重症医学课件 重症患者的感染
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广东医学院重症医学 24
Antimicrobial Resistance – global problems
2011年WHO世界卫生日主题：抵御耐药性 The theme for 2011 World
Health Day： Combat Antimicrobial Resistance No Action Today, No Cure Tomorrow 今天不采取行动， 明天就无药可用！
广东医学院重症医学
1-3-β-D-葡聚糖（ β-D- glucan， G）实验-念珠菌、曲霉菌等感染 半乳甘露聚糖（galactomannan， GM） 实验--曲霉菌感染
广东医学院重症医学
T:39.0℃，双肺闻及大量 湿啰音，气管插管出可吸 出黄脓痰，, 血常规 WBC： 12.2X109/L， PCT: 8.3 ng/Ml CPR: 92 mg/L
• 病人因素：老年（70岁以上）基础疾 病严重、休克、重大创伤、昏迷及特 殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒细 胞减少、皮质醇治疗和酗酒患者等
• 医源性因素：药物（镇静、镇痛、H2 受体阻滞药、抗生素和激素免疫抑制 剂）、长时间外科手术、各种导管
广东医学院重症医学 4
• 如动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管 等以及CRRT、MV和IABP等技术
肠杆菌科细菌为临床最常见的革兰阴性菌
临床分离菌中的前6位革兰阴性菌
细菌
株数
GNB％ 总%
大肠埃希菌
14154
27
20
克雷伯菌属
9621
18
13
不动杆菌属
8739
17
12
铜绿假单胞菌
7270
14
10
肠杆菌属
3031
6
4
嗜麦芽窄食单胞菌 2156
4
3
汪复, 中国感染与化疗杂志 2013; 13(5):
• 重症患者感染的诊断思路（ Diagnostic process of infection of critically ill patients ）
• 重症患者的常见病原菌及耐药情况（common pathogen and antimicrobial resistance of critically ill patients ）
能是肺水肿、可能是过敏性肺炎或是SLE在 肺部的侵润
广东医学院重症医学
Clinical case
• 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天， 气管插管呼吸机辅助通气，发热39℃，下呼吸道 吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促>30次/分
氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变 血WBC 12.2×109/L 吸痰培养为少量白色念珠菌
广东医学院重症医学
临床分离细菌的分布 --“阴盛阳衰”
革兰阳性菌 28％
革兰阴性菌 （20354/72397） 72％
（52043/72397）
CHINET- 2012: 72% Mohnarin-2011: 70% CARES-2011: 76.8%
CHINET 2012
汪复, 中国感染与化疗杂志 2013; 13(5): 广东医学26院重症医学
• 环境因素：致病菌暴露或定植，ICU的 滞留时间(≥3天) 、交叉感染（患者之 间、患者与医务人员之间）
广东医学院重症医学 5
感染的特点 Feature of infection
• 多为医院内获得性感染多见（入院48h后）， 少数为社区获得性感染
• 院内感染根据感染源及感染途径又分为外源性 和内源性感染
VAP vs ARDS 鉴别
13/4
广东医学院重症医学 13
肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”
• 充血性心衰，肺栓塞 • 急性肺损伤与ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎，Wegener’s肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织病肺累及 • 肿瘤引起阻塞性肺炎 • 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 • 白血病肺内浸润、结节病
Why left side?
