0-6岁儿童健康管理服务记录表
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表
0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表一、基本信息姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系人：联系电话：二、生长发育情况1. 出生体重及身长： kg cm目前体重及身长： kg cm体重评价：（正常、低体重、肥胖、超重等）身长评价：（正常、低身长、高身长等）2. 头围： cm头围评价：（正常、大头围、小头围等）3. 0-6个月内乳量及通风情况：0-3个月：次/日次/日 4-6个月：次/日次/日4. 配方奶喂养情况：奶粉品牌及制作方法：喂养姿势：喂养频次及量：是否按需喂养：（是、否）5. 固体食物添加情况：添加时间：添加的食物种类及制作方法：喂养量及频次：6. 睡眠情况：睡眠时间（白天）：睡眠时间（夜间）：入睡时间：醒来时间：7. 排便情况：大便颜色：大便次数及形状：排便是否困难：（是、否）三、健康问题记录1. 疾病史：a) 哮喘史：（有、无）发作频次：b) 过敏史：（有、无）过敏源：c) 其他疾病史：（如需记录，请填写具体疾病名称和相关信息）2. 发育迟缓：（有、无）3. 是否进食困难：（是、否）如果是，请填写具体情况：4. 是否睡眠问题：（是、否）如果是，请填写具体情况：5. 是否有疫苗接种计划：（是、否）如果是，请填写具体疫苗接种情况：6. 其他健康问题：（如需记录，请填写具体问题和相关信息）四、个体化健康教育1. 生长发育指导：a) 帮助儿童建立良好的饮食习惯，提供均衡的营养；b) 鼓励多运动，促进身体发育和肌肉协调能力；c) 提供适当的智力刺激活动，帮助促进儿童认知和语言发展；2. 饮食指导：a) 幼儿期饮食应包含五大类食物：谷类、蔬菜、水果、乳制品和蛋白质食物；b) 建议每天提供足够的水分；c) 避免过多摄入糖分和盐分；d) 鼓励多样化的食物选择，尽量避免偏食；3. 预防措施：a) 每年进行一次体格检查，包括身高、体重、头围等指标的测量；b) 定期接种疫苗，按照免疫程序完成接种；c) 避免过度使用电子产品；d) 定期进行口腔卫生检查，建立良好的口腔卫生习惯；4. 家庭环境：a) 提供安全和卫生的居住环境；b) 照顾者要时刻关注儿童的情绪状态，注意心理健康；五、随访记录1. 随访日期：2. 随访医生：3. 随访结果：（填写具体结果和建议）六、下次随访计划1. 预约时间：2. 随访内容：3. 预防措施：4. 其他指导：以上是关于0到6岁儿童健康管理上门随访个体化健康教育记录表的详细内容。
0-6岁儿童健康管理服务规范
学龄前儿童健康管理
询问膳食、患病等情况 体格检查，生长发育和心理行为发 育评估 血常规检测（ 每年进行1次血常规 检测）和视力筛查 合理膳食、心理行为发育、意外伤害 预防、口腔保健、中医保健、常见疾 病防治等健康指导 预防接种
10
高危儿童专案管理
早产/低出生体重 出生缺陷儿 中重度营养不良 单纯性肥胖 中重度贫血 活动期佝偻病 发育异常
13
（一）新生儿访视率＝年度辖区内接受1 次及以上访视的新生儿人数/年度辖区内 活产数×100％。 （二）儿童健康管理率＝年度辖区内接受 1次及以上随访的0～6岁儿童数/年度辖区 内应管理的0～6岁儿童数×100％。 （三）儿童系统管理率＝年度辖区中按相 应频次要求管理的0～6岁儿童数/年度辖 区内应管理的0～6岁儿童数×100％。
11
儿童保健专业人员的要求
从事儿童保健工作的人员应取得相应的 执业资格，并接受儿童保健专业技术培 训，考核合格，按照国家儿童保健有关 规范的要求进行儿童健康管理；
在岗人员需定期接受儿童保健专业知识
与技能的继续医学教育培训。
12
0～6岁儿童健康档案表单目录
健康档案封面 个人基本信息表 新生儿家庭访视记录表 1岁以内儿童健康检查记录表 1～2岁儿童健康检查记录表 3 ～6岁儿童健康检查记录表
1
2
辖区内居住的所有0-6岁儿童。
3
新生儿家庭访视
新生儿家中
满月～6岁
社区卫生服务中心
4
5
出院后1周内
儿 童 健 康 管 理 服 务 流 程
满月 3月龄 6月龄 8月龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 3岁 4岁 5岁 6岁
询问一般情况及预防接种和先天性疾病筛查情况 观察家居环境、进行体格检查等 指导新生儿护理和母乳喂养
0-6岁儿童健康管理年龄分组统计表(年报)
登台账并注明
本镇户籍合 计人数
1.2.3合计
外镇及外县 4 户籍在本镇
常住
本镇服务合 计人数 1.4合计
全国妇幼卫生年 报基数
建册、建档、 登台账、服务、
录入
基本公共卫生06岁儿童项目月
季报基数
单位审核人：
填表人：
填报日期：
年月日
备注：1、此表为儿童健康管理基数，于每年11月28日、12月31日统计更新，留底一份，上报县妇幼保健院院一份。 2、常住：指在本镇居住半年以上的人口，各镇要互通信息，防止漏报和重报。 3、以上四类人群可在儿童台账上分开登记，便于统计。
填报单位（签章）：
0-6岁儿童健康管理年龄分组统计表（年报）
序 号
区域
0岁组
1岁组
2岁组
3岁以 下合计
3岁组
0-36月 龄合计
4岁组
5岁以 下合计
5岁组
6岁组
4-6岁 7岁以 合计 下合计
服务要求
1
本镇户籍 本镇常住
建册、建档、 登台账、服务、
录入
2
本镇户籍 外镇居住
登台账并注明
信息上报
3
本镇户籍 外县居住
0-6岁儿童健康管理服务记录表
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】0-6岁儿童健康管理服务记录表编号：姓名：性别：出生日期：家庭住址：联系电话：父亲姓名：母亲姓名：XX县XX镇中心卫生院.新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别1男2女9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况1糖尿病2妊娠期高血压3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息1无2有(Apgar评分：1分钟5分钟不详）□是否有畸型1无2有□新生儿听力筛查1通过2未通过3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低2 苯丙酮尿症3其他遗传代谢病□新生儿出生体重kg 目前体重kg 出生身长cm喂养方式1纯母乳2混合3人工□*吃奶量ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无2 有□*大便1糊状2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润2黄染3其他黄疸部位1面部2躯干3四肢4 手足□前囟cm×cm 1正常2膨隆3凹陷4其他□眼外观1未见异常2异常□四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□脊柱1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他□. 