工伤等级鉴定申请表
工伤职工劳动能力等级鉴定表
劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被鉴定人信息被鉴定人姓名（被鉴定人为工伤职工或工亡职工供养亲属）：一寸近期免冠彩色照片工伤认定决定书编号：证件类型居民身份证□其他□身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工伤事故发生时间或职业病诊断时间：年月日联系电话（必填至少一项）：（手机）（固定电话）联系地址:邮编□□□□□□用人单位信息栏用人单位名称：用人单位联系人：联系电话：联系地址:邮编□□□□□□申报事项确认栏鉴定事项（请在□内打√单项选择）□1.初次鉴定；□2.复查鉴定；□3.委托鉴定鉴定类别（请在□内打√选择）□1.劳动功能障碍程度等级鉴定；□2.生活自理障碍程度等级鉴定；□3.停工留薪期确认；□4.停工留薪期延长确认；□5.旧伤复发确认；□6.工伤复发的治疗确认；□7.康复性治疗确认；□8.疾病与工伤关联性鉴定；□9.辅助器具配置确认，申请配置；□10.供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；□11.法律、法规、规章和政策规定的其他劳动能力鉴定事项。
申请主体（请在□内打√单项选择）□1.用人单位；□2.工伤职工或其近亲属；□3.社会保险经办机构。
申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信息真实、有效。
送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本人将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承担相关法律责任。
申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时填写）本单位保证所填信息真实、有效。
用人单位联系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表填写信息为准，如需改变本申请表内信息，本单位将以书面方式通知贵委。
若本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，本单位愿意承担相关法律责任。
法定代表人签名（加盖公章）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病）情描述及现场检查诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1.劳动功能障碍程度经鉴定，等级为级。
厦门工伤劳动能力鉴定(确认)申请表
被
鉴
身份证号
定
联系电话
人
通讯地址及邮编
姓名或名称 申
请 通讯地址及邮编
人
性别
出生年月
是否参加工伤保险
参保时间
参保地
与被鉴定人的关系
联系电话
用
单位名称
人 单
联系人
位 通讯地址及邮编
工伤认定部位
工伤受伤时间
申请鉴定（确认）时 治疗状况
联系电话
工伤认定决定书编号
、伤情治愈、 伤情稳定、
停工留薪期满（终结）
主要受伤 和治疗经 过或职业 病病史
申请鉴定 类别
、初次鉴定
、再次鉴定
、复查鉴定
申请事由
劳动能力 鉴定委会 办公室处 理意见
申请人（签章）
年月日
审核人：
年月日
检 查 情 况
年月日
专家组 鉴定 意见
姓名 专 家 组 签 名
职称
单位
年月日
被鉴定人伤残状况符合《职工工伤与职业病致残程度鉴定》
（ ）标准
（符合等级条款项）
劳动能力 鉴定委员 会办公室 鉴定（确 认）结论
鉴定确认结论为：（包括伤残等级、生活护理依赖、辅助器具配置或确认结论等）
鉴定委员会主任（副主任）
（盖章）
签字（盖章）
年月日
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
重庆工伤职工劳动能力初次鉴定申请表.doc
重庆市工伤职工劳动能力初次鉴定申请表工伤职工姓名：（申请方：□工伤职工及其近亲属□用人单位）填表时间：年月日*此处由工作人员填写初核复核时间内容初核人时间意见复核人备注：亲爱的朋友：对您受到 ( 发生 ) 的工伤我们致以诚挚慰问，我们将竭诚为您服务，祝伤者早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示。
如有疑惑，请随时与工作人员联系。
温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：1.《工伤认定决定书》原件和复印件；2.有效的诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料；3.工伤职工的居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件和复印件；4.申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件、由区县劳动鉴定委员会出具的初次鉴定结论的时间送达回执原件；5.劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