N Engl J Med 2012; 366: 1038 广东医学院重症医学
诊断思路The Diagnostic process
Establishment of a definitive diagnosis of infection
• 1.是否感染？ • 有的时候是很隐匿 • 有的时候仅仅是定植 • 有的时候根本不是感染，可能是ARDS、可
广东医学院重症医学 8
• 一旦细菌定植(colonization)发生后，如果 发生误吸（aspiration）即可导致肺部感染 发生
• 45%的正常人在熟睡后存在误吸（微吸入 0.01ml）
• 对于吞咽困难、神智不清、气管插管和 （或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者 则误吸率大大增加(70%)
广东医学院重症医学 9
• 外源性即是交叉感染，病原体来自病人体外 • 内源性即是自身感染，病原体来自自身皮肤、
口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群 • 外源性感染逐渐下降，而内源性感染逐渐增多
广东医学院重症医学
肺部感染发病机制
(Pathogenesis of pulmonary infection) 发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一 1、患者的防御功能发生障碍 2、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏 自身的防御机制 3、或者出现很强的致病菌
腹腔？
？
化结果提示感染
皮肤软组织？√
• 颅脑手术已经拔除引流管 • 腹部闭合性损伤无引流管
泌尿道？ √
• 胸腹壁伤口脓性分泌物，
全身？
？
• 尿常规提示感染及真菌++ 还做哪些检查？
广东医学院重症医学
常见病原体是什么？
What is common pathogen？
• 多重耐药的G-杆菌 （肠杆菌科和/或非发酵G-杆菌）？ 真菌(白念或非白念)？ 多重耐药的球菌? 有显著证据表明：正确选择抗生素比其它 任何ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者 的生命（Initiation of appropriate antimicrobial treatment）
广东医学院重症医学 14
感染的诊断
Diagnosis of infection
• High temperature (高热) • Leukocytosis with left shift（白细胞增多并
核左移） • Hypotension（低血压） • Disseminated intravascular coagulopathy
胸部X线浸润 发热（℃）
无浸润 36.5～38.4
弥漫(散在) 38.5～38.9
区域 39 或 36
周围血WBC
PaO2/FiO2
(氧合指数) 气管吸出物细 菌培养
4×109/L, 11×109/L >240 或ARDS 1种或无
<4×109/L或 >11×109/L
>1种
<4×109/L或>11×109/L， 且杆状核细胞>50%
– methicillin resistant staphylococcus aureus-MRSA
– 万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌
Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus – VISA,-1996日本首次报道
(DIC，弥漫性血管内凝血) • Renal insufficiency（肾功能不全） • Respiratory failure（呼吸衰竭）
广东医学院重症医学 15
Clinical sings and symptoms
临床症状和体征
临床肺部感染指数（CPIS）
CPIS
0
1
2
气管分泌物
少
多
多且脓性
重症患者的感染
Infectious disease of critically ill patients
·
Requirement
• 重症患者的感染因素 （Infectious factors of critically ill patients ）
• 重症患者的感染发病机制 （ Infectious pathogenesis of critically ill patients ）
VAP的感染原因 infectious causes of VAP
吸入（aspiration） 口咽部分泌物 消化道返流
感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化
吸入（inhalation） 血行播散
即便带有套囊的气管导管 也不能完全防止误吸!
广东医学院重症医学 10
79岁男性，因体重下降及 吞咽困难就诊，接受吞钡 检查时患者发生大量钡剂 误吸（并未引发咳嗽反 射），导致低氧和呼衰收 入ICU ，胸片显示右主、 左主、中间段支气管、双 下叶基底段显影钡剂，并 进入较小的气道，呈树芽 (tree-in-bud)征表现
首先应当明确感染部位!!!
From csccm.org.cn
广东医学院重症医学
Where？
• T:39.0℃，双肺闻及大量湿啰音，肺部？
Байду номын сангаас
√
气管插管出可吸出黄脓痰， 规 WBC：12.2X109/L，
血常
胸腔？
√
• PCT: 8.3 ng/Ml, CPR: 92 mg/L 头颅? ?
• •
CPIS 6， 确定肺部感染！ 胸管引流液浑浊，胸水常规及生
这三部曲是最重要的致病因素！
广东医学院重症医学 7
• 在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性 菌的主要来源
• 健康人胃内pH<2时，基本无菌 • 胃内pH>4时,微生物大量繁殖 • 在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾
患以及接受胃肠营养、制酸药治疗的患者 常见（尤其质子泵抑制剂proton pump inhibitors-PPI) • 应权衡利弊使用PPI
86%
62%
广东医学院重症医学
重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主
检 出 率 %
呼吸道标本
检 出 率 %
血液标本
张小江 等.协和医学杂志.2012;3(4):430-436.
广东医学院重症医学
革兰阳性球菌
gram-positive cocci
• 革兰阳性菌中葡萄球菌为多(尤其 MRSA和MRSE)；肠球菌非常耐药,如 万古霉素耐药肠球菌(VRE)近年来在 ICU中的发病率有明显增高；青霉素 耐药肺炎链球菌(PRSP) 常引起肺炎、 脑膜炎、菌血症
确定感染！
广东医学院重症医学
Where?
