常州工伤鉴定申请表式(七套)完整全部表格
工伤认定申请表(标准版)
年 月 日
申请人与受伤职工关系
性别 出生日期 年 月 日
联系电话
是否参加
组织机构代码
邮政编码
联系电话
工种或工作
参加工作时间
诊断时间
职业病名称
位 接触职业病危害 时间
（近亲属、工会组织意见：
用人单位未按规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发
1年内，可以直接向用人单位所在地社会保险行政部门提
用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工
三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证
上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故作害的，提交公安机关交通管理等部门
五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗
六)在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关
七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及
)属于重伤以上生产安全事故的，提交安全生产监督管理部门的事故备案证明；
、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事
鉴定为职业病之日起30日内，向社会保险行政部门提出工伤认定申请。
相关证据已全部提
如有虚假本人承担相应的法律责
月 日 用人单位意见： 填写内容属实，相关证据已全部提 交，如有虚假本单位承担相应的法律责任。申请认定工伤，并委托 同志办理工伤相关手续。 法定代表人签字 （公章） 年 月 日
）
常州市工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤害职工社会保障卡号：经办人姓名及电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：填报说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字、法人代表签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表_26
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
工伤认定申请表标准模板
编号：工伤认定申请表申请人：（本人☑近亲属用人单位（公章）工会（公章））受伤害职工：职工社保编号：无用人单位全称：申请人送达地址：申请人移动电话：填表日期：年月日填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位或工会组织的，在首页申请人名称处加盖公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
4、首次诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写（附病历）。
5、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
6、受伤害经过简述，应写明事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
其他证件类型：指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、外国人护照。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（1）职工死亡的，提交死亡证明；（2）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关的证明法律文书或人民法院的生效裁判文书；（3）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门的事故认定书或者其他相关部门的证明；（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，申请因工死亡的应提交人民法院宣告死亡的结论；（5）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡证明；（6）在抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（7）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《伤残军人证》及旧伤复发的诊断证明；（8）申请人委托律师事务所办理工伤认定的，代理人应提交授权委托合同、律师事务所授权委托函及代理人律师执业资格证。
常州市工伤认定申请表
编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：受伤害职工社会保障卡号：经办人姓名及电话：填表日期：填表说明1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
(A4)工伤认定申请表
填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。
工伤劳动能力鉴定申请表单
-
单位名称 联系人 联系电话 路（道） 里（胡同） 姓名 人员类别 受伤害部位 □ 在职 □ 退休（退休时间 原伤残 等 级 伤残类别 年 月 日） 号
省（市） 区（县）
□ 更换（原配置时间：
年
月
日）
联系人 联系电话 里（胡同） 号
个月（自 年 月 日至 年 月 日） 省（市） 区（县） 路（道）
受伤害 人或亲 属意见
（签章）
年 月 日
用人 单位 意见 法定代表人（签章）
（公章） 年 月 日
受理人
受理时间
年
月
日
工伤劳动能力鉴定申请表
□ 事故伤害 □ 职业病 □ 个人申请 □ 单位申请 老工伤 鉴定 类别 鉴定 种类 □ 是 □ 初次鉴定 □ 否 □ 再次鉴定 □ 复查鉴定 □ 配置辅助器具 □ 旧伤复发确认 照片 津劳伤3号
□ 工伤与非工伤界定
□ 延长停工留薪期
□ 劳动功能障碍程度鉴定（□ 生活自理障碍程度鉴定） □ 供养亲属劳动能力鉴定 □ 职业康复鉴定 □ 其他
职工工伤劳动能力鉴定申请表
年月日
认定工伤决定书编号
受伤及诊断治疗简况（事故发生时间、受伤害经过、诊断治疗情况及认定伤情简述，伤情部位要与《认定工伤决定书》描述的一致）：
