管路滑脱不良事件分析53675
针对管道滑脱第二季度医院发生不良事件的原因分析讨论
针对管道滑脱第二季度医院发生不良事件的原因分析讨论
首先,我们需要了解什么是管道滑脱不良事件。
管道滑脱是指在患者体内植入的管道或导管脱出或移位,导致严重不良后果的现象。
在第二季度医院发生管道滑脱不良事件的原因可能包括以下几个方面：
1.手术操作不规范：植入管道或导管的手术操作需要经验丰富、技术娴熟的医务人员进行,操作不规范、错误引起的管道滑脱不良事件是较为常见的。
2.器材质量问题：植入的管道或导管存在质量问题,容易出现脱出或移位。
3.护理不当：如果患者在术后护理不当,例如伤口感染或受力过度等,也可能导致管道滑脱。
4.医院管理不到位：医院内部管理不到位,例如医护人员层层压缩、职业倦怠、资质不合格、设备过少等,也可能会影响手术操作的精度和严谨性。
综上所述,针对管道滑脱不良事件,医院应该在手术操作、器材质量、患者护理和内部管理等各个方面加强管理和监管,同时对医护人员加强培训,提高其操作技能和意识,以减少不良事件的发生。
管路滑脱不良事件分析范文
管路滑脱不良事件分析范文一、事件回顾。
那是一个平常又不平常的日子，在咱们的病房里，发生了一件让大家都有点头疼的事儿——管路滑脱。
就像一个小炸弹，“轰”地一下打破了病房原本还算平静的氛围。
这位患者呢，身上带着管路，本来一切都还算顺利。
可谁知道，就在护士刚忙完一轮常规检查，离开病床没一会儿的功夫，就听到患者那边传来了一阵小小的动静。
过去一看，得嘞，管路滑脱了。
这可把护士吓得不轻，患者自己也有点慌神儿。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 舒适度问题。
患者呀，就像个孩子似的。
身上带着管路肯定不好受，就像被小绳子绑着一样。
时间一长，他就不自觉地乱动，想找个舒服的姿势。
可能就是这么扭来扭去的，管路就慢慢松动了，最后干脆滑脱了。
这就好比你穿了一双有点紧的鞋子，走走路就想把脚挣脱出来，一个道理。
2. 意识状态。
有些患者可能因为病情的原因，意识不是那么清楚。
比如说，他可能处于半迷糊的状态，对自己身上带着管路这件事没有太清晰的认识。
就像在做梦的时候，手啊脚啊不受自己控制，不小心就把管路给弄掉了。
# （二）医护方面。
1. 固定措施不到位。
咱们护士在固定管路的时候，可能就像搭积木没搭稳一样。
也许是胶布没有贴好，或者固定的位置不太合适。
就像你给东西打个结，要是这个结打得松松垮垮的，稍微一动弹，东西就掉了。
咱们这管路固定要是不牢固，患者稍微有点动作，它可不就容易滑脱嘛。
2. 评估不足。
医护人员可能没有全面地评估患者的情况。
就像你要出门不知道看天气预报一样，没考虑到患者乱动的可能性，或者没有准确判断出患者的意识状态对管路的影响。
要是当时能更仔细地评估，也许就能提前采取一些措施，防止这个管路滑脱了。
3. 巡视不及时。
护士有时候就像个忙碌的小蜜蜂，要照顾好几个患者。
可能在这个患者这儿刚做完事情，就急忙赶去下一个病床了。
结果呢，没能及时发现患者的异常情况。
这就好比你在看守一个小花园，光顾着这边的花，没注意到另一边的花已经被小虫子咬了。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。
其原因可能涉及认知因素、管道护理、病人因素、行为因素等多个方面。
认知因素方面，护士对管道护理的重视不足，缺乏管路护理知识，意识不清，躁动不安，拒绝置管等行为都可能导致管路滑脱。
病人因素方面，评估不到位，对管路滑脱的预见性差，难以耐受，自行拔管等行为也是导致管路滑脱的原因之一。
此外，管道放置、固定不妥当，置管时间长，导管材质差等因素也会增加管路滑脱的风险。
行为因素方面，护理人力不足，防范措施落实不到位，护患沟通不足，宣教不到位，导管数量多、种类多等因素也可能导致管路滑脱。
为了降低管路滑脱的发生率，我们可以采取PDCA循环
分析的方法，制定一系列的预防措施。
具体包括：修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率达到100%；管路滑脱防范措
施执行率达到100%；合理有序放置各个管路，妥善固定管道；加强护士对病区内置管病人的巡视次数；定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
