职业病健康体检表

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职业健康检查表

有害因素类别：体检类别：上岗前□在岗期间□离岗时□离岗后□应急□职业健康检查表用人单位：单位类型：国有企业□集体企业□私营企业□事业单位□联营企业□股份合作企业□有限责任公司□股份合作公司□港澳台投资企业□外商投资企业□其它企业□单位代码：□□□□□□□□□□姓名：性别：身份证号：工号：受检人签名：用人单位签章：日期：年月日日期：年月日填写说明一、本表为黄平县人民医院职业健康检查自制表格，根据我县具体情况制定。

二、本表需用钢笔或圆珠笔认真、如实填写，作为职业健康监护档案妥善保存。

内容如需更改，应按照医疗文件档案要求进行修改，并加盖医师图章。

三、一般项目、职业史、职业病史等内容应由用人单位负责填写并加盖公章；其余项目由体检机构负责填写并在体检结论相应位置处加盖公章。

四、实验室检查及特殊功能检查的结果如填写不下时，可填写“详细结果见报告单”。

将原始报告单贴于本表相应栏内。

五、“检查结论及处理意见”栏必须由取得相应职业病诊断资格的主检医师签写。

六、本表所列项目可根据不同职业病危害因素需检项目选择性填写，如不能满足需要时，可增加检查或化验项目，在表格中注明，其原始报告单粘贴于表内。

七、检查及主检医师签全名或盖章，要求用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚。

一、一般项目出生地民族国籍婚姻状况联系电话：总工龄年，接触工龄年，毒物种类及名称：二、职业史起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施三、既往史：四、家族史（接触噪音作业人员需填写家庭直系亲属中有无耳聋等病史）（有无遗传性、出血性、恶性肿瘤等疾病史）五、职业病史：病名：诊断日期诊断单位是否痊愈其它补充说明：六．历年职业健康检查结果及处理情况：体检时间体检时从事工种主要体检结果处理情况体检单位六、月经史：初潮年龄岁，周期及每次天数，经量，经色，痛经（有无），白带，其它七、妊娠生育史：怀孕时间性别顺产早产流产（人工或自然）先天畸形或缺陷死产畸胎第一胎第二胎受检人照片第三胎八、个人史：不吸烟□、偶吸烟□、经常吸支/天，共年；不饮酒□、偶饮酒□、经常饮两/天。

《职业健康体检表》word版

《职业健康体检表》word版
广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚（）身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名：用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病 6、高血压 7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
四、月经史：1、无异常 2、有异常（）
五、其它：
六、症状（由受检者本人填写）
七、体征（一）
八、体征二：
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见：. .。

职业健康体检表(全、新)

姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。

职业健康检查表

高千伏胸片
片号
T
胸厚
检查结论
签名
千伏值
毫安值
日期
摄片医师
症状:*有下述症状用请“＋”表示，无症状用“－”表示
项目
“＋或－”
项目
“＋或－”
1.头痛
35.气短
2.头（晕）昏
36.胸闷
3.眩晕
37.胸痛
4.失眠
38.咳嗽
5.嗜睡
39.咳痰
6.多梦
40.咯血
7.记忆力减退
41.哮喘
8.易激动
42.心悸
9.疲乏无力
23.流鼻血
57.皮肤搔痒
24.流涕
58.皮疹
25.耳鸣
59.浮肿
26.耳聋
60.脱发
27.口渴
61.关节痛
28.流涎
62.四肢麻木
29.牙痛
63.动作不灵活
30.牙齿松动
64.月经异常
31.刷牙出血
65.
32.口腔异味
66.
33.口腔溃疡
67.
34.咽痛
68
医生签名:年月日
新疆维吾尔自治区职业病防治院体检编号
职业健康检查基本信息表
姓名
性别
联系电话
身份证号
工作单位
工种
接害工龄
体检类别
上岗前□在岗期间□离岗时□应急□医学随访□
（说明：请在相应类别的“”内打“√”）
年月、工作单位、危害因素名称、工种、防护措施列出）
43.心前区不适
10.低热
44.食欲减退
11.盗汗
45.消瘦
12.多汗
46.恶心
13.全身酸痛
47.呕吐
14.性欲减退

职业病体检表

检查医师：检查医师：
检查医师：
脾、肾肺功能测定
体检结论及建议
检查医师：
总检医师签字：年月日
体检机构签章处年月日
粘贴报告处
.
职业病体检表
体检单位：
姓名：身份证号码：种：
受检人签名
年月日
性别：
婚姻状况：
工
工龄：
用人单位签章
年月日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间工作单位车间
工种
有害因防护措施
素
二、既往病史
家族病史
结核接触史
三、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮 ——— 停经时间）
周期
五、生育史：现有子女
人，流产
次，早产
死胎
次，异常胎
次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸
包/天共
不饮酒偶饮酒经常饮酒 mL/日共
七、其他：
次，
年；年；
八、自觉症状项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
肝
脾
甲状腺
浅表淋巴结外科皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
备注
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查项目
血常规
尿常规肝功能
乙肝系列
胸部X 线检查
心电图 B超肝、胆、胰、

