全面了解脉络膜脱离型视网膜脱离

2016-10-21高视远望高视远望
内容概要：
l 如何发现脉脱型视网膜脱离?与裂孔大小有关吗？
l 如何正确使用激素
l 如何处理脉络膜上腔液体
l 手术的时机与方式
l 手术的关键点
概念
l 视网膜脱离：视网膜神经上皮层与其下方的色素上皮层之间相互分离。

l 脉脱型视网膜脱离：裂孔性视网膜脱离同时伴有睫状体和脉络膜与巩膜的分离需要知道的球壁潜在腔隙
l 视网膜下腔：视网膜的感觉上皮层与其下方的色素上皮层之间的潜在腔隙
l 脉络膜上腔：脉络膜与巩膜的棕黑层之间的潜在腔隙
l 视网膜胚胎发育：感觉上皮层与色素上皮：神经外胚层叶内外层
l 脉络膜巩膜的胚胎发育：巩膜：神经嵴细胞，脉络膜：中胚叶
维持视网膜不发生脱离的5因素
l 流体压力；
l 液体流动力
l 神经感觉层外节段与色素上皮细胞微绒毛交错镶嵌
l 各种粘附分子
l 主动转运作用
维持脉络膜不脱离的因素：
l 脉络膜与巩膜的棕黑层间由许多平行的板片构成脉络膜上组织，并有弹性纤维和色素细胞，组织疏松。

10-35um厚
l 其他：流体压力、黏附分子
l 视盘周围、巩膜突、涡状静脉和睫状神经在赤道区穿过巩膜处脉络膜与巩膜有紧密连接
脉脱型视网膜脱离
l 孔源性视网膜脱离：水分由裂孔进入视网膜下腔
l 脉络膜脱离：脉络膜与巩膜之间有液体积聚，为渗出或出血。

可由外伤、内眼手术、过量激光等引起，还可能是特发性脱离等
l 对伴脉络膜脱离孔源性视网膜脱离的认识始于1876年Schnabel的描述：l 高度近视眼,突然的眼压下降。

当时还以为是后葡萄肿的破裂
l 脉脱型视网膜脱离的发病机制：
网脱低眼压（短时间）→静脉回流压差减少→毛细血管瘀滞→脉络膜毛细血管内皮间隙较大，大量液体进入脉络膜上腔→脉络膜和睫状体脱离→房水分泌进一步减少→低眼压
l 疾病特点：发病急，进展快，预后差
与脉络膜淤血后大量生长因子及炎症细胞进入玻璃体腔有关
l 易感人群：老年人、高度近视眼、无晶体眼和有过玻璃体手术眼与玻璃体高度液化有关，与裂孔大小无关
l 常发生在ＲＲＤ后6ｄ～2ｗｋ
l 高度近视的脉络膜薄弱,加上脉络膜血管缺乏肌性和自主神经调节,眼压的下降就容易造成脉络膜血流量的增加,而造成血液的淤滞。

脉脱型视网膜脱离的症状与体征：
l 飞蚊与闪光
l 视野缺损与视力下降
l 严重眼内炎症患者可有眼痛、畏光、眼红甚至眼球塌陷
l 眼前段：
角膜后弹力层皱褶、前房加深、KP阳性、房闪阳性、瞳孔区渗出膜、晶状体和虹膜震颤；眼压一般在10mmHg以下
l 眼底表现：视网膜脱离，但网膜隆起不高，因脉络膜隆起，致玻璃体腔空间减少和视网膜相对增多，视网膜形成非增生膜引起的粗大皱褶
l 脉络膜隆起呈棕色山丘状，周边脉脱可连续如堤坝
l 因涡静脉出口处不脱离，在后部脉脱可呈节段性
l 超声波检查：
l B超：可提示脉络膜脱离和脱离的性质，有时脉络膜水肿
l UBM：发现率比B超高（有睫状体脱离，不一定有脉络膜脱离，有脉络膜脱离，一定有睫状体脱离）
脉脱型视网膜脱离的诊断
l 根据患者年龄较大、有高度近视、发病快、先有大量飞蚊或闪光，继而视野中出现暗影等典型病史，再加上眼前段、眼底的表现并且发现裂孔（太小的裂孔可能被遮盖），诊断即可成立
鉴别诊断：
l 葡萄膜炎
l 特发性脉络膜渗漏综合征
l 脉络膜黑瘤
l 抗青光眼术后脉脱
l 后巩膜炎合并脉络膜脱离
葡萄膜炎
l 与后或全葡萄膜炎鉴别
l 如有渗出性视网膜脱离：玻璃体无增殖改变、视网膜没有皱褶、脱离可有体位变化、视网膜活动度好移动（不会到达锯齿缘）、查不到裂孔、造影有渗漏点l 眼压：正常或增高
特发性葡萄膜渗漏综合征
l 巩膜和涡静脉的先天异常
l 中年男性发病，总是双侧，大泡状视网膜脱离。

可以伴发周边部环形脉络膜脱离。

l 无前后葡萄膜炎症，眼压正常
l 对糖皮质激素或抗代谢药物没有反应，常常难以处理，以自发性缓解和加重为特征。

l 治疗可通过手术做2-3个大小为1-2mm的全厚层巩膜切开。

抗青光眼术后脉络膜脱离
l 病史
l 眼压低
l 滤泡无渗漏
l 眼底有脉络膜脱离无视网膜脱离
后巩膜炎合并脉络膜脱离
l 疼痛,可有玻璃体明显炎症反应
l 脉络膜明显增厚
l B超显示后巩膜“T”型征
脉脱型视网膜脱离的治疗
l 手术前的准备：抗炎
全身和局部使用糖皮质激素至少7天
可眼内注射糖皮质激素
无效者，仍要及早手术
l 手术前1ｄ玻璃体腔内注射ＴＡ,既能有效减轻术眼葡萄膜炎症又有利于手术操作, 可取代术前全身使用糖皮质激素
l 眼内注射曲安奈德联合眼压升高，同时解决导致脉络膜脱离型视网膜脱离的两个始动环节，可更好的消除脉络膜脱离
l 排除脉络膜上腔液体：
切口在睫状体平坦部，避开3、9点，在脉络膜隆起最高的子午线，用25G 的注射针头斜行穿刺进入脉络膜上腔，刺穿巩膜可有落空感。

手术方式
l 外路手术：注意裂孔被抬高致定位不准；眼球壁增厚致放液困难；成功率不足53%，主因是术后PVR
玻璃体手术（首选）：
l 放置灌注头：使用长的灌注头（6mm），必须在玻璃体腔内看到灌注头端
l 术中尽最大可能切除基底部玻璃体以及解除视网膜前牵引是手术成功的关键。

l 眼内填充：脉脱型网脱炎症反应重，术后很难马上消失，一般选用硅油
l 硅油可以限制玻璃体视网膜纤维增殖，普通硅油细胞增殖大多局限于下方象限。

而重硅油的术后增殖主要发生于上方
要不要联合白内障手术？
l 能不联合就不联合
视网膜脱离复发的预防：
l 尽量排净脉络膜上腔的液体；
l 尽量排净视网膜下的液体；
l 充分的油气交换，尽可能多的注入硅油；
l 手术结束时眼压可稍高，约为30mmHg；
l 下方裂孔最好联合巩膜外垫压或换扎
术后处理：
l 大剂量糖皮质激素控制炎症，1周后停止全身用药，继续使用1-3个月
l 非甾体类抗炎药可持续3-4个月
l 局部抗炎首选：百力特或典必殊眼药。