1例合并乙肝病毒感染的同种异体原位心脏移植长期存活患者的随访报告

1例合并乙肝病毒感染的同种异体原位心脏移植长期存活患者的随访报告
发表时间：2013-01-16T10:58:53.763Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：许志扬关军许建新施海展
[导读] 供者心脏获取和转运间应注意供者心脏的保护，尽量减少其热缺血时间。

许志扬关军许建新施海展 (福建医科大学莆田市第一医院教学医院福建莆田 351100)
2004年9月，笔者科室为1例合并乙肝病毒感染的终末期Ebstein畸形患者实施同种异体原位心脏移植，术后心脏功能恢复良好，现已术后8年，能从事一般体力劳动，现将随访结果报告如下：
1.临床资料
1.1一般资料
患者，男性，41岁，体质量76Kg，患先天性心脏病——Ebstein（心脏功能Ⅳ级），多次保守治疗后病情不能改善而入院。

查体：血压136/60mmHg（1kPa=7.5 mmHg），心界明显扩大，呈全心性扩大，触诊无震颤，心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外3cm。

可触及抬举样心尖搏动，心率94次/min，律不齐，三尖瓣区可闻及Ⅱ~Ⅲ级收缩期吹风样杂音。

超声心电图（UCG）示全心扩大，右心极度扩大伴三尖瓣关闭不全，重度返流，右室内径78mm，左室舒张末内径59mm，射血分数（EF）38%，胸部X线片心胸比例（CTR）为0.9。

查乙肝两对半示小三阳，肝功能正常，乙型肝炎DNA测定量4.56X104copies/ml。

临床诊断：先天性心脏病：Ebstein畸形，心功能Ⅳ级，乙肝病毒携带者。

供者为男性，22岁，脑外伤死亡。

生前体健，ABO血型与受者相同，淋巴细胞毒抗体试验（PRA）阳性率〈10%，血清乙肝、巨细胞、疱疹和EB病毒检查均为阴性。

供者与受者的体质量差异〈20%。

1.2方法
供心获得：将供者上腔静脉在右心房入口上方4cm处剪断，切断下腔静脉及主动脉，在左右肺动脉交叉处切断肺动脉，最后切断肺静脉。

供心选用4。

C Stanford晶体保护液进行灌注，取下供心后放入预置冰生理盐水的双层密闭塑料袋的容器内转运。

供心缺血时间少于4小时。

受者手术在全身麻醉体外循环下完成。

胸部正中切口，全身肝素化，主动脉远端和上下腔静脉插管建立体外循环。

血流降温（28~处切断主、肺动脉。

供心修剪，采用4-0Prolene线连续外翻缝合，其30℃），阻断循环后切除病变心脏，保留右心房、左心房后壁，于近心吻合顺序为：左心房，房间隔，右心房，主动脉和肺动脉。

吻合结束后，开放主动脉，心脏经20W/s除颤一次复跳，为窦性心律，主动脉阻断时间180min,心脏复跳后发现肺动脉吻合口后壁漏血，经用自体心包片绕一周捆绑缝合后血止。

患者分别于术前一天晚9点及术前分别静脉滴注赛尼哌75mg，术后环孢霉素A（CSA）、吗替麦考酚酯（骁悉）、强的松抗排斥反应，并辅以一般性保肝治疗。

1.3结果
患者术后转ICU特护，常规监测，术后第2天尚未脱离呼吸机，出现气管内出血，气管内吸出血性液体每次约10ml，大约每10min进行1次，持续约3h。

给予行床边纤支镜检查，示左肺上叶支气管开口有一局部糜烂出血，给予局部注射肾上腺素后血止。

术后第3天拔除气管插管。

术后第10天始出现血钾升高，最高达6.5mmol/L，经用利尿剂后逐渐转为正常。

术后第19天出现活动后气促。

床边彩超示心包积液，在床边彩超引导下穿刺置入导管引流，当即引流出暗红色液体650ml，导管引流3d后无引流拔除。

术后20天始血糖升高，最高达16mmol/L，强的松减量并使用胰岛素后恢复，术后一个月出院。

术后给予CSA、骁悉抗排斥反应治疗，血CSA浓度维持在200—300ng/ml。

术后心功能恢复良好，射血分数（EF）60%，肝功能正常，能从事一般体力活动。

患者于术后3年出现全身乏力，肝功能异常，ALT升至216 IU/L，乙型肝炎DNA测定量5.89X1010copies/ml，考虑为免疫抑制剂应用导致乙肝病毒复制，肝功能受损，予减低CSA 用量，并予恩替卡韦抗病毒，同时辅以积极保肝治疗，后症状消失，肝功能恢复正常，乙型肝炎DNA测定量3.82X105copies/ml。

现服CSA 75mg bid，CSA浓度维持在120—130ng/ml，骁悉 1.0 bid，恩替卡韦 0.5mg qd，同时辅以一般性保肝治疗。

2.讨论
2.1供者心脏获取和转运间应注意供者心脏的保护，尽量减少其热缺血时间。

本例患者采用4。

C Stanford晶体保护液进行灌注可使供者心脏迅速降温，减少心肌氧耗。

目前认为供者冷缺血时间3—4小时为安全时限[1]，也有国外文献报道，随着保护措施的改善，供心缺血时间超过8小时已被较好耐受[2]。

本病例心脏热缺血时间为4min，冷缺血时间为2.5h，术后经过证实供心保护效果良好。

2.2术中确保供受体心脏吻合对位正确，防止扭曲，避免吻合口漏血，缩短手术时间是手术成功的关键[3]。

目前心脏移植主要采取三种术式：经典法、双腔静脉吻合法和全心脏移植法。

有作者认为，经典法保留了受体较多的心房组织，易导致移植术后心房扩大、心脏位置扭曲等，会明显增加右心功能不全及心率失常的发生率[4]。

本例患者采取经典法，术中主动脉阻断时间为180min，心脏复跳良好，术后未出现恶性心率失常及心力衰竭。

2.3合理应用免疫抑制剂，及时发现与治疗并发症、严格的无菌隔离技术和有效的控制感染是患者术后顺利恢复的保证。

该患者术后出现了气管出血、心包积液、血糖升高等并发症，发现后经积极处理均得到及时纠正。

2.4术前合并乙肝病毒感染并非心脏移植手术的绝对禁忌症[5]。

对于合并乙肝病毒感染的受体，免疫抑制剂的用量可适当降低，CSA 的浓度可适当调低。

该患者术后3年出现乙肝病毒复制，肝功能异常，经积极抗病毒和保肝治疗后，乙肝病毒复制得到控制，肝功能恢复正常，目前并未发现慢性排斥反应的发生。

故适当的抗病毒和积极的保肝治疗是必要的。

参考文献
[1]Wheeldon D，Sharples L，Wallwork J，et al. Donor heart preservation survey[J]. J Heart Lung Transplant，1992，11（5）：986-993.
[2]Scheule AM.Zimmerman GJ,Johnston JK,et al.Duration of graftcold ischemia does not affect outcomes in pediatric heart transplant recipients [J].Circulation,2002,106 (12 supple 1):1163-1167.
[3]廖崇先，李增棋，陈道中，等.原位心脏移植18例[J].中华胸心血管外科杂志，2001，17（4）：206.
[4]臧旺福，田海.对心脏移植几个问题的再认识[J].器官移植，2010，1（4）：197-199.
[5]吴锡阶，陈良万，陈道中，等.合并乙型肝炎病毒感染的心脏移植患者的处理[J].中华器官移植杂志，2007，28（3）：168-170.。