预防接种工作督导检查记录表详解.doc
预防接种单位重点核查内容记录表
4.村级接种点
1.2门诊使用面积
接种门诊使用面积m2°
1.3效劳人口
查和防接种门诊档案,核实接种门诊的效劳人口数为.
1.4效劳半径
查和防接种门诊档案,核实接种门诊最大效劳半径为km.
1.5运转周期
查和防接种门诊档案,是否到达标准要求的效劳周期.［城镇接种门诊实
行按日接种〔每周A3天〕,乡镇接种门诊实行日、周〔每周1-2天〕预防接种.
2.预防接种资质认证和审核
2.1预防接种单位资质认证和审核
查阅文件、认证登记资料等,是否在近3年对辖区内所有接种单位开展过资质认证
和审核.
2.2预防接种人员配置
接种点共配直预防接种人员名,其中正式人员名,临聘人员名.
是否有临床执业医师.
附件
预防接种单位重点核查内容记录表
_省__市_一县预防接种单位名称：时间：_一年_月_一日
内容/工程
方法
记录
一、疫苗治理
1.出入库记录
核查2021年以来疫苗出入库记录.
(1)疫苗领发登记是否完整(登记疫苗名称、规格、生产批号、数量、有效期、生产企业等信息).
(2)上述登记信息是否准确,是否存在出库过期疫苗情况.
2.库存治理
E现库存第一类、第二类疫苗与出入库登记、客户端库存是否一致(随机各抽查4种疫
苗,第二类少于4种全查).
3.过期失效治理
E2021年以来过期失效疫苗.如有,是否按规定存放、报告和销毁.
4.冷链温度监测
(1)核查2021年接收的第一类、第二类疫苗,是否索取运输温度记录信息,疫苗运输温度是否符合要求.
(2)2021年以来冷链设备温度监测是否按规定记录.温度监测应每天上午和下午各记4次,间隔6小时.注意：自动温度监测不能替代人员监测,须保存纸质记录.
健康中心预防接种查验记录表
健康中心预防接种查验记录表
1. 概述
健康中心是一个负责管理和实施预防接种的机构，为了确保接
种工作的规范和准确性，需要建立一份《健康中心预防接种查验记
录表》。
本文档旨在规范预防接种过程中的查验记录，以便日后查
阅和追溯。
2. 记录要求
为保证预防接种查验记录的准确性和完整性，以下信息应包括
在记录表中：
- 接种日期：记录接种日期，便于追溯和统计。
- 接种类型：记录接种的疫苗类型，如麻疹、流感等。
- 接种剂次：记录接种的剂次，如第一剂、第二剂等。
- 接种地点：记录接种的具体地点，如健康中心名称、地址等。
- 接种人员：记录接种的医务人员或接种者姓名。
- 接种批号：记录接种疫苗的批次号，以便追溯产品质量。
- 接种反应：记录接种者是否出现不良反应，如发热、红肿等。
- 备注：对接种情况进行补充说明。
3. 表格示例
4. 注意事项
- 记录表应使用可追溯的编号进行标识，以便日后查阅和管理。
- 接种记录应及时、准确地填写，避免遗漏或重复记录。
- 对于接种者出现不良反应的情况，应及时进行记录，并采取必要的措施进行跟踪和处理。
- 对于疫苗的批号，应严格按照制定的标准进行填写，确保记录的准确性。
5. 结论
《健康中心预防接种查验记录表》是健康中心预防接种工作的重要文件，能够确保接种记录的准确性和可追溯性。
合理运用该记录表，将有助于提高预防接种工作的规范性和有效性，确保接种者的身体健康和公共卫生安全。
参考文献。
预防接种督导记录
20
本次发现问题及整改时限上次发现问题整改情况
对上次发现问题没有按时整改扣5分。
督导人签名
被督导人签名:
5
流动儿童
流动儿童每季度开展一次摸底调查工作,有搜索记录搜索结果逐级上报.
10
疫苗和冷链管理
疫苗领取记录完整,存放合理.
10
冷链设备档案和温度记录齐全.
10
接种率
查有关资料及儿童预防接种信息系统，扩大免疫规划疫苗各剂次接种率达95%以上.现场调查5名儿童,一种疫苗不达标扣2分,含麻类扣3分.
20
异常反应报告
预防接种督导记录表
卫生所20年月日
项目
督导内容
分值
以下儿童数，分年龄组统计。
5
是否为辖区内所有0-6岁儿童建卡（证），建卡（证）率100%
5
预防接种登记完整使用新的接种证.使用条码.卡证.信息系统资料统一.
10
查验接种证有辖区学校托幼机构一览表,有报表.
5
预检与告知接种前后受种着或其监护人所接种疫苗种类.作用.禁忌.不良反应和注意事项,询问接种者健康状况.