注意事项：1.填表请用钢笔、签字笔，字迹工整；2.申请人只需要填写劳动能力鉴定申请表第一页，请准确填写各项信息。
3.如有疑问，请咨询有关工作人员。
注：本表一式两份，由申请方填写工伤职工姓名：两寸近期工伤认定部位：免冠彩色工照片伤受伤时是否参加工伤保险：□是□否职工身份证号码：信息联系电话：（手机）（固话）栏联系地址：邮编：□□□□□□用人单位名称：用人单位联系人：用人单联系电话：（手机）（固话）位信联系地址：息栏邮编：□□□□□□申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）□ 1.初次鉴定；□ 2.复查鉴定(初次)；□ 3.疾病与工伤关联确认(初次 )；□ 4.配置辅助器具确认(初次 )，申请配置项目；□ 5.其他申申请人（代理人）签名或盖章：申请单位盖章：报事项确认栏年月日年月日1工伤职工劳动能力初次鉴定结论意见表伤残情况：专家组意见：1.劳动功能障碍程度：经鉴定，运用《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T16180─2014）标准条款和拟定等级：2.生活自理障碍程度：经鉴定符合护理依赖；□a)进食：□ b)翻身；□c)大、小便；□ d)穿衣、洗漱；□ e)自主行动；3.其它：姓名职称意见专家组签名提交劳鉴委会议审议的结论意见：运用条款：；级伤残，护理依赖；配置辅助器具确认。
鹤壁市工伤（职业病）伤残等级鉴定表
姓名 身份证号码 申请人 工伤认定时间 工伤职工电话
性别
年龄
粘贴
1寸
免冠
照片
工伤认定文号 用人单位电话
受伤时间 受伤部位 恢复现状
被鉴定人签名：
年月日
单位意见 告知事项经办人签名：（印章 Nhomakorabea 年月日
1.被鉴定人书面申请； 2.工伤认定决定书原件及复印件； 3.申请（承办）人的身份证明、被鉴定人的身份证复印件； 4.医疗机构出具的被鉴定人伤病诊断证明、病历等就医的有关资料； 属于职业病的，提供合法有效的职业病诊断（鉴定）证明； 5.申请人为用人单位的，提供单位法定代表人证明和委托承办人的授 权委托书。申请人为近亲属的，提供近亲属关系证明。被鉴定职工或 近亲属委托他人代为申请的，提交由职工或近亲属签署的授权委托书； 6.伤残军人旧伤复发申请鉴定的，还应提供《革命军人伤残证》； 7.需要提供的其它材料。
临床检 查情况
主检医师签名：
年月日
专家组 意见
专家组签名：
年月日
市劳动 能力鉴 定委员 会审批 意见
根据中华人民共和国《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等 级》（国标：GB/T16180—2014）标准，经鉴定，其伤残等级为 级。
（印章） 年月日
注：1、此表只需填写一份；2、此表须双面打印，单面打印无效。
社保工伤鉴定申请表（精选20篇）
社保工伤鉴定申请表（精选20篇）社保工伤鉴定申请表篇1_________________工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订(建立劳动关系)，在__________岗位工作。
在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。
申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
社保工伤鉴定申请表篇2工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件号码：_________________;家庭住址：_____________申请方名称：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________工伤认定时间：_________________年__________月__________日请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。
北京市工伤劳动能力鉴定申请表【模板】
北京市工伤劳动能力鉴定申请表
市（区县）（年）劳鉴第号
注意事项：
一、申请工伤劳动能力鉴定，应提交以下材料：
（一）北京市工伤劳动能力鉴定申请表；
（二）《认定工伤决定书》原件和复印件；
（三）有效的医疗诊断证明，按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料；
（四）居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件；
（五）申请再次鉴定的，还需提交劳动能力初次（或者复查）鉴定结论的原件和复印件；
（六）劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目，请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏，应写明是否同意申请劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并由本人签字。