为了达到这些目标，我们还需要标准化流程、检查经常化、巡视频繁化、损害最低化、定管路、严格交接班等措施的落实情况。
同时，护理部、科护士长也需要抽查管路护理执行情况，督导病人健康宣教知识的掌握情况，了解护士评估管路滑脱风险的能力。
最终，我们希望通过这些措施，降低管路滑脱的发生率，为患者提供更好的护理服务。
管道滑脱专项分析
五莲县人民医院三季度导管相关不良事件专项分析主持人：孙洁主任内容：导管滑脱不良事件参加人员：各科护士长一、导管相关事件专项原因分析三季度发生6起导管滑脱事件。
其中第一季度1起，第二季度1起，第三季度4起分别为胃管、尿管、留置针、止痛泵、PICC、深静脉置管等，原因分析如下:1、工作流程不规范，未妥善固定。
2、工作责任心不强，业务不熟练。
3、护士长管理不到位，培训不到位.4。
巡视病房不及时,未能按照级别护理要求巡视病房,个别护士夜班如无新入院患者很少进入病房5。
责任护士在进行宣教时对导管滑脱的注意事项未告知家属或患者,导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。
6.对于烦躁、意识不清的患者约束不到位导致管道滑脱.7、护士对管路滑脱评估的预见性差，风险意识差9、护士消极倦怠心理,精神高度紧张,思想压力大、不集中,工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施（1）计划1。
护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案;2。
护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教;3.加强滑脱防范措施;4。
弹性排班.(2）实施1。
护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2。
正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3。
做好宣教工作1）置管的重要性和必要性.2)置管后的注意事项。
3)增加宣教频次.4.护士对病区内置管病人增加巡视次数.5。
合理有序放置各个管路，妥善固定管路,严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
(3)检查1。
护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况.2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3。
护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况.4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5。
护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
(4）处理护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法,杜绝管路滑脱的发生.(5)标准化1.流程标准化。
管路滑脱不良事件分析
2.检讨经常化.
3.巡查频仍化.
4.伤害最低化.
重症监护室管路滑脱不良事宜剖析
管路滑脱鱼骨图原因剖析
管路滑脱PDCA轮回剖析
管路滑脱
目的
P:筹划D:实施C:检讨D：处理S:尺度化
自行拔管产生率0
1.护理部修订管路滑脱防备与陈述轨制.防备措施.应急预案;
2.护士指点病人及其家眷预防管路滑脱的健康宣教落实率100%;
3.管路滑脱防备措施履行率100%;
4.弹性排班.
1.护士长带领病区护士进修并考察管路滑脱防备与陈述轨制.防备措施.应急预案.
2.准确评估病人管路滑脱的安全身分.
1）置管的主要性和须要性.
2）置管后的留意事项.
3）增长宣教频次.
4.护士对病区内置管病人增长巡查次数.
5.合理有序放置各个管路,妥当固定管路,严厉交代班.
6.依据工作实施弹性排班,合理分派各班次护士.
1.护士长或质控小组按质控尺度检讨护士管路护理履行情形.
2.护士长懂得护士评估管路滑脱风险的才能.
3.护士长督导病人健康宣教常识的控制情形.
4.护士长检讨护士管路滑脱防备措施的落实情形.
5.护理部.科护士长抽查管路护理履行情形.