查验接种证工作督导记录
6、是否指定专人负责本单位查验预防接种证工作，如填写负责人名字和职务
7、新入学、入托或新转学儿童是否将查验接种证的工作纳入新生报名程序、凭“预防接种证报名”
8、负责查验接种证人员是否参加有关培训
9、是否向儿童家长或监护人收取预防接种证查验证明保留备查
10、是否将未安国家免疫规划疫苗的程序完成免疫的儿童报送当地的预防接种单位
褚河镇卫生院
2017年入托、入学查验接种证工作督导
内容
是否Biblioteka 一、托幼机构、学校查验接种证工作开展情况：
1、是否按照上级下发的方案开展入托、入学查验接种证工作
2、本校区开学是否张贴通知要求儿童入学报名时带预防接种证
3、是否在正式报名前，给家长或监护人发放《关于查验儿童查验接种证工作的通知》
4、是否通知儿童家长或监护人或监护人到现居住地所在的接种单位办理儿童预防接种证查验手续
实查验人数
查验率
持证人数
持证率
需补证人数
已补证人数
补证率
督导单位： 督导日期：
被督导单位签名： 联系电话：
11、是否督促漏种儿童到属地预防接种单位补种相应的疫苗
12、对于无预防接种证的儿童采取的处理，是否督促其到辖区接种门诊补办预防接种证手续
13、是否与本学校所在地村医完成此次查验接种证工作
14、是否以班级为单位填写《河南省入托（园）、入学儿童预防接种查验情况登记汇总表》
二、查验结果
接种证情况
应查验人数
查验接种证工作督导表
查验接种证工作督导表查验接种证工作督导表督导对象：查验接种证工作人员督导内容：查验接种证的工作流程、技巧和规范督导方式：实地观察、面对面交流和指导督导时间：每月至少一次督导地点：接种证查验工作岗位督导人员：健康管理中心主任督导目的：提高查验接种证工作的准确性、规范性和效率，保障居民接种疫苗的安全性和可靠性。
一、督导内容1. 督导工作人员是否具备查验接种证的基本知识和能力，包括了解各类疫苗的接种策略、接种证的种类和内容等。
2. 督导工作人员是否按照规定程序进行查验接种证，了解工作流程是否准确无误，是否存在遗漏或错误。
3. 督导工作人员是否熟悉查验接种证的各项要求和标准，包括查看证件上的个人信息、疫苗接种史、过敏史等，确保信息准确无误。
4. 督导工作人员是否能够根据接种证上的信息进行相应的疫苗接种判别，了解工作人员是否能正确判断疫苗接种情况的真实性和合规性。
5. 督导工作人员是否能够准确记录查验结果，包括接种证件信息的核实、疫苗接种情况的记录等，确保录入工作准确无误。
二、督导方式1. 实地观察：督导人员可以通过实地观察工作人员的操作流程和工作效率，了解工作环境和工作条件等。
2. 面对面交流：督导人员可以与工作人员进行面对面交流和指导，了解工作人员的理解程度、问题和困惑，解答疑问，向工作人员传达有关接种证查验的要求和政策。
3. 指导培训：根据工作人员的具体情况和问题，督导人员可以提供相应的指导培训，帮助工作人员提高查验接种证的技巧和水平。
三、督导要求1. 准确性要求：工作人员在查验接种证时要确保个人信息的准确性和疫苗接种情况的真实性，并做好相应的记录。
2. 规范性要求：工作人员应按照相关规定和操作流程进行查验接种证工作，遵守职业道德和工作纪律，确保工作的规范性和合法性。
3. 效率要求：工作人员应根据岗位要求和工作量，合理安排时间和分配任务，提高工作效率，确保查验接种证的工作能够及时、准确完成。
四、督导意义1. 保障接种证的准确性和可靠性，防止接种证的伪造和篡改，避免疫苗接种的误区和风险。
县预防接种单位工作督导表
1.独立设置预防接种门诊，符合规范化接种诊建设要求；总面积大于80平方米，登候室、预检登记室、接种室和观察室功能明确，流程合理；等候接种不得出现在室外情况；有独立通道，环境整洁。5分
2.门诊工作人员应按管辖人口的1/万配备，均应持安徽省预防接种培训合格证；有专人负责预检和宣传解释，无疫苗企业商业宣传情况。3分
2.与计生部分、街道社居委、村委会等建立联席制度，定期索取流动儿童名单。2分
3.对适龄儿童进行建证和疫苗接种或补种；一类疫苗接种率90%以上；2分
4.每年春节期间做好返乡儿童摸底、登记及疫苗查漏补种工作。2分分
5.每季度在流动人口聚集地开展免疫规划宣传工作，有资料备查。1分
入学入托查验接种证（15）
5.每月从计生办、村医等处索取出生儿童名单，并与信息化系统中登记儿童进行核对，已流出儿童及时做好备注。2分
6．现场电话调查5名儿童预防接种情况和儿童家长对预防接种服务工作的满意度情况，预防接种证记录与信息化记录应完全相符，家长满意度应大于90%。3分
7.预防接种门诊日志项目登记完整，疫苗名称、批号、家长签字等项目不得缺项；3分
1．有疑似预防接种异常反应登记本，发现AEFI后按监测方案AEFI报告；有AEFI报告卡和调查表；按月上报监测报表；4分
3．配合AEFI调查人员提供所需要的疑似预防接种异常反应临床资料和疫苗接种等情况。3分
流动儿童
管理（10）
1.建立辖区重点地区（建材厂、建筑工地及乡办企业、农贸市场等）流动儿童聚集地本底资料，按月摸底登记，每季度上报流动儿童摸底和接种情况报表；3分
6.按时完成相关报表，查验资料齐全，有专题总结并反馈给学校。3分
1.接种门诊按周开诊，每周不少于4天，其中有一天为周六或周日；3分
预防接种工作督导检查记录表详解.doc