申请类型
申请人类别（可多选）
□用人单位口被鉴定人或者其近亲属
□社会保险经办机构
申请类别
□初次鉴定□复核鉴定口再次鉴定
□复查鉴定（劳动关系是否续存□是□否）
鉴定项目
□1.劳动功能障碍程度等级鉴定
□2.生活自理障碍程度等级鉴定
确认项目（初次鉴定时勾选）
□3.安装或配置辅助器具的确认口4.停工留薪期延长的确认
口5.旧伤复发的确认口6.法律法规规定的其他确认事项
申请劳动能力鉴定理由
申报事项确认栏
申请复核鉴定（收到初次或复查结论15日内申请）
需填写
收到市级劳动能力初次（复查）鉴定结论书日期
年月日
结论书编号
鉴定结论
申请再次鉴定
（收到复核结论15日内申请）需填写
收到市级劳动能力复核鉴定结论书日期
年月日
结论书编号
鉴定结论
申请材料
口1.认定工伤决定书；
页
□2.被鉴定人的居民身份证或者社会保障卡有效身份证明；
页
□3.有效的医学诊断证明、门诊病历、手术记录、出院小结、主要检查报告等材料的复印件；
页
□4.职业病诊断证明及诊断期间的医学检查资料复印件（被诊断为职业病的需提供）；
页
口5.历次劳动能力鉴定结论（复核、再次、复查鉴定需提供）
页
口6.劳动关系续存证明材料（复查鉴定需提供）；
页
口7.被鉴定人近亲属居民身份证等有效身份证明及与被鉴定人的关系证明或授权委托书（被鉴定人近亲属申请时需提供）；
工伤职工劳动能力鉴定申请表
年 月 日
申请单位签字（盖章）：
年 月 日
劳 动 能 力 鉴 定 申 请 表
工 伤 职 工 信 息 栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申 报 事 项 信 息 栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定 □复查鉴定 □
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
工伤认定申请表(请双面打印)(2022年参考新格式)
工伤认定申请表（请双面打印）（2022年参考新格式）工伤认定申请表填写说明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在申请人处加盖单位公章。
3.受伤害部位主要诊断情况（职业病名称）一栏填写医疗机构作出的受伤害具体部位主要诊断情况或者职业病诊断鉴定书确诊的职业病名称。
4.用人单位意见为非必填项。
用人单位申请的，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
7.申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关或者人民法院针对暴力伤害所作的法律文书。
（三）在抢险救灾中或者因工外出期间发生事故下落不明的，提交人民法院所作的宣告失踪或者宣告死亡法律文书。
（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关部门所作的法律文书或者人民法院的生效裁决。
（五）在工作时间和工作岗位突发疾病死亡的，提交医疗卫生机构所作的疾病死亡证明书；在工作时间和工作岗位突发疾病，48小时内经抢救无效死亡的，提交医疗卫生机构所作的抢救记录和疾病死亡证明书。
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交有关部门所作的证明材料。
新版《工伤认定申请表》
新版《工伤认定申请表》一、背景介绍工伤是指在工作过程中遭受事故或职业病导致的身体上的伤害或疾病。
为了方便员工快速申请工伤认定，及时获得应有的保障和赔偿，我们制定了新版《工伤认定申请表》。
二、表格内容及填写说明1. 个人信息•姓名：填写申请人的姓名；•性别：填写申请人的性别，男/女；•联系方式：填写申请人的联系电话；•身份证号码：填写申请人的身份证号码；•所在单位：填写申请人所在的工作单位；•部门/岗位：填写申请人所在的部门或岗位。
2. 工伤事故情况•事故时间：填写工伤事故发生的具体日期和时间；•事故地点：填写工伤事故发生的地点；•事故原因：填写工伤事故发生的原因；•事发经过：详细描述工伤事故的经过，包括事故发生的过程和目击情况；•事故现场照片：如果有，可以提供工伤事故现场的照片作为证据。
3. 受伤情况•受伤部位：填写工伤事故导致的具体受伤部位；•受伤程度：填写工伤事故导致的受伤程度，如轻伤、重伤等；•就医情况：填写工伤事故后是否就医，如就医的医院和就医时间等；•治疗记录：填写工伤事故后的治疗情况和医生的诊断结果；•治疗费用：填写工伤事故导致的治疗费用。
4. 证明材料•医疗证明：提供工伤事故导致的医疗证明和医生的诊断书；•目击证人证明：如有目击证人，提供目击证人的证明材料；•事故调查报告：如有事故调查报告，提供事故调查报告作为证据；•其他证明材料：如有其他与工伤事故相关的证明材料，提供相关证明材料。
三、填表注意事项1.所有填写内容必须真实、准确，不得弄虚作假；2.所有证明材料必须是原件或者经过公证机构认证的复印件；3.受伤部位、受伤程度和治疗记录必须由医生出具的证明材料支持；4.所有证明材料必须是最新的，准确反映工伤事故和受伤情况；5.填写完整，不得遗漏必要的信息。
四、申请流程1.填写《工伤认定申请表》；2.准备相关证明材料；3.将申请表和证明材料提交给人事部门；4.人事部门将申请材料提交给有关部门进行审批和认定；5.根据审批结果，人事部门将通知申请人申请的结果。
工伤劳动能力鉴定申请表
□事故伤害□职业病
□个人申请
□单位申请
老工伤□是□否津劳伤3号
鉴定
类别
□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定
照片
鉴定
种类
□工伤与非工伤界定□延长停工留薪期□配置辅助器具
□劳动功能鉴定□职业康复鉴定□其他
用人单位情况
组织机构代码
联系人通讯地址
省（市）区（县）路（道）里（胡同）号
受伤害人或亲属意见
（签章）年月日
用人单位意见
（公章）
法定代表人（签章）年月日
受理人
受理时间
年月日
-
单位名称
申请鉴定部门
联系人
联系电话
通讯地址
省（市）区（县）路（道）里（胡同）号
被鉴
定人
情况
公民身份号码
姓名
性别
□男□女
人员类别
□在职□退休（退休时间年月日）
致伤时间
年月日
受伤害部位
原伤残
等级
临床诊断
伤残类别
配置情况
□初次配置□更换（原配置时间：年月日）
联系人
原停工留薪期
个月（自年月日至年月日）
联系电话
工伤认定申请表(样表)
