工伤认定申请表》填写范例

工伤认定申请表三篇.doc

工伤认定申请表三篇第1条工伤认定申请表申请人企业名称(以工商执照为准)工伤职工申请人与工伤职工关系职工填写表格日期Xxxx xx xx xx xx xx xx xx xx员工姓名性别男性出生日期1966 x x x身份证号码联系电话家庭住址a&m省农民县好人街11号邮政编码工作单位xx公司(以工商执照为准) 联系电话号码地址详细地址邮政编码职业、工作类型或工作上的操作人员的工作时间是从工作时间到公司时间，事故时间、地点和主要原因，事故时间xxxx年xxx，地点xxx，受伤的主要原因，诊断时间xxxx年xx到什么。

Xxx受伤部位的职业病名称为职业病危害岗位。

简述接触职业病危害岗位的时间(附页)。

李老四在xxxX年某月某日在xxxX(公司、企业、工厂)工作。

职称xxx(工种)为XXX元(平均月工资为xxxx 元)。

在××年××月××日约×时，××在操作××时，因××而意外伤害了某物(零件)。

去哪里治疗(先去那里治疗，然后再去那里诊断)。

(受伤时最好有目击者在场)如果申请受伤员工或亲属意见的信息是真实的，申请工伤认定。

申请人在xx、xxx、xxx上签署了雇主意见，并同意申请工伤认定。

经办人签署xxx(公司法人或人事主管)xxx公司(公章)xxx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx，xx1、用钢笔或签字笔填写，字体整洁清晰。

2、如果申请人是雇主，应在首页申请人处加盖雇主公章。

3、在受伤部分栏中填写具体受伤部分。

4、诊断时间栏，对于职业病，根据职业病的诊断时间填写；受伤或死亡，按首次就诊时间计算。

5、在对伤害进行简要描述后，应清楚说明事故发生的时间、地点、当时完成的工作、伤害的原因以及伤害的位置和程度。

工伤认定申请表填写样本

工伤认定申请表填写样本申请人信息：
姓名：
性别：
年龄：
身份证号码：
手机号码：
现住地址：
工伤事故信息：
填表日期：
受伤日期：
受伤时间：
事故发生地点：
事故经过描述：
受伤部位及程度：
是否造成死亡：
事后处理情况：
是否及时就医：
就医医院：
初步诊断结果：
是否出具医院鉴定：
鉴定报告编号：
工伤认定申请：
根据《劳动者工伤保险条例》，本人申请将上述工伤事故认定为工伤，并申请享受工伤保险相关权益。

附件清单：
1. 身份证复印件：
2. 事故发生地点照片：
3. 医院诊断证明：
4. 鉴定报告复印件：
5. 其他相关证明材料（如目击证明、事故报告等）：
声明：
本人保证填写内容真实有效，如有故意隐瞒或提供虚假材料，愿承担相应法律责任。

申请人签名：
日期：
注意事项：
1. 申请人需要如实填写相关信息，确保准确性。

2. 申请人需要提供完整的附件清单，确保提供充分的证明材料。

3. 根据当地劳动者工伤保险条例和相关规定，申请人可以咨询相关
部门或专业人士，以确保填写申请表时的准确性和合法性。

4. 填写完工伤认定申请后，申请人应妥善保存副本，以备后续需要。

以上是工伤认定申请表的填写样本，申请人在填写时请务必如实填
写相关信息，并提供完整的证明材料。

希望能帮助到您！。

工伤认定申请表填表范本

工伤认定申请表填表范本编号：工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章)或XX(个人）受伤害职工:XXX申请人与受伤害职工关系：劳动关系申请人地址:XX路XXX街道XX号XX楼邮政编码：55XXX联系电话：13XXXXXXXX填表日期：20XX年X月XX日劳动和社会保障部制填表说明1。

