管路滑脱不良事件分析
针对管道滑脱第二季度医院发生不良事件的原因分析讨论
针对管道滑脱第二季度医院发生不良事件的原因分析讨论
首先,我们需要了解什么是管道滑脱不良事件。
管道滑脱是指在患者体内植入的管道或导管脱出或移位,导致严重不良后果的现象。
在第二季度医院发生管道滑脱不良事件的原因可能包括以下几个方面：
1.手术操作不规范：植入管道或导管的手术操作需要经验丰富、技术娴熟的医务人员进行,操作不规范、错误引起的管道滑脱不良事件是较为常见的。
2.器材质量问题：植入的管道或导管存在质量问题,容易出现脱出或移位。
3.护理不当：如果患者在术后护理不当,例如伤口感染或受力过度等,也可能导致管道滑脱。
4.医院管理不到位：医院内部管理不到位,例如医护人员层层压缩、职业倦怠、资质不合格、设备过少等,也可能会影响手术操作的精度和严谨性。
综上所述,针对管道滑脱不良事件,医院应该在手术操作、器材质量、患者护理和内部管理等各个方面加强管理和监管,同时对医护人员加强培训,提高其操作技能和意识,以减少不良事件的发生。
管线滑脱不良事件分析18738
管线滑脱不良事件分析18738该文档旨在对管线滑脱不良事件进行分析，以下是相关内容：事件概况事件编号：事件描述：管线滑脱不良事件是指管线在使用过程中出现滑脱现象，导致正常运输受阻或引发其他安全风险的事件。
事件原因分析经初步调查和分析，管线滑脱的主要原因可能包括以下几点：1. 设计不合理：管线系统的设计、布局或支撑结构存在缺陷，导致管线滑脱。
设计不合理：管线系统的设计、布局或支撑结构存在缺陷，导致管线滑脱。
2. 施工不当：施工团队在管线安装过程中，未能按照设计要求进行正确的固定和保护，导致管线滑脱。
施工不当：施工团队在管线安装过程中，未能按照设计要求进行正确的固定和保护，导致管线滑脱。
3. 管线老化：管线长时间使用后，材料老化、腐蚀等因素导致管线本身强度降低，容易发生滑脱现象。
管线老化：管线长时间使用后，材料老化、腐蚀等因素导致管线本身强度降低，容易发生滑脱现象。
4. 外力作用：外部因素，如地震、自然灾害等可能对管线施加强大的力量，导致管线滑脱。
外力作用：外部因素，如地震、自然灾害等可能对管线施加强大的力量，导致管线滑脱。
事件影响分析管线滑脱事件的可能影响包括但不限于：1. 安全隐患：管线滑脱可能导致泄漏、爆炸等安全风险，对周边环境和人员造成威胁。
安全隐患：管线滑脱可能导致泄漏、爆炸等安全风险，对周边环境和人员造成威胁。
2. 运输受阻：如果管线滑脱导致输送中断，会对相关行业和供应链造成严重影响。
运输受阻：如果管线滑脱导致输送中断，会对相关行业和供应链造成严重影响。
3. 经济损失：由于管线滑脱引发的修复和恢复工作可能需要大量资金，造成经济损失。
经济损失：由于管线滑脱引发的修复和恢复工作可能需要大量资金，造成经济损失。
应对措施建议针对管线滑脱不良事件，以下是一些建议的应对措施：1. 加强设计和施工管理：确保管线系统的设计合理性，并加强施工人员的培训和管理，确保施工过程中的质量和安全。
加强设计和施工管理：确保管线系统的设计合理性，并加强施工人员的培训和管理，确保施工过程中的质量和安全。
管路滑脱不良事件分析范文
管路滑脱不良事件分析范文一、事件回顾。
那是一个平常又不平常的日子，在咱们的病房里，发生了一件让大家都有点头疼的事儿——管路滑脱。
就像一个小炸弹，“轰”地一下打破了病房原本还算平静的氛围。
这位患者呢，身上带着管路，本来一切都还算顺利。
可谁知道，就在护士刚忙完一轮常规检查，离开病床没一会儿的功夫，就听到患者那边传来了一阵小小的动静。
过去一看，得嘞，管路滑脱了。
这可把护士吓得不轻，患者自己也有点慌神儿。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 舒适度问题。
患者呀，就像个孩子似的。
身上带着管路肯定不好受，就像被小绳子绑着一样。
时间一长，他就不自觉地乱动，想找个舒服的姿势。
可能就是这么扭来扭去的，管路就慢慢松动了，最后干脆滑脱了。
这就好比你穿了一双有点紧的鞋子，走走路就想把脚挣脱出来，一个道理。
2. 意识状态。
有些患者可能因为病情的原因，意识不是那么清楚。
比如说，他可能处于半迷糊的状态，对自己身上带着管路这件事没有太清晰的认识。
就像在做梦的时候，手啊脚啊不受自己控制，不小心就把管路给弄掉了。
# （二）医护方面。
1. 固定措施不到位。
咱们护士在固定管路的时候，可能就像搭积木没搭稳一样。
也许是胶布没有贴好，或者固定的位置不太合适。
就像你给东西打个结，要是这个结打得松松垮垮的，稍微一动弹，东西就掉了。
咱们这管路固定要是不牢固，患者稍微有点动作，它可不就容易滑脱嘛。
2. 评估不足。
医护人员可能没有全面地评估患者的情况。
就像你要出门不知道看天气预报一样，没考虑到患者乱动的可能性，或者没有准确判断出患者的意识状态对管路的影响。
要是当时能更仔细地评估，也许就能提前采取一些措施，防止这个管路滑脱了。
3. 巡视不及时。
护士有时候就像个忙碌的小蜜蜂，要照顾好几个患者。
可能在这个患者这儿刚做完事情，就急忙赶去下一个病床了。
结果呢，没能及时发现患者的异常情况。
这就好比你在看守一个小花园，光顾着这边的花，没注意到另一边的花已经被小虫子咬了。
管路滑脱不良事件分析及整改措施
管路滑脱不良事件分析及整改措施针对管路滑脱不良事件，我们首先需要进行系统分析，定位不良
事件发生的原因——这可能与项目设计、施工管理、维护管理等的失
职有关。
其次，进行问题分析：通过采用相应的质量、环境和安全分