转诊建议1无2有□原因：机构及科室：指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常---脐部1未脱2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁1无2夜惊3多汗4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过1通过2未过两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授摸腹捏脊方法4、其他：下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润2其他1红润2其他1红润2其他1红润2其他皮肤1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常前囟1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm1闭合２未闭cm×cm—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常步态—————1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值—————g/L —————g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日—————发育评估1通过2未过1通过2未过1通过2未过—————两次随访间患病情况1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉迎香穴、足三里穴方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：. 下次随访日期随访医生签名.3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重1正常2低体重3消瘦4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健中医药健康服务指导1、中医饮食调养指导2、中医起居调摄指导3、传授按揉四神聪方法4、其他：下次随访日期随访医生签名。
0-6岁儿童健康档案
编号□□□□□□-□□-□□□-□□□□□居民健康档案（0-6 岁小孩健康管理）县（市、区）乡（镇）村居民组姓名：户籍地址：联系电话：责任医生：建档单位：建档人：建档时间：年月日华亭县卫生局印制重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0 未知的性别 1 男 2 女□ 出诞辰期□□□□ □□ □□身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期出生孕周周母亲妊娠期生病状况 1 糖尿病 2 妊娠期高血压 3 其余□出生状况 1 安产2胎头吸引3产钳4 剖宫 5 双多胎 6 臀位□助产机构名称7 其余□重生儿窒息 1 无 2 有□能否有畸型 1 无 2 有□(Apgar 评分： 1 分钟 5 分钟不详）重生儿听力筛查 1 经过 2 未经过 3 未筛查 4 不详□重生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3 其余遗传代谢病□重生儿出生体重kg 当前体重kg 出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□* 吃奶量ml/ 次* 吃奶次数次 / 日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1 糊状 2 稀□* 大便次数次 / 日体温℃脉率次/ 分钟呼吸频次次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余黄疸部位1面部 2 躯干 3 四肢4手足□前囟cm ×cm 1 正常2膨隆3凹陷4 其余□眼外观 1 未见异样 2 异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳外观 1 未见异样 2 异样□颈部包块 1 无 2 有□鼻 1 未见异样 2 异样□皮肤 1 未见异样2湿疹3腐败4 其余□口腔 1 未见异样 2 异样□肛门 1 未见异样 2 异样□心肺听诊 1 未见异样 2 异样□外生殖器 1 未见异样 2 异样□腹部触诊 1 未见异样 2 异样□脊柱 1 未见异样 2 异样□脐带 1 未脱2零落3 脐部有溢出 4 其余□转诊建议 1 无 2 有原由：□机构及科室：指导 1 饲养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防损害指导 5 口腔保健指导□/ □/ □/□/ □本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名家长署名1岁之内小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重（ kg）上中下上中下上中下上中下身长（ cm）上中下上中下上中下上中下头围（ cm）面色 1 红润 2黄染 3 其余 1 红润 2黄染 3其余 1 红润 2 其余 1 红润 2 其余皮肤 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭cm ×cm cm ×cm cm ×cm cm ×cm 颈部包块 1 有 2 无 1 有 2 无 1 有 2 无—————眼外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样耳外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样体听力—————————— 1 经过 2 未经过—————格口腔 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样出牙数（颗）出牙数（颗）检心肺 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样查腹部 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 ---1 未脱2 零落1 2脐部未见异样异样——————————3 脐部有溢出4 其余1 2 1 2 异样 1 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样未见异样异样未见异样未见异样可疑佝偻病症————— 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊可疑佝偻病体 1 无 2颅骨融化 3方 1 无 