重度颅脑损伤的营养支持治疗
重型颅脑损伤昏迷患者的营养支持
ａ ｄ２ｄｙ ｆ ｒｉ ｕｙ ｔｅｐｔ ｎ ｅａ ｓ Ｎ ａ ｄａｐｙＰ ｐ ｌ ｎ ｓｆｃ ｎｙｏ Ｎ ａｓｌｔ ｎ ａｓａｔ ｊｒ， ｈ ａｉ ｔ ｇｎｔ ｕｅＥ ｎ ｐ ｌ Ｎ ｔ ｓ ｐｅ ｔｎｕｆ ｉ ｃ ｆ ｅ ｎ ｅ ｂ ｏ ｏｕ ｍｅ ｉ ｉｅ Ｅ ７ｄｙ ｅ ａｒ
ａ ｄ ｐ ｒ ｎｅ ａ （ Ｎ） ｏ ｐ ｓ ｅ ｎ ｔ ｔ ｎ ｓ ｐ ｏ ｔ ｏ ｏ ｔｓ ａｉｎｓｗ ｔ ｅ ｅ ｅｈ ａ ｊ ｒ ． Ｍ ｅｈ ｄ Ａ ｎ ａｅ ｔｒ ｌ Ｐ ｃ ｍ ｏ ｉ ｕ ｒ ｉ ｕ ｐ ｒ ｆｒ ｍａ ｅ ｐ ｔ ｔ ｉ ｓ ｖ ｒ ｅ ｄｉ ｕ ｙ ｔ ｉｏ ｃ ｏ ｅ ｈ ｎ ｔｏ ｓ ｐ ｏｐ ｃｉｅｓｕ ｙｗａ ｏ ｄ ｃｅ Ｆｆｙ ｓｘ ｃ ｍａｏ ｅ ｃ ｓ ｓｗｉ ｅ ｅｅ ｈ ａ ｎｕ ｙ ｗ ｒ ａ ｄ ｍｌ ｉｉｅ ｎｏａ ｒ ｓ ｅ ｔｖ ｔｄ ｓｃ ｎ ｕ ｔｄ． ｉ — ｉ ｏ ｔｓ ａ ｅ ｔ ｓｖ ｒ ｅ ｄ ｉｊ ｒ ｅｅ ｒｎ ｏ ｙｄ ｖｄ ｄ ｉｔ ｔ ｈ ｔ ａ ｎ ｇｏｐ ２ ａｅ） ｎ ｏｔ ｌ ｒｕ ２ ｓｓ ． ｈ ｅｔ ｎ ｇｏ ｐｕｅ Ｎ ａｄＰ ｏ ｐ ｓｅｎｔ ｔ ｎ ｒ ｔ ｔ ｒｕ （ ８ｃｓｓ ａｄａｃｎｒ ｏｐ（ ８ｃ ｅ） Ｔ ｅｔ ａ ｅ ｍｅ ｏｇ ａ ｒ ｍｅｔ ｒｕ ｓｄＥ ｎ Ｎｃｍ ｏｉ ｕｒ ｉ ， ｔ ｉｏ
1、颅脑损伤后的代谢变化和营养支持--
竭
吴肇汉主编,2001年10月第1版; 蒋朱明，等主编，2002年4月第2版；
肠源性感染与MODS
•肠源性感染成为严重创伤、休克、感染后“二次打击 •诱发脓毒症休克仍至MODS
屏障功能损伤机制—肠粘膜通透性 增高
细菌导致肠黏膜通透性增高的机制目前尚不完全清楚, 可能与细菌的Ⅲ型分泌系统相关
非细菌因素包括
肠道平滑肌自 主运动紊乱
颅脑损伤后消化道溃疡出血原因
• 应激引起交感神经和迷走神经兴奋，导致胃粘 膜血流改变，造成胃粘膜缺血缺氧；同时引起 肾上腺皮质激素分泌增加，进而增加胃酸、胃 蛋白酶分泌.
• 颅内压增高引起胃泌素增加，促使胃酸胃蛋白 酶分泌大量增加，同时抑制胃碱性粘液分泌。
• 外伤后严重失血导致5-羟色胺及组织胺释放， 分别通过刺激胃壁细胞释放溶酶体和增加胃酸 胃蛋白酶损伤胃粘膜。
胃肠动力调节机理
神
中枢神经系统
经
胃 肠
调 节
植物神经系统 肠神经系统
分泌胃肠激素 控制胃肠运动
动
力
脑肠肽神经元
调
生
节
理
调
肠道Cajal间质细胞
节
肠道平滑肌
胃肠道动力障碍机理
障神
碍经
胃 肠
调 节
动
力
障 障生
碍 碍理
调Hale Waihona Puke 节中枢神经受损 植物神经紊乱 肠神经系统
脑肠肽分泌紊乱
颅脑外 伤后
Cajal细胞网络结构受损
• 皮质激素、高血糖素和胰岛素又称分解代谢激素， 它们在脑损伤中占主导作用，因而产生高分解代谢 反应。
• 皮质激素、儿茶酚胺的增高与损伤的程度成正相关， 即伤势越重，代谢异常越显著。
2020 重型颅脑损伤管理指南更新
2020 重型颅脑损伤管理指南更新2020年重型颅脑损伤管理指南更新引言：重型颅脑损伤是一种严重的外伤性脑损伤，常常伴有严重的神经功能障碍和生命威胁。
针对该病情，世界各地的医学界不断努力，制定和更新管理指南，以提供最佳的治疗和护理方法。
本文将介绍2020年重型颅脑损伤管理指南的最新内容，以帮助医务人员更好地了解和应对这一严重疾病。
一、定义和分类：重型颅脑损伤是指颅骨骨折、脑挫裂伤、脑出血等严重的外伤性损伤，通常伴有神经功能障碍。
根据病情的严重程度，可以将重型颅脑损伤分为轻度、中度和重度三个等级。
轻度重型颅脑损伤的患者通常意识清醒，中度重型颅脑损伤的患者意识模糊，重度重型颅脑损伤的患者则处于昏迷状态。
二、评估和监测：针对重型颅脑损伤患者，及时准确的评估和监测是至关重要的。
指南强调应使用格拉斯哥昏迷分级评分（GCS）来评估患者的意识状态，并持续监测生命体征、神经功能、血气分析、颅内压等指标，以及进行头颅CT或MRI等影像学检查，以全面了解患者的病情。
三、急性管理：在急性阶段，需要采取一系列措施来控制颅内压、保护脑组织，并尽快处理出血、颅骨骨折等损伤。
指南建议进行颅内压监测，并根据具体情况给予静脉液体、血管活性药物、镇静剂、神经保护剂等治疗。
对于有明显颅内压增高的患者，可能需要紧急手术减压。
四、外伤性脑水肿：外伤性脑水肿是重型颅脑损伤的常见并发症，严重影响患者的预后。
指南建议通过控制颅内压、积极处理血压、合理控制液体输入等手段来预防和治疗脑水肿。
严重脑水肿可能需要行脑室引流或进行颅骨开窗术，以减轻颅内压。
五、神经功能障碍管理：重型颅脑损伤患者常伴有广泛的神经功能障碍，包括运动、感觉、认知等方面的损伤。
指南强调早期进行康复治疗，包括物理治疗、语言治疗、认知训练等，以促进神经功能的恢复。
同时，应给予心理支持和社会适应训练，帮助患者和家属应对疾病带来的种种困难。
六、感染和营养支持：重型颅脑损伤患者的免疫功能常常受到抑制，易于发生感染。
重型颅脑损伤患者的早期营养支持
营养 ，防治伤后早期的代谢紊乱及急性 期后的营养不 良症状是
临床 医师 面 临 的难 题 之 一 。
全肠 外营养（ Ｐ ， 养供 给应增 加氮量 ， Ｔ Ｎ）营 减少热量 ，降低 热氮
比 ， 即 给 予 代 谢 支 持…Ｊ ，ＴＰ Ｎ可 采 用 ２ ％脂 肪 乳 剂 、糖 、氨 基 ０
