健康评估 护理诊断
健康评估第三节 护理诊断
学习目标
说出护理诊断的定义 陈述护理诊断的组成 明确护理诊断的陈述方式 明确书写护理诊断的注意事项 区分护理诊断和医疗诊断 根据所搜集的资料确定患者的护理诊断
学习内容
n 护理诊断的概念 n 护理诊断的组成 n 护理诊断的陈述 n 护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别
一、护理诊断的概念
项目 诊断对象 诊断核心 问题状态
决策者 职责范围 护士作用
数量 可变性 陈述方式
护理诊断
医疗诊断
对个人、家庭或社区健康问题及生命过程问题的反 对个体病理生理变化的一种临床判断 应的一种临床判断
健康问题的反应（生理、心理、社会）
疾病（病理生理变化）
现存的或潜在的
多是现存的
护理人员
医疗人员
在护理职责范围内进行
1、病理生理方面的因素 2、治疗方面的因素 3、情境方面的因素 4、年龄方面的因素
睡眠型态紊乱
手术后伤口疼痛引起 连续24小时静脉输液 环境嘈杂 老年人
应用举例：
[名称] 体温过高 [定义] 个体处于体温高于正常范围的状态。 [诊断依据] 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。
五、护理诊断与合作性问题、医疗诊断的区别 （一）护理诊断与合作性问题
合作性问题——潜在并发症（potential complication，PC）
➢ 概述： 1983年卡波尼提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理干预的问题可分为两大类： 一类是护理人员直接通过护理措施解决的问题，属于护理诊断； 另一类是需要与其他健康保健人员尤其是医师共同合作解决的问题，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。
2.合作性问题的陈述方式
健康评估--护理诊断和病理书写重点
第九章护理诊断一、医疗诊断与护理的区别二、现存性护理诊断、危险性护理诊断现存性护理诊断是对个体、家庭或社区已出现的对健康状况或生命过程的反响所做的临床判断。
由名称、定义、诊断依据和相关因素4局部组成。
危险性护理诊断是护士对易感的个体、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现反响所做出的临床判断。
由名称、定义和危险因素3局部组成。
护理对象尚未发生问题，但如果不采取护理措施那么很有可能出现问题，危险性护理诊断要求护士具有预见性三、护理诊断和合作性问题的关系，并发症和合作性问题的关系，合作性问题的书写四、护理诊断的排序排列顺序就是按重要性和紧迫性对护理诊断进行排序，应注意排序的可变性。
（1）优先诊断：指那些与呼吸、循环问题或生命征异常有关的，需要立即采取措施，否那么将直接威胁病人生命护理措施（2）次优诊断：虽未直接危及病人的生命，但需要及早采取措施，以防止情况进一步恶化，如与意识障碍、急性疼痛、急性排尿障碍、高钾血症等实验室检查异常、有感染和受伤的危险，以及诸如糖尿病病人未注射胰岛素须及时处理等有关的（3）其他诊断：其他诊断并非不重要，而是对护理措施的必要性和及时性要求并不严格，如知识缺乏、家庭应对障碍和活动耐力下降等，在安排护理工作时可以稍后考虑的护理诊断。
第十章护理病历书写一、护理病历书写的目与意义目的：培养护士临床思维能力，提高临床护士业务水平。
意义：①指导临床护理实践②评价临床护理质量③提供护理教学与科研资料③提供法律依据二、护理病历书写的根本要求三、入院病人护理评估表定义：为患者入院后由责任护士或值班护士书写的首次护理评估记录记录对象：所有新入院病人记录内容：㈠生理心理社会模式①一般资料：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、文化程度、入院方式、入院诊断②健康史：入院原因〔主诉和现病史〕既往史，婚育史，月经史，日常生活状况，家族史，系统回忆，心理社会史③体检检查：Ⅰ重点：检查与护理工作有关、有助于发现护理问题的工程，如皮肤、营养、视力、听力等④辅助检查;实验室检查、心电图。
护理诊断(健康评估课件)
02
NANDA将护理诊断分为三种类型
健康评估
现存的护理诊 断
一、名称
1. 是对个体、家庭或社区已出现的健康问题或生 命过程的反应所做的描述。
2. 如：焦虑、体温过高、清理呼吸道无效
二、定义
1. 是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以 此与其他护理诊断向区别。
2. 如：家庭应对无效：妥协性的定义：只当被照 顾者处理和控制健康挑战需要帮助时，通常最主要 提供支持的人物所提供的支持、安慰、协助或鼓励 是不足的、无效的或妥协性的。
03 一部分陈述: 健康的护理诊断
只有P，这种陈述方式用于健康的护理诊断
健康评估
护理诊断
陈述护理诊断的注意事 项