预防接种工作督导检查记录表详解.doc2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、布局合理，如不合理请说明：2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）二、设施1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/ 8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无资格证书复印件：有/无；人数：其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙：是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无。
疫苗管理和预防接种全程规范性检查督导表(中心)
合格
（9）AEFI监测与报告。
查看有无AEFI登记册；AEFI报告卡填写是否规范；截至2018年6月底接种剂次数；AEFI报告例数。
√
规范16972剂次18例AEFI
2.疫苗和冷链管理
（10）疫苗验收记录完整。
疫苗验收须核查并留存疫苗运输记录单(运输设备、时间、温度记录等资料)、出库单或调拨单(疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、有效期、生产厂商)、生物制品每批检验合格证加盖上一级供货单位印章、进口药品通关单复印件或电子扫描件。抽查1种第一类疫苗和第二类疫苗验收记录,查看上述各种资料是否齐全、登记是否规范。
核查急救药品及效期、急救器械、是否有应急室等。
√
抢救药品器材均有
（5）接种人员持证上岗。
现场查看所有接种人员上岗证，登记人员是否进行过信息系统操作培训。
√
有
（6）预检。
预检器材（体温表、听诊器、配儿童袖带的血压计、压舌板）
查看有无2016年以来预检记录；有预诊记录册的，查看3个月内有无预诊记录（至少记录禁忌或暂缓接种情况）。
查2016-2018年报废疫苗暂存情况，是否有固定的报废疫苗暂存点。
如有报废疫苗，应封存、隔离放置。
√
有
√
合格
（16）冷链专人管理。
冷链是否专人管理。每天上午和下午至少各进行一次人工温度记录（间隔不少于6小时，含周末和假期）。冰箱结霜是否超过4毫米。
√
专人管理无结霜
（17）规范开展疫苗报废工作。
抽查2016-2018年每年1份疫苗报废审批表，查看各要素是否完整、疫苗报废原因是否合理。
√
合理
（18）隔离存放拟报废疫苗。
要求接种室内外无宣传广告；环境整洁。
预防接种项目村级督导记录表
被督导乡（镇）、村： 项 目 责任乡医签名： 督导内容及标准 督导人员签名： 督导方法 督导日期： 指标/结果 年 月 日
1、0-6岁儿童基本资料Biblioteka 掌握本村0-6岁儿童基本资料
现场查看村卫生室0-6岁儿 童花名册
有（）无（）
2、儿童预防接种
掌握国家免疫规划疫苗接种对象，按时下 发接种通知单，预约适龄儿童按时到卫生 院进行疫苗免疫接种。定期对儿童接种情 况进行核查，发现漏种情况通知儿童及时 补种，并做好登记。
查免疫规划接种对象登记资 料、接种通知单、接种通知 单发放记录表、新出生儿童 有（）无（） 月报表、0-6岁儿童流动情 况报表
督导建议：
日期：
年
月
日
备 注
预防接种门诊督查记录表
2015年（ ）例，2016年（ ）例 是（ ）否（ ）过期 是（ ）否（ ）正确掌握
督查人员：
督查日期：
项目
单 位:
内容
武义县预防接种门诊督查记录表
结果
第一、二类疫苗的公示牌
有（ ）无（ ）
预防接 二类疫苗价格更新 种宣传 二类疫苗的宣传
有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
接种前告知和告知单保存
抽查1月份第二个接种日5名儿童，是（ ）否（ ）全部告知，告知单是否填写完整
查验接 2015年秋季查验证 种证 2016年春季查验证
接种卡保存22年
资料管 理
资料备份
上年资料整理归档
1996年出生儿童接种卡是（ ）否（ ）保存 上个接种日的U盘备份有（ ）无（ ），2015年接种信息刻录光盘有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
消毒记录
是（ ）否（ ）齐全
AEFI监 AEFI报告 测和处 急救药品
置 过敏性休克处置
督查单位：武义县疾控中心
）家 ）种
疫苗使用数与系统接种数一致
查看上个接种日百白破、乙脑疫苗数一致（ ）种
水痘疫苗接种率
第一针接种率（
），第二针接种率（）冷链管 冷链设备档案表（包括冷藏包、冰排） 是（ ）否（ ）齐全
理 冷链测温记录
是（ ）否（ ）齐全
接种卡定期核查整理
到期未种儿童通知方式：
失联3月以上儿童是（ ）否（ ）迁出
登记表中抽5名漏种儿童，（ ）名已完成补种，（ ）名儿童信息录入系统。 是（ ）否（ ）已开展，共（ ）家单位，已收集（ ）家
使用金苗系统管理疫苗
有（ ）无（ ）
接种自动耗苗
有（ ）无（ ）
疫苗管 金苗系统接种信息齐全 理 实物疫苗批号与系统一致
201年查 201x年验预防接种证工作督导调查表[1]
![201年查 201x年验预防接种证工作督导调查表[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/cddc759a0129bd64783e0912a216147917117e17.png)