酸 、代谢 所需维生素 、微量 元素 、 电解质及外源性胰 岛素等科 学地 混合配制（ 若总液体量大于 ｌ０ ｍｌ ５ ０ ，葡萄糖终浓度 ＜２ ％） ３ ， 将所 有成 分 同时 由三升袋 经 中心静 脉导 管（ 选锁骨 下静脉置 首 管 途径） 匀速 输注病 人。欧洲 肠外 与肠 内营养 学会推 荐危重 患 者在 急性应激 期营养 支持应 掌握 “ 许性低 热卡”原则 （ 允 热卡 为８ ． ～１４ ８ Ｊ （ｇ・ ） ３ ８ ０ ．ｋ ／ ｋ ｄ ，碳 水化合物 ≤２ ０ ／ 蛋白质（ ０ ｇ ｄ， 氨
重 型 颅 脑 损 伤 后 立 即 出 现 严 重 的 全 身 代 谢 紊 乱 ，早 期 营
２ １ 肠外营养 ．
重型颅脑损患者伤后立 即进入高代谢、高
养支持 已渐为人们所接受和重视 。合理 的营 养支持可增加抵抗 力 ，不同程度的改善 内环境 ，减少 并发症 ，促进神经功能恢复
和 降 低 死 亡 率 …。 重 型 颅 脑 损 伤 患 者 如 何 在 伤 后 尽 早 补 充 足 够
ｓｐ ｏｔ ｉ ｎ ｔ ｎ ｅ ｅ ｃ ｌｎｓｖ ｒ ｃ ｎｏ ｅ ｂａ ｉ ｕｅ ａ ｅ ｔ ｂ ｔｏｄ ｃｅｓ ｅ ａ ｆ ｍ ｒ ｌｙａ ｄｍｏｂ ｉ ．ｈｓ ｒｃ ｖｅ ｅ ｕ ｐ ｒ ｓ ｏ ｏ ｌ ｂ ｎ ｆ ｉ ｅ ｅ ｒ ｉｃｒ ｒｌｎ ｒｄｐ ｔ ｎｓ ｕ ｅ ｒａｅ ｈ ｔ ｏ ｏｔ ｉ ｎ ｒｉ ｔ Ｔ ｉ ａｔ ｌ ｒ ｉ ｔ ｙ ｉ ａｉ ｅ ａ ｅ ｊ ｉ ， ｔ ｔ ｒｅ ａｔ ｄｙ ｉ ｅ ｅ ｗｓ ｈ ｍｅ ｂ ｌ ｈ ｒ ｔ ｉ ｉ ｎ ａｏ ａ ｌ ａ ｐｉ ｔ ｎｉ ｎ ｔｔ ｎ ｌ ｕ ｐ ｒｏ ｖ ｒ ｃ ｎｏｅｅ ｒｌ ｊｒｄ ａ ｅｔ ｔ ｏｉ ｃ ａ ｃ ｒ ｔ ｓ ｄ ｅ ｓｎ ｂｅ ｐ ｌ ａ ｏ ｒ ｉ ａ ｓｐ ｏ ｆ ｅ ｅｅ ｒ ｉｃｒｂａ ｉ ｕｅ ｔ ｎｓ ａ ｃ ａ ｅ ｓｃ ａ ｒ ｃ ｉ ｎ ｕ ｉｏ ｔ ｓ ａ ｎ ｐｉ ． 【ｅ ｏ ｄ ｅ ｅ ａ ｉ ｅ ｂａ ｉ ｕｅ ； ｔ ｏ ｃ ｈ ｒｃ ｒ ｔ ｓＰ ｒ ｔ ａ ｎ ｔｔ ｎ Ｅ ｔ ａ ｎ ｔｔ ｎ Ｋ ｙ ｒ】Ｓ ｖ ｒ ｃ ｎｏ ｒ ｒｌ ｊｒｄ Ｍｅ ｂ ｌ ａ ｔ ｉ ｉ ； ａ ｎｅ ｌ ｕ ｉｏ ； ｎｅ ｌ ｕ ｉｏ ｗ ｅｒ ｃｅ ｎ ａ ｉ ｃ ａ ｅ ｓｃ ｅ ｒ ｒｉ ｒ ｒｉ
重型颅脑损伤后患者的营养支持
岁， 平均 ４ ５ ． ８岁 。Ｇ Ｃ Ｓ ３— ５分 ２ ２例 ， ６—８分 ２ ８例 。其 中颅 内 ３ ｈ一次 。 血肿３ ５例 ， 弥漫性轴索损伤 １ ５例 ， 脑 干损伤 １ ０例 ， 手术 ２ ６例。 ２— 选择同期未做肠 外营养支持治疗 的 ６ ０例 同类 患者进行对照 分 １ ． ３ 临床观察指标 ： １ 周及 ２周 时观 察血常规 、 血液 生化 及外 析 。 其 中男 ３ ４冽 ， 女２ ６例 ； 年龄 ２ ｌ一 ７ １ 岁， 平均 ４ ５ ． ８岁 。Ｇ Ｃ Ｓ 周 血淋 巴细胞值 。观察 住 院期 间感染 、 菌群 失调 、 电解 质 紊乱 ３～ ５分 ２ ６例 ， ６— ８分 ３ ４例 。其 中颅 内血 肿 ３ ７例 ， 弥 漫 性 轴 索 及应激性溃疡等并发症的发生。 损伤 １ ２例 ， 脑干损伤 ７例 ， 手术 ２ ６例 。所有病例均有不同程度 １ ． ４ 统计学分析 ： 采用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ３ ． ０软件进 行处理 ， 比较采 用 的脑挫 裂伤 ， 都经 Ｃ Ｔ或手术证实。两组 在年龄 、 性 别、 诊断 、 昏 和 ｔ 检验 。 迷程度 、 用药及其他治疗措施上 ， 无显著性差异 ， 均具 可比性。 ２ 结 果 １ ． ２ 营养支持疗 法 ： 观察组伤后 ４ ８小时给予 营养支 持。６ ０例 ２ ． １ 两组患者血红蛋 白、 淋 巴细胞 和血糖情 况 比较 （ 见表 １ ） ： 均行 深静 脉置 管 ， ３ ０～ ４ ｏ滴／ ｍ ｉ ｎ匀速输 入。根据患 者代谢 情 由表 １可 以看 出 ， 观察 组 血红 蛋 白在 治 疗 １ 周 及 ２周 时 ， 均 高 于 况进行 营养液调整。计 算方法 是 ， 中等应激状 态时 热量为 １ ２ ６ 对照组 ， 差 异有显著性 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 淋巴细胞及血糖在 治疗 １周 ２ １ ０ ｋ Ｊ ／ （ ｋ ｇ・ ｄ ） ， 重 度应激 状态 时 １ ６ ８～２ １ ０ ｋ Ｊ ／ （ ｋ ｇ・ ｄ ） ， 热 时 ， 观察组低 于对照组 ， 差异有显著性 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 量与氮的 比例为 ４ ２ ０— ６ ３ ０ ｋ Ｊ ： １ ｇ 。 胃肠外所 需热量 由葡萄糖 、 ２ ． ２ 两组患者血浆总蛋 白和 白蛋 白情况 比较 （ 见表 ２ ） ： 由表 ２ ２ ０ ％脂肪乳 剂供 给 、 糖 脂 比为 １ ． ５： １ ， 氮 源 采用 ７ ％Ｖ ａ ｔ ｍｉ ｎ供 可以看 出， 观察组 总蛋 白在治疗 第 １周及 ２周 ， 均 较对 照组 高 给， 常规加入 Ａ Ｔ Ｐ 、 胰 岛素 、 氯化 钾等 ， ２ ４ ｈ持续滴 入。 胃肠 内 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） ； 白蛋 白在治疗第 ７天时观察组高于对 照组 ， 差 异有 营养采用能全力 ２ ４ ｈ持续滴 人 ， 第 １天从所 需能 量 的 ２ ５ ％ 开 显 著性 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。 表 １ 患者 血 红 蛋 白 、 淋 巴细 胞 、 血 糖 情 况 比较 （ ｎ＝ ６ ０ ， Ｘ± ｓ ）