工伤认定申请表申请人：张三受伤害职工：张三申请人与受伤害职工关系：本人申请人地址：XX市XX街XX号邮政编码：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX填表日期：20XX年X月X日人力资源和社会保障部制填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。
3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。
4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。
有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。
常州市工伤鉴定申请表式(七套)
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（伤残等级鉴定）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（配置辅助器具确认）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表（停工留薪期确认）用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号），电话：86900636；金坛市、溧阳市、武进区的在所在辖市或辖区人社局工伤保险科；3、申报时间：每月的前3个工作日；4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
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常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（伤残等级鉴定）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日，常州工伤鉴定申请表式（七套）全部表格均有智遨泊常州人才网整理提供仅作为参考使用；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（配置辅助器具确认）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，经工伤认定和劳动能力鉴定，因日常生活或者就业需要，需要配置辅助器具的，应经劳动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（停工留薪期确认）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长最长不得超过12个月；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日常州工伤鉴定申请表式（七套）全部表格；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（生活自理障碍程度等级鉴定）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工发生工伤，存在生活自理障碍的可以申请劳动能力鉴定；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另
需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张），如已有伤残等级鉴定结论，还需提供伤残等级鉴定结论通知书复印件1份；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市工伤职工劳动能力鉴定申请表
（旧伤复发、现有伤残与工伤关系确认）
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：工伤职工联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工工伤旧伤复发如有争议，或现有伤残与工伤有无关系，由劳动能力鉴定委员会确认；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《认定工伤决定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料用复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等
另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市非法用工单位伤亡人员劳动能力鉴定申请表单位名称：
伤者联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、职工或童工受到事故伤害或患职业病，经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，可以申请劳动能力鉴定；伤情相对稳定是指自受伤之日起，脑外伤、神经损伤一般需1年后，骨折一般需3个月以上、眼科及烧伤科一般需6个月以上方可鉴定；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市或辖区人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：《工伤情形判定书》复印件1份、工伤治疗的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等
另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。
常州市因工死亡职工供养亲属丧失劳动能力鉴定申请表
用人单位经办人：联系电话：通讯地址：邮编：
供养亲属本人联系电话：通讯地址：邮编：
说明：1、因工死亡职工供养亲属的劳动能力，由因工死亡职工生前用人单位所在地设区的市级劳动能力鉴定委员会负责；
2、受理部门：市区在常州市行政服务中心市人社局窗口（地址：新北区珠江路168号）；金坛市、溧阳市、武进区的在所
在辖市（区）人社局工伤保险科；
3、申报时间：每月的前3个工作日；
4、申报材料：工亡职工的《认定工伤决定书》复印件1份、申请人与工亡职工符合供养关系的相关证明材料复印件1份、
申请人治疗疾病的全部病历资料复印件1份（如涉及手部残疾、疤痕脱发等另需提交包括伤残部位的5寸半身彩照1张）；
5、提供的复印件材料需用A4纸复印，由提供人在复印材料上签字或盖章，并注明提供日期；
6、本表格需用签字笔或钢笔填写。