Identify the site of infection
• 感染的部位？
不同部位的感染在选择抗菌药物的种类、 剂量和疗程方面存在明显差异
• 例如念珠菌 ：对于无明显转移性并发症的 念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴 性且念珠菌血症引起的症状消失后2周，而 对于瓣膜置换患者则应持续至少6周，对于 中枢神经系统感染，应持续到所有症状体 征、CSF异常以及影像学异常消失
广东医学院重症医学 29
耐药球菌 drug-resistant cocci
• 葡萄球菌属（Staphylococcus） – 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 methicillin
resistant coagulase negative staphylococcus- MRCNS
– 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
240，无ARDS >1种且革兰染色也能发现 相同细菌1种以上
CPIS 6，则高度怀疑存在HA广P 东医学院重症医学 16
广东医学院重症医学 17
广东医学院重症医学
感染的标志物 Marker for Sepsis
如果不在肺部又怎么判断？ 实验室检查：血常规、 C-反应蛋白（CPR）等 降钙素原（Procalcitonin，PCT）--细菌感染 血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别 感染是否发热/脓毒症的原因 The Procalcitonin may help to rule out infection and provides information about recovery of patients.
• 如何明确危重患者感染病原体 （ How to identify the pathogen of critically ill patients?）
广东医学院重症医学
Clinical case
• 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天， 气管插管呼吸机辅助通气，发热39℃，下呼吸道 吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促>30次/分
氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变 血WBC 12.2×109/L 吸痰培养为少量白色念珠菌
呼吸机相关性肺炎(ventilator
associated pneumonia, VAP）?
13/4
广东医学院重症医学
危重患者的感染因素 Infectious factors of critically ill patients
Antimicrobial Resistance – global problems
2011年WHO世界卫生日主题：抵御耐药性 The theme for 2011 World
Health Day： Combat Antimicrobial Resistance No Action Today, No Cure Tomorrow 今天不采取行动， 明天就无药可用！
广东医学院重症医学
1-3-β-D-葡聚糖（ β-D- glucan， G）实验-念珠菌、曲霉菌等感染 半乳甘露聚糖（galactomannan， GM） 实验--曲霉菌感染
广东医学院重症医学
T:39.0℃，双肺闻及大量 湿啰音，气管插管出可吸 出黄脓痰，, 血常规 WBC： 12.2X109/L， PCT: 8.3 ng/Ml CPR: 92 mg/L
• 病人因素：老年（70岁以上）基础疾 病严重、休克、重大创伤、昏迷及特 殊人群如糖尿病、脾切除、中性粒细 胞减少、皮质醇治疗和酗酒患者等
• 医源性因素：药物（镇静、镇痛、H2 受体阻滞药、抗生素和激素免疫抑制 剂）、长时间外科手术、各种导管
广东医学院重症医学 4
• 如动脉、深静脉、气管导管及胃、尿管 等以及CRRT、MV和IABP等技术
肠杆菌科细菌为临床最常见的革兰阴性菌
临床分离菌中的前6位革兰阴性菌
细菌
株数
GNB％ 总%
大肠埃希菌
14154
27
20
克雷伯菌属
9621
18
13
不动杆菌属
8739
17
12
铜绿假单胞菌
7270
14
10
肠杆菌属
3031
6
4
嗜麦芽窄食单胞菌 2156
4
3
汪复, 中国感染与化疗杂志 2013; 13(5):
• 重症患者感染的诊断思路（ Diagnostic process of infection of critically ill patients ）
• 重症患者的常见病原菌及耐药情况（common pathogen and antimicrobial resistance of critically ill patients ）
能是肺水肿、可能是过敏性肺炎或是SLE在 肺部的侵润
广东医学院重症医学
Clinical case
• 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天， 气管插管呼吸机辅助通气，发热39℃，下呼吸道 吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促>30次/分
氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变 血WBC 12.2×109/L 吸痰培养为少量白色念珠菌
广东医学院重症医学
临床分离细菌的分布 --“阴盛阳衰”
革兰阳性菌 28％
革兰阴性菌 （20354/72397） 72％
（52043/72397）
CHINET- 2012: 72% Mohnarin-2011: 70% CARES-2011: 76.8%
CHINET 2012
汪复, 中国感染与化疗杂志 2013; 13(5): 广东医学26院重症医学
• 环境因素：致病菌暴露或定植，ICU的 滞留时间(≥3天) 、交叉感染（患者之 间、患者与医务人员之间）
广东医学院重症医学 5
感染的特点 Feature of infection
• 多为医院内获得性感染多见（入院48h后）， 少数为社区获得性感染
• 院内感染根据感染源及感染途径又分为外源性 和内源性感染
VAP vs ARDS 鉴别
13/4
广东医学院重症医学 13
肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”
• 充血性心衰，肺栓塞 • 急性肺损伤与ARDS • 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 • 放射性肺炎 • 血管炎，Wegener’s肉芽肿 • 特发性间质性肺炎 • 肺泡蛋白沉积症 • 结缔组织病肺累及 • 肿瘤引起阻塞性肺炎 • 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 • 白血病肺内浸润、结节病
Why left side?