析方法，仔细分析问题及其发生原因，探究问题所在，明确改进措施；此外，还需要实施现场措施，确保现场安全、消除灾害隐患；最后，
实施整改措施，贯彻落实整改细则，彻底进行设计、施工等方面的流
程改造和技术改进，以避免同类事件的再次发生。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱事件分析
管路滑脱是一种常见的不良事件。
其原因可能涉及认知因素、管道护理、病人因素、行为因素等多个方面。
认知因素方面，护士对管道护理的重视不足，缺乏管路护理知识，意识不清，躁动不安，拒绝置管等行为都可能导致管路滑脱。
病人因素方面，评估不到位，对管路滑脱的预见性差，难以耐受，自行拔管等行为也是导致管路滑脱的原因之一。
此外，管道放置、固定不妥当，置管时间长，导管材质差等因素也会增加管路滑脱的风险。
行为因素方面，护理人力不足，防范措施落实不到位，护患沟通不足，宣教不到位，导管数量多、种类多等因素也可能导致管路滑脱。
为了降低管路滑脱的发生率，我们可以采取PDCA循环
分析的方法，制定一系列的预防措施。
具体包括：修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率达到100%；管路滑脱防范措
施执行率达到100%；合理有序放置各个管路，妥善固定管道；加强护士对病区内置管病人的巡视次数；定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
为了达到这些目标，我们还需要标准化流程、检查经常化、巡视频繁化、损害最低化、定管路、严格交接班等措施的落实情况。
同时，护理部、科护士长也需要抽查管路护理执行情况，督导病人健康宣教知识的掌握情况，了解护士评估管路滑脱风险的能力。
最终，我们希望通过这些措施，降低管路滑脱的发生率，为患者提供更好的护理服务。
管路滑脱不良事件分析
法，杜绝管
0 脱的健康宣教落实
2）置管后的注意事项。
3. 护 士 长 督 导 病 路 滑 脱 的
率 100%；
3）增加宣教频次。
人健康宣教知识 发生。
3.管路滑脱防范措 ;
的掌握情况。
施执行率 100%； 4.护士对病区内置管病人增加巡 4. 护 士 长 检 查 护
4.弹性排班。
视次数。
士管路滑脱防范
管路滑脱 PDCA 循环分析
其他因素
管路滑脱
[
目
P:计划
标
D:实施
C:检查
D：处理 S:标准化
自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1. 护 士 长 或 质 控 护 士 长 定 -
行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期 组 织 管 1.流程标准化。
拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。
5.合理有序放置各个管路，妥善固 措施的落实情况。
定管路，严格交接班。
5.护理部、科护士
6.根据工作实行弹性排班，合理分 长抽查管路护理
配各班次护士。
执行情况。
科室： 日期： 年 月 日\
检查护士管路护 路 护 理 的 2.检查经常化。
管 急预案；
2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。
分 析 讨 论 3.巡视频繁化。
发：
因素。
2. 护 士 长 了 解 护 会，不断改 4.损害最低化。
生 2.护士指导病人及 3.做好宣教工作
士评估管路滑脱 进 工 作 方
率 其家属预防管路滑
1）置管的重要性和必要性。 风险的能力。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管道滑脱不良事件分析18738
管道滑脱不良事件分析18738概况本文档对管道滑脱不良事件进行分析，旨在确定问题根本原因并提出解决方案。
事件描述管道滑脱不良事件发生在日期X，地点Y。
事件引发了X损失，并对Y产生了负面影响。
事件原因分析通过对事件的调查和分析，我们确定了导致管道滑脱不良事件的主要原因如下：1. 技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。
技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。
2. 材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。
材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。
3. 维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。
维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。
解决方案针对管道滑脱不良事件所存在的问题，我们建议采取以下解决方案：1. 技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。
技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。
2. 材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。