诊断名词规范 相关因素：“与……有关” 知识缺乏：“缺乏有关……方面的知识” 如：知识缺乏：“缺乏有关呼吸锻炼的知识”
健康评估
01
收集资料
05
分析资料
护理诊断的步骤
02
整理资料
06
找出异常
活动－运动型态 睡眠－休息型态
Hale Waihona Puke 健康评估按Maslow的需要层次分类
01
生理需要
02
03
04
05
爱及归属的需要
自我实现的需要
安全需要
自尊的需要
护理诊断
01
护理诊断的 概念
02
护理诊断的分 类方法
03
护理诊断的 构成
04
护理诊断的 陈述方式
健康评估
现存的护理诊断
健康的护理诊断
有危险的护理诊断
01
03
3
按Maslow的需要层次分类
健康评估
人类反应型态分类法
护理健康评估案例分析
护理健康评估案例分析护理健康评估案例分析护理健康评估是护理工作中非常重要的一步，通过对患者的全面评估，可以了解患者的身体状况、生活习惯以及心理状态，为制定个性化的护理计划提供依据。
下面以一个实际案例来进行护理健康评估的分析。
患者Mrs. X，女性，58岁，来自城市，已婚，有两个成年子女。
患者主诉近期感觉体力疲劳，注意力不集中，食欲下降，并伴有晨间咳嗽。
经过详细询问得知患者从事办公室工作近30年，每天工作8小时以上。
患者有轻度高血压史，每日口服降压药物，吸烟史15年左右，每天吸烟10支左右。
在身体评估方面，患者的血压为140/90mmHg，体重65kg，身高160cm。
患者的体重指数（BMI）为25.4，属于超重状态。
患者的皮肤较干燥，口腔有轻度乳牙矫正器，没有龋齿。
心肺听诊未发现异常，肺部听诊有粗糙的呼吸音，存在咳嗽。
在生活方式评估方面，患者每天工作时间较长，缺乏运动。
患者在家中独自生活，饮食方面主要以外卖为主，吃得较为油腻。
患者在每天晚饭后会看电视或上网，每周会和朋友聚会，有时会参加一些社区活动。
患者每天晚上睡眠时间约为7小时。
在心理健康评估方面，患者常感到容易疲劳，注意力不集中，心烦意乱。
在对护理人员的沟通中，患者表示工作压力较大，而且担心自己的健康状况。
患者表示尽管吸烟时间较长，但并不想戒烟。
根据以上评估结果，可以得出以下结论和护理诊断：患者在生活方式方面存在较大的不良因素，包括长时间的工作、缺乏运动、饮食不健康等。
心理健康方面，患者存在焦虑、疲劳等问题。
护理诊断可以包括体力活动不足、营养不良、焦虑和睡眠不足等。
根据护理诊断，可以制定出个性化的护理计划。
在体力活动方面，鼓励患者参加适度的运动，如散步、瑜伽等。
在饮食方面，鼓励患者选择健康的饮食习惯，减少油腻食物的摄入。
在心理健康方面，可以通过提供心理支持、提醒患者进行放松锻炼等方法来缓解焦虑和疲劳。
在睡眠方面，建议患者规律作息，尽量保证充足的睡眠。
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历
健康评估方法资料分析和护理诊断护理病历健康评估是指通过对个体健康状况进行系统观察、收集和分析相关数据，以确定患者的健康问题、风险因素和需求，并制定相应的护理计划和措施。
以下是常用的健康评估方法：1.主观评估：通过与患者交谈、询问病史、了解症状和体验等方式，获取患者的主观感受和反馈，如疼痛程度、精神状态等。
2.客观评估：通过观察身体外貌、测量体征参数、检查实验室结果等客观指标，获得患者的客观状况信息，如体温、血压、血糖等。
3.体格检查：通过观察、触摸、听诊和叩诊等方式，评估患者的身体结构和功能，如心肺听诊、腹部触诊等。
4.病史采集：通过询问患者或家属的病史信息，包括既往病史、家族病史、生活习惯等，了解患者的健康史。
资料分析和护理诊断资料分析是指将收集的患者健康信息进行整理、汇总和解读，以便准确判断患者的健康问题和需求。
护理诊断是在资料分析的基础上，对患者的问题进行进一步的规范化描述和分类，为制定护理计划提供指导。
在资料分析和护理诊断过程中，可以采用以下方法：1.专家评估：将患者的资料交给经验丰富的专家或团队进行评估和解读，根据专家判断制定护理诊断。
2.数据分析工具：利用数据分析工具对患者资料进行统计、分析和解读，通过比对等方法辅助护士进行诊断。
3.临床判断：结合护士自身的临床经验和专业知识，对患者资料进行判断和诊断。
护理病历护理病历是护理记录的重要组成部分，是记录患者的健康状况、护理过程和效果的重要工具。
护理病历具有综合性、连续性和隐私性等特点。
护理病历应包括以下内容：2.主诉：患者自述的来院原因和主要症状。
3.病史：包括既往病史、家族病史、个人生活习惯等。
4.体格检查：对患者进行的各项体格检查结果的记录。
5.实验室检查：对患者进行的各项实验室检查结果的记录。
6.护理诊断：根据资料分析结果制定的护理诊断，明确患者的主要问题和需求。
7.护理计划和措施：根据护理诊断制定的具体护理计划和实施的护理措施。
第12章 护理诊断的分类
健康评估 （Health Assessment） 第12章 护理诊断的分类
