众创空间备案申报表【模板】
郑州市众创空间申请表
所占工位（面积）数量
入驻小微企业数量
所占工位（面积）
序号
中介机构名称
负责人
联系方式
1
中介服务机构
2
入驻情况
3
序号
姓名
1
2
创业导师
3
职务
联系方式
县（市）区科技行政主管部门意见
1
市科技局审查意见
年月日
审核单位（盖章）
审核单位（盖章） 年月日
2
郑州市众创空间申请表
空间名称（盖章）
注册/成立时间 依托孵化器∕大学 科技园名称
（是独立法人可不填写）
姓名
办公电话
是否独立法人 是 □否
手机
电子信箱
法人代表/ 负责人 联系人
通讯地址
空间面积（平方米）
空间总资产（万元）
服务团队人员数量
其中：大专以上学历人员数
入驻创客人员数量
所占工位（面积）数量
入驻创业团队数量
湖里区众创空间认定申请表
湖里区众创空间认定申请表基本信息众创空间名称对外正式运营日期运营机构全称法定代表人众创空间运营负责人联系电话（手机）联系人移动电话电子邮件专职管理人数（人）现有创业团队数（个）现有创业人数（人）注册税收场所三者是否都在湖里区现有台湾创业团队数（个）现有台湾创业人数（人）投资建设主体1.国有企业□2.民营企业□3.大学□4.研究院所□5.政府□6.投资机构□ 7.自然人□ 8.其他主要服务创业企业技术领域网址/微信公众号众创空间地址(所属街道）办公条件场地面积(平米)(1)创业团队办公面积(2)公共服务面积入驻团队数（个）入驻创业人数（人）其他办公条件创业服务创业导师数（人）公用办公设备（台）提供投融资服务情况简介简介另附页，含众创空间基本情况、运营方案、所提供的创业服务内容、已开展相关活动简介、典型案例，并提供含标识的外景、内部环境和以往活动照片，以及位置定位地图运营机构意见本单位自愿参加厦门市湖里区众创空间申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。
（盖章）年月日所属街道初审意见签名（盖章）：年月日主管部门审核意见签名（盖章）：年月日需提交的材料：1.湖里区众创空间认定申请表（一式二份）；2.众创空间运营机构注册证照及税收登记；3.众创空间场所产权证书和办公平面图，租赁合同、租金缴交发票或银行流水帐单（盖公章）；4.众创空间运营方案，开展服务或具备服务功能的材料；5.众创空间管理团队资料；6.已孵、在孵团队名单，入驻众创空间签约资料；7.创业导师名单及开展活动情况。
漯河市众创空间备案申报书.docx
号
企业名称
注册地址
注册时 间
技 术 领 城
主要产 品
上年度 销售收 入
获得投资情况
是否科技型 中小企业
是否上 市或挂 牌
联系人
联系方式金额出资 单位1234
5
6
…
2.是否科技型中小企业.如是.清填写备案编号：
3.是否上市或挂牌.如是.请填写上市或挂牌机构名称。
空间面积（平方米）
空间总资产（万元）
服务团队人员数量
其中：本科以上学历人员数
入驻创客人员数量
所占工位（面积）数量
入驻创业团队数量
所占工位（面积）数量
入驻小微企业数量
所占工位（面积）数量
创业导师数量
种子基金数额
中介服务机构 入驻情况
序号
中介机构名称
负责人
联系方式
1
2
3
创业导师
序号
姓名
职务
联系方式
1
2
填报单位承诺：
漂河市众创空间备案申报书
众创空间名称：
依托单位（公章）：
联系人：
联系电话：
电子信箱：
所在县区（公章）：
填报日期：
众创空间备案申请表
空间名称（盖章）
综合性口专业化口
注册/成立时间
是否独立法人 口是 □否
依托孵化器/大学
科技园名称
（是独立法人可不填写）
姓名
办公电话
手机
电子信箱
法人代表/负责人
联系人
通讯地址
附件1-2入驻小微企业汇总表
序号
企业名称
注册地址
注册时间
场地面积
（平方米）
技术领域
众创空间申报书实用模板
众创空间申报书实用模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXXXX场所地址：XXXXXXX运营主体名称：XXXXXXX建设主体：XXXXXXX申报日期：XXXXXXX本文档制作：XXX，二O一六年省级众创空间备案表是为了在省级及以上高新区内建立众创空间而设计的。
以下是该备案表中的各个部分：众创空间名称：填写众创空间的名称。
场所地址：填写众创空间的地址。
运营主体名称：填写众创空间的运营主体名称。
建设主体：填写众创空间的建设主体。
申报日期：填写众创空间的申报日期。
管理制度：包括入驻标准、退出条件、在孵项目或企业数据库等。
XXX（科委）或XXX意见：填写XXX（科委）或国家级高新区管委会的意见。
建设概况：介绍众创空间的运营主体和建设主体等信息。
XXX众创空间已经运营了一年多，培训和辅导了近2000名创业团队和创客，成功孵化了5家企业和7个在孵团队。