2颅骨融化 3方 1 肋串珠 2 肋外翻 3 1肋串珠 2 肋外翻 3 征颅4枕秃颅 4枕秃肋软骨沟4鸡胸 5 肋软骨沟 4鸡胸 5手肛门/外生殖 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样血红蛋白值g/L g/L g/L g/L户外活动小时/ 日小时/日小时/日小时/日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过 1 经过 2 未过 1 经过 2 未过 1 经过 2 未过两次随访间生病状况 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病 1 未生病 2 生病其余1无 2有1无2有1无2有1无 2有原由：原由：原由：原由：转诊建议机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 科学饲养 1 科学饲养 1 科学饲养 1 科学饲养指导 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防下次随访日期随访医生署名家长署名1～2岁小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 (kg)上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长 (cm)上 中 下上 中 下上 中 下上 中 下面色 1 红润2 其余1 红润2 其余1 红润2其余1 红润2其余 皮肤 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样2 异前囟 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭 1 闭合 ２未闭—————cm × cm cm × 2 cm cm × cm 12眼外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 异样 1 未见异样 2 异样 未见异样 异 体 耳外观 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样 1 未见异样2 异听力1经过 2未经过—————1经过 2未经过—————格 出牙 / 蛀牙数（颗）////检心肺1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异1 未见异样 21 未见异样 2查 腹部 异样 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异四肢 1 未见异样 2 异样1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异步态—————1 未见异样2 异样1 未见异样2 异样1 未见异样2 异1“ O ”型腿1“O ”型腿1“O ”型腿可疑佝偻病体征—————2“ X ”型腿 2“X ”型腿 2“X ”型腿血红蛋白值 —————g/L —————g/L户外活动小时/ 日小时 /日小时/ 日小时/日服用维生素 D IU/ 日 IU/ 日 IU/ 日—————发育评估 1 经过2 未过 1 经过 2 未过 1 经过 2未过—————两次随访间生病状况1未生病 2 生病1未生病 2 生病1未生病 2 生病 1 未生病 2生病其 他1 无2 有1 无2有1 无2 有1 无2 有转诊建议原由：原由：原由：原由：机构及科室： 机构及科室： 机构及科室： 机构及科室：1 科学饲养 1 科学饲养 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育2 生长发育2 生长发育2 生长发育指导3 疾病预防3 疾病预防 3 疾病预防3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害4 预防不测损害4 预防不测损害下次随访日期随访医生署名家长署名3～6 岁小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 (kg) 上中下上中下上中下上中下身长 (cm) 上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重 1 正常 2 低体重体格发育评论3消瘦4 发育迟3消瘦4 发育迟3消瘦 4 发育缓慢 3 消瘦 4 发育缓慢视力—————听力牙数（颗） / 蛀牙体格心肺1经过 2 未过———————————————/ / / /1 未见异样2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样检查腹部 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样血红蛋白值其余两次随访间生病状况转诊建议指导下次随访日期随访医生署名家长署名g/L g/L g/L g/L1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次1无2有1无2有1无2有1无2有原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健3～ 6 岁小孩健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 (kg) 上中下上中下上中下上中下身长 (cm) 上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评论3消瘦4 发育迟3消瘦 4 发育缓慢3消瘦 4 发育缓慢3消瘦 4 发育缓慢视力—————听力1经过 2 未过———————————————体/ / / / 牙数（颗） / 蛀牙格心肺 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样检腹部查血红蛋白值其余两次随访间生病状况转诊建议指导下次随访日期随访医生署名1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样 1 未见异样 2 异样g/L g/L g/L g/L1 无 1 无 1 无 1 无2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次 2 肺炎次3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次 3 腹泻次4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次 4 外伤次1无2有1无2有1无2有1无2有原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食 1 合理饮食2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育 2 生长发育3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害 4 预防不测损害5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健。
