B超检查申请单

B超检查申请单

姓名_______ 性别_____ 年龄____ 科别_____ 住站（所）号____ 门诊号____ 病史、主要症状和体征（申请妇科B超应写明月经情况及妇科检查情况）：

临床印象：

检查项目及部位：

其他要求：

申请医师

年月日……………………………………………………………………………………………

B超检查报告单

姓名_______ 性别_____ 年龄____ 科别_____ 住站（所）号____ 超声号____ B超检查所见：

提示：

医师签名：

年月日