从培训到平台再到孵化，都取得了令人振奋的成绩。
机构设置方面，XXX众创空间采用运营总监负责制，下设5个专业职能机构，包括办公室、企划与宣传部、创客管理培训部、导师辅导联络部和投资与孵化部，旨在打造专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系。
场地方面，XXX众创空间主场地为XXX，建筑面积1500平方米，其中公共办公与服务场地面积1000平方米。
各种硬件设施先进完备，实现了百兆电信宽带及无线WIFI全空间覆盖，创客拎包即住，甚至实现“零”成本创业。
创业工位、团队创业区300平米，咖啡吧、洽谈交流区250平米，路演及多功能综合服务区450平米。
管理制度方面，XXX众创空间运营团队实行企业化管理模式，由运营总监负责人按照专业化、标准化、品牌化、可持续发展的生态运营体系要求，制定了《XXX众创空间运营管理制度》。
制度总则为顺应大众创业、万众创新的新趋势，加快发展全新创业服务，为创业者提供更加优质的服务。
本文介绍了XXX众创空间的制度和服务。
该空间是一个为创业者提供低成本、便利化、全要素、开放式的创业创新服务平台，致力于推动民间科技力量和创新文化的发展，整合人才和资源优势，为广大创新创业者提供良好的工作空间、网络空间、社交空间和资源共享空间。
众创空间备案表 众创空间申报模板
众创空间备案表众创空间申报模板省级众创空间备案表众创空间名称：XXXXX场所地址：运营主体名称：XXXXX建设主体：申报日期：运营主体性质：□事业单位，□企业（□国有、■民营），□投资机构，□高校，□其它社会组织法人代表：负责人：联系人：单位地址：是否在省级以上高新区内：是否由高新技术企业或龙头骨干企业建立：是否在省级以上孵化器内建立：成立时间：XXXXX联系联系手机：联系邮箱：是否由投资机构建立：□是（填写详细名称），■XXX是否由高校、科研院所建立：□是（填写详细名称），■XXX主要服务模式：□投资促进型，□培训辅导型，□专业服务型，□创客孵化型，■综合服务型（只能选一项），□开放办公型，□其它，请说明：如为专业服务型，请说明专业方向（如互联网、新材料、生物医药、新能源等）管理团队人员总数：自主支配场地建筑面积（平方米）：1500其中大专以上人数：公共办公与服务场地面积（平方米）：800创业导师数：8天使投资（种子）基金（资金）规模（万元）：举办创新创业活动次数：30入驻项目数：12入驻企业数：5是否建有线上服务平台：□是（填写详细名称），■XXX管理制度：■入驻标准，■退出条件，■在孵项目或企业数据库，□其他XXX（科委）或XXX意见：年。
月。
日单位（签章）：众创空间建设运营情况报告一、建设概况1.1 运营主体介绍：XXX众创空间的运营主体为XXX，成立于2014年10月，前身为XXX开发平台，是一家专业从事程序开发和平台运营的团队。
公司具有文化时尚、大众社交、网络信息、多元覆盖和资源共享的特点。
2016年，公司获得XXXXX第三方运营商资格，得到了业界的广泛认可。
2015年5月，公司积极响应国务院办公厅《关于发展众创空间推进大众创新的指导意见》，建设成立了“xxx”众创空间，并于2015年7月组建了XXX，负责独立运营该众创空间。
在2016年1月，公司与xx县农委、商务局、供销社等相关部门联合成立了“xx县农产品电子商务中心”，同时将“xxx”众创空间更名为“XXX众创空间”，以“xxxx”为基础，致力于打造低成本、便利化、全要素、开放式众创空间。
郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表
郫都区菁蓉镇众创空间备案申请表
（年度）
众创空间名称：
申报单位（盖章）：
联系人：
联系电话／手机：
填报时间：年月日
成都市创新创业示范基地管委会制
一、基本情况
二、孵化服务人员情况表
注：1.提供孵化器从业人员资格证复印件
- 3 -
2. 50%以上的管理人员在菁蓉镇的社保缴纳证明复印件
- 4 -
三、孵化服务
（一）自建或联合设立基金情况表
注：自建或联合设立孵化基金相关证明材料复印件
- 5 -
（二）活动组织情况表
注：提供活动简报、活动照片、参会签到表
- 6 -
四、孵化绩效
（一）入驻企业情况汇总
注：
1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。
2、提供在孵企业营业执照及与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。
- 7 -
3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）。