护士长按期组织管路护理的剖析评论辩论会,不竭改良工作办法,杜绝管路滑脱的产生.
管路滑脱不良事件分析
法，杜绝管
0 脱的健康宣教落实
2）置管后的注意事项。
3. 护 士 长 督 导 病 路 滑 脱 的
率 100%；
3）增加宣教频次。
人健康宣教知识 发生。
3.管路滑脱防范措 ;
的掌握情况。
施执行率 100%； 4.护士对病区内置管病人增加巡 4. 护 士 长 检 查 护
4.弹性排班。
视次数。
士管路滑脱防范
管路滑脱 PDCA 循环分析
其他因素
管路滑脱
[
目
P:计划
标
D:实施
C:检查
D：处理 S:标准化
自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1. 护 士 长 或 质 控 护 士 长 定 -
行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期 组 织 管 1.流程标准化。
拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。
5.合理有序放置各个管路，妥善固 措施的落实情况。
定管路，严格交接班。
5.护理部、科护士
6.根据工作实行弹性排班，合理分 长抽查管路护理
配各班次护士。
执行情况。
科室： 日期： 年 月 日\
检查护士管路护 路 护 理 的 2.检查经常化。
管 急预案；
2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。
分 析 讨 论 3.巡视频繁化。
发：
因素。
2. 护 士 长 了 解 护 会，不断改 4.损害最低化。
生 2.护士指导病人及 3.做好宣教工作
士评估管路滑脱 进 工 作 方
率 其家属预防管路滑
1）置管的重要性和必要性。 风险的能力。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱不良事件分析范文
管路滑脱不良事件分析范文同学们，今天咱们来聊聊一个有点严肃的事儿，就是管路滑脱的不良事件。
比如说，在医院里有个小朋友，他生病了，身上插着一根很重要的管子，这个管子就像一个小助手，帮助他把身体里多余的东西排出去或者把治病的东西送进去。
可是有一天，这个小朋友在睡觉的时候，不小心翻来翻去，结果那根管子就滑脱了。
这可不得了呀！小朋友一下子就觉得身体有点难受了，脸也皱起来了，还开始小声地哭。
那为什么会发生这样的管路滑脱呢？这其中是有原因的。
有的时候，是因为固定的东西没弄好。
就像我们系鞋带，如果鞋带系得松松垮垮的，那走路的时候就很容易散开。
管路的固定也是一样的道理。
如果医生或者护士在固定管路的时候，那个胶布没有贴紧，或者固定的夹子没有夹紧，那管路就很容易跑掉。
还有啊，小朋友自己或者陪床的家人不小心也会让管路滑脱。
就像我刚刚说的那个小朋友睡觉乱动。
有的家人可能在照顾的时候，没有特别注意管路的存在，在给小朋友翻身或者挪动的时候，不小心就扯到了管路，然后就滑脱了。
那管路滑脱了会有什么样的后果呢？这后果可严重啦。
如果是帮助排尿的管路滑脱了，小朋友的肚子可能就会越来越胀，像个小气球一样，特别难受。
如果是输液的管路滑脱了，那些治病的药水就不能顺利地进到身体里了，那小朋友的病可能就好得慢了。
那我们要怎么避免这样的事情发生呢？对于医生和护士来说，他们在插好管路之后，一定要仔仔细细地检查固定的情况，就像我们做完作业要认真检查一样。
要把胶布贴得牢牢的，夹子也夹得紧紧的。
对于小朋友自己和家人呢，要时刻小心管路。
小朋友睡觉的时候，家人可以在旁边轻轻地看着，要是小朋友乱动了，就赶紧把他调整到合适的姿势，不要让他压到管路或者扯到管路。
所以呀，管路滑脱这个不良事件是可以避免的。
只要我们都多注意一点，像爱护小宝贝一样爱护那些管路，就不会让这样不好的事情发生啦。
管路滑脱不良事件分析
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
管路滑脱不良事件分析
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
5.合理、妥善固定胸管，严格床旁交接班。
6.根据工作量实行弹性排班，合理分配各士管路护理执行情况。
2.护士长及质控小组了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长及质控小组督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长及质控小组检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
4.弹性排班，放置胸管人数增多时适当增加护理人员。
5、护士长及护理组长重视细节管理。
1.护士长带领病区护士学习胸管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确、及时评估病人胸管滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对置管病人增加巡视，及时观察处理异常情况。
胸外科监护室胸管滑脱不良事件分析
胸管滑脱鱼骨图原因分析