护理教研室
一 . 字母顺序排列法
1973年，第一次全美护理诊断分类会议 上确定的分类方法。 按英文字母顺序排列。
二 . 功能性健康形态分类法
功能性健康形态FHPs：1982年，马乔里.戈登提出。
包括11个方面：健康感知与健康管理形态
营养与代谢形态 排泄形态 活动与运动形态 睡眠和休息形态 认知与感知形态 自我感知与自我概念形态 角色和关系形态 性与生殖形态 压力与应对形态 形态分类法
1986年NANDA第7次会议发表的护理诊断分类Ⅰ。 9个人类反应形态： 交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、 知识、感觉。
四 . 居家健康护理诊断分类
萨巴（Saba）提出的以发展家庭护理的分类法。
《健康评估》名词解释
《健康评估》名词解释1.健康评估：是研究护理对象的主观和客观资料，以确定其护理需要的基本理论、基本技能和临床思维方法 的学科。
2.身体评估：是评估者运用自己的感官司或者借助简单的工具,按照视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊等方法对 护理对象进行细致的观察和系统的检查，以获取护理对象的客观资料。
3.症状：个体患病后对机体功能异常的主观感觉或者自身体验称症状。
4.症状：是指患者主观感受到不适或者痛苦的异常感觉或者病态改变。
5.休征：是指医师或者其他人能客观检查到的改变。
6.稽留热：指体温恒定地维持在39 ~401以上的髙水平，达数天或者数周，24小时内体温波动范围不超过11。
7.弛张热：指体温常在39T以上,波动幅度大，24小时内波动范围超过2T：，且都在正常水平以上。
8.间歇热：指体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速至正常水平，无热期可持续数小时或者数天间歇后，体温 又蓦地升髙，如此髙热期与无热期反复交替浮现。
9.波状型：指体温逐渐上升达39T或者以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反10.回归热：指体温急骤上升至391或者以上，持续数天后又蓦地下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。
11.牵涉痛：来自内脏的痛觉冲动直接激发脊髓体表感觉神经元，引起相应体表区域的痛感，称牵涉痛。
12.眩痕：咳痰是通过咳嗽动作，将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。
13.咯血：咯血是指喉及喉以下的呼吸器官出血，经咳嗽从口腔排体外。
14.呼吸艰难：呼吸艰难是指患者感到空气不足，呼吸费力，客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼煽动.张口 耸肩，甚至浮现发绀，呼吸辅助肌也与活动，并伴有呼吸频率.深度与节律的异常。
15.三QJ征：严重的吸气性呼吸艰难，呼吸肌极度紧张，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝.锁骨上窝.肋间隙明显凹陷，称为“三凹征”。
16.心源性哮喘：急性左心衰竭时，夜间浮现极度呼吸艰难，气喘.紫绀.躁动不安.大汗淋漓.两肺哮鸣音.咳粉红色泡沫痰.心率加快，称为“心源性哮喘”。
护理学健康评估
护理学健康评估引言概述：护理学健康评估是护理工作的重要组成部分，它通过对患者的身体状况、生理功能、心理状态和社会环境等方面进行全面综合的评估，为制定个性化的护理计划和提供有效的护理措施提供依据。
本文将从五个方面详细介绍护理学健康评估的内容和方法。
一、身体状况评估：1.1 体格检查：通过观察、触摸、听诊等方式对患者的身体外观、皮肤状况、呼吸、心脏、腹部等进行检查，了解患者的身体状况。
1.2 生命体征评估：包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量，通过这些指标可以初步了解患者的生理状况。
1.3 疼痛评估：通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位、疼痛特点等，评估患者的疼痛情况，为合理的疼痛管理提供依据。
二、生理功能评估：2.1 呼吸系统评估：包括呼吸频率、呼吸深度、呼吸节律等指标的测量，了解患者的呼吸功能是否正常。
2.2 心血管系统评估：通过观察心率、心律、心音等指标，评估患者的心血管功能是否正常。
2.3 消化系统评估：包括食欲、饮食习惯、排便情况等的评估，了解患者的消化系统功能是否正常。
三、心理状态评估：3.1 精神状态评估：包括患者的意识状态、情绪状态、认知能力等方面的评估，了解患者的心理状态是否稳定。
3.2 焦虑和抑郁评估：通过询问患者的情绪变化、睡眠质量等，评估患者是否存在焦虑和抑郁情绪。