用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.2。

申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

3。

事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5。

诊断时间一栏,职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填。

7。

受伤害经过简述，应写清事故时间、地点,当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明;(2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明；(3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论；（4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明；（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定,提交有效证明；（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明；对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。

8。

受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名：张××代收人身份证号码：××××××××××××××××××联系电话：13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。

工伤认定申请表填写范文

工伤认定申请表填写范文一、职工基本信息。

1. 姓名：[你的名字]我叫[名字]，就是那个在工作中遭遇小意外的倒霉蛋儿（希望能顺利认定工伤啦）。

2. 性别：[男/女]咱这性别一目了然，男同胞或者女同胞在此。

3. 出生日期：[具体日期]我就像一颗独特的星星，在[出生年份]那个美好的时光诞生啦。

4. 民族：[具体民族]咱可是[民族]的一份子，带着本民族的特色在工作岗位上奋斗呢。

5. 身份证号码：[18位号码]这一串神秘数字就是我的身份标识，可不能乱填哦。

6. 联系电话：[手机号码]这就是我的“热线电话”啦，有啥情况随时能联系到我这个“工伤小可怜”。

7. 地址：[详细居住地址]我温馨的小窝就在这儿，工伤后可得好好回去养伤呢。

二、用人单位基本信息。

1. 单位名称：[公司全称]我工作的地方叫[公司名字]，在那里挥洒汗水，结果出了这档子事儿。

2. 法定代表人（负责人）：[姓名]这就是我们公司的大boss啦，希望他也能关心关心我这工伤的事儿。

3. 单位地址：[公司地址]公司就在这个地方，每天我都像小蜜蜂一样往返于家和这儿。

4. 联系电话：[公司联系电话]这是公司的联系电话，工伤认定的时候可能得两边联系呢。

三、事故发生基本信息。

1. 事故发生时间：[年/月/日/时]那是一个[具体时段，比如上午刚上班的时候或者下午快下班的时候]，我正干着活呢，突然就“悲剧”了。

就像平静的湖面突然被丢进了一颗大石头，打破了一切的和谐。

2. 事故发生地点：[详细地点，如某车间某工位]就在我们公司的[车间名字]里的[工位名称]，那可是我的“战场”啊，没想到在那儿“中枪”了。

3. 事故发生经过（可附页）：那天啊，我像往常一样到了工位上，准备开始一天的工作。

我当时正在[描述你当时正在进行的工作任务，例如搬一个很重的箱子，操作一台机器之类的]，突然[描述意外发生的直接原因，比如箱子太重我没拿稳砸到脚了，或者机器突然故障零件飞出来打到我身上了]。

工伤认定申请表(2021年参考新格式)

工伤认定申请表申请人：
受伤职工：
申请人与受伤职工关系：
填表日期：年月日
职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话
家庭地址邮政编码
工作单位联系电话
单位地址邮政编码
职业、工种
或
工作岗位
参加工作时间
事故时间、
地点及主要
原因
诊断时间
受伤害部位职业病名称
接触职业病危害岗位接触职业病危害时间
受伤害经过
简述（可附
页）
申请事项：
申请人签字：
年月日
（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）
用人单位意见：
经办人签字：
（公章）
年月日
受理意见
经办人签字：年月日
负责人签字：（公章）
年月日
备注：。

工伤认定申请书填写样板

工伤认定申请书填写样板(实用版)编制人：______审核人：______审批人：______编制单位：______编制时间：__年__月__日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

文档下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种类型的实用资料，如合同协议、学习总结、生活总结、工作总结、企划书、教案大全、演讲稿、作文大全、工作计划、其他资料等等，想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by this editor.I hope that after you download it, it can help you solve practical problems. The document can be customized and modified after downloading, please adjust and use it according to actual needs, thank you!Moreover, the shop provides you with various types of practical information, such as contract agreement, learning summary, life summary, work summary, plan, teaching plan, speech, composition, work plan, other information, etc. want to know different data formats and writing methods, please pay attention!工伤认定申请书填写样板在日常学习、工作或生活中，大家总少不了接触作文或者范文吧，通过文章可以把我们那些零零散散的思想，聚集在一块。