早期营养支持在重度颅脑损伤治疗中的应用效果
表 ２ 两组治疗后并发症比较 （ 例）
注 ：与 对 照 组 相 比 较 ， Ｐ ＜ ０ ． ０ ５
２ ． １ 两组治疗 前后 血红 蛋 白、血 清 白蛋 白、血清 总蛋 白、 淋 巴细胞计数 的结果如下表 １ 所示 。 ２ ． ２ 两组并发症发生率如 表 ２所示 。结果 显示 ：治疗 后观 察组患者血液 中血 浆蛋 白水 平高 于对照 组 、差 异有统 计学 意义 （ Ｐ＜０ ． ０ ５ ） ；观察组 的并 发 症发 生率 也低 于 对照 组 ， 差异有统计学意义 （ Ｐ＜ ０ ． ０ ５ ） 。
营养支持治疗 可帮 助患 者实现 氮平衡 ，提高 免疫力 ，降低 感染率 ，让患者早 日恢复健康 。
１ 资 料 与 方 法
其不仅可提供客 观 的营养评 价结 果 ，而且 不易受 主观 因素 的影响 。从实验数 据看 ，对 照组患 者 的血浆蛋 白水 平有 所下 降 ，说 明家 庭喂 养 ，不能有 效满 足患 者能量 和氨 基酸 需求 。观察 组 的血 浆蛋 白水 平 明显 上 升 ，说 明 营养 支 持 ， 能实现 氮平 衡 ，避免 营养不 良。观察 组 的并发症 发生 率也
更低 。
表 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 两 组治 疗 前 后 抽 血 化 验 结 果 比较 （ ±Ｓ ）
１ ． １ 实验对象 选取 年龄 在 ２ Ｏ～ ６ ９岁 的 ６ ０名 （ 其 中有 ３ １ 名男性 ）重度颅脑损 伤患者 作为研 究对 象 ，随机分 为观察 组和对照组 ，每组各 ３ ０人。两组患者伤 前在重要脏 器性 能 和营养代谢等方 面差异无 统计学 意义 （ Ｐ＞ ０ ． ０ ５ ） ，具 有 可 比性 ，保证 了实验结果 的科 学性 和可靠性 。 １ ． ２ 研究方法 观察组患 者术后及 时予 以营养支持 。营养
重型颅脑损伤患者早期肠内营养支持的护理
数据 通过Ｓ Ｓ １． Ｐ Ｓ６０ 处理 ，以ｔ 验进行 组间 比较 ， 以 检 尸＜Ｏ ５ ． 为差 ０ 异有统ห้องสมุดไป่ตู้学意义 。 ２结 果 ．
２１患者人 院时和术后２ 的营养状态 比较 ． 周
。
１ ． 内营养方法 ． １肠 ２
术后 ６ ２ｈ 鼻 空肠管置 于近端 空肠 以建立 肠 内营 养通道 ，营养 ￣ ４将 液采 用肠 内营养 混悬液 （ 力 ），应用肠 道营养 液输注 泵２ｈ 续 能全 ４持
下血肿２ 例 ，脑 内血肿 １例。排除脊柱 、胸 腹脏器复合伤 。 ８ ４
１ ． ２方法
１． ．３检测 指标 ２
① 评估 营养 状 态 ：记 录 患者 人 院时 及 术 后 １ ｄ 血 清 白 蛋 白 ４的 （Ｌ Ａ Ｂ）、三头肌 皮褶厚度 （ Ｓ ）、上臂肌 围 （ ＭＣ），②观 察 ＴＦ ＭＡ 患者的并发症 。 １ ． ３统计学处理
量 、胃肠道反应 ，监测血糖 、血尿 电解质水平 、肝肾功 能等变化 ，及 时评估患者营 养状 况 ，腹泻 时进 行常规检查和细菌培 养。
１ ．３消化道 并发症的预防 ．２ ２． 控 制营养液 的浓度 、速度 、温度 及输注量 ，由重力 泵经鼻肠 管缓
中 ，营养 不 良可 以导 致手术 并发症 以及 合并症增 多【 良好 的营养支 ３ 】 。 持 治疗 则可 以提 高手术 切 口的愈 合率 和缩短 愈合 时 间 ，改 善患者 的
重型颅 脑损伤 患者病情 严重 ，家属多存在 恐惧 、烦躁 心理 ，易丧 失治疗 信心 ，护士应做 好家属 的解 释和安抚 工作 ，主动 向其介绍肠 内 营养 的 目的及意义 ，取得 他们的配合和支持 ，提高救护效应口 】 。
１ ．２病情 监测 ．２ ２． 密 切 观察 患者 意 识状 态 、生命 体 征 、皮肤 弹性 、 出入量 、体质
重型颅脑损伤患者的早期营养支持
２０ ０ ７年
右 江 民族 医学 院学 报
第 ５期
果 。本组 ４ ２例骨 折 内固定 患者 有 １ （８ ５ ％） ２例 ２ ．７ 在伤后 ４ ｈ ８ 内行 内固定 ， 无一例死 亡 ， 无骨 折 畸形愈 合或骨 折不 愈合 发 亦 生 。而 ７ ｈ以后 手术 内固定及非手术治疗的 ５ ２ ６例则死亡 ５例 ， 出现骨折畸形愈合 １ 例 ， ２ 骨折不愈 合 ６例 ， 骨感染 ２例 。非手 术治疗很难维持 良好 的骨折对位对 线 ， 膏固定及 牵引治疗 不 石 利于护理及功能锻炼 ， 必影 响关节 功 能； 延迟手 术使 骨折 势 而 愈合过程重新开始 ， 延长 了骨 折愈合 时 间 ， 利于 早期康 复 治 不 疗， 同时增加 了病人住 院的经济 负担 。笔 者认 为早期 内固定有 以下优 点 ： ①伤后早 期 ， 骨折 血肿 尚未 机化 ， 中出血 量少 ， 术 手 术操作容易 ， 易达到解剖复位 ， 有利 于骨折的愈合 ； ②伤后 早期 有效内固定可减少骨折端 的出血 ， 减少 因体 位变动所致 的继发 性损伤 ， 减少疼痛对患者的刺激 ， 有利 于早期抗休克 的治疗 ， 同
重 型 颅 脑 损 伤 患 者 的 早 期 营 养 支 持
梁敏 ， 汤树 洪 （ 西贵港 市人 民 医院神经 外科 ， 西 贵 港 ５７０ ） 广 广 ３ １０