- 8 -
（二）入驻团队情况汇总
注：
1、技术领域填写电子与信息、新材料、光机电一体化、新能源、高效节能、环境保护、航空、航天、地球、空间、海洋工程、核应用、现代农业、其他。
2、提供入驻团队与孵化器运营机构之间签订孵化协议复印件。
3、提供获得投融资证明材料（如投融资协议等）
- 9 -。
众创空间空间入驻申请表
姓 名
性别
出生年月
学 历
留学国家（留学人员创办企业填写）
毕业院校
专 业
学 位
现工作单位及职务职称
公司注册基本情况
公Hale Waihona Puke 名称注册时间注册地址
注册类型
注册资金
员工总人数
股东构成（姓名、股权占比、职务）
年度经济指标
上年度销售
收入
上年度纳税额
上年度净利润
本年度预计销售收入
众创空间入驻申请表
企 业 名 称：（盖章）
项 目 名 称：
法定代表人：
项目联系人：
移动电话：
电子邮件：
法人
代表
情况
姓 名
性别
出生年月
学 历
毕业院校及专业
学 位
与技术牵头人关系
工作单位及职务职称
企业性质
是否留学人员创办企业
□是
□否
是否博士创办企业
□是
□否
是否大学生创办企业
□是
□否
是否“千人计划”
□是
□否
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
历
起止时间
在何单位
从事工作
所任何职
离开原因
备注：
合伙人履历表
姓名
性别
年龄
民族
国籍
户口地址
证件号码
学历
所学专业
职务职称
工作单位
主要研究方向与个人特长
主
要
简
众创空间备案申请表
2024年月日
众创空间备案申请表
众创空间名称
运营机构
（盖章）
成立时间
负责人
手机
联系人
手机
具体地址
机构性质
□事业单位□国有企业□民营企业□其他
是否符合专业化众创空间的要求
□符合
□基本符合
□不符合
上一年度是否填报火炬统计数据
□是□否
场地Байду номын сангаас面积
（m2）
企业及团队使用面积（m2）
公共服务场地面积（m2）
创业工位数量（个）
场地性质
□自有□租赁
场地期限
拥有专职管理人员数（人）
专兼职创业导师人数（人）
是否设立孵化种子基金
□是□否
孵化种子基金
规模（万元）
入驻（常驻）创业团队数量（个）
入驻（常驻）
企业数量（个）
获得融资团队数（个）
获得融资企业数（个）
组织活动次数
（次）
上年新增注册
企业数（个）
本单位填报数据内容属实、提供材料真实有效，若失实和违反规定，愿承担全部责任。
安徽省众创空间备案
安徽省众创空间备案申报书众创空间名称：场所地址：运营主体：（盖章）申报日期：二○一六年三月安徽省众创空间备案申请表安徽省众创空间备案材料目录（一）众创空间介绍1、众创空间概况；2、主要负责人及团队简介；3、众创空间定位、特色和理念；4、服务模式和内容（含导师、培训、路演、沙龙、大赛、资源对接等）；5、场地和硬件设施情况；6、投融资服务情况；7、成功孵化案例2个；8、发展思路、目标和任务。
（二）附件材料1、众创空间运营主体相关证明材料。
主要包括：市科技局出具的备案推荐函，营业执照、事业单位法人证书、组织机构代码证复印件。
2、众创空间场地情况及证明材料。
主要包括：众创空间现有场地情况表（表1）、场地产权证明复印件；受托管理的场地请提供对方产权证明复印件并提供双方协议证明复印件，租赁孵化场地请提供租赁合同复印件（包括房屋产权证及附图）。
3、众创空间管理服务团队人员情况。
主要包括：管理服务团队简历（见表2），从业人员培训证书。
4、众创空间入驻企业或创业团队情况。
主要包括：入驻创业企业（团队）情况汇总表（表3），入驻企业营业执照复印件，创业团队服务协议;5、拥有种子资金、孵化资金的相关证明材料。
主要包括：种子资金、孵化资金设立情况表（表4）、存款证明、设立种子资金、孵化资金的文件、如何使用种子资金、孵化资金的文件等，并提供资金使用案例证明材料（如：投资证明等）；6、当地政府对众创空间以及在孵企业、创业团队的优惠政策。
表1安徽省众创空间场地情况表表2管理服务团队人员名单表3入驻创业团队或初创期小微企业汇总表表4种子资金、孵化资金设立情况表。
象山众创空间认定申请表
3
创业服务
（22分）
创业导师团队由技术专家、成功企业家、天使投资人、管理专家、咨询专家等专业人士组成的专兼职创业导师队伍2分
2
创业导师与创客或创业团队成功建立帮扶关系，每个得1分
5
能够为创业者提供注册、税务、财务、政策、咨询等基本服务，有记录的基本服务每次0.2分；
5
技术研发、融资对接、市场开拓、项目推介、商务秘书等增值服务水平和能力。增值服务每次0.5分
（20分）
上年度通过众创空间落户象山进行产业化运营的创业企业数量每新增一家得3分
15
