《襄阳市工伤认定申请书》
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《襄阳市工伤认定申请书》申请人：___________________________________________________________ __单位名称：___________________________________________________________单位地址：___________________________________邮政编码：_______________单位法定代表人：____________________________单位电话：_______________事故发生时间：_______________________________________________________事故发生地点：_______________________________________________________事故发生过程：___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________
___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ____________________________________________________ 证人1：（姓名、与受伤人关系）_________________________________
证人2：（姓名、与受伤人关系）___________________________________________证人3：（姓名、与受伤人关系）________________________________________现将受伤情况向人社部门反映，提出工伤认定申请，请求人社部门受理为盼。此致
襄阳市人力资源和社会保障局
附件：申请工伤认定申请材料：
1、工伤认定申请表
2、受伤后初次诊断证明（职业病诊断证明）和原始病历等治疗资料
3、有关证人材料或证据
4、劳动合同文本或其他建立劳动关系的有效证明
5、用人单位营业执照复印件
身份证复印件张贴区受伤害人签名（手印）：年月日联系人：
联系电话：
申报时间：年月
经办人签名：日
第二篇：【工伤认定文书】
工伤认定申请书工伤认定申请书
申请人：
性别：
，民族：
年
月
日出生，身份证号码：
户籍地址：
省
县
乡（镇）
村人，现暂住
市（县）
镇（乡）
村。联系电话。
被申请人：×××有限公司（厂），单位地址：
市（县）
镇（乡）
村
路
号，法定代表人：
联系电话：
请求事项：
请对申请人上班工作中受伤的事实确认为工伤事实与理由：申请人于
年
月
日，经
介绍进入
公司（厂）从事
工作，双方未签（或已签）劳动合同，工资口头约定每月元（或按件计酬）。
申请人于
年
月
日
时
分许，在本单位
车间上班从事
工作过程中，因
原因，导致
（部位）受伤。事后由同单位×××送往
医院住院（或门诊）治疗，诊断为“
”，至
年
月
日出院，合计花去医疗费
余元，全由本单位支付。当时，事故现场有同车间员工×××、×××等人看到，可以作证。
综上所述，申请人是在工作时间和工作场所内，因工作原因致伤，符合《工伤保险条例》（国务院令第375号）第十四条第项规定。现特提出申请，请贵局派人调查核实，依法确认为工伤。
此致
××市（县）劳动和社会保障局
申请人：
年
月
日
第三篇：工伤认定申请书尊敬的市劳动局：
本人。xx，男，汉族，出生于1958年10月3日;现住xx。