201年查 201x年验预防接种证工作督导调查表[1]201年查201x年验预防接种证工作督导调查表一、基本情况1. 调查单位：2. 被调查单位：3. 调查时间：4. 调查人员：二、目的和意义根据国家卫生健康委员会的有关要求，对201x年的预防接种证工作进行督导调查，旨在了解被调查单位在预防接种证实施工作中的情况，并提供改进建议，推动工作的顺利进行。
三、调查内容1. 接种对象情况调查a. 接种对象总人数：b. 不同年龄段接种人数：c. 不同疫苗接种人数及比例：d. 接种对象性别结构：e. 接种对象区域分布情况：2. 接种证办理情况调查a. 预防接种证办理率：b. 不同年龄段接种证办理率比较：c. 疫苗接种证有效率：d. 不同疫苗接种证有效率比较：e. 接种证遗失、损坏补办率：3. 接种证使用情况调查a. 接种证在医疗机构的使用情况：b. 接种证在学校的使用情况：c. 接种证在社区的使用情况：4. 接种证管理情况a. 接种证存档管理情况：b. 接种证信息准确性检查情况：c. 接种证信息更新情况：5. 接种证宣传和宣教工作调查a. 接种证宣传情况：b. 接种证宣教工作开展情况：四、调查方法1. 问卷调查：编制针对各调查内容的问卷，并对接种对象、接种证办理人员以及管理人员进行调查。
2. 实地访谈：就实际情况与被调查单位工作人员进行深入交流与了解。
五、调查结果分析与讨论根据调查结果，对接种对象、接种证办理情况、接种证使用情况、接种证管理情况以及接种证宣传和宣教工作进行分析和讨论，并提出改进建议。
六、改进建议根据调查结果和讨论，结合国家卫生健康委员会有关要求，提出改进建议，涉及以下五个方面：1. 接种对象的覆盖率：提高接种对象的接种率，特别是对于一些高风险群体和贫困地区的接种对象。
2. 接种证办理和使用管理：完善接种证的办理和使用管理制度，减少遗失和损坏情况，确保接种证的准确性与有效性。
3. 接种证信息更新：加强接种证信息的定期更新，及时记录接种情况，保证接种证的可追溯性。
医院预防接种查验记录表
医院预防接种查验记录表1. 概述本文档是为了记录医院进行预防接种的查验情况而设计的。
通过记录详细的接种信息和查验结果，旨在提高接种工作的准确性和安全性。
本文档适用于医院内所有具有预防接种服务的部门和工作人员。
2. 接种查验记录表2.1 接种记录2.2 查验结果3. 使用说明3.1 填写接种记录在接种记录表中，填写以下字段信息：- 编号：按顺序编号每一次接种记录。
- 姓名：接种儿童或成人的姓名。
- 性别：接种儿童或成人的性别。
- 年龄：接种儿童或成人的年龄。
- 接种疫苗名称：接种对应的疫苗名称。
- 接种日期：填写接种日期。
3.2 查验结果在查验结果表中，填写以下字段信息：- 编号：对应接种记录的编号。
- 姓名：接种儿童或成人的姓名。
- 性别：接种儿童或成人的性别。
- 年龄：接种儿童或成人的年龄。
- 接种疫苗名称：接种对应的疫苗名称。
- 查验结果：填写查验后的结果，可选项包括合格、不合格、未查验等。
- 查验日期：填写查验日期。
3.3 注意事项- 填写信息时请确保准确无误，特别是姓名和接种疫苗名称，以避免混淆或错误。
- 对于未查验的接种记录，请及时进行查验并更新查验结果和日期。
- 本文档应妥善保存，确保记录完整，并按规定的时限进行归档。
4. 总结通过使用医院预防接种查验记录表，可以有效提高接种工作的准确性和安全性。
本文档清晰地记录了接种信息和查验结果，有助于监控接种工作的进展和质量。
希望本文档能帮助医院实现预防接种的管理和统计工作，提供更加安全可靠的医疗服务。
新冠疫苗接种工作督导检查表(接种单位)
督导方式 查看现场 查看现场 查看现场 查看现场
督导结果
4.1疫苗出入库 ①有疫苗出入库登记,能够进行扫码入库；
登记
②内容完整:注明疫苗的名称、生产企业、规格、批号、效期、数量、日期、验收人签名等。
查看现场
4疫苗管理
4.2疫苗储运温 度记
①接受疫苗时索取本次运输、储存全过程温度监测记录; ②采用温度计或自动温度记录仪对储存新冠疫苗的冰箱进行温度监测,每天上午和下午各测温1次(间隔不少于6小时) 并填写冷链设备温度记录表。
①接种现场是否配备急救药品? ②是否指定120救护车负责本接种单位医疗救治?现场是否有120救护车提供转运保障? ③严重AEF治愈 例
查看AEFI信息系 统
查看现场，查看 AEFI信息系统
8.1公示
8宣传公示 8.2宣传
①预防接种场所要设有醒目标志,各功能区有明显标识,疫苗接种区、接种工作台设置醒目标记。 ②在预防接种场所昆著位置公示相关资料,包括接种单位及人员资质、预防接种工作流程、疫苗品种、预防疾病种类 、免疫程序、接种方法等,除上述内容外,还应公示疫苗生产企业、预防接种服务价格、疫苗接种禁忌和不良反应等。 此外,还需公示预防接种服务时间、咨询电话和监督电话。 ③公示内容不得涉及商品宣传和商业推广行为。
查看现场和信息 系统
6.1重点人群摸 ①是否涵盖规定的重点人群。
底统
②摸底总人数:
。
查看摸底登记或 现场登记表
6接种实施与 进展计情况
共4页，第2页
新冠疫苗接种工作督导检查表（接种单位）
被督导单位:
督导人:
督导日期:
督导项目 督导内容
督导要点
督导方式
①接种通知单、工作用表是否分发到位?是否足够?