本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的，应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系，并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定，表中所填内容是否真实，并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔，字迹工整。
上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表
上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表这是一份职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定的申请表，旨在帮助申请人向上海市相关部门提出申请。
以下是申请表的内容：个人信息- 姓名：- 性别：- 出生日期：- 身份证号码：- 所在单位：- 职业：- 工种：- 入职日期：- 伤害发生日期：- 疾病确诊日期：工伤情况事故类型请选择适用的类型：- [ ] 意外事故- [ ] 职业病事故经过请简要描述事故经过，包括时间、地点、具体情况等：{事故经过}工伤程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）职业病情况病种名称请填写特定疾病名称（如果已确诊）：{病种名称}职业病程度请选择适用的类型：- [ ] 一级伤残（重度）- [ ] 二级伤残（中度）- [ ] 三级伤残（轻度）附件清单请列出以下附件并一并提交：- [ ] 伤残证明- [ ] 疾病诊断证明- [ ] 相关医疗报告- [ ] 其他相关证明材料声明与签名本人声明以上填写内容属实，并愿意接受上海市相关部门的工伤与职业病致残劳动能力鉴定。
申请人签名：__________________ 日期：__________________ 注意事项请确保所有填写内容准确无误，并按要求提交相关附件材料。
一经发现虚假信息或材料不实，将严肃处理并依法追究法律责任。
以上是《上海市职工工伤与职业病致残劳动能力鉴定申请表》的内容，请按照要求填写并提交申请。
如有任何疑问，请与相关部门联系。
工伤职工劳动能力鉴定申请表
前次鉴定时间
前次鉴定结论
□旧伤复发确认
首次鉴定结论
复发
时间
复发部位及诊断医院
□安装配置辅助器具确认
□初配□更换
原配置时间
伤残
等级
申请配置(更换)辅助器具名称：
停工留薪期确认
延长停工留薪期申请
原确认停工留薪期：个 月
(自 年 月日 至 年 月 日 )□工伤康复延长来自伤康复原工伤康复期：个 月
申请主体(请在□内打 √,单项选择):
□1、用人单位 2、工伤职工或者其近亲属 3、工伤保险经办机构
申请人签名(盖章):
年月 日
申请单位签字(盖章):
年月 日
工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息
工伤职工姓名：
一寸近期免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打 √,单项选择)居民身份证□其他□身份证件号码：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
用人单位信息
用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：
通讯地址：邮 编 ：
申请事项信息栏
□初次鉴定
已工伤认定 非法用工及童工
工伤鉴定表模版
工伤鉴定表模版一、个人基本信息
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
联系电话：
工作单位：
职务/岗位：
二、工伤事故基本情况
1. 工伤事故发生时间：
2. 工伤事故发生地点：
3. 工伤事故经过及原因描述：
三、伤情诊断与处理情况
1. 伤情诊断：
2. 伤情处理情况（如就医、治疗措施等）：
3. 是否已经康复或达到治疗效果：
4. 是否存在后遗症或功能障碍：
四、工伤认定依据
1. 工伤认定依据（例如事故调查报告、医疗证明等）：
2. 工伤认定结论：
五、工伤赔偿要求
1. 工伤赔偿要求（例如医疗费、误工费、残疾赔偿金等）：
2. 工伤赔偿计算依据（例如工资标准、赔偿比例等）：
六、其他补充说明
1. 其他相关情况说明：
七、申请人声明
本人郑重声明：以上填写内容真实、准确，如有不实，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：
八、工伤鉴定机构意见
1. 工伤鉴定机构意见：
九、鉴定结论
1. 鉴定结论（例如是否属于工伤，工伤等级等）：
十、工伤鉴定机构盖章
工伤鉴定机构盖章：
以上是工伤鉴定表的模版，用于记录工伤事故的基本情况、伤情诊断与处理情况、工伤认定依据、工伤赔偿要求等内容。