3.3 心理社会支持评估：了解患者的家庭和社会支持系统，评估患者在心理和社会方面的支持情况。
四、社会环境评估：4.1 家庭环境评估：了解患者的居住环境、家庭成员状况等，评估患者在家庭环境中的生活情况。
4.2 社会支持评估：评估患者在社会环境中的支持情况，包括朋友、邻居、社区资源等。
4.3 经济状况评估：了解患者的经济状况和医疗保障情况，为患者提供合适的护理服务和建议。
五、护理诊断和护理计划：5.1 护理诊断：根据护理学健康评估的结果，确定患者的护理诊断，明确护理目标和护理重点。
5.2 护理计划制定：根据护理诊断，制定个性化的护理计划，明确护理措施和实施方法。
健康评估第二章护理诊断
健康评估第二章护理诊断护理诊断是护理过程中的核心环节之一，是在收集和分析个体的健康数据的基础上，确定护理问题的本质和原因，并确定护理目标和干预措施的过程。
护理诊断既是团队合作的过程，也是护士个体对患者进行专业分析和判断的过程。
本章主要介绍护理诊断的基本概念、分类及其编写规则。
一、护理诊断的基本概念护理诊断是通过对患者的观察、询问、体检和实验室检查等方法，根据相关的护理诊断分类标准，对患者的健康问题进行分析和判断的过程。
二、护理诊断的分类护理诊断根据其目的和内容的不同，可以分为问题诊断、风险诊断和强健诊断三种类型。
1.问题诊断问题诊断是指护士在评估中发现的有待改进的问题。
它包括实际问题诊断和潜在问题诊断两种类型。
实际问题诊断是指已经存在的问题，可以通过护理干预来解决。
例如，疼痛、呼吸困难、压疮等。
潜在问题诊断是指可能出现的问题，需要采取预防性措施来避免或减轻其发生。
例如，跌倒风险、皮肤破损风险等。
2.风险诊断风险诊断是指对患者潜在的健康问题进行评估和判断，以确定其可能发展成为实际问题的风险程度。
例如，压力性溃疡风险、跌倒风险等。
通过采取预防性措施，可以减轻或避免这些风险问题的发生。
3.强健诊断强健诊断是指护士对患者健康状况及其对健康的维护和提高进行评估和判断，以促进患者的健康和幸福。
例如，健康维护、健康行为加强等。
三、护理诊断的编写规则护理诊断的编写应符合以下规则：准确性、简洁性、规范性和客观性。
1.准确性护理诊断应准确反映患者的实际或潜在问题，并能指导护理干预和评估。
2.简洁性护理诊断应简洁明了，尽量用简短的词语概括患者的问题和需求。
3.规范性护理诊断应遵循护理诊断分类标准和诊断书写规范。
通常采用“问题－相关因素－证据”（PES）格式来编写。
4.客观性护理诊断应基于客观的实际数据和检查结果，并且不应带有个体的主观性和成见。
在编写护理诊断时，还需要注意以下几点：1.针对具体问题和需求，明确患者的护理诊断，避免泛泛而谈。
健康评估名词解释
健康评估解释1、现存的护理诊断：是对个体、家庭或社区已出现的对健康状态或生命过程的反应所作的描述。
2、体征：患者体表或身体内部结构发生的可以观察到或感触到的改变，如黄疸、肝大、心脏杂音等，称为体征。
3、健康的护理诊断：是对个体、家庭或社区从某一特定的健康水平向更高的健康水平转变所做的描述。
4、合作性问题：是护士通过观察和监测，以及时发现的某些疾病过程的并发症，护士以执行医嘱和采取护理措施以减少其发生的方式处理称合作性问题。
5、发热：机体在致热原作用下或个各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温升高超出正常范围。
6、水肿：人体组织间隙内体液积聚过多。
7、尿失禁：当各种原因使膀胱逼尿肌异常收缩或膀胱过度充盈致膀胱内压升高超过正常尿道括约肌的张力，或尿道括约肌因各种原因麻痹、松弛导致尿道阻力过低，从而发生自主排尿能力丧失，尿液失去控制从尿道流出的现象。
由于各种原因导致发生自主排尿能力丧失，尿液失去控制从尿道流出的现象。
8、生命征：是评估生命活动存在与否及其质量的重要征象，为体格检查的重要项目之一，其内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。
9、移动性浊音：因体位不同而出现浊音区变动的现象称移动性浊音，是判断腹腔内有无积液的重要方法。
10、肠鸣音减弱：肠鸣音次数明显少于正常，甚至数分钟才能听到1次。
11、发绀：是血液中脱氧血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物，致使皮肤、黏膜呈青紫现象。
12、呼吸困难：指患者自觉空气不足，呼吸费力。
13、三凹征：患者因呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷。
14、心悸：是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感，为心血管疾病最常见的症状。
15、呕吐：是指通过胃强烈收缩致胃或部分小肠内容物经食管、口腔排出体外的现象。
16、胎心律：指心音性质改变，酷似胎儿心音，称胎心律。
17、脱水：指体液丢失致体液容量不足，从而引起细胞外液明显减少的现象。