0-36个月儿童中医药健康管理服务记录表
3.传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
附件3
3～6岁儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
3岁
4岁
5岁
6岁
随访日期
中医药健康
管理服务
1．中医饮食调养指导
2．中医起居调摄指导
3．传授按揉四神聪穴方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
填表说明：
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授按揉迎香穴、足三里穴方法
4.其他：
1.中医饮食调养指导
1．印制新表格时可在原“0～6岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。
2．中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。
附件1
1岁以内儿童中医药健康管理服务记录表
姓名：编号□□□-□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
中医药健康
管理服务
1.中医饮食调养指导
2.中医起居调摄指导
3.传授摩腹、捏脊方法
4.其他：
下次随访日期
随访医生签名
附件2
1～2岁儿童中医药健康管理服务记录表
0-6岁儿童健康管理核查表
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/社区（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
儿童姓名
1.4
性别①男②女
1.5
儿童年龄为：月
—
1.6
联系方式
2
儿童健康管理档案调查
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①亲属②其他（）③未联系上（作为失访，结束问卷）
2.2
您知道核查对象接受过当地基层医疗机构提供的免费健康检查和访视服务吗？
4
儿童健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》的要求
①是②否（视为不规范）
4.2
是否按国家0~6岁儿童健康管理规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是②否（视为不规范）
4.3
最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
①知道②记不清/不了解（作为失访，结束问卷）
2.3
您了解/记得核查对象的健康检查情况吗？
①了解/记得②不了解/不记得（作为失访，结束问卷）
2.4
是否失访①失访（结束问卷）②不失访
3
儿童健康管理档案真实性
3.1
如果是新生儿，是否接受过医务人员到家中访视？
①接受过②没有，与记录相符（视为真实，跳转到3.3）
0-6岁儿童健康管理档案核查表
随机抽取0～6岁儿童健康管理档案，抽查5份（电话无人接听不计入内；空号、错号、停机视为失访）。抽查档案包括2018年度出生的新生儿档案1份、1岁以内儿童档案2份、1～3岁儿童档案2份。根据2018年健康管理服务记录、2018年最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2017年版国家规范要求。
0-6岁儿童健康管理服务规范
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------0-6岁儿童健康管理服务规范-6 岁儿童健康管理服务规范一、服务对象辖区内居住的 0～6 岁儿童。
二、服务内容（一）新生儿家庭访视新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。
了解出生时情况、预防接种情况，在开展新生儿疾病筛查的地区了解新生儿疾病筛查情况等。
观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、口腔发育等。
为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《0～6 岁儿童保健手册》。
根据新生儿的具体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。
如果发现新生儿未接种卡介苗和第 1 剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。
如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。
对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
二）新生儿满月健康管理新生儿满 28 天后，结合接1 / 9种乙肝疫苗第二针，在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行随访。
重点询问和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体格检查和发育评估。
（三）婴幼儿健康管理满月后的随访服务均应在乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行，偏远地区可在村卫生室、社区卫生服务站进行，时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时，共8 次。
有条件的地区，建议结合儿童预防接种时间增加随访次数。
服务内容包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。
06岁儿童健康管理服务记录表
06岁儿童健康管理服务记录表儿童基本信息
•姓名：
•出生日期：
•性别：
•家庭住址：
•监护人：
体格检查
###身高体重
•身高：
•体重：
•BMI指数：•体格发育评估：头部检查
•头围：
•头部检查结果：•头部疾病筛查：视力检查
•近视力：
•远视力：
•视力异常情况：
•听力情况：
•听力异常情况：总体评估
•身体发育情况：•营养状况：
•心理发展：
•行为发展：
•社交能力：
•专注力和注意力：•学习能力：
•血常规：
•尿常规：
•肝功能检查：
•肾功能检查：
预防接种
•{ 可列出已完成的和待接种疫苗 }健康评估与指导
•接种指导：
•饮食指导：
•运动指导：
•注意事项：
•家长关注的问题：下次随访计划
•下次随访时间：•下次检查项目：•下次接种计划：
心理评估与建议
•心理发展状况评估：•心理康复建议：
结论
