除术，切除边缘超过肿物外0.5~1cm即可。

病变累及小阴唇也可做局部切除术，但更多采用激光气化或部分切除。

激光治疗常使外阴被覆阴毛脱落，损害毛囊，阴毛不再生长。

激光治疗也适用于阴蒂病变。

大的病变可以行表浅外阴切除术（外阴皮肤剥除）和薄层皮片植皮术。

C级证据。

1.4.5.2 外阴浸润癌
外阴癌的治疗必须个体化。

没有标准的手术，强调以最保守的手术来治愈疾病。

在选择治疗方案时，应该充分考虑：
1. 原发病变
2. 腹股沟淋巴结
1.4.5.
2.1 外阴微浸润癌（IA期）
IA期外阴癌指直经≤2cm，浸润深度≤1.0 mm的单发病变，深度指从最近表皮乳头上皮－间质连接处至最深的浸润点。

这类肿瘤应行广泛的局部切除术。

如果局部切除显示性质不良（有神经或血管区域浸润），应行根治性切除术。

IA期通常不需切除腹股沟淋巴结。

C级证据。

1.4.5.
2.2 早期外阴癌
肿瘤局限于外阴，临床上没有发现可疑淋巴结可认为是早期病变。

1.4.5.
2.2.1 原发灶的治疗（图2）
为了减少治疗对患者身心和性生活方面的影响，通常选择比根治性外阴切除术更保守的手术。

该保守性手术可称为根治性局部切除术，对于局部病变，该术式在预防局部复发方面与根治性外阴切除术同样有效。

手术切除时切缘应超过病变边缘至少1cm，深度应达泌尿生殖膈下。

如果病变靠近尿道，在估计不引起尿失禁的情况下可以切除尿道远端1cm。

如果同时存在VIN或者硬化性苔癣，应该切除病变部位的表浅皮肤组织以控制症状，并排除其它部位的表浅浸润。

B级证据。

图2：早期外阴癌的治疗
*如果合并VIN或硬化性苔癣，应该切除病变部位的表浅皮肤组织。

1.4.5.
2.2.2 腹股沟淋巴结的治疗
腹股沟区复发者死亡率非常高，因此，适当的腹股沟淋巴结切除术是减少早期外阴癌死亡率的唯一重要因素。

所有T2期和T1期、间质浸润大于1mm的患者，至少应该行同侧腹股沟、股淋巴结切除术。

B 级证据。

一侧的T1期肿瘤对侧淋巴结的阳性率小于1％，因此行单侧腹股沟淋巴结切除术是适当的。

位于中线及累及小阴唇前部的肿瘤应该行双侧腹股沟淋巴结切除术。

比较大的一侧肿瘤也可行双侧腹股沟淋巴结切除术，特别是同侧淋巴结阳性的患者。

C级证据。

1.4.5.
2.2.3 腹股沟淋巴结切除术
因为单独切除腹股沟淋巴结的腹股沟复发率较高，因此推荐同时切除腹股沟和股淋巴结。

A 级证据。

股淋巴结位于卵圆窝内股静脉的中间，因此切除股淋巴结时不必去除筋膜。

腹股沟淋巴结可通过三切口技术安全地进行，该技术伤口愈合较好。

B级证据。

也可选择使用整块切除术，尤其对于位于阴蒂和阴蒂周围的病变。

为了避免皮肤坏死，应该保留所有位于浅筋膜上的皮下组织。

一项随机研究证明腹股沟淋巴结切除术（腹股沟淋巴结阳性者术后加放疗）后进行放疗优于
单纯腹股沟区放疗，尽管在该实验中深部剂量并不合适。

腹股沟淋巴结阳性患者的治疗
妇科肿瘤学组（GOG）证明对于肉眼腹股沟淋巴结阳性或者显微镜下发现一个以上阳性淋巴结的患者，盆腔和腹股沟区放疗优于盆腔淋巴结切除术。