健康评估第9、10章
第9章护理诊断第1节护理诊断的概念一、护理诊断的发展护理诊断（nursing diagnosis）的概念最早于20世纪50年代由美国的麦克马纳斯（McManus）提出，1953年美国护士弗吉尼亚·福莱(Virginia Fry)提出在护理计划中应包括护理诊断，但这些思想在当时都未引起充分注意。
60年代随着护理程序产生和发展，作为其重要步骤之一护理诊断也越来越受到人们重视。
1973年，美国护士协会(American Nurses’Association，ANA)才正式将护理诊断纳入护理程序，授权在护理实践中使用。
这意味着对护理对象做出护理诊断已成为护士的责任和权力。
同年在美国召开了第一届全国护理诊断分类会议，成立了全国护理诊断分类小组。
1982年召开的第5次会议因有加拿大代表参加，全国护理诊断分类小组更名为北美护理诊断协会（North Nursing Diagnosis Association ，简称NANDA）。
NANDA每2年召开一次会议，对护理诊断进行确认和分类，发展新的及修订原有的护理诊断，该组织所做出的努力和成绩使其成为有关护理诊断的权威机构。
目前我国临床广泛使用的就是NANDA认可的护理诊断。
二、护理诊断的定义NANDA1996年将护理诊断定义为：护理诊断是护士针对个体、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应所作的临床判断。
护理诊断为护士在其职责范围内选择护理措施提供了依据，是护士为达到预期的结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应有护士负责的。
护理诊断的定义表明，护理的实质是诊断和处理人类对现存的和潜在的健康问题的反应。
护理服务对象不仅是患者，也包括健康人，护理服务范围也从个体扩展到家庭和社区。
护理诊断不仅关注服务对象现有的问题，同时也关注尚未发生的潜在的问题，反映出护理的预见性。
护理诊断是护理程序的第一步并贯穿整个程序，其重要性在于它为进一步确立护理目标、制定护理措施提供依据。
护理学中的健康评估与护理诊断
护理学中的健康评估与护理诊断健康评估与护理诊断在护理学中的重要性健康评估和护理诊断是护理学中的基本概念，它们对于提供高质量的护理和改善患者健康状况至关重要。
本文将探讨健康评估和护理诊断在护理实践中的作用和重要性，以及其对患者护理计划的制定和实施的影响。
一、健康评估的定义和目的健康评估是护理过程中的第一步，用于了解患者的健康状况和需求。
通过采集患者的生理指标、主观感受和环境因素等信息，护士可以获得全面的、客观的健康评估结果。
健康评估的目的是为了确定患者的问题和需求，为制定有效的护理计划提供依据。
二、健康评估的过程健康评估包括主观评估和客观评估两个方面。
主观评估是通过与患者交流，倾听其主观感受和需求，了解患者的疼痛、不适和情绪状态等。
客观评估则是通过观察患者的生理指标、体征和检查结果，评估其身体状况和功能障碍。
在健康评估过程中，护士需要熟练运用各种评估工具和技术，如问卷调查、身体检查和实验室检验。
护士还应该具备判断和分析的能力，能够综合评估结果，找出患者存在的问题和需要改善的方面。
三、护理诊断的定义和目的护理诊断是在健康评估的基础上，对患者的问题和需求进行分析和诊断。
护理诊断的目的是为了确定患者的护理诉求和优先级，制定针对性的护理计划，以提供个性化的护理方案。
护理诊断通常包括问题诊断和风险诊断。
问题诊断是指已经发生的问题或症状，如疼痛、焦虑等。
风险诊断是指可能发生的问题或症状，如跌倒、营养不良等。
通过护理诊断，护士可以明确患者的需求，并根据患者的状况制定切实可行的护理计划。
四、健康评估与护理诊断的重要性健康评估和护理诊断在护理实践中的重要性不可忽视。
首先，它们可以帮助护士更全面地了解患者的健康状况和需求，为个体化护理提供基础。
其次，通过评估和诊断，护士可以发现潜在的问题和风险，并及时采取措施进行干预和预防。
此外，健康评估和护理诊断还能够为护士提供数据支持和依据，以评估护理措施的有效性和患者健康状况的改善情况。
健康评估名词解释
水平，无热期持续 1 天到数天后，如此高热期与无热期反复交替 出现，临床意义：疟疾、急性肾盂肾炎 12、发绀：也称紫绀，主要由于血液中脱氧血红蛋白增高(＞ 50g/L)，引起皮肤、粘膜呈弥漫性青紫色表现；极少数由异常血 红蛋白衍生物，如高铁血红蛋白、硫化血红蛋白引起。 13、水肿：是指人体组织间隙内有过多液体积聚，致组织肿胀。 14、黄疸：是指血胆红素浓度增高（34µmol/L 以上）导致巩膜、 皮肤、粘膜及其他组织等发生黄染的现象。 15、呕血：是指食管、胃、十二指肠、肝脏、胆系和胰脏等脏器 出血，或胃空肠吻合术后的空肠出血，血液经口腔呕出。 16、咯血：是指喉部及喉以下呼吸器官的出血，经咳嗽由口排出。 17、便血：是指消化道出血，血液从肛门排出，便血颜色为鲜红、 暗红或黑色。