胸管滑脱PDCA循环分析
胸管滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
患者自行拔除胸管发生率为0
1.制定管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
管路滑脱护理不良事件发生原因分析及对策
管路滑脱护理不良事件发生原因分析及对策为减少管路滑脱不良事件发生，确保护理安全，对2014年1月-2014年6月、6月-12月两个时段我院发生的尿管、胃管滑脱不良事件进行分析，查找原因，并进行总结后采取加强巡视、加大护士护理操作规范培训、增加人力资源配置等措施进行干预，防范此类事件发生，大大降低了此类不良事件的发生率。
引言：选取2014年1月-12月我院发生的胃管、尿管滑脱事件18例。
按患者发生尿管、胃管滑脱原因、患者情况、发生时段、发生事件分布科室进行回顾分析。
1.1一般资料：18例中，尿管滑脱7例：男性3例、女性2例、年龄：52岁-87岁；胃管滑脱18例：男性10例、女性8例。
年龄52岁-86岁。
平均留管时间36天，下病危9例。
意识清醒者12例，占67%；意识模糊者4例，占22%；昏迷者2例，占11%。
1.2方法：选取2014年1月-6月发生的胃管、尿管滑脱不良事件13例，等级进行原因分析、汇总；采取相应的护理措施及对策，减少管路滑脱事件的发生。
再追踪下半年6-12月全院发生的管路滑脱事件5例进行分析比对。
探讨应对管路滑脱不良事件的护理措施、方法的有效性。
2、管路滑脱发生原因分析：2.1按胃管、尿管滑脱事件发生患者资料来说，清醒病人发生率多于意识模糊及昏迷病人，占67%。
这说明胃管、尿管对于清醒患者来说，刺激性大难以接受，尿管滑脱男性?女性例数，男性尿道比女性长，插管时不论黏膜受损还是疼痛都较女性高，男性清醒患者比女性更难以忍受插管带来的痛苦，更易自行拔出管路。
见表1。
2.2意识烦躁的患者镇静剂运用不合理：发生管路滑脱的患者中，有22%存在意识模糊或谵妄、烦躁的情况，并且因未及时给予处置，导致患者极度不适，自己拔出留置的管路。
2.3护理人力资源相对短缺、对患者的照护薄弱，对患者的约束、管路固定不到位：发生管路滑脱的患者按护理级别划分主要多见于一级护理，此类患者病情重、变化快。
普通病房护士因需完成各项常规工作，只能按级别要求巡视、观察患者情况，无法长时间守候在床旁，加上陪护人员也需吃饭和其他暂离的情况等因素影响，在护士在班人数少（夜间、吃饭、交接班前后时段）相比较护士数量多、有专人守护的重症监护病房的特护患者，此类患者较易发生管路滑脱。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知Fra bibliotek的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析word
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素管路滑脱PDCA 循环分析管路滑脱目 标P:计划D:实施C:检杳D :处理S:标准化自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1.护士长或质控护士长定 M.流程标准化。
行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期组织管 2.检杳经常化。
拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。
检杳护士管路护 路护理的 3.巡视频繁化。
管 急预案；2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。
分析讨论 4.损害最低化。
发 2.护士指导病人及 因素。
2.护士长了解护 会，不断改 生 其家属预防管路滑 3•做好宣教工作士评估管路滑脱 进工作方率 脱的健康宣教落实 1）置管的重要性和必要性。
风险的能力。
法，杜绝管率 100% ； 3.管路滑脱防范措 施执行率100% ； 4•弹性排班。
2） 置管后的注意事项。
3） 增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡 视次数。
3. 护士长督导病 人健康宣教知识 的掌握情况。
4. 护士长检查护 路滑脱的 发生。
病人因素评估不到位，对管\ \路滑脱预见性差/ /置入导管数量多、种类多对管道护理 重视不足拒绝置管置管时间长护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足 宣教不到位管道放置、固定不妥当难以耐受，自行拔管意识不清、躁动不安管路护理知识缺乏材质差行为因素 其他因素科室:日期:（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络, 供参考。
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管道滑脱不良事件分析报告