A级证据。

随后的研究进一步强调了阳性腹股沟淋巴结形态学改变对于预后的重要性，尤其是转移灶的大小及是否存在囊外扩散。

有1处（可能2处）微转移（<5mm）者不需要辅助放疗。

有以下指征者应行双侧盆腔和腹股沟区淋放疗：
一处大转移（直径>10mm）
囊外扩散
2处（可能3处）或更多处微转移。

C级证据。

1.4.5.
2.2.4 放疗部位和剂量
对于大多数病例放疗部位应该包括腹股沟股淋巴结以及至少盆腔下部的淋巴结（SI联合以下）。

根据患者的身体状况和病变范围选择其中一种放疗技术。

结合光电技术常用来治疗区域淋巴结并避免股过量照射。

治疗应包括表浅和深部的腹股沟淋巴结。

重要的是应该避免使用不足量的高能光子束照射腹股沟浅淋巴结。

如果应用电子束，应该足以覆盖腹股沟深淋巴结。

对大多数病例实施以CT可以用来确定照射的范围。

放疗剂量的确定依赖于原发病变的范围和残余病灶。

对于淋巴结切除后镜下发现腹股沟淋巴结转移者而言，50Gy，1.8-2.0节段剂量已足够。

如果有多个淋巴结阳性或者有囊外扩散的证据，应该给予高达60Gy的剂量以减少肿瘤容量。

若有大块残余病灶，放疗照射剂量需要60－70Gy。

同期化疗的作用还不清楚。

1.4.5.
2.3 进展期外阴癌
T3、T4期或者出现巨大阳性腹股沟淋巴结者为进展期外阴癌。

对于这些患者，多学科综合治疗非常重要。

1.4.5.
2.
3.1 腹股沟淋巴结的处理
进行任何治疗前最好了解腹股沟淋巴结状态。

如果在腹股沟区触到肯定的淋巴结，应该行双侧腹股沟淋巴结切除术。

如果最终组织学检查淋巴结阳性，术后应该给予腹股沟和盆腔辅助放疗。

如果腹股沟淋巴结可疑，术前CT检查可以帮助确定盆腔和腹股沟淋巴结的病变范围（图3）。

图3：临床可疑腹股沟淋巴结的治疗
所有的增大的腹股沟淋巴结应该切除，并且应该行冰冻切片检查。

如果淋巴结阴性，应该行系统腹股沟股淋巴结切除术。

如果淋巴结阳性，应该避免系统的淋巴结切除术，因为清除整个腹股沟淋巴结加上术后放疗可以导致严重的淋巴水肿。

应该仅切除除大的腹股沟和盆腔淋巴结，术后给予腹股沟和盆腔放疗。

如果腹股沟淋巴结出现溃疡或者位置固定，应该通过活检进行确诊，然后放疗。

如果可行，放疗后行淋巴结切除术（图4）。

C级证据。

图4：临床阳性淋巴结的治疗
1.4.5.
2.
3.2 原发肿瘤的处理（图5）
原发肿瘤的处理应该在腹股沟淋巴结切除后。

假如手术切除原发肿瘤可以达到切缘清晰、不损伤括约肌造成大小便失禁，手术值得进行。

如果手术需以人工肛或尿流改道为代价，最好先放疗，待肿瘤缩小后再手术。

有用放化疗而无需手术切除瘤体的方法。

根据腹股沟淋巴结状态决定是否需要腹股沟和盆腔淋巴结同时放疗。

图5 进展期原发肿瘤的治疗
1.4.5.
2.
3.3 放疗程序
如果腹股沟淋巴结阳性则需要尽早行辅助放疗，放疗范围应该包括盆腔、腹股沟淋巴结及原
发部位，总剂量应该至少50Gy。