刺上并9周期18内血1、、01激表有，，、体症、稽呼，间弛所现呼2温，留吸4大歇张引用吸波风小热困叶热热起力频动湿时：难性：：的呼率范热体内：肺体又痛吸、围，温体是炎温称觉、节超化持温指。张骤败反律过脓续波患口升健血应及性2在动者抬达康症。呼度炎范主3肩高评热吸，症9围观，峰度但估，深，不上或后指都-名度重4超感出，体在0词的症过觉现度持温正解改肺空鼻以续1持常释变结气翼度上数续水.。核d不扇，的小在平o等c足动临高时以。3、、床9水，上发度呼意又平，绀以吸义迅，临、上费：达速床端，力伤数降意坐2；寒天至义4呼客高小正或：吸观数热时常败，
《健康评估》本科-护理诊断_健康评估
（—）。血WBC 12×109/L，中性粒细胞0.85。医疗诊断：慢性支气管
护
理
诊
断
的
概
第
9
章 • 案例9－2：
护
王女士因“频繁腹泻3天”入院，护理体检：体温
理
36.7 ℃ 脉搏 105 次/分 呼吸 20 次/分 血压120/80
诊
mmHg。意识清醒，面色苍白，皮肤弹性差，指端
断
发冷。护士通过评估分析资料，得出“体液不足：
第2
与急性腹泻致体液丢失有关”。
问题思考：
节
①这一护理诊断属于哪一类型？
第1
通过分析该病例说明医疗诊断与护理诊断的不同点。
节 护 理 诊 断 的 概
一、护理诊断的发展
第
9
章
护
50年代：出现护理诊断一词
理
诊
73年：成立全美护理理诊断分类小组
断
82年：北美护理诊断协会（NANDA）成立
第1
North American
节
护
Nursing Diagnosis
理 诊
Association
节
1．食欲下降；
护 理
2．恶心、腹部不适；
诊
3．体重下降。
断
的
构
四、相关因素
第
9
章
• 促成护理诊断成立和维持的原因或情境
护
理
诊
现存的
健康评估名词解释
名词解释主诉：病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是病人此次就诊的主要原因。
护理诊断：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。
症状：指在疾病条件下病人对机体功能异常所产生的主观感觉或自身体验。
体征：病人体表或内部结构发生异常时的客观体现。
发热：体温调节中枢受致热源作用或体温调节中枢自身功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。
咯血：指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。
呼吸困难：指病人主观上有空气不足、呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律和深度的改变，严重者出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌也参与呼吸活动。
发绀：又称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫色的现象。
黄疸：由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，使巩膜、粘膜、皮肤黄染的现象。
呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
水肿：人体组织间隙液体积聚过多称为水肿。
惊厥：指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。
心悸：病人对心脏跳动的一种不适感觉。
意识障碍：人体对自身及周围环境刺激的反应迟钝或缺乏的状态。
身体评估：指评估者应用自己的感觉器官或借助于简单的检查工具来了解评估对象身体健康状况的方法。
被动体位：病人不能自己调整或变换的体位。
强迫体位：病人为了减轻疾病痛苦而被迫采取的某种体位。
蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。
颈静脉怒张：正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1|3以内。
若取30～40的平卧位时静脉充盈度超过正常水平，或坐位、立位时颈静脉充盈称为颈静脉怒张。
潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始。
健康评估方法含护理诊断
健康评估方法含护理诊断健康评估是一种系统性的过程，用于收集和评估患者或个体的健康信息。
护理评估是指护士根据专业知识、技能和经验，对患者进行数据收集和分析，从而获得有关患者健康状况的全面和准确的信息。
护理诊断是在护理评估的基础上，根据得到的数据和观察，对患者的健康问题进行分析和诊断。
健康评估的目的是收集和分析患者的信息，以确定其目前的健康状况和对计划护理的需求。