在填写时，请根据实际情况填写，并保
证填写内容的真实、准确性。
工伤鉴定表的目的是为了保障工伤者的合法权益，提供依据给相关部门进行工伤认定和赔偿。
工伤鉴定表应妥善保存，并随时准备好供需要时提交相关部门审核。
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表(A3正反面打印)
以下内容由劳及治疗经过：
医疗检查和技术鉴定情况：
1．劳动功能障碍程度：残情
参照鉴定标准级条，拟定。
2．生活自理障碍程度。
专家组医师（签名）：
年月日
鉴定结论：
根据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》，经苏州市劳动能力鉴定专家组鉴定，被鉴定人目前伤情符合：
苏工鉴申字〔〕第号
苏州市职工因工劳动能力鉴定申请表
工伤职工：
单位名称（单位公章）：
单位地址：
邮政编码：
单位联系电话：
单位联系人：
填表日期：
苏州市人力资源和社会保障局制
受理编号：
被鉴定人
姓名
性
别
是否参保
近期
照片
身份证
号码
工伤认定
书编号
苏（）工伤认字[ ]第号
发生工伤
时间
工伤认定受伤部位
被鉴定人
电话
被鉴定人
1．致残程度为级
2．护理依赖程度为：□完全护理依赖□大部分护理依赖□部分护理依赖
3．延长医疗期月
苏州市劳动能力鉴定委员会章
年月日
住址
原鉴定时间及等级
伤病情况
简要伤情及治疗经过：
本人要求鉴定。本人签名：
职工本人签字
监护人签字
说明：
1、单位申请的需在鉴定申请表封面盖好公章；表格打开贴好照片,左半边填写完整，右半边不用填写，并同时提供以下材料：
a、《工伤认定决定书》复印件一份
b、受伤职工身份证原件及复印件（正反面复印在一张A4纸上）
c、参保职工提供参保证明原件
d、受伤职工的门诊病历、检查报告（X片、CT、磁共振MRI等正式报告单）、手术记录、出院小结的复印件
工伤劳动能力鉴定表
工伤劳动能力鉴定表
工伤劳动能力鉴定表
姓名：XXX
性别：XX 出生日期：XXXX年XX月XX日
身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
单位：XXX
职业：XXX
体检日期：XXXX年XX月XX日
一、基本情况：
1. 工伤事故经过简述：
2. 工伤发生时间及地点：
3. 工伤受伤部位及伤情描述：
4. 工伤后生活及工作状态：
二、鉴定目的：
对本次工伤的劳动能力进行鉴定，确定受伤后的劳动能力程度及工伤等级。
三、身体状况鉴定：
1. 体格检查：
身高：厘米
体重：公斤
血压：毫米汞柱
2. 受伤部位状况鉴定：
3. 伤后X光检查结果：
四、功能评定：
1. 功能损害及障碍情况：
2. 劳动能力鉴定结论：
经综合分析，本次工伤对劳动能力造成了以下程度的损害：（1）工伤后的劳动能力减损程度：（轻度/一级/二级/三级）（2）预计恢复劳动能力时间：预计需要(天/月/固定期限)恢
复劳动能力。
五、工伤等级：
根据《工伤保险条例》相关规定，将本次工伤确定为（轻度/
一级/二级/三级）工伤。
六、备注说明：
（对工伤鉴定结果的附加说明，如其他相关医学证明等）
鉴定人：鉴定日期：XXXX年XX月XX日。
成都市劳动能力鉴定(确认)申请表
成都市劳动能力鉴定（确认）申请表填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位，在申请人处加盖单位公章。
3、编号由受理的劳动能力鉴定中心填写。
4、伤（病）部位一栏填写受伤的具体部位或所患疾病治疗情况。
5、用人单位性质一栏选择填写机关、事业、企业、个体工商户或其它。
6、未参加社会保险的社保编码一栏不填。
7、申请(二)和(三)项鉴定确认事项时，工伤认定结论编号一栏不填。
8、须申请鉴定（确认）的事项，请在该项目名称前的□中打√。
每次只可选择一项。
9、提交下列材料：（一）工伤类劳动能力鉴定：a、成都市劳动和社会保障局工伤认定结论书原件；b、工伤医疗机构出具的诊断证明、相关治疗病历及检查报告等资料复印件；c、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；d、被鉴定人1寸照片6张e、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（二）因病（非因工）类劳动能力鉴定：a、申请人须为用人单位并加盖单位公章；b、被鉴定人个人申请书；c、被鉴定人1寸照片6张；d、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；e、职工基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（其中精神分裂症、情感性精神病患者须提供5年以上的病历资料；严重的器质性精神病须提供2年以上的病历资料）。
f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
（三）委托类劳动能力鉴定：a、委托方须出具的委托书一份；b、非法用工伤亡人员出具非法用工的证明材料；c、被鉴定人基本医疗保险定点医疗机构出据的诊断证明、与伤病情有关的检查报告、化验单据等资料复印件（精神病患者提交材料同上）；d、被鉴定人1寸照片6张；e、被鉴定人身份证复印件（鉴定体检时携带原件）；f、劳动能力鉴定委员会要求补充的其他材料。