摘 要 ：目的 对 比重型颅脑损伤后早期肠 内营养 （ Ｎ） Ｐ 与肠外营养 （ Ｎ） Ｅ 支持 的营养指标及 并发症发 生率。方法 将 ７ ０例重型颅脑损伤 患者 随机 分为 Ｅ ５ Ｎ组和 Ｐ Ｎ组 ， 测两组患者血 清 白蛋 白、 红 蛋 白、 监 血 血糖 、 氮平衡 等营养指标 以及 相关并发症发生情况及营养费用。结果 早期 Ｅ Ｎ和 Ｐ Ｎ均能 改善机体 的营养状况 ， Ｐ 但 Ｎ组并发症发 生率及 营养 费用 均 明显高于 Ｅ Ｎ组。结论 Ｐ 与 Ｅ Ｎ Ｎ均能获得满意改善机体 的营养 状况疗效。而 Ｅ Ｎ效果优于 Ｐ 具 有简便 、 Ｎ， 经济、 安 全、 符合 生理 等优 点， 可作为营养支持 的首选途径。 关键词 ：肠道 营养 ； 胃肠外营养 ； 营养支持 ； 脑损 伤 颅 中 图分 类 号 ：Ｒ ５ ． ５ ６ １１ 文献 标 识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１ ０ —５ １ （０ ７０ —０ ５ ０ １ ８ ７ ２ ０ ）５ ７０—０ ２
重度颅脑损伤患者早期胃肠营养支持的护理体会
食 ，６ｄ ２ １ ～ ０ｄ后定 时、 全部 补充 匀浆饮食 ， 间不足 部分静 脉 期
补充。结果
７ 例 患者 能较好耐 受早期 胃肠道 营养 ， 出现 ５ ２例
消化道 出血， 例 出现食管反流， 例 出现腹泻，经过 ５ ～ ０ ５ ８ １ ｄ的 ｄ
１ 喂养方法 ． ２
前后 检查气囊情 况 ， 充气 ８ １ ， 气前要 吸净气 囊 以上 声 ～ ０ｍＬ 充 门下 间隙 的分泌物 ， 防止上 呼吸道的分泌物进入下呼吸道 。有 报道可用带有冲吸管的气管插管 ， 以减少 呼吸机相 关性 肺炎的
发 生 『 引 。
纤 维支气管镜 引导经鼻插 管可边插 管边抽 吸 ， 能有效及时地清
响… ． 中华结核和呼吸杂 志，０ ０ ２ （ ）４ ２ ４ ４ ２ ０ ，３ ８ ：７ — ７ ．
的救治中已成为不可或缺 的重要手段之一 ，做好心理护 理 ， 保 持呼吸道通畅 ， 预防呼吸机相关 性肺 炎以及加强 口鼻护理是保
证机械通气患者抢救成功的关键 。 经纤支 镜引导气管插管建立 人工气道起了至关重要的作用 ， 它具 有以下优 点 ： ①管径小 ， 携 带、 移动方便 ； ②气管插 管方便 、 时 、 省 安全 ， 并发症少 ； ③插 管 准确 ， 本组插管时间 １ 一 ０ｍｎ 快捷 。对周 围软组织损伤小 ， ５ｓ ２ ｉ，
液泵控制滴注速度 ， 加温器保持温度在 ３ ７℃． 胃肠营养量 以总
颅脑损 伤患者实施早期 胃肠 营养 支持 ， 能够明显改善 患者的全 身 营养 状况 ， 少并发症 的发 生， 高治 疗效果 ， 减 提 降低 治疗 费
用。
量的 １ ／ ４开始 ， 每天 以 １ ／ ４量递增 ， 足部分静 脉补充 ， 不 伤后第
重型颅脑损伤抢救流程
重型颅脑损伤是一种严重危及生命的疾病，其病情复杂多变，抢救的及时性和准确性至关重要。
科学、规范的抢救流程能够最大限度地提高患者的生存率和生存质量，减少并发症的发生。
本文将详细介绍重型颅脑损伤的抢救流程，以期为临床救治提供指导。
一、现场急救在重型颅脑损伤发生的现场，急救人员应迅速到达并立即展开抢救工作。
（一）初步评估1. 快速检查患者的意识状态，采用呼喊、拍打等方式判断患者是否清醒，若患者意识丧失，立即评估其呼吸、脉搏等生命体征。
2. 检查患者头部有无明显外伤，如头皮裂伤、血肿等。
3. 注意观察患者的瞳孔大小、对光反射情况，瞳孔的变化往往能提示颅内病情的变化。
（二）保持呼吸道通畅重型颅脑损伤患者常伴有呕吐、口腔分泌物增多等情况，若呼吸道不畅，易导致窒息，危及生命。
急救人员应立即清除患者口腔、鼻腔内的呕吐物、分泌物等，使呼吸道保持通畅。
对于舌根后坠的患者，可采用托起下颌、放置口咽通气道等方法。
若患者头部有明显出血，应立即进行止血处理。
可采用加压包扎、止血带等方法，但要注意止血的时间和力度，避免造成肢体缺血坏死。
（四）转运在现场急救初步处理完成后，应尽快将患者转运至医院进行进一步的救治。
转运过程中要保持患者头部固定，避免颠簸和震动，同时密切监测患者的生命体征。
二、急诊室接诊（一）接诊准备急诊室医护人员应提前做好接诊准备，包括准备好抢救设备和药品，如呼吸机、心电监护仪、止血药物、脱水药物等。
（二）快速评估患者到达急诊室后，医护人员应迅速进行快速评估。
1. 再次评估患者的意识状态、生命体征，了解病情的变化趋势。
2. 详细询问患者受伤的经过、时间、地点等情况，以便对病情进行全面了解。
3. 进行神经系统检查，包括瞳孔、肌力、肌张力、反射等，评估患者的神经功能状况。
根据患者的病情，进行以下初步处理：1. 建立静脉通道，快速输注生理盐水或平衡液，维持有效循环血量。
2. 给予吸氧，改善患者的缺氧状态。
3. 遵医嘱给予止血、脱水、降颅压等药物治疗。
两种肠内营养方法在重型颅脑损伤患者中的应用比较
１ 例患者术后 因胫骨切 口愈合 差导致钢板外露 ， 游离皮瓣覆 做 盖钢板 ， 后再 Ⅱ期创 面植皮痊愈 出院。创伤性关节炎患者可通
［］ 荣国威 ， １ 王承武 ． 骨折【 ． ： 民卫生出版社 ，０ ４ １ ８ — １ ２ Ｍ］ 北京 人 ２ ０ ：１４ １ ９ ．
ｆ 张建 国， 枫松 ， ２ ］ 林 尹双波 ， 胫骨 Ｐｌ 骨折 手术疗 效的相关 因素 等． ｉｎ ｏ
法 更值 得 大量 推 广 。
中男 ４ 例 ， １ ； 中 ５例患者为脑干损伤 ， １ 女 ９例 其 ８例患者为弥 散性轴索损伤 ，５ ｌ 例患者 为脑挫裂伤伴颅 内血肿 ，２例患者为 ３ 脑挫裂伤。１ 例患者采取手术治疗 ， １ 其中 ６例患者行血肿清除 加去骨瓣 ， ５例患者单纯血肿清除。将 ６ ０例患者分为胃管组与 鼻空肠 管组各 ３ ， 组 患者年龄 、 别 、 ０例 ２ 性 格拉斯 哥 昏迷 评分 （ Ｃ ）病种等差异无统计学意义 （ Ｏ０ ） Ｇ Ｓ、 ． 。 ５ １ 置管 及喂养 方法 ． ２ 患者入 院后 置人肠 内营养 管 ， 胃 管组使用常规方 法将 胃管插入 ； 鼻空肠管组需先通过肌 肉注射