这个过程通常由护士或其他医护人员执行，包括以下几个步骤：1.数据收集：护士通过对患者进行问诊、体格检查、测量生命体征等方式，收集患者的健康信息。
这些信息可以包括患者的病史、家族史、生活习惯、社会支持、药物使用等。
护士还可以使用一些标准化的工具和问卷，如疼痛评估工具、压疮风险评估工具等，以获取更准确的数据。
2.数据分析：一旦数据收集完毕，护士需要进行数据分析，对收集到的信息进行整理和归类。
护士可以使用分类系统，比如NANDA（护理诊断协会）提供的护理诊断列表，将收集到的数据与诊断标准进行匹配，以确定患者可能存在的健康问题。
3.护理诊断：在数据分析的基础上，护士可以根据确定的健康问题，提出相应的护理诊断。
护理诊断是对患者健康问题的描述，它是根据已有的数据和专业经验所做的推断。
每个护理诊断应该具有准确性、可测量性、明确性和文化敏感性等特点。
护理诊断可以包括身体问题、心理问题和社会问题等方面，比如：疼痛、缺氧、焦虑、自我护理能力不足等。
护理诊断是制定个性化护理计划和实施护理措施的基础。
4.健康评估报告：护士可以根据护理诊断和数据分析的结果，撰写健康评估报告。
这个报告可以为其他卫生保健专业人员提供有关患者健康状况和护理需求的详细信息。
它可以用于制定个性化的护理计划和确定护理优先级。
总而言之，健康评估方法的核心是数据收集、数据分析和护理诊断。
护士可以通过这个过程，了解患者的健康问题和护理需求，并为患者提供个性化的护理服务。
健康评估是一个非常重要的过程，它可以帮助护士和其他卫生保健专业人员制定有效的护理计划，提高患者的治疗效果和生活质量。
健康评估名词解释
名词解释主诉：病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质和持续时间，也是病人此次就诊的主要原因。
护理诊断：关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程问题的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果应由护士负责。
症状：指在疾病条件下病人对机体功能异常所产生的主观感觉或自身体验。
体征：病人体表或内部结构发生异常时的客观体现。
发热：体温调节中枢受致热源作用或体温调节中枢自身功能紊乱，使产热增多，散热减少，体温升高超过正常范围。
咯血：指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血，经口咯出。
呼吸困难：指病人主观上有空气不足、呼吸费力，客观上有呼吸频率、节律和深度的改变，严重者出现发绀、鼻翼扇动、端坐呼吸，辅助呼吸肌也参与呼吸活动。
发绀：又称紫绀，指血液中还原血红蛋白增多，致皮肤、粘膜呈青紫色的现象。
黄疸：由于胆红素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，使巩膜、粘膜、皮肤黄染的现象。
呕血：是上消化道疾病或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。
水肿：人体组织间隙液体积聚过多称为水肿。
惊厥：指四肢、躯干与颜面骨骼肌不自主的强直性或阵挛性抽搐。
心悸：病人对心脏跳动的一种不适感觉。
意识障碍：人体对自身及周围环境刺激的反应迟钝或缺乏的状态。
身体评估：指评估者应用自己的感觉器官或借助于简单的检查工具来了解评估对象身体健康状况的方法。
被动体位：病人不能自己调整或变换的体位。
强迫体位：病人为了减轻疾病痛苦而被迫采取的某种体位。
蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛。
颈静脉怒张：正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露，平卧时可稍充盈，充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1|3以内。
若取30～40的平卧位时静脉充盈度超过正常水平，或坐位、立位时颈静脉充盈称为颈静脉怒张。
潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：呼吸由浅慢逐渐变为深快，再由深快转为浅慢，随之出现呼吸暂停，周而复始。
155条护理诊断
101. 功能障碍性悲哀 102. 调节障碍 103. 应对无效 104. 无能性家庭应对 105. 妥协性家庭应对 106. 防卫性应对 107. 社区应对无效 108. 有增强家庭应对的趋势 109. 有增强社区应对的趋势 110. 自主性反射失调 111. 有自主性反射失调的危险 112. 婴儿行为紊乱 113. 有婴儿行为紊乱的危险 114. 有增强调节婴儿行为的趋势 115. 颅内适应能力下降 十、生活准则 116. 有增强精神健康的趋势 117. 精神困扰 118. 有精神困扰的危险
常用护理诊断