201预防接种证工作督导检查表
201预防接种证工作督导检查表201预防接种证工作督导检查表序号: __________ 日期: __________被督导单位: _________________________________________被督导人员: _________________________________________督导人员: ___________________________________________一、基础设施建设1. 预防接种证办公室是否设置合理，位置是否便利?2. 办公室内是否设有充足的桌椅、书柜、文件柜等办公设施?3. 数据存储和保护设施是否符合要求，是否有备份措施?二、人员配备1. 预防接种证管理人员是否是专职工作，是否具备相关的专业背景和培训经历?2. 工作人员的工作时间是否安排合理，是否有合理的轮班制度?3. 工作人员是否受过正规的培训，是否具备足够的知识和技能?三、接种证管理1. 是否对新生儿及时建立预防接种证，是否填写完整、准确，是否用钢印加盖?2. 预防接种证是否按要求进行记录和归档，是否有规范的流程和操作指南?3. 预防接种证是否在发放给家长之前进行审查和核查，是否确保无误?4. 预防接种证是否及时更新，是否弃证、补证、合并证等操作符合要求?四、预防接种宣传1. 是否组织开展预防接种宣传活动，是否制定了明确的宣传策划表和宣传材料?2. 宣传活动是否广泛覆盖到目标人群，是否有创新的宣传手段和渠道?3. 宣传材料是否科学准确，是否包含了相关政策、知识、问答等内容?4. 宣传活动是否取得了预期效果，是否有量化的评估和反馈机制?五、疫苗管理1. 疫苗是否按照要求进行冷链管理，是否有专人负责监测和记录温度?2. 疫苗是否按照有效期和批号进行分类存储，是否及时淘汰过期或失效的疫苗?3. 疫苗是否按照规定程序和操作要求进行接种，是否贴有标签和记录?4. 疫苗接种后是否及时记录和报告，是否有处理不良反应的应急措施?六、数据管理1. 是否按照规定的数据格式和统计口径进行数据录入和管理，是否具备数据追溯能力?2. 是否及时准确地上传数据到国家预防接种信息管理系统，是否具备数据比对和校验功能?3. 是否进行定期的数据备份和存储，是否安全可靠，是否能够随时提供数据查询?七、督导检查及意见建议1. 对上述每项检查内容是否存在问题或不足，以及对应的整改意见和建议?2. 对被督导单位在预防接种证工作中存在的优秀之处和经验做法?总结:1. 对本次督导检查的总体评价和汇报，是否达到预期目标?2. 对被督导单位在预防接种证工作中的表现给出总体评价和改进要求?督导人员签名: _____________________________被督导人员签名: ____________________________。
查验预防接种证督导表
附表
1、督导调查表：
查验预防接种证督导表
幼儿园、学校、接种单位年月日
被调查单位：
一、参加县级查验预防接种证工作会议是否
1、会议召开时间：年月日
会议参加人员：
会议要求：学校、托幼机构何时开展查验工作？
年月日学生报名时学生入学时
2、查验工作接种单位是否派人参加：是否
3、学校和托幼机构向接种单位报：
“入托、入学儿童查验预防接种证情况登记表”“接种通知单”
二、辖区有托幼机构所，小学所，初中所。
目前已收到所托幼机构、小学、初中的“查验预防接种证情况登记表”
辖区入学（托）新生名，已全程接种人，有证人，未全程接种人。
三、不接种证人，上卡人。
补种DPT 人次，补种麻疹人次。
补种OPV 人次，补种乙肝人次。
补种流脑人次，补种甲肝人次。
补种乙脑人次
配查人员：督导人员：。
接种证查验工作督导表
预防接种证查验暨流感、水痘和四联
疫苗接种，工作督导表
被督导单位名称：督导时间：
一、预防接种证查验
1、培训工作开展情况
组织开展辖区学校和托幼机构负责人员参加的预防接种查验培训会［是否］,会议有记录［是否］。
2、辖区学校和托幼机构信息掌握情况
辖区学校数,招生（含转学）的学校数,新入学（含转学）的儿童
数O
托幼机构数,招生（含转学）的托幼机构数,新入托（含转学）的儿童数O
3、查验工作情况
开出补种通知单份，其中入托（含转学）儿童份，入学（含转学）儿童份。
收取由辖区学校和托幼机构转交的新入托、入学（含转学）儿童的接种证［是否］,收取接种证数o
4、补证、补种情况
收取辖区学校和托幼机构提供的《六安市入托入学儿童预防接种证查验疫苗需补种情况记录表》（附表3乂是否］,并按规范要求收取附表2［是否］。
抽查一所学校（或托幼机构）资料，应补证份，已补证份；应补种剂次，已补种剂次。
二、流感、水痘疫苗接种情况
自8月10日以来，共接种流感疫苗剂次，水痘疫苗剂次；辖区学校学生数,接种流感疫苗学生数,接种水痘疫苗学生数;托幼机构学生数，接种流感疫苗学生数,接种水痘疫苗学生数o
三、四联疫苗接种情况
自3月1日以来，共接种四联疫苗剂次。
被督导单位陪同人员:督导组人员:。
疫苗流通和预防接种管理工作自查和督查调查表
核（4分）
查阅文件、认证登记资料等，近3年对辖区内所有接种单位开展过资质认证和审核。
4.2.2预防接种人员资质认证和审
查阅文件、认证登记资料等。每年对辖区内所有接种人员开展资质认证（接种人员培训、
核（4分）
考核和批准文件I
5疫苗和冷链管理（疾控机构）（35分）
5.1免疫规划疫苗预算和分配计划
附表1
疫苗管理和预防接种自查和督查工作表
（疾控机构、卫生监督机构用表）
被督导单位：检查人：检查日期：年 月曰
检查内容
检查标准和办法
检查记录（文号、散
据等）
1保障措施（10分）
1.1有预防接种工作经费计划和保
障措施（5分）
查看省级和中央拨款是否用于指定业务，县级是否有业务拨款。
1.2将预防接种工作专题部署全疾
6.2.4疫苗出入库管理（5分））
所有疫苗出入库信息纳入系统管理。
疫苗管理和预防接种自查和督查工作表
（接种单位用表）
接种单位类型：1.城区接种门诊2.城镇接种门诊3.产科接种门诊4.狂犬病疫苗接种门诊5.其他接种门诊
归口管理单位：1.疾控部门2.基层卫生部门3.妇幼部门4.医政医管部门5.中医药管理部门
犬疫苗和狂犬免疫球蛋白免疫程序、接种方法、价格等信息。
3.1.3接种流程是否规范
（6分）
是否按照预检登记-知情同意告知-三查七对-接种-上卡上证-留观-预约流程操作，现场 重点检查"三查七对"和一验证"落实情况。
3.1.4打印机配置（5分）
是否安装有能够打印接种证记录的打印机。（产科、犬伤门诊不查）
3业务指导和培训（5）
3.1组织疫苗管理和预防接种相关
新冠病毒疫苗接种工作督查表
8、疫苗接种第二针完成情况。
各地抓紧完成第二针疫苗接种，当前第二针未完成情况？
9、当地对各接种点开展督导检查情况。
1、督导次数:；
2、存在的主要问题：
。
。
3、落实接种点的二级医疗机构医疗救治保障情况。
所有接种点是否落实二级以上医疗机构医疗救治保障？
4、各接种点电脑、打印机、扫码枪、身份证读卡器配备情况，电脑是否安装了信息平台？
1、电脑、打印机、扫码枪、身份证读卡器配备情况：
；
2、电脑是否安装了信息平台？
5、冷链系统是否完好，各接种点冰箱等冷藏设备是否充足?疫苗专用冷藏设备里是否有其他杂物？
1、冷链系统是否完好？
2、冷藏设备是否充足？
3、疫苗专用冷藏设备里是否有其他杂物？
6、接种人员和医疗保障人员是否开展培训?
