疑奇病案连载

评析 本案乃属久汗瘀阻，营卫失调，气虚津耗，腠理不固所致。《医林改错》中有治“天亮汗出”的病例，故仿用血腑逐瘀汤意加味调治，活血化瘀，调和营卫，酸敛止汗而得满意疗效。
经来抽搐
马某某，女，32岁。患者每次经来抽搐已三年余。经前3至5日开始心悸，烦躁易怒，经来则抽搐，牙关紧闭，两手握固，闭眼，头低向前胸，继则昏不知人。
再按：治疗本症，抓住寒湿阻滞肝脉的主要病机，治以暖肝煎合二陈汤加减而取效。考暖肝煎为《景岳全书》方，由当归、枸杞、小茴、肉桂、乌药、沉香、茯苓、生姜组成。功能温补肝肾，行气逐寒。主治肝肾阴寒，少腹痛疼痛，疝气等症，但以病机相同，故以之治疗亦有效。
顽固盗汗
病案 陈某，男，27岁。1982年3月17日就诊。连续盗汗达十年之久，几经治疗未愈。每夜大汗淋漓，不仅衣衫被褥湿透，且棕棚因潮湿而霉烂坏掉，后改用铺板亦因潮湿久渍，而板也变形不平，可见其出汗之多，不分寒暑，从不间断，冬甚于夏，梦多纷扰，汗时衣被浸尽，汗后畏寒甚，纳便尚可，余无不适。1978年曾患过肝炎。
党参15g，黄芪12g，麦冬20g，五味子15g，炙甘草6g，牡蛎30g，茯神12g，白芍12g。
服上方三剂，疗效不显。按原方加熟地12g，桂枝10g，远志12g，柏子仁12g，继服三剂后，见断续汗出，汗量减少。守方再治，前后共服三十余剂，汗出止，诸症退，随访3个月未见复发。
按语： 本例自汗当为内伤阳虚，况患者病程长达十余年，汗出较多，必致元气和津液的耗伤。伤阴则阳无所附，伤阳则津无续生，阴阳不济，互为因果，故采用一般收涩之法不易获效，治则上应为调和阴阳。“无形之气所当急固”，则应重在益气温阳。初诊三剂尚未见效，后加桂枝通阳入心力专，远志定志宁神，加熟地阴中求阳。黄芪助生脉散益气敛阴，贵在夏月重用附片，以配上药补阳而寓益阴之意，诸药合用，相得益彰，营卫协和，汗止而诸症随减，病告痊愈。
经这次调理后，诸症基本消失。
按语： 本患者肾阴亏损，水不涵木，以致肝阳偏亢，临经期阴血更耗，于是肝阳上扰，头痛剧烈，每月如此成为规律，所以治疗宜急则治标，以缓解头痛为要，应用天麻钩藤饮加减。第二月肝阳上亢情况好转，但抑郁不舒，乳胀症状仍然显著，所以采用疏肝化郁法，并酌加平肝潜阳药。经调治后诸症日渐减轻，但肾阴虚亏现象未曾好转，若不继续治其本，则头痛等症可能复发，因此用萸肉、子贞、地黄滋补肾阴，当归、川芎等调经补血，白芍、钩藤等柔肝潜阳，遂获痊愈。
生石膏45g，知母12g，生地24g，麦冬10g，玄参30g，生代赭石30g，旋覆花10g，黄芩12g，生甘草5g，白茅根30g，大小蓟各15g，生藕节30g，生大黄2g，白芨10g。六剂。
三诊：齿龈已不出血，肿胀感已消失，已于12月9日痊愈出院。为巩固疗效，仍守前方加减，续服半月，即可上班工作。1977年1月25日随访，未再发生齿衄。
三诊：腹痛已止，阴茎如常，阳事能兴。苔仍浊，纳食欠佳。继以芳香健脾以巩固疗效。照上方去冬瓜仁，加党参12g、木香3g，一剂。
按语：导致缩阳症的主要原因有二：肾阳虚而致阳缩，以“肾主二阴”；寒湿阻滞肝脉而阳缩，因“肝脉绕阴器入少腹”。寒主收引，故有阳缩、腰痛之患；苔白厚腻，脉弦滑亦为寒湿之征。该患者起病突然，年纪亦轻，根据临床症状分析，其病变主要在肝脉，病因为寒湿，故以暖肝散寒化湿之法，四剂而取效。