材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。
3. 维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。
维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。
结论通过分析管道滑脱不良事件18738的原因，并提出相应的解决方案，我们可帮助防止类似事件再次发生，并提高管道运行的可靠性和安全性。
管路滑脱不良事件分析范文
管路滑脱不良事件分析范文同学们，今天咱们来聊聊一个有点严肃的事儿，就是管路滑脱的不良事件。
比如说，在医院里有个小朋友，他生病了，身上插着一根很重要的管子，这个管子就像一个小助手，帮助他把身体里多余的东西排出去或者把治病的东西送进去。
可是有一天，这个小朋友在睡觉的时候，不小心翻来翻去，结果那根管子就滑脱了。
这可不得了呀！小朋友一下子就觉得身体有点难受了，脸也皱起来了，还开始小声地哭。
那为什么会发生这样的管路滑脱呢？这其中是有原因的。
有的时候，是因为固定的东西没弄好。
就像我们系鞋带，如果鞋带系得松松垮垮的，那走路的时候就很容易散开。
管路的固定也是一样的道理。
如果医生或者护士在固定管路的时候，那个胶布没有贴紧，或者固定的夹子没有夹紧，那管路就很容易跑掉。
还有啊，小朋友自己或者陪床的家人不小心也会让管路滑脱。
就像我刚刚说的那个小朋友睡觉乱动。
有的家人可能在照顾的时候，没有特别注意管路的存在，在给小朋友翻身或者挪动的时候，不小心就扯到了管路，然后就滑脱了。
那管路滑脱了会有什么样的后果呢？这后果可严重啦。
如果是帮助排尿的管路滑脱了，小朋友的肚子可能就会越来越胀，像个小气球一样，特别难受。
如果是输液的管路滑脱了，那些治病的药水就不能顺利地进到身体里了，那小朋友的病可能就好得慢了。
那我们要怎么避免这样的事情发生呢？对于医生和护士来说，他们在插好管路之后，一定要仔仔细细地检查固定的情况，就像我们做完作业要认真检查一样。
要把胶布贴得牢牢的，夹子也夹得紧紧的。
对于小朋友自己和家人呢，要时刻小心管路。
小朋友睡觉的时候，家人可以在旁边轻轻地看着，要是小朋友乱动了，就赶紧把他调整到合适的姿势，不要让他压到管路或者扯到管路。
所以呀，管路滑脱这个不良事件是可以避免的。
只要我们都多注意一点，像爱护小宝贝一样爱护那些管路，就不会让这样不好的事情发生啦。
管路滑脱不良事件分析
防范措施落实不到位
材质差
护患沟通不足， 宣教不到位
置入导管数量 多、种类多
行为因素
其他因素
管路滑脱 PDCA 循环分析
管路滑脱
目标
自行拔 管发生 率0
P:计划
1.护理部修订管路滑脱防范与报告 制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路 滑脱的健康宣教落实率 100%； 3.管路滑脱防范措施执行率 100%； 4.弹性排班。
S:标准化 1.流程标准化。
2.检查经常化。 3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者： 别如克*
C:检查
1.护士长或质控小组按质控标 准检查护士管路护理执行情 况。 2.护士长了解护士评估管路滑 脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知 识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防 范措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路 护理执行情况。
D：处理
护士长定期组织管路护 理的分析讨论会，不断改 进工作方法，杜绝管路滑 脱的发生。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核管路 滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预 案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。 5.合理有序放置各个管路，妥善固定管 路，严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者： 别如克*
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
认知因素
管路滑脱不良事件分析
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
5.合理、妥善固定胸管，严格床旁交接班。
6.根据工作量实行弹性排班，合理分配各士管路护理执行情况。
2.护士长及质控小组了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长及质控小组督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长及质控小组检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
4.弹性排班，放置胸管人数增多时适当增加护理人员。
5、护士长及护理组长重视细节管理。
1.护士长带领病区护士学习胸管滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确、及时评估病人胸管滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对置管病人增加巡视，及时观察处理异常情况。