10、伤（病）经过及用人单位、伤（病）职工或者其亲属意见一栏，应写清楚伤（病）时间、地点、原因及伤（病）部位和确诊结果。
同时应写明是否同意申请劳动能力鉴定（确认），以上所填内容是否真实。
四川劳动能力鉴定确认申请表
四川省劳动能力鉴定（确认）申请表
申请人：编号：省鉴字[ ] 号
被鉴定人
姓名性
别
年
龄
职
业
是否参加
工伤保险
一寸近照
被鉴定人身份证号
码被鉴定人或其亲属
电话
用人单位名称单位联系人单位联系电
话
工伤认定编号工伤发生时间初次鉴定市（州）初次鉴定结论
伤（病）
部位
申请鉴定事项
初次再次
□工伤伤残等级鉴定；
□护理依赖程度鉴定；
□旧伤复发确认
□工伤导致其他疾病确认；
□延长停工留薪期确认；
□延长医疗期确认；
□配置辅助器具确认；
□因病丧失劳动能力程度鉴定；
□供养亲属丧失劳动能力程度鉴定；
□非因工伤残等级鉴定；
□其它
□工伤伤残等级再次鉴定；（对市州鉴定结论不服）
□护理依赖程度再次鉴定；
□其它
复查（一年以后）
□工伤伤残等级复查鉴定；
□护理依赖程度复查鉴定；
□因病丧失劳动能力程度复查鉴定；
□其它
注：鉴定结论选择邮寄送达方式的填写。
邮编：收件人：联系电话：预收邮资邮寄详细地址：
工伤（病）职工（或亲属）或用人单位申报意见：
签字或盖章：
年月日
四川省劳动能力鉴定服务中心审核意见：
印章：
年月日备注：本表填报一份。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（伤残等级鉴定）
单位名称：
单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：
伤者联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：劳动西路252号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、
武进区的在所在辖市（区）人社局工伤保险科；
3、申报时间：每年单月的前5个工作日；
4、申报材料：《工伤认定决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料用A4纸复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕
脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）。
5、提供复印件材料的均需由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期。
无锡市劳动能力鉴定申请表
备 注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门诊病历复印件（须提供原件核对）；□医学诊断证明；□手术记录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
3、本表左半页由申请人填写。
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名： 年 月 日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
条目和护理依赖4.1.4第项，定为伤残等级级和护理依赖程度。
确认。
说明：
鉴定医师签名：；；。（鉴定委员会签章）
日期：；；。年 月 日
备注：
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章） 年 月 日
被鉴定人意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期彩 照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
保障代码
个 人
现居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
无锡市劳动能力鉴定申请表格模板
4、□内√的为申请时提交的材料。接收人签名：
2、护理依赖程度鉴定；
3、工伤职工需要安装辅助器具的确认；
4、旧伤复发需要治疗的确认；
5、工伤职工停工留薪期超过12个月以上的确定；
6、单位委托参照《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）鉴定；
受伤原因及诊治情况：
单位意见：
按鉴定类别第项内容鉴定。
（盖章） 年 月 日
被鉴定人意见：
日期：；；。年 月 日
备注：
无锡市工伤职工劳动能力鉴定申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期彩 照
工伤发生或职业病诊断时间
工作岗位
个人社会
保障代码
个 人
现居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单位联系电话（手机）