上年度平台获得国家级荣誉或举办同级别大型活动加5分，省级加3分，市级加2分，县级加1分(按最高项计，不累加)
5
计分方法：总分=基本分（100）+附加分（20）
象山县众创空间认定申请表
众创空间名称
（盖章）
依托机构名称
机构性质
□公益性
□营利性
□线上
□线下
□其他（可多选）
工商注册地址
机构人数
注册时间
注册资本
企业法人
联系ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ式
股东成员
众创空间负责人
联系方式
办公地址
场地面积
（平方米）
公共服务面积
（平方米）
场地性质
□自有□租赁
已孵化企业数量
（家）
在孵企业数量
（家）
投资基金规模
10
7
项目集聚
（15分）
创客或创客团队与众创空间签订服务协议10家以上的每增加1家得0.2分(最高5分)，入驻10家以上每增加1家得0.5分(最高10分)；创客或创客团队活跃度低于50%不得分
15
众创空间备案申报表
序号
孵化场地地址
面积（平方米）
其中：服务场地面积（平方米）
公共服务场地面积（平方米）
创业工位数
出租场地面积
公共服务场地面积
众创空间运营人员情况
专职管理人员数
专、兼职导师数
人员清单
序号
名称
学历
身份证号
联系电话
职位
创业导师的聘书或聘用文件
序号
名称
学历
身份证号
联系电话
领域
年度服务情况
入驻创业团队和企业数
在创业导师、孵化服务队建设等方面开展的工作情况：
在ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作：
在促进科技成果转化及产业化方面的情况及案例：
为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况：
典型孵化案例-1：
典型孵化案例-2：
典型孵化案例-3：
服务场地
众创空间总面积（平方米）
其中：入驻企业数
其中：入驻创业团队数
年度新增注册企业数
年度获得融资企业数
年度获得融资团队数
入驻企业名单（并附入驻协议等相关材料）
序号
企业名称
统一信用代码
是否科小
成立时间
入驻时间
是否迁出
迁出时间
企业获得融资的证明材料
序号
企业名称
统一信用代码
融资来源
融资金额（万元）
实际到账金额（万元）
入驻创业团队名单
序号
众创空间备案申报表
基础信息
众创空间名称
众创空间成立时间
众创空间详细地址
运营机构名称
运营机构成立时间
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
在创业导师、孵化服务队建设等方面开展的工作情况：
在品牌和文化建设、典型孵化企业跟踪、数据统计和绩效评价等方面开展的工作：
在促进科技成果转化及产业化方面的情况及案例：
为在孵企业提供技术创新服务、拥有公共技术创新服务平台等情况：
典型孵化案例-1：
典型孵化案例-2：
典型孵化案例-3：
服务场地
众创空间
总面积
入驻创业团队名单
序号
名称
负责人
联系方式
入驻时间
是否迁出
迁出时间
入驻创业团队获得融资的证明材料
序号
名称
负责人
融资来源
融资金额
（万元）
实际到账金额（万元）
众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议
序号
名称
描述
开展创业服务活动
序号
名称
描述
宣传报道和荣誉
主流媒体报道次数（省级以上）
获得荣誉数
（平方米）
总工位数（个）
序号
孵化场地地址
面积（平方米）
其中：服务场地面积（平方米）
公共服务场地面积（平方米）
创业工位数
出租场地面积
公共服务场地面积
众创空间运营人员情况
专职管理
人员数
专、兼职
导师数
人员清单
序号
名称
学历
身份证号
联系电话
职位
创业导师的聘书或聘用文件
序号
名称
学历
身份证号
联系电话
领域
年度服务情况
入驻创业团队和企业数
其中：
入驻企业数
其中：入驻
创业团队数
年度新增
注册企业数
年度获得
融资企业数
年度获得
融资团队数
入驻企业名单（并附入驻协议等相关材料）
序号
企业名称
统一信用代码
是否科小
成立时间
入驻时间
是否迁出
迁出时间
企业获得融资的证明材料
序号
企业名称
统一信用代码
融资来源
融资金额
（万元）
实际到账金额（万元）
众创空间备案申报表
基础信息
众创空间名称
众创空间成立时间
众创空间详细地址
运营机构名称
运营机构成立时间
运营机构详细地址
统一信用代码
填报时间
法人代表
法人手机号码
联系人
联系人手机号码
运营机构性质
是否填报
火炬统计数据
是否具有
独立法人资格
众创空间概述（定位、特色和理念）：
众创空间的运行机制和服务模式介绍：
众创空间为创业企业和团队提供的服务情况：