•对儿童的整体身体发展和健康状况进行总结，并给出建议。
以上是06岁儿童健康管理服务记录表的内容，可以根据具体情况进行相应的修改和补充，以便全面记录儿童的健康信息和评估结果，为
其提供有效的健康管理和指导。
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。
若有其他异常，请具体描述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中"、“下”上划“√”。
3．体格检查（1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。
满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
(2)3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常.眼外观:结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常.耳外观:当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力:6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。
检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。
口腔：3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮)及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音,肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常,否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常，否则为异常。
脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常.四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状:根据症状的有无在对应选项上划“√”.可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全;女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形，判断为未见异常，否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次,将结果填在g/L内。
4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写,未补充,填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图"的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的,为通过.否则为不通过。
儿童健康管理服务记录表
四肢活动度1未见异常2异常
□
耳外观1未见异常2异常
□
颈部包块1无2有
□
鼻1未见异常2异常
□
皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他
□
口腔1未见异常2异常
□
肛门1未见异常2异常
□
心肺听诊1未见异常2异常
□
外生殖器1未见异常2异常
□
腹部触诊1未见异常2异常
□
脊柱1未见异常2异常
□
脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康服务指导
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
3、传授摸腹捏脊方法4、其他：
□
转诊建议1无2有
原因：
机构及科室：
□
指导1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期年月日
下次随访地点
下次随访日期年月日
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上中下
上中下
上中下
上中下
3消瘦4发育迟缓
5超重
0-6岁儿童健康检查记录表(全套)
1岁以内儿童健康检查记录表填表说明1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√"。
若有其他异常,请具体描述.“-——-—”表示本次随访时该项目不用检查。
2．体重、身长:指检查时实测的具体数值。
并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况,在相应的“上"、“中”、“下"上划“√"。
3．体格检查(1)满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视.满月及3月龄时，当无口腔炎症(口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常,否则为异常.（2）3、6、8月龄：皮肤:当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等,判断为未见异常,否则为异常.眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常,否则为异常。
耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常,否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查.检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否.口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时,判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时,判断为未见异常,否则为异常.腹部：肝脾触诊无异常,判断为未见异常,否则为异常。
脐部：无脐疝,判断为未见异常，否则为异常。
四肢：上下肢活动良好且对称,判断为未见异常，否则为异常。
可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。
可疑佝偻病体征:根据体征的有无在对应选项上划“√”.肛门/外生殖器:男孩无阴囊水肿,无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连，肛门完整无畸形，判断为未见异常,否则为异常。
血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内.4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。