在 临床应用 中须特别引起注意。本文对我院收治的 ６ 例重 型 ０
及时确定管端所 在 ， 如果是 存在 于 胃腔 中， 应结合 胃镜 的辅助 功能 ， 将胃管进一步插入空肠内。 结合疴 隋于 ２ 后给 ２ ４ｈ 组患者
不同营养支持在重症颅脑外伤患者的疗效比较
对象 与方 法
１ 对象 选 取 本 院 ２０ ２ ０ ０４— ０５年 收 治 的重 症 颅 脑 外 伤 病 人
别 ，但 无 显 著 意 义 （ Ｐ＞００ ） 这 可 能 因 为 血 清 白蛋 白 半 ．５ 。 衰 期 较 长 （６ ２ 天 ） ］ １ ０ ０ ，反 映 营养 不 良不 够 敏 感 所 致 。见
魏琳 庞 云芬 赵 卫 玉 陈香 云 施 丽华
中 圈 分 类 号 ：Ｒ ５ ． ５ ６ １１
文 献 标 识 码 ：Ｂ
文 章 编 号 ：１０ ．９ １ （０７ ０．０ １０ ０ ７０３ ２ ０） ３０８—２
重 症 颅 脑 外 伤 患 者 早 期 出 现 的 高 代 谢 状 态 和 严 重 负 氮 平衡 ，加 上 因意 识 障碍 、手 术 等 原 因 长 时 间 不 能 正 常 进 食 ， 易 使 患 者 发 生 营 养 不 良和 电 解 质 紊 乱 ，这 已成 为 这 类 患 者 病 情 恶 化 或 死 亡 的 重 要 原 因 。 良 好 的 营 养 支 持 可 促 进 病 人 的神 经 功 能 恢 复 ，减 少 并 发 症 和 病 死 率 。传 统 的 营 养 支 持 不 能 满 足 机 体 需 要 ，单 一 肠 外 营 养 （ Ｎ 支 持 和 肠 内 营 养 Ｐ） （ Ｎ 支 持 各 有 利 弊 。 因此 ，采 用 肠 内外 营养 联 合 供 给 的 方 Ｅ） 法 ，与 传 统 单 一 的 营 养 供 给 进 行 对 比 分 析 ，评 价 营养 状 况 、
治疗效果 和预后情况 。
４ 统计方法
验。
数 据 以 一ａｓ 示 ，差 异 的显 著 性 测 定 用 ｔ Ｘ－ 表 检
Hale Waihona Puke 结 果 Ｐ Ｎ＋Ｅ Ｎ组 病 人 呼 吸 道 感 染 ２例 ，上 消 化 道 出 血 ０例 ， 死 亡 ０例 ，腹 胀 、 腹 泻 ３例 。 Ｅ Ｎ组 病 人 呼 吸 道 感 染 ７例 ，
重度颅脑损伤患者流动期不同营养支持方式临床分析
及肠内＋ 肠外营养组 ，比较两组患者在营养支持前 、营养支持后第１ 周、第２ 周的临床效果和营养指标变化情况。结果 ：肠内与肠外途经 均能使重度颅脑损伤患者获得营养支持 ，Ｐ ＋ Ｎ Ｎ Ｅ 组第 １ 周时各项营养指标均优于Ｔ Ｎ （ ＜００ ），且Ｐ Ｅ 、２ Ｐ组 Ｐ ． ５ Ｎ＋ Ｎ组２ 周后并发症发生 率均低 于Ｔ Ｎ ，预后亦优于Ｔ Ｎ Ｐ组 Ｐ 组。结论 ：重度颅脑损伤患者流动期联合进行Ｅ Ｐ Ｎ＋ Ｎ联合应用是临床较合理的营养支持方法 ，对减
① 单纯颅脑损伤 ；⑦格拉斯哥昏迷量表 （ Ｃ Ｇ Ｓ）评分均为３—８
分 ；③年龄２ ５ 岁 ；④既往病史中不包括重大肾、肝及内分泌 Ｏ一 ５
１ ． 临床观察指标 ：营养支持进行前和营养支持进行后第１ ．２ ２ 、２ 周分别测量患者血清血红蛋白 （ Ｇ Ｈ Ｂ）、血肌酐 （ ｒ Ｃ ）、血清白 蛋白 （ Ｌ Ａ Ｂ）、体重 、上臂围。同时观察并发症以及胃肠功能， 出院时按ＧＣ 评分判断疗效和预后 。 Ｓ
异有统计学意义 （ ＜０ ５ 。 Ｐ ． ） 详见表３ ０ 。
３ 讨论
重型颅脑损伤后按时 间一般分成３ 阶段 ，分 别称 为低潮 个
期 、流动期和恢复期 ，流动期是营养支持最为关键 时期 。胃肠
ＴＮ Ｐ 组伤后并发症发生率低，而未及时行 胃肠道营养的Ｔ Ｎ Ｐ 组消
４７ ８
吉林 医学２ １年 １ ３卷 第３ ０２ 月第 ３ 期
肪５ ，葡萄糖９ 。总能量 １ ０ ｅｌ １ ｃｌ４１４ｋ ），及 １ｇ ７ｇ ０ｋａ （ ａ ． Ｊ ０ ｋ ＝ ８
２ 上臂围及体重的变化 ； Ｐ 组 、 Ｎ Ｅ 组营养支持前后体 ． １ ＴＮ Ｐ＋Ｎ
重及上臂围变化详见表１ 。 ２２ 血清白蛋 白、血红蛋白、肌酐的变化 ：营养支持后第２ ． 周组
重度颅脑损伤患者早期营养支持的研究及护理
Ｐ＜０ ． ０ ５ ）。提 示对 照组疗 效优 于 常规组
伤患 者泌尿系统 并发症 ，降低病死率具 有重要意 义 】 。随着脊髓损 伤 的基 础研 究、药物研究 、外科治疗与康复研 究的进展 ，使人们 看到了
【 ２ ］ 王雅 利 ． 脊 髓 损伤 患 者恢 复 期 的康 复 护理 【 ｊ ］ ． 中 国康 复 医学 杂
２ ６ ６ ・临床护理 ・
表１ ２ 组 治疗 前后膀 胱容 量比较 （ ±Ｓ ）
Ｍｏ ｖ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ３ １
本研 究６ Ｏ 例脊 髓损 伤而 致神 经源性 膀胱功 能 障碍患 者 ，均 来 自 ２ ０ １ ２ 年７ 月至２ ０ １ ３ 年１ 月我科 住院治疗 患者 ，年龄３ ３ 岁￣ ５ ８ 岁 ，平均４ ４ 岁 ；随机分为两组 ，常规组即膀胱引流 ；对 照组即全面康复护理施 以 心理护理 、呼吸肌 及腹肌训练 、坐站训 练、膀 胱训练、间歇性清 洁导 尿 、盆底肌刺激 仪应用 。两组均观察康复前 后膀胱容量 、尿残 余量 及 并发症发生率 。治疗后尿容量未见 明星变化 ，残余尿治疗后 明显减少 （ Ｐ＜０ ． ０ １ ） ；并发症 发生率明显减少 （ Ｐ ＜Ｏ ． ０ １ ）。全面康复护理 能 显著减少残 余尿量 ，降低泌尿 系感染 的发生率 ，缩短康复 期，尤其是 通过心理护理 ，减少焦虑抑郁 ，提高患者康复信心。