单 位
联系人
单位地址
单 位
邮政编码
单位社会
保障代码
鉴 定 类 别
1、工伤职工致残等级鉴定；
按鉴定类别第项内容鉴定。
（签名）年 月 日
备 注
1、随附材料：□身份证复印件；□工伤认定书复印件；□职业病诊断书复印件（须提供原件核对）；□门录；□出院记录等病历资料复印件；□委托书；□鉴定费400元；□其它：
2、住院期间病历复印件要加盖医院病历复印专用章；
无锡市劳动能力鉴定申请表格模板(总1页)
医疗检查情况：
病史简述：
体态描述：
辅助检查：
医师签名： 年 月 日
专家组鉴定意见：
根据《职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2006）标准，对照附录B
劳动能力鉴定申请表2023版
劳动能力鉴定申请表2023版一、申请人基本信息1. 姓名：__________________2. 性别：__________________3. 年龄：__________________4. 身份证号码：____________5. 联系电话：______________6. 邮箱地址：______________7. 地址：__________________二、工伤事故详情1. 事故发生时间：____________2. 事故发生地点：____________3. 事故经过：________________4. 伤害部位及程度：__________5. 工伤认定情况：____________6. 治疗过程及效果：__________三、医疗证明材料1. 诊断证明书原件及复印件2. 病历原件及复印件3. 手术记录及相关检查报告原件及复印件4. 工伤康复情况记录及相关证明材料原件及复印件四、劳动能力现状评估1. 日常生活活动能力评估：____________2. 工作能力评估：__________________3. 社会交往能力评估：______________4. 需要辅助器具或特殊治疗情况说明：_____________5. 其他需说明的情况：_________________五、鉴定专家意见1. 专家鉴定组成员签名：_____________________2. 专家鉴定组成员职务及职称：___________________3. 鉴定专家意见及建议：_______________________4. 其他需要补充说明的情况：_____________________六、鉴定结论与建议1. 鉴定结论：是/否具有劳动能力。
若具备劳动能力，具体等级为________。
2. 建议：对于劳动者的工作安排、待遇调整等方面给予的建议。
建议内容为：_______________________。
3. 其他需要补充说明的情况：______________________。
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工伤等级鉴定申请表
申请人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
邮政编码:
联系电话:
填表日期: 年月日
填表说明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人可以是用人单位,工会组织或受伤职工,直系亲属.如申请人为用人单位或工会组织的,需加盖公章.
3,申请人与受伤害职工关系一栏如申请人为伤者本人,则填本人;如为直系亲属,则填写父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如为工会组织则填写工会;如为用工单位则填写单位.
4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位;如为相关疾病,填写疾病名称.
5,诊断时间一栏.职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6,职业病名称按照职业病诊断书填写;接触职业性危害岗位填写岗位名称;接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不添.
7,受伤者事故经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
8,受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意工伤认定,以上所填内容是否真实.
9,用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章.
职工姓名
性别
出生日期
年月日
身份证号码
家庭详细
住址
职业,工种或工作岗位
入厂时间
年月日
工作单位
单位工伤保险参保日期
年月日
职工工伤保险参保日期
年月日
申请认定工伤或视同工伤事故时间
年月日
诊断时间
年月日
伤害部位或疾病名称
伤害程度
轻伤□重伤□死亡□
接触职业病危害时间
接触职业病危害岗位
职业病名称
单位工伤保险参保编号职工个人养老保险编号受伤害经过简述:
受伤害职工或亲属意见: 签字
年月日
用人单位意见:。