小儿腹泻治疗的新理念

小儿腹泻治疗的新理念

面对小儿腹泻这一儿科常见病，基层全科医师应该牢牢掌握常见病因导致的小儿腹泻处理方法，以不断提高婴幼儿的健康水平。

继续饮食

传统观念中急性腹泻时建议给予禁食，新的观念则鼓励继续喂养，除非患儿呕吐剧烈或进食后腹胀、腹泻明显，可暂时给予禁食4~6小时。

应继续少量多次给予患儿营养丰富和易于消化的食物。避免食用含粗纤维的蔬菜和水果，以及高糖食物。急性腹泻患儿多数以前吃过的东西均可吃（避免油腻、脂肪类食物），没有吃过的辅食要等腹泻痊愈后再添加。

迁延与慢性腹泻患儿由于肠黏膜病变导致微绒毛萎缩、肠上皮细胞受损、双糖酶缺乏，对双糖（蔗糖、乳糖、麦芽糖） 消化吸收功能障碍，易造成对双糖（尤其是乳糖） 不耐受，饮食中应去除双糖，选择不含乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉（俗称腹泻奶粉） 。

积极推荐口服补液

预防脱水从腹泻起病时开始。应让患儿每日少量多次饮水或稀粥等，或增加哺乳次数，抑或喂养稀释奶及口服补液盐（ORS）。

ORS是世界卫生组织（WHO）推荐的治疗小儿腹泻脱水的最佳方法 ，安全有效。ORS适用于各种不同病因的腹泻所致的低渗性脱水或等渗性脱水，主要是纠正累积损失和继续损失。新的低渗ORS配方将钠浓度降至75 mmol /L、葡萄糖浓度降至75 mmol /L、总渗透压则降至245 mmol/L，可使溶液迅速吸收，减少静脉输液的必要性。

服用方法：少量多次服用。年龄在4个月以内的婴儿，每次用量约200~400 ml；4~11个月的婴儿，每次用量约400~600 ml；12~23个月的婴儿，每次用量约600~800 ml。补液4小时后应重新评估患儿脱水情况。

以下情况提示口服补液疗法可能失败：① 持续、频繁、大量腹泻＞ 10 ~20 ml / （ kg·h） ；② ORS液服用量不足；③ 频繁、严重呕吐。

如果补液后临近4 h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。必要时改为静脉补液治疗。

合理用药，避免滥用抗生素

在治疗感染性腹泻时应注意以下两方面的问题。

?避免有腹泻就给抗生素的不规范治疗，因为这样的治疗既无效又会增加不良反应，而且还会导致细菌耐药。

?规范用药方法。临床上常常存在对不论何种病因的腹泻患者均使用抗生素、对感染性腹泻抗生素使用却不规范的问题。这样可能导致组织深部感染病原清除不彻底，更易造成细菌耐药。应根据病原及病情轻重规范剂量与疗程。例如霍乱不论轻重，均需抗生素治疗3～5 d，细菌性痢疾一般需要治疗5 d，而真菌感染及惠普尔病（Whipple）一般要治疗2周。疗程结束后均应行病原学检查， 2次阴性才为治愈。

专家们一致认

为70%左右水样便腹泻多为轮状病毒或产肠毒素性大肠肝菌（ETEC） 感染引起，不须用抗生素治疗，用好液体疗法患儿多可自愈。

适量补锌

文献报道认为补锌可减少粪便排泄量，减少腹泻次数，缩短腹泻病程，防止腹泻反复。印度相关研究报告最多，我国相关报道尚不多见，说明国内可能未充分认识到这一点。但近期有关小儿腹泻的诊治指南或专家共识已提及此点，应当引起重视。

具体用法：能进食后即予补锌治疗，6 个月以上患儿每天补充元素锌20 mg， 6个月以下患儿每天补充元素锌10 mg，共10 ～14 d（元素锌20 mg 相当于硫酸锌100 mg， 葡萄糖酸锌140 mg） 。

其他药物治疗

肠黏膜保护剂 蒙脱石可覆盖消化道黏膜，吸附病原体和毒素，维持肠细胞正常的吸收与分泌功能；同时可与肠道黏液糖蛋白相互作用，增强其屏障作用，以阻止病原微生物攻击。该类药物适用于急性水样便腹泻及迁延性腹泻，效果好，服用方便。

微生态调节剂 有助于恢复肠道正常菌群，重建肠道天然生物屏障保护作用。常用的有双歧三联活菌、嗜酸乳杆菌等。因双歧杆菌是构成微生态的最主要菌种，治疗首选双歧杆菌制剂。

维护肠屏障功能完整性的药物 谷氨酰胺（Gln）是肠黏膜细胞等快速生长细胞的特需营养物，是应激状态下肠黏膜的必需营养物质之一，应激状态下其浓度会降低。动物实验和临床研究表明，含有适当剂量Gln 的肠外营养和肠内营养可以使绒毛高度及表面积更快修复，具有增加肠绒毛高度、降低肠黏膜通透性和增强肠免疫功能的作用，可防止细菌移位、维持肠黏膜屏障功能，有助于慢性腹泻的痊愈。

改变小肠分泌功能的药物 消旋卡多曲是一种脑啡肽酶抑制剂，能增强神经递质脑啡肽的抗分泌作用，对于儿童是一种安全有效的止泻药物，可在24～48 h控制腹泻。

中医中药治疗 治疗小儿腹泻病应中西医结合，可取得更好效果。中医称急性水样便腹泻为“湿热泻”，所用葛根芩连汤有抗病毒、抗菌和解热止泻作用。对于迁延与慢性腹泻，病原作用多已消除，主要是小肠功能尚未恢复正常，以致腹泻不止，中医称“脾胃虚寒泻”。采用中药“温中健脾、固涩止泻”方法进行治疗，具有独特疗效。此外，还可配合推拿、捏脊、针灸、穴位注射等。

（上海复旦大学附属儿科医院消化科 张冰峰）