康复杂 志 ， ２ ０ ０ ８ ， ６ （ ５ ） ： ４ ５ ． ［ ７ 】 刘 玉珊 ， 唐钰． 脊髓 损 伤后 排 尿 障碍 的康 复护 理 ［ Ｊ ］ ． 中 国医 药导 报， ２ ０ １ ０ ， １ １ （ １ １ ） ： ２ ８ ．
重型颅脑损伤的营养支持
１３４ 胃肠 内 营养 的 观察 ． ．
鼻 饲 过 程
吸 收 障 碍 及 机 体 高 代 谢 状 态 致 营 养 不 良 ．从 而 导 致 手 术 耐 受 力 下 降 ， 组 织 愈 合 不 良 ， 免 疫 力 下 降 ， 器 官 功 能 减
２ 护 理
释 放 有 关 －－ 为 避 免 患 者 抓 破 皮 肤 ， １， ． 可 口服 或 肌 注 苯 海 拉 明 ２ ～ ５ ｍｇ ５ ０ 。
２． ４ 恶 心 、呕 吐 的 护 理 本 组 ２例 出
术 后 疼 痛 是 人 体 受 到 手 术 伤 害 刺
激 后 的 一 种 反 应 ， 由 于 疼 痛 可 使 其 他
管 ， 引 起 窒 息 ， 立 即 肌 注 胃 复 安 １ ｍｇ ０ ，待 症 状 缓 解 ， 血 压 稳 定 后 ， 启
动 输 液泵 。 ２ ５ 监 测 生 命 体 征 持 续 监 测 Ｅ ． ＫＧ、 Ｂ Ｐ、ＨＲ、ｓ Ｑ ， 密 切 观 察 呼 吸 频 率 、 ｐ
观察 与 护 理 ，均 顺 利 地 渡 过 了 Ｐ Ｅ Ｃ Ａ
（ 稿 日期 ２ ０ —１ 收 ０ １ ２—１ ） ７
重 型 颅 脑 损 伤 的 营 养 支 持
冯 丽 君 ，任 泽 凤 （ 庄 市 立 医 院 ，山东 枣 庄 ２ ７ ０ ） 枣 ７ １ ２
重型 颅脑 损 伤患 者 常 因 供 给不 足 ．
组 伤 后 ２ ｈ开 始 胃 肠 外 营 养 （ Ｎ） ４ ＴＰ ， ３ ｄ后 如 胃 肠 功 能 基 本 正 常 即 开 始 鼻
生 出 版 社 ， １ ９ ．４ ４ ９ ６ １ ４
将 输 液 泵 放 置 于 患 者 枕 旁 或 悬 吊 于 输 液 架 上 ．如 发 现 硬 膜 外 导 管 有 回 血 时 ，
重型颅脑损伤患者的护理
重型颅脑损伤患者的护理1.1 气道的护理由于重症颅脑损伤患者深昏迷，缺少咳嗽反应，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，轻者引起缺氧而加重脑组织的损害，重者可致死。
急救时应清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(块)、呕吐物或异物，患者置侧卧位，放入通气道，或气管内插管或尽早做气管切开，保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧，提高动脉的血氧分压，有利于脑水肿消退，降低颅内压。
对有舌后坠者应经常检查通气道是否通畅，做好吸痰前后的评估。
定时吸痰，以防止干扰正常呼吸功能和颅内压突然增高。
每次吸痰时间≤15s，并避免剧咳。
对痰液黏稠者，应给予持续湿化。
严格无菌操作。
酌情每2h一次翻身、拍背。
同时应做好口腔护理，经口插管要管理好牙垫，每12h更换一次位置，及时清除口腔内的分泌物。
决定拔管前要充分清除上呼吸道的痰液。
1.2 脱水药物的应用脑水肿可导致一系列的恶性结果，为了减轻脑水肿，降低颅内压，必须采用脱水疗法。
静脉输入或口服各种高渗液体，提高血液渗透压，造成血液与脑组织和脑脊液的渗透压差，使脑组织内的水分向血循环内转移；并通过在近端肾小管中造成高渗透压，而产生利尿作用；同时因血液的高渗透压，抑制脉络丛分泌，减少脑脊液的产生，从而达到减轻脑水肿和降低颅内压的目的。
紧急情况下应选用作用快、功效强的药物，如甘露醇、呋塞米等。
(1)渗透性脱水：20％的甘露醇，剂量为1.5～2.0g／kg静脉滴注。
甘露醇要在15～20min内静脉点滴完毕，必要时加压推注，注意勿外渗。
在注射后的10～20min即有降压作用，一般持续4～6h。
与呋塞米合用，可提高脱水作用。
(2)葡萄糖：常用10％、25％和50％葡萄糖溶液，可静脉滴注，其脱水效果不如甘露醇，但有营养和改善脑细胞代谢的作用。
(3)利尿性脱水药：通过增加肾小球过滤，减少肾小管对钠离子、钾离子等的重吸收而产生利尿作用，使脑组织和全身脱水，降低颅内压。
脱水效果不如渗透性脱水剂，且易引起水及电解质平衡紊乱。
重型颅脑损伤救治指南解读
重型颅脑损伤救治指南解读重型颅脑损伤是一种极其严重且危急的疾病，具有高致残率和高死亡率的特点。
为了提高救治效果，降低患者的病死率和致残率，相关的救治指南应运而生。
本文将对重型颅脑损伤救治指南进行详细解读，以期为临床工作者提供有益的参考。
一、重型颅脑损伤的定义与诊断重型颅脑损伤通常是指格拉斯哥昏迷评分（GCS）在 3 8 分之间，伤后昏迷 6 小时以上，或在伤后 24 小时内意识恶化再次昏迷 6 小时以上者。
诊断主要依据患者的外伤史、临床表现（如意识障碍、头痛、呕吐、瞳孔变化等）以及影像学检查（如头颅 CT、MRI 等）。
头颅CT 是诊断颅脑损伤的首选方法，能够快速明确颅脑损伤的类型、部位和程度。
二、院前急救院前急救是重型颅脑损伤救治的重要环节，直接影响患者的预后。
在现场，急救人员应首先确保患者的呼吸道通畅，及时清除口腔和鼻腔的异物、呕吐物等，必要时进行气管插管或气管切开。
同时，要迅速建立有效的静脉通道，维持循环稳定，纠正休克。
对于有明显颅脑外出血的患者，应进行加压包扎止血。
在搬运患者时，要注意保持头部和脊柱的稳定，避免加重损伤。
三、院内急诊处理患者到达医院后，应立即进行全面的评估和检查。