1、接种人员是否开展培训?培训次数：，培训人次:。
2、医疗保障人员是否开展培训?培训次数：，培训人次:。
7、当地宣传发动组织情况，摸底当前有意愿接种人员情况。表
督查内容
督查结果
1、新冠病毒疫苗大规模接种工作准备情况。
接种方案和应急处置预案是否齐全？
2、科学规范设置了多少接种点？多少接种台？配备了多少接种人员和保障人员？接种点消防安全情况。
1、接种点数量：；
2、接种台数量：；
3、接种人员数量：；
4、保障人员数量：；
4、接种点消防安全情况：
查验接种证工作督导表
查验接种证工作督导表查验接种证工作督导表接种证查验工作督导记录表督导日期督导单位督导员受督导单位受督导单位负责人(签名)备注督导内容督导中存在的问题和整改建议大成卫生院防保组扩展阅读：查验接种证工作督导表20__年黔南州查验接种证工作督导表县乡/街道（村）卫生院学校/幼儿园一、查验情况（查学校/幼儿园）：有/无入学/入托儿童免疫状况登记一览表。
学校一年级/幼儿园新生：人，新生花名册与一览表登记数是否一致（差人）。
保存接种证个、登记领回本，是否与学生数一致。
一览表中有接种证的数：。
无接种证的儿童中由卫生院查卡获得接种记录的儿童数：。
无接种证的儿童中由原居住地接种单位开接种证明的儿童数：。
需补种儿童告家长通知书是否收回，收回数与补种学生数是否相符。
二、补种情况（查学校/幼儿园）：入学/入托儿童免疫状况登记一览表中20__年9月及以后补种的日期为：各种疫苗补种情况（复印学校/幼儿园一览表带回）。
脊灰应补种补种麻疹应补种补种百白破+百破应补种补种乙肝应补种补种三、督导情况：（查卫生院及学校/幼儿园，见督导表或者工作记录为准）被督导单位乡镇卫生院被督导次数学校/幼儿园督导人员所在部门督导人数督导时间四、现场核实（查学校/幼儿园）询问一览表中没有接种证/需补种的儿童（1-2名）是/否接到补种通知，是/否有接种医生到校接种。
询问1名一年级老师，是/否发放告家长通知书，是/否有接种医生到校接种。
期间是否有教育/卫生人员来督导。
五、一览表、统计表是否录入贵州省入学入托查验接种证系统，录入学生数是否与一览表相符，统计表是否准确。
督导建议：督导人员签名：被督导单位签名：友情提示：本文中关于《查验接种证工作督导表》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，查验接种证工作督导表：该篇文章建议您自主创作。
20__预防接种证工作督导检查表
20__预防接种证工作督导检查表20__预防接种证工作督导检查表涟水县托幼机构、小学校20__年查验预防接种证工作督导检查表单位名称：负责人：一、基本情况学校类别：托幼机构○/小学○公立○/私立○20__年新入托（入学）人，新转学人。
二、20__年秋季入托（入学）预防接种证查验工作开展情况1、成立领导小组并指定专人负责本单位查验接种证工作。
是○否○2、相关老师接受过卫生系统组织的查验证工作培训。
是○否○3、以班级为单位收集学生预防接种证或证明，并根据接种信息填写《20__年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》。
是○否○4、及时将填好的《20__年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》复印件送当地防保所，以便于安排补证补种工作。
是○否○5、对需补证补接种疫苗的儿童，向其家长下发补证/补种单并督促其到当地防保所进行补证补接种。
是○否○6、补证补种结束后中回收补证/补种反馈单，并将反馈单中信息录入到《20__年涟水县入托入学儿童接种证查验和免疫状况登记表》中。
是○否○7、历年在校学生免疫状况登记帐册妥善保存。
是○否○三、存在问题及建议督导人员：督导日期：年月日扩展阅读：20__接种率调查和督导方案市卫生局关于下发《石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案》和《石首市预防接种工作督导标准》的通知各乡镇卫生院、市直各医疗卫生单位：为及时掌握我市儿童20__年国家免疫规划疫苗基础免疫、加强免疫接种和免疫规划管理情况，全面评价我市免疫规划工作现状，提高免疫规划工作水平，市局决定开展全市常规免疫接种率调查和免疫预防工作督导，现将《石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案》和《石首市预防接种工作督导标准》印发给你们，请认真遵照执行。
附件1：石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案附件2、石首市预防接种工作督导标准二一一年十月八日附件1石首市20__年儿童常规免疫接种率调查方案为评价我市儿童20__年国家免疫规划疫苗基础免疫和加强免疫接种完成情况，及时发现影响接种率及接种管理质量的有关因素，从而有效指导今后我市儿童免疫接种工作开展，根据《预防接种工作规范》要求及全年工作安排，特制定本调查方案。