5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”.6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
转诊建议
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
1无2有
原因：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
1通过2未通过
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
1未脱2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日服用维生素DI源自/日IU/日IU/日
IU/日
发育评估
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
1通过2未过
两次随访间患病情况
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
1未患病2患病
其他
转诊建议
1无2有
1通过2未通过
0~6岁儿童健康管理—儿童健康管理服务规范
6月龄随访——常规指导
（五）常规指导
1. 继续母乳喂养，同时添加辅食；
• 图片来自网络
6月龄随访——常规指导
（五）常规指导
2. 注意婴儿皮肤护理，保持臀部、外阴部清洁； 3. 不可随便用药；
• 图片来自网络
6月龄随访——常规指导
（五）常规指导
4. 鼓励户外活动； 5. 鼓励家长与婴儿谈话及玩耍来刺激体格和智力发展。
8月龄随访
1、目的： 监测和评价儿童生长发育； 早期发现异常和疾病，及时干预，促进儿童健康成长；
2、时间： 小儿8月龄左右；
3、地点： 社区卫生服务中心、乡镇卫生院
8月龄随访——随访内容
（一）观察与询问：
1. 先与家长沟通，建立良好关系
2. 询问上次随访到这次随访之间的情况：
• 图片来自网络
一般状态、喂养情况、有无患病、户外活动等。
7. 胸部：检查有无串珠肋、鸡胸等佝偻病体征，做心、肺听 诊。
• 图片来自网络
串珠肋
鸡胸
8月龄随访——随访内容
（二）体格检查
8. 腹部：做腹部触诊，有无肝脾大、腹胀等。 9. 外生殖器：检查男孩有无阴囊水肿，有无睾丸下降不全；女
孩有无阴唇粘连。 10.四肢：检查肌张力和四肢活动及对称性。 11.血常规检查：若之前未进行过血常规检查，此次可做。
（五）常规指导
4. 鼓励户外活动； 5. 防止婴儿意外伤害；
• 图片来自网络
8月龄随访——常规指导
（五）常规指导
6. 注意口腔卫生，预防龋齿； 7. 指导家长对孩子进行动作和语言训练。
• 图片来自网络
8月龄随访——其他
（六）其他：
填写：填写健康检查记录表。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康服务指导
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
3、传授摸腹捏脊方法 4、其他：
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
0～6岁儿童免费健康管理服务内容
0～6岁儿童免费健康管理服务内容
（一）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，医务人员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。
（二）新生儿满月健康管理：新生儿满28天后进行随访。
（三）婴幼儿健康管理：随访服务时间分别在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，共8次。
服务内容包括询问婴幼儿喂养、患病等情况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行健康指导等；在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规检测；在6、12、24、36月龄时使用听性行为观察法分别进行1次听力筛查。
（四）学龄前儿童健康管理：为4～6岁儿童每年提供一次健康管理服务。
服务内容包括膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行为发育评估，血常规检测和视力筛查，进行健康指导等。
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1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
颈部包块
1有 2 无
1有 2 无
1有 2 无
—————
眼外观
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
耳外观
1未见异常2异常
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征
肛门/外生殖器
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
血红蛋白值
g/L
g/L
g/L
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
IU/日
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
随访医生签名
1岁以内儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
月龄
满月
3月龄
6月龄
8月龄
随访日期
体重（kg）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长（cm）
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
头围（cm）
-
体
格
检
查
面色
1红润2黄染3其他
1红润2黄染3其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
听力
—————
—————
1通过2未通过
—————
口腔
1未见异常2异常
1未见异常2异常
出牙数（颗）
出牙数（颗）
心肺
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
腹部
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常---
脐部
0-6岁儿童健康管理服务记录表
编号：
姓 名：
性 别：
出生日期：
家庭住址：
联系电话：
父亲姓名：
母亲姓名：
汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表
姓名： 编号□□□－□□□□□
性 别
0未知的性别 1男 2女
9未说明的性别
□
出生日期