包括再次评估生命体征、GCS 评分、完善头颅 CT 等影像学检查，以及进行相关的实验室检查（如血常规、凝血功能、肝肾功能等）。
对于有脑疝形成迹象的患者，应立即采取措施降低颅内压，如快速静脉输注甘露醇、呋塞米等脱水药物。
四、手术治疗手术治疗是重型颅脑损伤的重要治疗手段之一。
手术的目的是清除颅内血肿、挫伤坏死的脑组织，解除脑受压，降低颅内压。
手术指征包括颅内血肿量大（幕上血肿量大于 30ml，幕下血肿量大于 10ml）、有明显的脑受压症状和体征、脑疝形成等。
手术方式包括开颅血肿清除术、去骨瓣减压术等。
在手术过程中，要注意保护正常的脑组织和血管，尽量减少手术创伤。
五、非手术治疗除了手术治疗外，非手术治疗在重型颅脑损伤的救治中也起着重要的作用。
重度颅脑损伤昏迷患者肠内营养的护理对策
查 灭 菌有 效 期 、 装 有 无 破 损 、 术 用 器 械 性 能 是 否 良好 。② 包 手 协 助 消 毒 铺 巾 ， 术 者 将 鼻 腔 内 稀 释 活 力 碘 纱 条 取 出 后 递 麻 待 黄 素 棉 片 湿敷 双 侧 鼻 腔 ， 黏 膜 收 缩 。 ③ 由右 鼻 孔 插 入 鼻 镜 ， 使 在 上 鼻 甲 的 内 后 方 找 到 蝶 窦 开 口 ， 骨 钳 和 高 速 微 型 磨 钻 依 咬 次 打 开 蝶 窦 前 壁 及 鞍底 ， 极 电凝 灼 闭 鞍 底 硬 膜 上 的血 管 后 ， 双 尖 刀 十字 切 开 硬膜 ， 刮匙 或 肿 瘤 钳 取 出肿 瘤 。 对 于 向 鞍 上 生 长 的肿 瘤 在 切 除 了 鞍 内 肿 瘤 后 ， 让 麻 醉 师 辅 助 给 予 呼 气 末 可 正 压 通 气 ５～１ ｉ， 增 加 颅 内压 ， 鞍 上 肿 瘤 塌 陷 入 鞍 内 ， ０ｍ ｎ 以 使
瘤 标本量少 ， 中应妥善保存 ， 后及时处理 。 术 术
［ 参 考 文 献 ］
［ 科 学 技 术 出 版 社 ，９ ８ １ Ｍ］ 湖 １９ ：
４ ９ ８
除 ， 配合 肿瘤 钳 分 离 肿 瘤 分 块 切 除 。 肿 瘤 切 除 完 毕 充 分 止 需
２２ ２ 器 械 护 士 配合 ．．
①术前备齐所有手 术用无菌物 品 ， 检
负 担 等 。随 着 手 术 医 生 技 术 的 不 断 提 高 ， 术 时 间 也 越 来 越 手 短 ， 就 对 手 术 室 护 士 提 出 了 更 高 的 要 求 。 为 了保 证 手 术 的 这 顺 利 进 行 ， 术 室 护 士 应 在 术 前 了 解 手 术 方 案 ， 悉 手 术 步 手 熟 骤 ， 各 种 器 械 的 应 用 做 到 心 中有 数 ， 中通 过 监 视 器 观 察 手 对 术 术 步 骤 ， 关 键 环 节 提 前 备 好 用 物 ， 递 器 械 快 、 、 。 肿 瘤 各 传 稳 准
63例重型颅脑损伤病人行肠内营养支持治疗的护理
重 型颅 脑 损 伤 病 人 伤 后 由 于 应 激反 应 ， 体 处 于 高代 谢 、 机 高
分 解 状 态 ， 量 消 耗剧 增 ， 引 起 不 同程 度 的 营养 不 良 。肠 内 营 能 易 养 （ ｎ ｅａ ｎ ｔ ｔ ｎ Ｅ 是 经 胃肠 道 提 供 代 谢 需 要 的 营 养 物 质 ｅ ｔ ｌ ｕ ｒ ｉ ， Ｎ） ｒ ｉｏ
塞 ， 用 温 水 冲 洗 ， 效 可 采 用碳 酸 氢钠 、 酶 制 剂 冲洗 。本 组 ｌ 先 无 胰 例 病 人 出现 堵 管 ， 经处 理 后 管 道 恢 复 通 畅 。 ２ ２ ３ 胃肠 道 并 发 症 肠 内营 养 易 发 生 腹 胀 、 痛 、 泻 等 胃 ． ． 腹 腹
ＣＨＩ Ｓ ＮＥ Ｅ ＧＥＮＥＲＡＬ ＮＵＲＳ ＮＧ Ｊ ｌ ０ ０Ｖｏ． ． Ａ Ｉ ｕ ｙ２ １ １８ Ｎｏ ７
６ 重 型 颅 脑 损 伤 病 人 ３例 行 肠 内营 养 支 持 治 疗 的 重 型 颅 脑 损 伤 病人 行 肠 内营 养 支持 治 疗 的 护 理 。［ 法］ ３例 重 型 颅 脑 损 伤 病 人 留 置 鼻 胃管 行 肠 内营 养 支 持 治 ［ 探 方 ６
１ 临 床 资料
食 后 可 保 持 进 食 体 位 ０ ５ｈ １ ０ｈ 气 管 切 开 者 每 次 鼻 饲 前 先 ． ～ ． ，
吸 痰 ， 饲 后 ３ ｎ内尽 量 避 免 吸 痰 。一 旦 发 生 误 吸 ， 立 即 鼻 ０ｍｉ 应 停 止 灌 注 ， 吸 误 吸物 ， 持 呼 吸 道 通 畅 ， 密 观 察 生命 体 征 变 抽 保 严 化 。通 过 以 上护 理 ， 组病 人 无 一 例 发 生 误 吸 现 象 。 本
１ ２ 肠 内营 养 支 持 方 法 ．
２ ２ ２ 堵 管 由于 肠 内 营养 液 营 养 成 分 高 、 稠 ， 易造 成 物 ．． 黏 容
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重度颅脑损伤的营养支持治疗
【摘要】脑损伤病人由于高代谢，加之代谢紊乱也很明显，外源性的营养不能很好地利用，形成了营养底物的需要量增加而补充有困难的矛盾。
因此，临床进行营养支持应该从两个方面进行考虑：代谢支持和代谢调节。
【关键词】颅脑损伤；营养支持；治疗
【中图分类号】r15 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0768—01
1 代谢支持
1.1营养需要的估算
主要是非蛋白质热量和氮需求的估算。
1.1.1热量需求
脑外伤病人的热量消耗计算是目前临床工作中的难点之一，这是因为针对重度颅脑损伤病人，与之相关的生理、病理反应使得最简单的能量和蛋白质需要量的测量定都变得困难。
只有在使用呼吸机的昏迷病人中才能够比较精确的测量基础热量消耗。