营养失调:低于机体需要量 营养失调：高于机体需要量 有营养失调的危险：高于机体需要量 体液不足 体液过多 腹泻 便秘 气体交换受损 睡眠形态紊乱 穿着/修饰自理缺陷 沐浴/卫生自理缺陷 进食自理缺陷 如厕自理缺陷 低效性呼吸型态 活动无耐力 知识缺乏 身体意向紊乱 照顾角色紧张 父母不称职 有父母不称职的危险 应对无效 不依从行为 有感染的危险 皮肤完整性受损 有皮肤完整性性受损的危险 清理呼吸道无效 有体温失调的危险 体温过高 急性疼痛 慢性疼痛
137. 有自伤的危险 138. 有对他人施行暴力的危险 139. 有对自己实行包里的危险 140. 有自杀的危险 141. 有中毒的危险 142. 乳胶过敏反应 143. 有乳胶过敏反应的危险 144. 有体温失调的危险 145. 体温调节无效 146. 体温过低 147. 体温过高 十二、舒适 148. 急性疼痛 149. 慢性疼痛 150. 恶心 151. 社交孤立 十三、成长/发展 152. 生长发育迟缓 153. 成人身心衰竭
154. 有发展迟滞的危险 155. 有发展不成比例的危险
84. 父母角色冲突 85. 社交障碍 八、性 86. 性功能障碍 87. 无效性性生活形态 九、应对/应激耐受性 88. 迁居应激综合征 89. 有迁居应激综合征的危险 90. 强暴——创伤综合征 91. 强暴——创伤综合征：隐匿性反应 92. 强暴——创伤综合征：复合性反长期悲伤应 93. 创伤后综合征 94. 有创伤后综合征的危险 95. 恐惧 96. 焦虑 97. 对死亡的焦虑 98. 长期悲伤 99. 无效性否认 100. 预感性悲哀
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4、综合的 如“强暴创伤综合征”
（二）定义：是什么？
定义是对护理诊断的一种清晰、精确的 描述，并以此与其他护理诊断相区别。 每个护理诊断都有自己特征性的定义。
社会的健康状况；包括来自病人或其他 人员的主观描述和体格检查、实验室及 其他辅助检查结果等客观资料。
（二）分析与综合资料 通过寻找有意义的资料和线索，形成诊断
假设后，初步提出护理诊断及其相关因素。 （三）确立、验证与修订护理诊断 （四）若同时存在多个护理诊断和合作问
题时，应按重要性和紧迫性排出主次顺序。
如“便秘”、“感知性便秘”、“结肠 性便秘”
（三）诊断依据：为什么这样诊 断？
分为主要依据和次要依据
（四）相关因素：造成诊断的原 因？
1、病理生理方面 如“体液过多”的相 关因素可能是右心衰竭；
2、治疗方面 如行气管插管上呼吸机的 病人可能出现的”语言沟通障碍“。
3、心理方面 如“活动无耐力”可能与 心情抑郁有关；
（一）名称：常用改变、受损、 缺陷、无效或有效等特定描述词 语。
1、现存的 是对个人、家庭或社区现存的健康状况
或生命过程的反应的描述。如“体温过 高”、“进食自理缺陷”。
2、潜在的
是对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的 描述。（未发生但若不处理则非常有可 能发生，常用“有……的危险”描述。）
二、护理诊断的思维方法
通过对与病人有关的健康资料的加 工与整理、分析与综合，最终确立护理 诊断的过程，实践上是一种将不同的科 学思维方法应用于护理领域的诊断性临 床思维过程。其常用的思维方法有比较 与类比、分析与综合、归纳与演绎等。
第二章 护理诊断
第一节 护理诊断概述
一、护理诊断的定义 护理诊断（nursing diagnosis）是关
于个人、家庭、社区对现存的或潜在的 健康问题或生命过程反应的一种临床判 断，是护士为达到预期效果选择护理措 施的基础，这些预期结果应能通过护理 职能达到。
二、护理诊断的组成
由名称、定义、诊断依据和相关因 素四部分组成。
多用于现存的护理诊断。
例如：气体交换受损（P）：紫绀、呼 吸困难、PaO2为5.3kPa（S），与呼吸 道分泌物过多有关（E）。
体温过高（P）：T39.5 、℃面部潮 红、呼吸急促、乏力（S），与细菌感 染有关（E）。
2、二部分陈述 PE
只有护理诊断名称和相关因素，而没有 临床表现。多用于“有……的危险”的 护理诊断，因危险目前尚未发生，因此 没有S，只有P、E。
例如：有皮肤完整性受损的危险（P）： 与长期卧床有关（E）。
有体液不足的危险（P）：与大量利尿 有关（E）。
3、一部分陈述 只有P 用于健康的护理诊断。 例如：社区健康功能增强（P）。
以上三种陈述方式中，二部分陈述最为 常用。
第三节 护理诊断的步骤与思维方法
一、护理诊断的步骤 （一）收集资料 包括病人身体的健康状态、心理和
4、情境方面 如“营养失调：高于机体 需要量”的相关因素可以是不良的饮食 习惯；
5、发展方面 指与年龄相关的各方面。
第二节 护理诊断的陈述
健康问题：problem，P 原因：etiology，E 症状或体征：symptoms and signs，S
有三种陈述方式。
1、三部分陈述 PSE