胸外科监护室胸管滑脱不良事件分析
胸管滑脱鱼骨图原因分析
胸管滑脱PDCA循环分析
胸管滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
患者自行拔除胸管发生率为0
1.制定管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
管路滑脱不良事件分析
2.了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.抽查管路护理执行情况。
定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
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1.组织护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
导管脱落PDCA循环分析
导管脱落
目标
P:计划S:标准化
自行拔管发生率0
1.修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期：年月日
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:标准化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知Fra bibliotek的掌握情况。4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
管路滑脱不良事件分析word
管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素管路滑脱PDCA 循环分析管路滑脱目 标P:计划D:实施C:检杳D :处理S:标准化自 1.护理部修订管路 1.护士长带领病区护士学习并考 1.护士长或质控护士长定 M.流程标准化。
行 滑脱防范与报告制 核管路滑脱防范与报告制度、防 小组按质控标准 期组织管 2.检杳经常化。
拔 度、防范措施、应 范措施、应急预案。
检杳护士管路护 路护理的 3.巡视频繁化。
管 急预案；2.正确评估病人管路滑脱的危险 理执行情况。
分析讨论 4.损害最低化。
发 2.护士指导病人及 因素。
2.护士长了解护 会，不断改 生 其家属预防管路滑 3•做好宣教工作士评估管路滑脱 进工作方率 脱的健康宣教落实 1）置管的重要性和必要性。
风险的能力。
法，杜绝管率 100% ； 3.管路滑脱防范措 施执行率100% ； 4•弹性排班。
2） 置管后的注意事项。
3） 增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡 视次数。
3. 护士长督导病 人健康宣教知识 的掌握情况。
4. 护士长检查护 路滑脱的 发生。
病人因素评估不到位，对管\ \路滑脱预见性差/ /置入导管数量多、种类多对管道护理 重视不足拒绝置管置管时间长护理人力不足防范措施落实不到位护患沟通不足 宣教不到位管道放置、固定不妥当难以耐受，自行拔管意识不清、躁动不安管路护理知识缺乏材质差行为因素 其他因素科室:日期:（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络, 供参考。
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管道滑脱不良事件分析报告
管道滑脱护理不良事件分析一、事件经过：2023年06月08日06：00时，值班护士听到58床呼叫，立即赶到床边，家属诉被褥湿了，患者腹腔引流管已完全脱出，有少量渗液，立即通知值班医生给予局部消毒，敷料加压包扎。
二、科室对事件分析：(一)、护长调查经过：事情经过清晰明了，患者缺乏留置引流管自我保护意识，护理人员风险评估不足，认识不足，未宣教到位。
(二)、滑脱主要原因:1、管理因素：（1）未充分对患者进行留置引流管自我保护意识知识宣传。
（2）护士交接班时未查看管路敷料是否有松动或渗液；2、护士因素：（1）对患者脱管的潜在风险评估不足，认识不足，未宣教到位。
（2）宣教不到位，对于携带引流管道患者，护士要落实患者及家属预防管路滑脱的健康宣教。
（3）对于携带引流管路的患者，护士班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。
（4）护士的安全意识不够强，缺乏安全意识教育；3、患者因素：（1）患者年龄较大，生活不能完全自理，且患者腹水较多，加上患者易咳嗽，造成腹压增大。
（2）时间为夜间，患者入睡状态，行为不能自控，导致脱管。
（3）自理能力差，不能与相关人员进行及时沟通。
（4）患者缺乏管道维护的相关知识，科室要严格执行管道滑脱防范与报告制度，并制定相应的防范措施和应急预案。
4、家属因素：(1) 家属工作繁忙，未能时刻陪在患者身边。
（2）家属疏于照看，患者由于疾病原因体位改变疏于防范，导致管道脱出。
5、环节因素：（1）患者较多，护理照看不周。
（2）交接班不认真，接班后宣教不落实。
（三）、发生管道滑脱危险因素（鱼骨头分析）：三、科室对事件整改意见：（一）、加强护士工作责任心教育、具有管道脱滑高危因素的患者要反复宣教，班班宣教，尤其是依自理能力差的患者，认真落实交接班。