用药：当归6克，龙骨10克，牡蛎10克，双钩10克，白芍6克，金蝉5个，僵蚕4条，甘草1.5克。
服上方3剂后，摇头发作次数显著减少，每日发作仅四、五次，欲发作时可控制，纳增，安寐。再投上药三剂后痊愈，随访二年未复发。
按语：本例主症摇头，属于风证。其病在肝，为胎惊所致，属痫症范畴。《内经》云：“诸风掉弦，皆属于肝”。肝主筋脉，筋脉失濡，内风易动；头为诸阳之首，邪气上扰巅顶，风动则摇，故病作矣。本例虽见于头，其本实在于肝。因此，取归、芍养柔肝，龙、牡平肝、安神潜阳；钩藤、蝉退、僵蚕解痉熄风；甘草合中。
按语：本病在处方用药方面，根据《内经》经脉篇“胃足阳明之脉---下循鼻外，入上齿中，大肠手阳明之脉---贯颊，入下齿中”的理论，采用清阳明经气分热之白虎汤合增液承气汤加减。方中生石膏、生大黄治阳明经府热结为主药；配以知母、黄芩以助清热泻火之力为辅，又由于本症出血为血热妄行，故在处方中选入生地、玄参以凉血降火；又以其大便秘结，不但有大肠热结的一面，且有出血伤津的一面，故再入麦冬以甘凉生津；又以其昼夜出汗不止，故采用“急则治其标”的原则，加白茅根、大小蓟、生藕节以凉血止血。同时生藕节兼有活血的作用，使血止而瘀不生。
消渴一症，属现代医学的糖尿病，中医治疗多以养生津或清热养阴为法。本案为阴津亏虚致血行瘀滞，瘀热互结下焦，用桃仁承气汤逐瘀泻热；后用桃红四物汤合生脉饮养阴清热，活血调节。
临经规律性头痛
作者：朱小南
色淡量少。每逢临经，头部如锥钻刺，并呈规律性发作已数年，深感痛苦。于1960年6月2日来沪医治，来诊时适值临经，头痛如裂，用布紧束头部。询其病象，除头痛外，尚有乳部作胀，腰酸肢楚，咽干口燥等症，切脉虚细而数，舌质红，苔薄黄。脉症合参，证属肾亏肝旺，水不涵木。治疗分以下三个步骤：
顽固消渴症
郑某，女，43岁。患者患消渴症多年经中西药物久治无效，服金匮肾气丸后虽消渴昼日见缓，然入暮尤甚。刻见形瘦面红，头痛目赤，汗多，烦燥少眠，小便频数，大便秘结，小腹急结拒按，舌红苔黄，脉沉实有力。询其月经已三月未行。查血糖13.4mmol/L，尿糖[++++]。
治以逐瘀泻热，处方：桃仁12克，大黄9克，芒硝6克，炙甘草6克，桂枝3克。
钩藤 石决明 青蒿 香附 郁金 橘叶核 白蒺藜 合欢皮 夏枯草
10月8-12日：头痛已愈，乳部作胀也日渐痊愈。此次经来，仅感头眩腰酸，精力疲惫，经量仍少，色较淡，脉细、苔薄白。治宜滋补肾阴、养血扶土法。
当归 熟地 山萸肉 女贞子 白芍 茯苓 焦白术 川芎 巴戟天 钩藤
用药：黄芪45克，当归15克，生地15克，熟地15克。炙甘草15克，茯苓12克，菖蒲12克，远志12克，白芍10克，柴胡10克，升麻5克，山药30克。
经前4-5天开始服药5至8剂。连服4个月经周期未再抽搐。
摇头症
许某某，男，8岁。
患儿自生后即病摇头，日作不止，入睡方解。发作之前，从无先兆，发作之时，控制不已。流涎，日间精神怠倦，夜寐易惊，二便正常，胃纳常可。追述病史，其母孕时受惊，早产，无产伤及脑疾史。经多方服药治疗无效。见精神呆痴，面白唇淡，苔薄质淡，脉濡缓。证属肝风。治宜平肝熄风。
服1剂后大便速下，头痛止，渴饮大减。按原方续服3剂，小腹舒适，二便如调，渴饮已缓解，夜寐已安。乃易桃红四物汤合生脉饮续进：桃仁12克，红花9克，当归12克，赤芍12克，地黄12克，党参15克，麦冬9克，五味子9克，川芎9克。服药14剂后，经水来潮，色量尚可，5日净，体力好，诸症若失。复查血糖6.7mmol/L，尿糖[-]。随访年余，一切均好。
