河南省众创空间申报书

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6. 入驻创客团队汇总表。
序号 创业团队名称
负责人 人数
1
技术领域
自有知识产权情况
2
3
…
注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 以下材料请自留备查：创客团队入驻协议。
入孵时间
备注
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7.孵化成功案例汇总表。
序 企业名称 号
注册地址
%
3、创业导师情况
创业导师数（人）
每 家入驻团队和在孵企业配备 1 名创业导师
4、创新创业活动开展情况 开展种类创新创业活动数量（次）
5、中介机构入驻情况
入驻中介机构数量（家）
6、研发平台建设情况（专业化众创空间填写）
公共技术创新平台名称
批准单位
批准时间
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7、投融资服务情况 众创空间自有种子 资金或合作的孵化 资金金额（万元）
3、高校
职务 固定电话
联系电话 手机
E-mail
二、服务能力 1.孵化场地情况
众创空间固定办公 场所总面积（㎡）
创业工位数 （个）
场地产权情况
自有产权 受托管理 租赁
创业工位和公共服务场地面积占众
创空间总面积比例
%
2、孵化服务队伍情况
服务团队人员数量 （人）
本科以上学历人 员数量（人）
本科以上学
历人员占比
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一、基本情况 众创空间名称
运营机构名称 注册时间 法人代表 注册地址
机构性质
众创空间类型
负责人 联系人 邮编 通讯地址
统一社会信用代码 运营时间
注册资金（万元）
1、企业 （国有 、民营） 2、科研院所 4、投资机构 5、社会组织 6、其他
综合性□ 专业化□
聚焦的专业领域（专 业化众创空间填写）
投入运营时间
5. 在孵小微企业汇总表。
序号 企业名称
注册地址
1
注册时间 场地面积（㎡）
科技型中小 技术领域 主要产品
企业编号
2
3
… 注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号； 3. 以下材料请自留备查：小微企业入驻孵化协议。
单位(签章)： 2020 年 月 日
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单位(签章)： 2020 年 月 日
附件 3-1
相关附件材料清单
（以下材料复印件即可） 1. 专职服务团队工作人员名单。
序号
姓名
职务
学历/学位
所学专业
1
创业、投融资、企业管理等经验或创 业服务相关培训情况
2
3
…
以下材料请自留备查：众创空间留存备查专职服务团队工作人员学历等证明材料。
构设置、人员构成、管理制度等。
2.众创空间的孵化案例：至少提供近一年 3 个案例。
3.建设特色及创新点：众创空间在特色服务、鼓励开展企业化运作、构建可持续发 展的运营模式、提升自身品牌影响力等方面开展的工作情况。
申报单位承诺： 本单位填报内容及附件材料完全属实，若失实和违反规定，愿承担全部责任。
主管部门推荐意见：
注册时 间
技术 领域
主要产品
上年度
获得投资情况
销售
收入 金额（万元） 出资单位
（万元）
1
是否科 技型中 小企业
是否 高新 技术 企业
是否上 市或挂
牌
2
3
…
注：1. 技术领域，请按照高新技术企业认定中《国家重点支持的高新技术领域》填写； 2. 是否科技型中小企业，如是，请填写在“河南省科技型中小企业备案管理系统”中的备案编号； 3. 是否上市或挂牌，如是，请填写上市或挂牌机构名称。
3.相关指标解释 （1）对于“年入驻创业团队和创客群体注册为在孵企业的比 例（%）”指标的填报口径，按申报截止日期向前推一年的数据填 报； （2）投融资：包括天使投资、风险投资、银行贷款、股票筹 资、债券融资、融资租赁等多种投融资形式； （3）获得投融资的创业团队和企业数量：指获得众创空间自 有孵化资金、合作孵化资金或外部投资的团队和企业数量，不局 限于众创空间自有或合作的孵化基金投资； （4）挂牌：指在全国中小企业股份系统（新三板）、区域股 权市场（四板市场）进行的股权融资、债权融资等行为。
2. 项目遴选、毕业或淘汰、财务管理和创业导师工作制度。
3. 开放性公共技术服务平台证明材料（专业化众创空间提供）。
4. 开放的公共技术服务平台主要仪器设备清单（专业化众创空间提供）。
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序号 1 2 3 …
公共技术服务平台主要仪器设备名称
须附：单件或套设备价值 5 万元以上购置发票。
设备原值（万元）
支持企业数量
支持企业金额
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10.创新创业活动登记表
序 活动主题
号 1
时间
地点
参加人数 媒体宣传（如有，请注明媒体级别）
2
3
…
以下材料请自留备查：各类创新创业活动的活动方案、媒体宣传、现场照片等材料。
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附件 3
河南省众创空间申报书
众创空间名称： 运营机构： 牵头建设单位： 众创空间类型： 联 系 人： 联系电话： 填报日期：
河南省科学技术厅 2020 年 月
(盖章) — 13 —
填报说明
1.众创空间分为综合性众创空间和专业化众创空间两种类 型。
2.众创空间名称要体现出空间的定位、特色和理念，不宜直 接使用省市行政区专属名称，（例如 xx 省众创空间、xx 市 xx 区 众创空间等），众创空间名称一般不应与运营主体名称重合。
获得投融资的创业团 队和企业数（个）
三、服务绩效
入驻创业团队数量（个）
在孵企业占比
年入驻创业团队和创客群 体注册为在孵企业的比例
在孵初创企业、小微企业数
量（家）
% 组织活动次数
同一领域企业占入驻创业团
%
队和创业企业总数比例（专 业化众创空间填写）
%
四、综述
1.总体概述：包括众创空间创办目的，投资人与运营机构资源优势，盈利模式、机
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8. 入驻创业导师情况。
序号 1
姓名
所在单位
职务
服务领域
备注
2
3
…
以下材料请自留备查：与导师签订的辅导协议或聘书，以及创业导师开展辅导活动的照片等相关材料。
9.自有种子资金或合作的孵化资金情况表
序 投资机构名称
号 1
自有
资金来源 合作 引入
Biblioteka Baidu
2
自有 合作 引入
3
自有 合作 引入
…
自有 合作 引入