应该注意腹股沟淋巴结应完全在射野内。

一些医生更喜欢用大腿分开体位，但应提供外阴遮挡以避免皮肤射线过量。

大块或特别高危区域通常选择并用电子术使表面和深层均达到足够的剂量。

大块外阴病灶需要60－70Gy才能达到局部控制，虽然最近的资料提到各种放化疗程序，但是在剂量与局部病变控制之间的量效关系还不确定。

C级证据。

1.4.5.
2.
3.4 手术切缘临近癌灶
假如切缘不能被再切除，术后放疗应该尽量靠近手术切缘（<5mm）。

尽管可改善局部控制，但是由于处理局部复发的疗效有限，总的生存率并没有明显改善。

在一些病例，可采用近距离放射治疗阳性切缘，虽然该技术需要经验以避免坏死的出现。

另外，手术野也可以选择并置的电子野治疗。

C级证据。

1.5 特殊类型肿瘤
1.5.1 外阴黑色素瘤
外阴黑色素瘤的发病居外阴肿瘤的第2位，大多数位于阴蒂或小阴唇。

黑色素瘤的分期推荐采用Clark或Breslow的修正镜下分期系统而不用更常用的TNM/FIGO分期。

这些系统通过描述皮肤组织学来测量浸润的深度。

任何外阴色素性病变如果不是数年未改变的话，应该切除活检。

现在皮肤黑色素瘤的手术治疗倾向于更保守。

外阴黑色素瘤也倾向于更保守的手术治疗。

原发病变应该行根治性局部切除术，切缘离开病变至少1cm。

淋巴结切除术的作用还有争议。

但是一项前瞻性、多机构随机实验观察将黑色素瘤（深1－4mm）患者的治疗分为选择性淋巴结切除组和对照组。

共观察740位患者，对于年龄60岁或更年轻、瘤体深1－2mm、瘤体表面没有溃疡的患者，行选择性淋巴结切除术，其生存率较对照组高。

1.5.2 巴氏腺癌
发生在巴氏腺的恶性肿瘤可以是过渡型或鳞状细胞癌，可以发生于导管，或者是发生于腺体本身的腺癌。

腺囊癌、腺鳞癌亦有报道。

总体来说，外阴腺癌的发病通常比鳞癌早十多年。

通常是在已经有较长病史的巴氏腺囊肿切除后才做出诊断。

根治性外阴切除术和双侧腹股沟淋巴切除是巴氏腺癌的标准治疗方法。

对早期病灶采用同侧腹股沟淋巴切除和次广泛外阴切除术同样有效。

因为病变位于坐骨直肠窝，位置较深，因此切缘可能接近瘤体，特别是对于瘤体较大者，所以术后放疗可以减少局部复发的可能性。

如果同侧腹股沟淋巴结阳性，双侧腹股沟淋巴结和盆腔淋巴结放疗可以减少区域复发。

对于腺样囊性病变，可选择仅进行根治性局部切除术，切缘阳性或神经束膜浸润者推荐术后辅助局部放疗。

C级证据。

1.5.3 外阴派杰氏病（Paget’s Disease）
外阴派杰氏病绝大多数是上皮内病变，偶然会表现为浸润性腺癌。

该病主要发生于绝经或绝经后妇女。

大多数患者诉外阴不适和瘙痒，体检常呈湿疹样外观。

确诊常靠活检，通常与上皮内病灶或浸润癌有关。

上皮内派杰氏病需要进行表浅局部切除术。

由于潜在的组织学改变常超过临床可见的病变范围，确定一个清楚的切除范围非常困难。

最近缩小了上皮内病灶的广泛切除范围。

以后病灶出现症状或临床表现明显时可再行手术切除。

肿瘤侵犯或扩散到尿道或肛门处理非常困难，可能需要激光治疗。

如果是潜在腺癌，浸润的部分必须行根治性局部切除术，切缘至少离开病灶边缘1cm。

与鳞癌的指征相同，单侧病变至少应该行同侧腹股沟淋巴结切除术并辅助放疗。

C级证据。

1.6 病理
手术标本应该正确摆放和拍照。

照片应该标明整块组织的边缘。

应该测量标本的范围和肿瘤的经线。

应该测量肉眼可见的肿瘤边缘的正常组织长度。

通过瘤体切片测量肿瘤深度。

尿道、肛门、及阴道切除的边缘应该进行切片检查。

应该仔细检查和找出淋巴结，并记录切除的位置。

每个淋巴结均需十字切开切片检查。

应该注意以下的组织学要点：
a. 肿瘤类型：
角化样
基底细胞样
退行性变
b. 浸润深度
应该从上皮－间质连接处测量至肿瘤浸润的最深点。

c. 肿瘤分级
应该强调，但并未证实有显著预后作用。

d. 组织学测量离开肿瘤边缘的正常组织长度，并证实肿瘤是否被彻底切除。

e. 脉管是否浸润。

f. 邻近的非恶性鳞状上皮性质
VIN
硬化性苔癣
鳞状上皮增生
HPV引起的相关改变
g. 淋巴结的部位和数量及阳性淋巴结的数量。

是否出现囊外扩散。