N Engl J Med 2012; 366: 1038 广东医学院重症医学
诊断思路The Diagnostic process
Establishment of a definitive diagnosis of infection
• 1.是否感染？ • 有的时候是很隐匿 • 有的时候仅仅是定植 • 有的时候根本不是感染，可能是ARDS、可
广东医学院重症医学 8
• 一旦细菌定植(colonization)发生后，如果 发生误吸（aspiration）即可导致肺部感染 发生
• 45%的正常人在熟睡后存在误吸（微吸入 0.01ml）
• 对于吞咽困难、神智不清、气管插管和 （或）机械通气、胃肠道疾患和术后患者 则误吸率大大增加(70%)
广东医学院重症医学 9
• 外源性即是交叉感染，病原体来自病人体外 • 内源性即是自身感染，病原体来自自身皮肤、
口鼻咽腔和胃肠道等人体部位的正常菌群 • 外源性感染逐渐下降，而内源性感染逐渐增多
广东医学院重症医学
肺部感染发病机制
(Pathogenesis of pulmonary infection) 发生下呼吸道细菌感染必备下列条件之一 1、患者的防御功能发生障碍 2、有足够数量的致病菌到达下呼吸道并破坏 自身的防御机制 3、或者出现很强的致病菌
腹腔？
？
化结果提示感染
皮肤软组织？√
• 颅脑手术已经拔除引流管 • 腹部闭合性损伤无引流管
泌尿道？ √
• 胸腹壁伤口脓性分泌物，
全身？
？
• 尿常规提示感染及真菌++ 还做哪些检查？
广东医学院重症医学
常见病原体是什么？
What is common pathogen？
• 多重耐药的G-杆菌 （肠杆菌科和/或非发酵G-杆菌）？ 真菌(白念或非白念)？ 多重耐药的球菌? 有显著证据表明：正确选择抗生素比其它 任何ICU治疗都重要，有助于挽救更多患者 的生命（Initiation of appropriate antimicrobial treatment）
广东医学院重症医学 14
感染的诊断
Diagnosis of infection
• High temperature (高热) • Leukocytosis with left shift（白细胞增多并
核左移） • Hypotension（低血压） • Disseminated intravascular coagulopathy
胸部X线浸润 发热（℃）
无浸润 36.5～38.4
弥漫(散在) 38.5～38.9
区域 39 或 36
周围血WBC
PaO2/FiO2
(氧合指数) 气管吸出物细 菌培养
4×109/L, 11×109/L >240 或ARDS 1种或无
<4×109/L或 >11×109/L
>1种
<4×109/L或>11×109/L， 且杆状核细胞>50%
– methicillin resistant staphylococcus aureus-MRSA
– 万古霉素中介敏感金黄色葡萄球菌
Vancomycin-Intermediate Staphylococcus aureus – VISA,-1996日本首次报道
(DIC，弥漫性血管内凝血) • Renal insufficiency（肾功能不全） • Respiratory failure（呼吸衰竭）
广东医学院重症医学 15
Clinical sings and symptoms
临床症状和体征
临床肺部感染指数（CPIS）
CPIS
0
1
2
气管分泌物
少
多
多且脓性
重症患者的感染
Infectious disease of critically ill patients
·
Requirement
• 重症患者的感染因素 （Infectious factors of critically ill patients ）
• 重症患者的感染发病机制 （ Infectious pathogenesis of critically ill patients ）
VAP的感染原因 infectious causes of VAP
吸入（aspiration） 口咽部分泌物 消化道返流
感染病灶直接蔓延 气道湿化或治疗性雾化
吸入（inhalation） 血行播散
即便带有套囊的气管导管 也不能完全防止误吸!