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2016年XX市预防接种工作督导检查记录表被督导单位：陪同督导人员：一、场所环境1、接种门诊建筑面积 m2，按标准应具备面积 m2与普通门诊、病房和放射科等医疗用房直接相邻（是，否）；如是，请描述：2、入口的显著位置悬挂：①接种门诊名称牌匾②公布开诊时间③咨询电话3、设置候诊室、体检室、登记室、接种室、观察室；各室有标志牌：是/否4、布局合理，如不合理请说明：2层及以上的接种门诊的走廊、窗户等有防护设备（是，否）5、接种室：地面硬化：是/否；内墙硬化（指贴瓷砖）：是/否；如否，请说明：其他各室地面硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）其他各室1.5米以下内墙硬化：候诊室、体检室、登记室、观察室（如无，请说明：）二、设施1、安装数字化管理系统：已完成/正在建设中/未安装，如否，是否安装取号机：是/否2、数字化管理系统使用：与预防接种信息系统对接（是，否）实现全部功能（取号、预体检、登记、接种、留观）或部分功能（请注明未实现的功能）；3、接种室配有冷暖空调：是/否匹数与空间相适应：是/否有单冷型空调：候诊室、体检室、登记室、观察室4、独立冷链室（服务人口大于2万）：是/否配备普通冰箱台、冰柜台，其中医用冰箱台，数量满足要求：是/否接种室使用接种台数台，配备小冰箱台5、一、二类疫苗存放冰箱分开：是/否冰箱上部和散热面留有30、10cm以上的空间，底部离地10-20 cm：是/否一箱一插座电源：是/否配备合格温度计：是/否6、体检器械和急救药品配备：配备体温计、听诊器、压舌板、儿童血压计、止血带、氧气袋（瓶）、输液设备和1:1000肾上腺素、10%葡萄糖水、地塞米松。
过期药品：有/无配备专用急救药品柜/箱：是/否附有一览表并及时更新：是/否7、配备专用计算机（电脑配置为CPU主频2.4G及以上，内存2G及以上）台（其中预检室台、登记室台、接种室台）；配备打印机台（针式台、激光台、喷墨台）宽带和政务网接入：是/否；安装最新的信息管理系统：是/否配备备份硬件：移动硬盘/U盘/无备份时间：本机：当天/ 移动硬盘：当天/ 上传服务器：当天/ 8、接种室配备：毁形器或截针器、污物桶和生物安全标示回收袋、接种器械（接种盘、注射器、酒精、棉签）、医疗废弃物和非医疗废弃物分类存放（是/否，如否，请说明：）9、配备相关设施：洗手水池（是/否）、消毒液（是/否）、操作台个、紫外灯盏紫外灯环境消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否紫外灯管消毒记录：有/无；记录是否规范：是/否三、人员1、服务人口人，应配备人数人，现有门诊工作人员人2、门诊工作人员花名册（姓名、性别、年龄、学历、专业、从事免疫规划工作年限、承担免疫规划具体工作内容）有/无资格证书复印件：有/无；人数：其中具备执业医师人、执业（助理）医师人、执业（助理）护士人3、经过县级及以上卫生行政部门培训，取得上岗证人；最近一次培训时间：年月日4、应急处置医生掌握接种异常反应处置流程：是/否流程上墙：是/否四、规章制度和操作规程1、在醒目位置张贴公示信息：接种流程、预防接种注意事项、家长须知：有/无一类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）：有/无二类疫苗（品种、免疫程序、接种方法、作用、禁忌症、不良反应及注意事项）、价格：有/无全市统一最新版本：是/否公示位置：候诊区/候种区/留观区/其他（）张贴、播放或变相协助疫苗生产企业和批发企业进行产品广告宣传：有/无，如有，请注明：2、使用《XX市一类疫苗接种知情同意书》：是/否开始使用时间：年月日发放对象：新建卡/全部适龄儿童/其他（请注明）发放回执收集存档：是/否3、工作制度上墙：是/否全市最新统一版本：是/否预防接种预检制度----张贴在预检室/预防接种登记制度----张贴在登记室/预防接种信息化系统使用管理制度----张贴在登记室/安全注射制度----张贴在接种室/预防接种门诊消毒和医疗废物管理制度----张贴在接种室/冷链管理制度----张贴在冷链室/疫苗使用与管理制度----张贴在冷链室/疑似预防接种异常反应监测报告和处理制度----张贴在AEFI处置室/过敏性休克急救流程----张贴在AEFI处置室/预防接种门诊工作制度----张贴在防疫人员办公室/4、工作人员上班时穿戴好工作衣、帽，佩戴口罩（接种人员）：是/否5、接种运转周期：周/旬/月门诊，具体时间：6、使用《XX市预防接种告知、健康状况询问及接种前体检记录表》：是/否；项目记录完整：10月第1个接种日登记儿童数人，完整人全部儿童都有记录：10月第1个接种日客户端接种儿童数人，临时接种登记儿童人定期装订存档：是/否7、接种信息登记在接种证、内卡，并录入信息系统：是/否短期居住流动儿童：使用《XX市短期居住流动儿童免疫规划疫苗接种登记表》（是/否）全部儿童都有记录（按第五部分第7点结果判定）：是/否项目记录完整（是/否）：抽查10月第1个接种日短期居住儿童登记信息定期统计流动儿童各苗接种数：每天 /每周 /每旬 /每月 /无8、预约方式：一次性预约单、每次预约（填写在接种证/打印预约单/手工填写预约单/短信）9、接种操作（考核当天随机抽查5人；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：查验核对：儿童姓名（是/否）、接种疫苗品种（是/否）、检查外观质量（是/否）操作正确：接种部位（对/错）、接种途径（对/错）、接种剂量（对/错）10、留观30分钟：醒目告示：有/无张贴位置：接种室/留观室（区）/其他（）留观场所面积 