做到有效宣教、有效管理。
工作期间多巡视病房。
多了解患者需求、给予患者必要的协助。
（二）、建立完整安全管理体系，对于高危因素患者，做到班班交接，发现管路敷料松动或有渗液，要及时督促医生进行更换，尽量避免管路滑脱。
管路滑脱不良事件分析
WORD 格式专业资料整理重症监护室管路滑脱不良事件分析管路滑脱鱼骨图原因分析认知因素病人因素对管道护理 重视不足拒绝置管管路护理知识缺乏意识不清、躁动不安导评估不到位，对管难以耐受，自行拔管 路滑脱预见性差管滑置管时间长管道放置、固定不妥当脱护理人力不足防范措施落实不到位材质差护患沟通不足，宣教不到位置入导管数量多、种类多行为因素其他因素WORD 格式专业资料整理导管脱落P DCA 循环分析导管脱落目标P:计划D:实施C:检查D ：处理S:标准化自行拔1.修订管路滑脱防范与报告制度、防1.组织护士学习并考核管路滑脱防范与1.护士长或质控小组按质控标1.流程标准定期组织管路护理的分管发生范措施、应急预案；报告制度、防范措施、应急预案。
准检查护士管路护理执行情析讨论会，不断改进工作化。
率02.护士指导病人及其家属预防管路2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
况。
方法，杜绝管路滑脱的发2.检查经常 滑脱的健康宣教落实率100%；3.做好宣教工作2.了解护士评估管路滑脱风险生。
化。
3.管路滑脱防范措施执行率100%；1）置管的重要性和必要性。
3.巡视频繁 的能力。
4.弹性排班。
2）置管后的注意事项。
3.督导病人健康宣教知识的掌化。
3）增加宣教频次。
4.损害最低握情况。
化。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
4.检查护士管路滑脱防范措施5.合理有序放置各个管路，妥善固定管的落实情况。
路，严格交接班。
5.抽查管路护理执行情况。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。
管路滑脱不良事件分析
1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与陈述制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作
1）置管的重要ห้องสมุดไป่ตู้和需要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱PDCA循环分析
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检查
D：处理
S:尺度化
自行拔管发生率0
1.护理部修订管路滑脱防范与陈述制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
1.护士长或质控小组按质控尺度检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不竭改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
1.流程尺度化。
2.检查经常化。
3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
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2•护士长了解护士评估管路滑 脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知 识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防 范措施的落实情况。
5•护理部、科护士长抽查管路 护理执行情况。
护士长定期组织管路护 理的分析讨论会，不断改 进工作方法，杜绝管路滑 脱的发生。
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
管路滑脱
管路滑脱
目标
P:计划
D:实施
C:检杳
D：处理
PS:标准化
自行拔 管发生
率0
1.护理部修订管路滑脱防范与报告 制度、防范措施、应急预案；
2.护士指导病人及其家属预防管路 滑脱的健康宣教落实率100%；
3.管路滑脱防范措施执行率100%；
4.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核管路
滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预 案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3•做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4•护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管 路，严格交接班。
6•根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。
1.流程标准化。
2•检杳经常化。
3.巡视频繁化。
4•损害取低化。
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