《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例编号: 工伤认定申请表(单位申请时）／（个人申请时）申请人:中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工:黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5２８４××联系电话：88×××××填表日期：2005年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书,在提出工伤认定申请时,伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的,应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收,导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名:张××代收人身份证号码:××××××××××××××××××联系电话：13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。

工伤认定申请表填写范本

用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的受伤害职工或者其近亲属工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断鉴定为职业病之日起1年内申请工伤认定
工伤认定申请表填写范本
申请人：劳动和社会保障部制职工姓名：性别：出生年月：身份证号码：联系电话：家庭住址：邮政编码：工作单位：邮政编码：法定代表人：联系电话：单位地址：职业、工种或工作岗位：参加工作：时间：申请工伤或视同工伤：事故时间：诊断时间：伤害部位或疾病名称：接触职业病危害时间：接触职业病危害岗位：职业病名称：受伤害经过简述(可附页)：申请事项：
申请人签字：_______ _____年_____月_____日

工伤认定申请表（精选30篇）

工伤认定申请表（精选30篇）工伤认定申请表篇1工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：填表日期：年月日职工姓名性别出生日期年月日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日用人单位意见：经办人签字（公章）年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

工伤表格填写模板

工伤表格填写模板一、基本信息1.员工姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.工作岗位：__________5.身份证号：__________6.单位名称：__________7.联系电话：__________二、工伤事故信息1.事故发生日期：__________2.事故发生时间：__________3.事故地点：__________4.事故经过：o发生情况：o伤害类型：o自我受伤程度：o目击证人姓名（如有）：三、伤害情况1.受伤部位：o_____（如：手、脚、头等）2.伤害程度：o_____（如：轻伤、重伤、致残等）3.治疗情况：o就医医院：__________o就医日期：__________o医生姓名：__________o治疗方案：o是否住院：是/否o住院天数：__________四、事故原因分析1.事故原因：o环境因素：o人为因素：o设备问题：o其他原因：2.防范对策：o针对以上原因提出改进措施，以避免类似事故再次发生。

五、其他说明1.是否申请工伤认定：o是/否（如是，请提供申请日期和相关资料）2.补充说明：o（如有其他需要说明的情况，请在这里详细阐述）六、签字确认1.员工签字：_____________ 日期：__________2.部门负责人：_____________ 日期：__________3.人事部门确认：_____________ 日期：__________注意事项•填写表格时，请务必如实填写每一项信息，并注意保持字迹清晰可辨。

•以上信息一旦填写完成，请及时提交给人事部门进行审核和归档。

•申请工伤认定需在事故发生之日起的30天内进行，逾期可能会影响工伤待遇的申请。

以上为工伤表格填写模板，企业和员工可根据实际情况进行修改和补充。

希望通过此模板，强化工伤事故的信息收集与处理，从而促进工作环境的安全管理与人身保护。

《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例
编号:
工伤认定申请表
（单位申请时）/ （个人申请时）申请人：中山市XX制品有限公司/黄XX
受伤害职工：黄XX
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人
申请人地址：中山市XX镇XX街X号
邮政编码：5284 XX
联系电话：88 XXXXX
填表日期：2005年X月X日
劳动和社会保障部制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方
式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市XX村XX组XX号
邮政编码：XXXXXX
联系电话：88 XXXXX
代收人姓名：张XX
代收人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话： 13XXXXXXXXX
送达地址：广东省中山市XX镇XX村XX号
伤者或直系亲属签名：XXX
XXXX XX月XX日。

工伤认定申请表三篇

工伤认定申请表三篇篇一：工伤认定申请表申请人：企业名称（工商执照为准）受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：职工填表日期： xxxx年xx月xx日篇二：工伤认定申请表填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。