m2，是否符合要求：是/否，如否，请说明11、注射器使用（考核当天随机抽查；若非接种日，提问接种人员，回答正确给分）：皮肤消毒方式：对/错；接种前打开或取出注射器具：是/否；接种后不回套针帽：是/否；注射器投入安全盒：是/否五、疫苗、冷链及注射器管理1、冷链温度监测：人员：日常监测指定1人/2人/多人，周末/节假日监测人员：记录：有/无；规范完整：有/否，如否，部分天数无记录/记录错误/项目记录不全/备用电源：有/无；停电（或停用）记录：有记录/无记录/无停电停用；2、冰柜/冰箱冷冻室结霜≤5毫米：是/否；冰箱内不得存放与接种无关的物品：是/否；3、冷链设备档案一设备一档案：封面、设备档案表、开箱检查验收单、维护记录、维修记录、报废审批表附相关资料：设备说明书、合格证或检验单、到货通知单及验收报告书维护记录：有/无记录完整：是/否档案及时更新：是/否及时录入信息管理系统：是/否4、疫苗贮存：各类疫苗储存温度（脊灰疫苗冷冻，其他2-8℃冷藏）：对/错疫苗分品种、批号、效期分别码放：是/否疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间留有1～2cm 的空隙，冰箱门内搁架不放置疫苗：是/否各种疫苗存放量应小于该辖区前2个月该品种疫苗用量：是/否5、疫苗年度计划：有/无月计划：有/无按规定每月向县级疾控机构上报：有/无则整理存档：是/否6、疫苗来源：二类疫苗：县级疾控机构/其他（请注明）县级到接种单位疫苗运输方式：冷链车/冷藏箱/冷藏包/其他（）目前开展二类疫苗品种：二类疫苗对应告知书：有/不全/无，如不全/无，请注明其疫苗名称和生产厂家：疫苗运输记录填写：完整/缺项（具体项目：）及时整理：是/否；一年存档：是/否7、疫苗出入库管理采用一苗一批号一张纸记录：是/否；出入库记录人员：1人/2人/多人出入库记录填写：完整/缺项（具体项目：）出入库时间：每个接种日/每周/每旬/不固定/其他帐苗相符：查出入库登记与使用登记数是否一致8、疫苗旬报表：旬报表统计时间：每月10、20、30/31日其他每旬2日前上报疫苗旬报表：是/否；查旬报与出入库记录：一致/否疫苗报废（有/无），如有，疫苗报废记录及审批手续：有/无；完整：是/否8、注射器出入库管理采用一批号一张纸记录：是/否出入库记录齐全：是/否省级暂停供应后，使用注射器来源：单位采购/科室采购/其他使用注射器生产厂：9、医疗废弃物处置：焚烧/毁型销毁/实行统一回收处理（合同复印件：有/无，缴费票据：有/无）如单位自行处置，相关制度：有/无；科室与临时收集点交接记录：有/无；记录完整：是/否六、资料管理及工作指标1、随机抽查客户端5名2016年出生儿童：出生后建卡时间：≤1个月人、1-2个月人、＞2个月人项目填写完整：完整人、缺项人，缺填项目：2、接种证：现用版本：省级供应无广告版/有广告/ 填写字迹：清楚/潦草/涂改基本信息填写：完整/缺项（未填写项目：）接种记录填写：完整/缺项（未填写项目：）3、设立预防接种疑似异常反应登记本：是/否；登记是否规范：是/否2016年以来疑似异常反应登记数：符合报告病例数：设立AEFI报告卡：是/否；实际网络报告病例数：通过旬报表每旬报告AEFI发生情况：应报告旬数：，实际报告旬数：3、免疫规划基本资料档案：年度计划、各村人口数、各村村医名单、 0-7岁儿童数、逐月出生、建卡儿童数迁入、迁出花名册4、开展儿童主动搜索工作：有/无，如有，主动搜索做法：防疫人员与村医联合开展/村医自行开展/其他（）开展次数：每月/每季度/不定期主动搜索记录：有/无，如有，登记表：规范/否；完整/否工作总结：有/无，如有，总结次数：每月/每季度/每年5、使用儿童预防接种客户端软件，现场录入接种信息：是/否 5天内上传：是/否客户端内卡信息定期整理：是/否；如是，整理时间：每旬/每月/每季/半年/一年6、入学入托查验接种证：建档资料：全部建档/部分学校建档/未建档2016年基本情况（学校名称、负责人、联系电话、班级数、各班人数等）完整：是/否 2016年度查验接种证工作计划：有/无；人员分片负责：有/无对学校培训（会议）：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结卫生院工作人员培训：有/无；如有，通知、签到表、课件/资料、照片、小结查验工作总结：有/无，如有，书写质量：辖区小学所，开展查验接种证所，查验率：幼儿园所，开展查验接种证所，查验率：合计学校所，开展查验接种证所，查验率：辖区小学应查验人，实查验人，学生查验率：幼儿园查验人，实查验人，学生查验率：合计应查验人，实查验人，学生查验率：2016年查验流程和方法：学校纳入报名材料：是/否学校提供学生基本信息：是/否学校收集：接种证原件/接种证复印件/接种单位出具的查验证明/无《入托、入学儿童预防接种证查验登记表》：接种单位登记/学校登记登记方法：正确/错误项目登记完整：是/否登记接种信息与客户端一致：抽查5人，一致人，不一致人查验登记表补种登记：是/否客户端补种登记：是/否《入托、入学儿童预防接种证查验及补种情况汇总表》：有/无/未统计项目登记完整：是/否统计数据准确：是/否随机抽查镇区所在小学和幼儿园各1所，计算一年一班和幼儿园小1班查验证及补种情况：督导人员：督导日期：。