农民工工资支付履约保证保险投保单

中国人民财产保险股份有限公司

农民工工资支付履约保证保险投保单

NO.

投保单号：

鉴于投保人已经仔细阅读了中国人民财险保险股份有限公司农民工工资支付履约保证保险条款，并已知悉了保险条款中免除保险人责任的内容（包括但不限于责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理等），愿意以上述条款的约定为基础向保险人投保农民工工资支付履约保证保险，并按本保险合同约定交付保险费，保险人同意按照本保险合同的约定承担保险责任，特立本保险单为凭。

投保人

名称社会统一信用代码

联系人联系方式

地址邮编

工程项目名称工程项目工期

年月日

至年月日农民工工资支付

保证金（如有）

人民币（大写）￥

资产负债率%

企业性质

□央企或国企□上市公司

□三资企业□新三板挂牌企业

□民营企业□地方性交易所挂牌企业

□其他

施工资质

□特级□一级

□二级□三级

□不分类企业规模

□营业收入8亿元以上□营业收入在8亿元至6000万元之间□营业收入6000万元以下

□资产总额8亿元以上□资产总额在8亿元至5000万元之间□资产总额5000万元以下

被保险人投保人依法招用的农民工

反担保情况（如有）反担保协议编号

反担保金额人民币（大写）￥

反担保方式、种

类及覆盖比率

□保证金说明：比率：

□抵押说明：比率：

□质押说明：比率：

□保证说明：比率：

□其他方式说明：比率：

反担保期限月，自年月日零时起至年月日二十四时止

保险金额人民币（大写）￥保险费人民币（大写）￥绝对免赔率

赔款等待期

是否为续保合同□是□否保险期间月，自年月日零时起至年月日二十四时止交费形式□现金□转账□其他交费日期：

争议处理□诉讼□提交仲裁委员会仲裁

特别约定1. 本保单承保、理赔、赔款支付以《宁波市建筑业企业务工人员工资支付担保管理办法》等文件为依据。

2. 索赔时需要提供保单原件、《宁波市建筑业企业务工人员工资支付担保管理办法》规定的材料以及本保单所附条款约定的材料。

3. 本保单对应被保险人有权提出将本保单涉及赔款赔付至劳动和社会保障管理部门或建筑行业管理部门指定账户，或由劳动和社会保障管理部门或建筑行业管理部门统筹，指定保险人将