3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。

4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。

6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在人事、劳动关系的证明。

有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：(一)职工死亡的，提交死亡证明；(二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；(三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；(四) 在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；(五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。

7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本申请人：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
工作单位：XXX有限公司
职业/工种/工作岗位：XXXX
事故时间：XXXX年XX月XX日
事故地点：XXX有限公司装配车间
诊断时间：XXXX年XX月XX日
受伤害部位/职业病名称：右腿（具体部位）
受伤害经过简述（可附页）：
XXXX年XX月XX日下午15:40分左右，在XXX有限公司装配车间装配平板机时，用铜棒敲击轴承，飞溅起毛刺击中右腿，钢屑进入血管中。

公司派人送其到XX医学院附属医院治疗3天，共计费用2554.90元。

申请事项：请求人力保障部门依法认定申请人XXX于XXXX 年XX月XX日在XXX有限公司装配车间受伤为工伤。

用人单位意见：同意/不同意（单位盖章处）
法定代表人签字：XXX（手写签名）
XXXX年XX月XX日
注意事项：填写申请表时请使用黑色或蓝色钢笔或签字笔，并如实填写各项内容。

如填写内容需要修改，请用双横线划去原内容，并在其上方填写修改后的内容。

工伤认定申请表填写范本

工伤认定申请表填写范本一、申请人基本信息：姓名：性别：出生日期：身份证号码：联系电话：职业：工作单位：入职日期：二、事故发生情况：1. 事故发生日期：2. 事故发生时间：3. 事故地点：4. 事故经过（请详细描述）：三、伤害情况：1. 伤害部位：2. 伤害性质（例如：创伤、中毒、烧伤等）：3. 目击证人（若有）：4. 事故现场照片或监控录像（如果有，请注明）：四、就医情况：1. 就医时间：2. 就医医院名称：3. 就诊科室：4. 就医诊断结果：5. 就医费用总额（请提供发票或收据）：6. 就医相关病历或检查报告（请提供复印件）：五、其他补充材料：1. 职工担任的岗位说明（职责、工时、工种等）：2. 事故发生时的工作状况（是否按规定工作、是否有人潜规则等）：3. 他人证词（如同事、家属、朋友等对事故相关情况的描述）：4. 其他证据（如事故报告、安全检查记录等）：六、申请人陈述（请在以下空白处详细陈述与事故有关的情况）：（请申请人详细陈述事故发生前、发生时和发生后的情况，包括自己的行为、雇主是否违反安全规定等内容。

此处应详细描述，以提供足够的材料支持工伤认定。

）七、申请人声明：我申请人（姓名）承诺上述填写内容真实无误，如有虚假陈述，愿意承担相应的法律责任。

八、申请人签名：日期：申请人签名：以上是工伤认定申请表的填写范本，申请人在填写时应尽量详细准确地填写相关信息，以便顺利进行工伤认定的申请。

同时，申请人还需提供合适的陈述和支持材料，以加强工伤认定的可信性和可靠性。

在填写表格之前，建议申请人仔细阅读相关的法律文书或咨询相关的权威机构，以了解工伤认定的具体要求和申请流程。

《工伤认定申请表》填写范例

4、《工伤认定申请表》填写范例编号：工伤认定申请表（单位申请时）/（个人申请时）申请人：中山市××制品有限公司/黄××受伤害职工：黄××申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人申请人地址：中山市××镇××街×号邮政编码：5284××联系电话：88×××××填表日期：201X年×月×日劳动和社会保障部制工伤认定文书送达地址及代收人确认书为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。

或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。

申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。

因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

送达地址：湖南省常德市××村××组××号邮政编码：××××××联系电话：88×××××代收人姓名：张××代收人身份证号码：××××××××××××××××××联系电话： 13×××××××××送达地址：广东省中山市××镇××村××号伤者或直系亲属签名：×××××××年××月××日。