目前临床最常用的基础能量消耗计算方法是harris--benedict方程式：
男性bee=4.18×（5.48×身高（cm）+11.51×体重（kg）-3.74×年龄（岁）
女性bee=4.18×〔2.95又身高（-189）cm）+8.73×体重（kg）-l.94×年龄（岁）+252）
每天的热量需求总量（kj）=基础能量消耗（bee）×静息代谢
消耗百分比系数（%rme）
静息代谢消耗百分比系数（%rme）：gcs≤7者，%rme=152-14×ges+0.4×心率+7×伤后天数；gcs≥8者，%rme=90-3×gcs+0.9×心率
利用上述方法计算的结果由于受到病人体温、感染、活动、麻醉镇静药物的使用、激素应用以及脑损伤部位的不同等因素的影响，与病人实际情况差异很大。
1.1.2氮需求
在外伤的急性期，实际上就是大量补充蛋白质和热量，也不能达到正氮平衡。
所以，有作者认为，在提供了足量的非蛋白氮之后，每天给与12——16g氮供应量就够了。
在临床实际操作时，能够使氮平衡大于或等于-10g/l就可以了。
1.1.3脂肪的需求
与糖一样，脂肪主要用于提供热量。
除此之外，脂类还具有以下功能：
（1）提供必需脂肪酸，维持机体的免疫力。
必需脂肪酸是合成前列腺素的原料。
（2）协助脂溶性维生素吸收。
（3）参与细胞和细胞器的结构。
1.1.4微盘元素
目前，对于重度颅脑损伤病人的微量元素变化研究不多，一般在肠内、外营养中，应该根据生化检测调节。
1.2肠外营养
肠外营养输注高渗营养液一般需要经过中心静脉途径进行。
目前对于急性神经系统疾病的营养液配方尚无比较成熟的方案。
1.2.2适应症
重度颅脑损伤病人早期，由于胃肠功能尚未恢复，有50%的病人无法经肠道摄入营养。
同时，病人经常伴有腹部损伤，不能经胃肠道摄取营养，颅脑损伤病人的责门括约肌松弛，经肠营养极易引起吸入性肺炎，也阴碍了早期经肠营养的应用。
总之，胃肠道功能的障碍是使用静脉营养的适应症。
1.2.3并发症
1.2.3.1代谢相关并发症：
包括糖代谢异常、蛋白质代谢异常、脂肪代谢异常和水、电解质异常。
1.2.3.2导管相关并发症：
由于需要放置中心静脉输液导管，可能出现：气胸、血胸、心脏填塞等并发症。
与中心静脉置管相关的中心静脉血栓形成也是肠外营养常见的并发症。
对于急性期病人，采用肠外营养的危险还与病人的全身创伤情况、昏迷程度、应激反应情况以及治疗时总的液体量、糖负荷、电解质状况有关。
1.3经肠营养
经肠营养是指营养物质经胃肠道吸收进入人体的一种营养支持方法。
由于经肠营养符合人体生理要求，营养物质易于吸收，以及
目前要素膳与非要素膳（即多聚糖体）制作技术的提高，颅脑损伤病人在胃肠功能允许的情次下，应该尽快过渡到经肠营养。
经肠营养具有以下优点：
（1）营养物质经门静脉系统进入肝脏，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节。
（2）便于长期应用。
（3）具体适应证为：无明显的肠麻痹或肠梗阻，无即行胰腺炎、胆囊炎、弥漫性腹膜炎时即可应用经肠营养的方法。
由于在重度颅脑损伤病人，土几消化道出血非常常见，而少量的上消化道出血并不影响经肠营养的应用，所以，在消化道出血不严重的情况下，不必急于停止使用经肠营养。
（4）肠内营养能防止胃肠粘膜萎缩，减轻肠道内细菌易位。
但是该结论是从大鼠模型中得到，并推论到人的。
在人体并未得到证实，有待继续研究。
1.4营养支持方法的选择
在病人伤后早期，病人尚处于低潮期：有效循环量尚未建立，水、电解质代谢和酸碱代谢平衡失调尚未纠正。
此时给与营养支持，尤其是肠外营养（pn）将加重代谢紊乱。
一旦度过低潮期，就应该考虑给一与适当的营养支持，以防早期缺乏营养底物而加重创伤导致的细胞代谢障碍。
一般在伤后24——48小时开始适当的营养支持。
肠外营养和肠内营养是营养支持的两大途径。
对于重度颅脑损伤后病人应该在何时使用何种营养支持方法，以及具体的实施方法，
目前还有较多争论。
比较多的作者建议使用序贯营养支持，即在神经系统损伤最初几天或出现肠麻痹、肠梗阻时应该选用肠外营养，此时应该注意将谷氨酞胺、胆囊收缩素等补充到静脉营养液中，使用一段时间以后逐渐过渡到肠内营养。
2 代谢调节
从降低代谢率和促进蛋白质合成的角度着手，应用药物或生物制剂以调理机体的代谢称为代谢调节。
具有代表性的有：
2.1 应用环氧化酶抑制剂，如：布洛芬、消炎痛，以抑制前列腺素pg的产生，降低代谢率。
2.2 应用生长因子工gf——1，重组人类生长激素（rhgh），以促进蛋白质合成。
一些作者报告促进蛋白质合成的效果明显，也有研究表明在严重创伤病人早期没有促进蛋白质合成的作用。
另外，还须注意，应用生长激素可能引起糖代谢紊乱，特别是难以控制的高血糖。
3 目前存在的问题
目前，重度颅脑损伤病人进行营养支持的主要困难有如下几点：3.1 难以比较准确的评估病人的实际热量消耗，往往估算的结果与实际情况相差甚大。
3.2 不能有效地改善重度颅脑损伤早期的强烈分解代谢。
使用生长激素虽然对创伤病人可能有一定的效果丝，但是会进一步加重高血糖，造成更加严重的内环境失调。
3.3 实际情况差别极大，营养状态和代谢情况不同，国内外报告的具体应用营养支持的时机、时间、方式仍有较大的争论。
3.4 相关的基础研究较少。
很多都是从胃肠手术病人和烧伤病人的的研究结果推论而来。
对于与呼吸机、低温、镇静有关的代谢变化研究更是不足。
3.5 重度颅脑损伤的病人营养支持治疗的结果缺乏大规模、多中心、随机、双盲试验进一步证实。
参考文献：
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