管道滑脱护理不良事件分析一、事件经过：2023年06月08日06：00时，值班护士听到58床呼叫，立即赶到床边，家属诉被褥湿了，患者腹腔引流管已完全脱出，有少量渗液，立即通知值班医生给予局部消毒，敷料加压包扎。
二、科室对事件分析：(一)、护长调查经过：事情经过清晰明了，患者缺乏留置引流管自我保护意识，护理人员风险评估不足，认识不足，未宣教到位。
(二)、滑脱主要原因:1、管理因素：（1）未充分对患者进行留置引流管自我保护意识知识宣传。
（2）护士交接班时未查看管路敷料是否有松动或渗液；2、护士因素：（1）对患者脱管的潜在风险评估不足，认识不足，未宣教到位。
（2）宣教不到位，对于携带引流管道患者，护士要落实患者及家属预防管路滑脱的健康宣教。
（3）对于携带引流管路的患者，护士班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。
（4）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者年龄较大，生活不能完全自理，且患者腹水较多，加上患者易咳嗽，造成腹压增大。
（2）时间为夜间，患者入睡状态，行为不能自控，导致脱管。
（3）自理能力差，不能与相关人员进行及时沟通。
（4）患者缺乏管道维护的相关知识，科室要严格执行管道滑脱防范与报告制度，并制定相应的防范措施和应急预案。
4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属疏于照看，患者由于疾病原因体位改变疏于防范，导致管道脱出。
5、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生管道滑脱危险因素（鱼骨头分析）：三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有管道脱滑高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依自理能力差的患者，认真落实交接班。
做到有效宣教、有效管理。
工作期间多巡视病房。
多了解患者需求、给予患者必要的协助。
（二）、建立完整安全管理体系，对于高危因素患者，做到班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。
管路滑脱不良事件分析
WORD 格式专业资料整理重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理 重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清、躁动不安导评估不到位，对管难以耐受，自行拔管 路滑脱预见性差管滑置管时间长管道放置、固定不妥当脱护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足，宣教不到位置入导管数量多、种类多行为因素其他因素WORD 格式专业资料整理导管脱落P DCA 循环分析导管脱落目标P:计划D:实施C:检查D ：处理S:标准化自行拔1.修订管路滑脱防范与报告制度、防1.组织护士学习并考核管路滑脱防范与1.护士长或质控小组按质控标1.流程标准定期组织管路护理的分管发生范措施、应急预案；报告制度、防范措施、应急预案。
准检查护士管路护理执行情析讨论会，不断改进工作化。
率02.护士指导病人及其家属预防管路2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
况。
方法，杜绝管路滑脱的发2.检查经常 滑脱的健康宣教落实率100%；3.做好宣教工作2.了解护士评估管路滑脱风险生。
化。
3.管路滑脱防范措施执行率100%；1）置管的重要性和必要性。
3.巡视频繁 的能力。
4.弹性排班。
2）置管后的注意事项。
3.督导病人健康宣教知识的掌化。
3）增加宣教频次。
4.损害最低握情况。
化。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
4.检查护士管路滑脱防范措施5.合理有序放置各个管路，妥善固定管的落实情况。
路，严格交接班。
5.抽查管路护理执行情况。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
管路滑脱不良事件分析
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
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管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
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导管脱落
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.抽查管路护理执行情况。
定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
1.组织护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。