□□□□ □□ □□
身份证号
家庭住址
父 亲
姓名
职业
联系电话
出生日期
母 亲
月（年）龄
12月龄
18月龄
24月龄
30月龄
随访日期
体重(kg)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
身长(cm)
上 中 下
上 中 下
上 中 下
上 中 下
体
格
检
查
面色
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
1红润 2其他
皮肤
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
前囟
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
1闭合 ２未闭
cm×cm
—————
眼外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
耳外观
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
听力
1通过2未通过
—————
1通过2未通过
—————
出牙/龋齿数（颗）
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
中医药健康服务指导
1、中医饮食调养指导
2、中医起居调摄指导
3、传授摸腹捏脊方法 4、其他：
下次随访日期
随访医生签名
1～2岁儿童健康检查记录表
姓名：编号□□□－□□□□□
□
外生殖器 1未见异常 2异常
□
腹部触诊 1未见异常 2异常
□
脊柱 1未见异常 2异常
□
脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他
□
转诊建议 1无 2有
原因：
机构及科室：
□
指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导
□/□/□/□/□
本次访视日期 年 月 日
下次随访地点
下次随访日期 年 月 日
可疑佝偻病体征
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
1“O”型腿
2“X”型腿
—————
血红蛋白值
—————
g/L
—————
g/L
户外活动
小时/日
小时/日
小时/日
小时/日
服用维生素D
IU/日
IU/日
IU/日
—————
发育评估
1通过 2未过
1通过 2未过
1通过 2未过
—————
两次随访间患病情况
□
新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病
□
新生儿出生体重kg
目前体重kg
出生身长cm
喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工
□
*吃奶量ml/次
*吃奶次数次/日
*呕吐 1 无 2 有
□
*大便 1糊状 2 稀
□
*大便次数次/日
体温℃
脉率次/分钟
呼吸频率次/分钟
面色1红润 2黄染 3其他
黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
/
/
/
/
心肺
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
腹部
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
四肢
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
步态
—————
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未见异常 2异常
1未脱 2脱落
3脐部有渗出4其他
1未见异常2异常
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四肢
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
1未见异常2异常
可疑佝偻病症状
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1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁
1无 2夜惊
3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征来自1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1无2颅骨软化3方颅4枕秃
1通过 2未过
1通过 2未过
两次随访间患病情况
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
1未患病 2患病
其他
转诊建议
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
1无2有
原因：
机构及科室：
指导
1科学喂养
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1科学喂养
2生长发育
□
前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他
□
眼外观 1未见异常 2异常
□
四肢活动度 1未见异常 2异常
□
耳外观 1未见异常 2异常
□
颈部包块 1无 2有
□
鼻 1未见异常 2异常
□
皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他
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口 腔 1未见异常 2异常
□
肛门 1未见异常 2异常
□
心肺听诊 1未见异常 2异常
姓名
职业
联系电话
出生日期
出生孕周周
母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他
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助产机构名称
出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位
7其他
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新生儿窒息 1无 2有
(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）
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是否有畸型 1无 2有
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新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详