严重齿衄
董某某，男，22岁。1975年11月27日初诊。
患者一年多来牙龈时常出血，每次发病都需经口腔科医生处理才能缓解。因此，已经一年半未能上班工作。本次发病后，虽经口腔科医生处理，血未得止而收住于急诊室观察。经药物治疗无效，即于11月19日拔除右上门齿两个，将其出血处的血管用丝线结扎、缝合，但术后牙龈仍出血，经用多种大量止血剂注射口服，局部使用止血粉以及云南白药等，亦未能止血。于11月27日，邀会诊，中西结合治疗。
外凉内热——灯笼病
[病案] 张某，男，56岁。1984年9月8日就诊。患者心中灼热，懊惋而烦，白天内热身凉，夜间内外皆热，手足心热，神疲乏力，唇干乏津，面色晦暗，皮肤粗糙。病已半年。测体温正常，其它检查未见异常。舌红少苔，脉细数。曾服知柏地黄汤等治疗无效，相反内热加重。
[治则] 活血化瘀清热。
6月2-6日：经期以头痛为主症，治以天麻钩藤饮加减。
钩藤 天麻 川芎 生石决 白芍 川牛膝 枸杞子 菊花 合欢皮 省头草
7月18-22日：因上次经期服平肝潜阳药，此次经期推迟十余日，但经期头痛已缓解，但尚有乳胀、腰酸、神疲等现象，经量少，色淡红，脉象细弦，苔薄黄。治宜疏肝理气、潜阳清热法。
现右上门处牙龈出血，血色鲜红，满口牙龈有肿胀感，觉心跳，左后头部有随心跳而上冲跳动的感觉，口渴能饮，大便秘结，舌苔老黄，脉象数，左脉弦滑有力，右脉弦细略滑。辨证：齿衄，属阳明经。患者年轻体壮，口渴能饮，牙龈肿胀，是为胃经实热；大便秘结，是大肠热结之象；牙龈出血，血色鲜红，是血热忘行；心跳上冲及后头跳动，是热炽化火，血随气升，气随血上而致。综观脉症，诊为阳明经火热炽盛，血热忘行之证，病名齿衄。治以清泻阳明，凉血止血。
当归10g 小茴3g 桂枝3g 台乌药6g 吴茱萸3g 陈皮3g 木香3g 茯苓10g 补骨脂10g 枸杞15g 炙甘草3g 二剂，水煎服，一日一剂。
复诊：药后腹痛大减，阴茎已能伸出，但感胸闷不适，肠鸣。苔厚浊，脉弦滑。寒邪已去，湿浊未化。拟芳香化湿法。
苍术10g 白术10g 川朴15g 陈皮6g 砂仁3g 茯苓10g 佩兰6g 冬瓜仁10g 藿香10g 忍冬藤24g 六一散18g 二剂。
[方药] 桃仁10g，红花6g，赤芍12g，牛膝12g，当归12g，川芎6g，生地12g，柴胡6g，枳壳10g，丹皮6g，大黄6g，栀子6g，豆豉9g。
服3剂后心热大减，续服3剂病愈。
[评析] 本病以外凉内热为主症，古称灯笼病。《医林改错》日：“灯笼病身外凉，心里热，故名灯笼病，内有血瘀。”患者皮肤粗糙，口干乏津，此均为瘀血之征，选方血府逐瘀汤合栀子豆豉汤加减，活血化瘀，使气血不郁遏，故病愈。
生石膏45g，生大黄6g，知母10g，黄芩12g，生地24g，玄参30g，麦冬10g，白茅根30g，大小蓟各15g，生藕节30g。四剂。
服完后，原方加茜草炭、血余炭各10g，又继服三剂。
二诊：服上方第一剂后，当晚出血明显减少，无需特殊处理[过去每日都经口腔处理才能休息]即可安睡。次日大便通畅，头已不晕。自昨天开始，觉得脑子比以前清楚，饮食、二便均正常，出血已基本止住，尚有少许上冲和心慌感。舌苔中部有黄腻，脉象数，左手弦滑有力，右手略弦。前法已合病机，但火性上炎之余邪，尚未全清，再守前法，适加降气镇逆之品。