广东医学院重症医学 10
79岁男性，因体重下降及 吞咽困难就诊，接受吞钡 检查时患者发生大量钡剂 误吸（并未引发咳嗽反 射），导致低氧和呼衰收 入ICU ，胸片显示右主、 左主、中间段支气管、双 下叶基底段显影钡剂，并 进入较小的气道，呈树芽 (tree-in-bud)征表现
首先应当明确感染部位!!!
From csccm.org.cn
广东医学院重症医学
Where？
• T:39.0℃，双肺闻及大量湿啰音，肺部？
Байду номын сангаас
√
气管插管出可吸出黄脓痰， 规 WBC：12.2X109/L，
血常
胸腔？
√
• PCT: 8.3 ng/Ml, CPR: 92 mg/L 头颅? ?
• •
CPIS 6， 确定肺部感染！ 胸管引流液浑浊，胸水常规及生
这三部曲是最重要的致病因素！
广东医学院重症医学 7
• 在机械通气患者，胃是口咽部革兰氏阴性 菌的主要来源
• 健康人胃内pH<2时，基本无菌 • 胃内pH>4时,微生物大量繁殖 • 在高龄、胃酸缺乏、肠梗阻、上消化道疾
患以及接受胃肠营养、制酸药治疗的患者 常见（尤其质子泵抑制剂proton pump inhibitors-PPI) • 应权衡利弊使用PPI
86%
62%
广东医学院重症医学
重症监护病房菌种分布亦以革兰阴性菌为主
检 出 率 %
呼吸道标本
检 出 率 %
血液标本
张小江 等.协和医学杂志.2012;3(4):430-436.
广东医学院重症医学
革兰阳性球菌
gram-positive cocci
• 革兰阳性菌中葡萄球菌为多(尤其 MRSA和MRSE)；肠球菌非常耐药,如 万古霉素耐药肠球菌(VRE)近年来在 ICU中的发病率有明显增高；青霉素 耐药肺炎链球菌(PRSP) 常引起肺炎、 脑膜炎、菌血症
确定感染！
广东医学院重症医学
Where?
Identify the site of infection
• 感染的部位？
不同部位的感染在选择抗菌药物的种类、 剂量和疗程方面存在明显差异
• 例如念珠菌 ：对于无明显转移性并发症的 念珠菌血症，推荐疗程为血培养念珠菌阴 性且念珠菌血症引起的症状消失后2周，而 对于瓣膜置换患者则应持续至少6周，对于 中枢神经系统感染，应持续到所有症状体 征、CSF异常以及影像学异常消失
广东医学院重症医学 29
耐药球菌 drug-resistant cocci
• 葡萄球菌属（Staphylococcus） – 耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 methicillin
resistant coagulase negative staphylococcus- MRCNS
– 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
240，无ARDS >1种且革兰染色也能发现 相同细菌1种以上
CPIS 6，则高度怀疑存在HA广P 东医学院重症医学 16
广东医学院重症医学 17
广东医学院重症医学
感染的标志物 Marker for Sepsis
如果不在肺部又怎么判断？ 实验室检查：血常规、 C-反应蛋白（CPR）等 降钙素原（Procalcitonin，PCT）--细菌感染 血清PCT水平与内毒素活性检测可以用作鉴别 感染是否发热/脓毒症的原因 The Procalcitonin may help to rule out infection and provides information about recovery of patients.
• 如何明确危重患者感染病原体 （ How to identify the pathogen of critically ill patients?）
广东医学院重症医学
Clinical case
• 某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后8天， 气管插管呼吸机辅助通气，发热39℃，下呼吸道 吸引物较多，黄色粘稠，呼吸急促>30次/分
氧合指数250，胸片示两肺广泛渗出改变 血WBC 12.2×109/L 吸痰培养为少量白色念珠菌
呼吸机相关性肺炎(ventilator
associated pneumonia, VAP）?
13/4
广东医学院重症医学
危重患者的感染因素 Infectious factors of critically ill patients