职业健康查体情况表

酯酶活性测定、空腹血糖、肝脾彩超、电测听、肺功能、胸部DR。
①本次受检人员未检出疑似职业病人员。
②本次受检人员未检出上岗前、在岗期间职业禁忌证。
③本次受检人员检出其他疾病或异常人。
④本次职业健康检查已检项目目前未见异常人。
高温、苯系物、甲醇、其他粉尘、乙腈、噪声、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其无机化合物、一氧化碳、氮氧化物、电焊弧光
职业健康查体情况表
查体时间/编号
查体人数
职业病危害因素
查体项目
体检结果
高温、苯系物ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ甲醇、三氯甲烷、乙腈、电工接触因素、电焊烟尘、锰及其化合物、一氧化碳、氮氧化物、紫外辐射（紫外线）
职业病问诊、一般检查、内科检查、外科检查、眼科检查、口腔科检
查、耳鼻喉科检查、血氧饱和度、心电图、血常规、尿常规、肝功ALT、红细胞胆碱
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①无职业禁忌证
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
职业性问诊、一般检查、内科、心电图、血尿常规、肝功能、眼科、口腔、外科、血糖、肝脾彩超、耳科常规、电测听、肺功能、DR胸片、血氧饱和度
①本次被检人员未检出职业健康检查的目标疾病；
②本次职业健康检查检出存在其他疾病或异常结果人员人；
③本次职业健康检查已检项目未见明显异常人员人
噪声、高温、苯、甲苯、二甲苯、甲醇、有机粉尘、电工、电焊烟尘、锰及其无机化合物、氮氧化物、一氧化碳、电焊弧光

职业病体检表

周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
时间及性质等描述
胸痛
气急
咳嗽
咳痰
咯血
哮喘
心悸
盗汗
潮热
食欲减退
体重下降
大关节痛、变形
性功能减退
九、体征
项目
检查结果
检查医师
备注
一般
情况
血压
胸部X线检查
检查医师：
心
电
图
查医师：
肺
功
能
测
定
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
总检医师签字：
年月日
体检机构签章处
年月日
粘贴报告处
.
如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！
mmHg
身高
cm
体重
kg
体重指数
眼科
视力
裸视力
L R
矫正
L R
耳
鼻
喉
外耳
听力
左
右
鼻
口腔
咽喉
项目
检查结果
检查医师
备注
内科
营养状况
心脏
肺
肝
脾
外科
甲状腺
浅表淋巴结
皮肤粘膜
脊柱、四肢关节
电测听
检查医师：
其他
检查医师：
十、化验及其它检查
项目
化验结果
血
常
规
检验医师：

职业健康检查表(示范)

体检编号：姓名单位单位电话工号填表日期年月日类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）应急（）职业健康检查表广东省卫生厅制职业卫生技术服务机构名称：地址：资格证书编号：联系电话：姓名：性别：出生：年月总工龄：接害工龄：婚姻状况：身份证号码：毒害种类和名称：一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施二、既往病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：三、月经史：（停经年龄周期经期初潮）四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸支/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮两/日、共年；六、其它七、症状项目年月日年月日年月日年月日1．头痛2．头(晕)昏3．眩晕4．失眠5．嗜睡6．多梦7．记忆力减退8．易激动9．疲乏无力10．低热11．盗汗12．多汗13．全身酸痛14．性欲减退15．视物模糊16．视力下降17．眼痛18．羞明19．流泪20．嗅觉减退21．鼻干燥22．鼻塞23．流鼻血24．流涕25．耳鸣26．耳聋27．口渴28．流涎29．牙痛30．牙齿松动31．刷牙出血32．口腔异味项目年月日年月日年月日年月日33．口腔溃疡34．咽痛35．气短36．胸闷37．胸痛38．咳嗽39．咳痰40．咯血41．哮喘42．心悸43．心前区不适44．食欲减退45．消瘦46．恶心47．呕吐48．腹胀49．腹痛50．腹泻51．肝区痛52．便秘53．尿频54．尿急55．尿血56．皮下出血57．皮肤搔痒58．皮疹59．浮肿60．脱发61．关节痛62．肌肉酸痛63．肌肉抽搐64．四肢麻木65．动作不灵活66．月经异常67．其它医生签名*有上述症状用“+”表示，无症状用“—”表示八、体征（一）项目年月日年月日年月日年月日一般状况脉率次/分次/分次/分次/分一般情况血压/ mmHg/ mmHg / mmHg / mmHg 裸视力 L R L R L R L R 视力矫正 L R L R L R L R 辨色力外眼晶体眼眼底耳左听力右鼻口腔咽喉五官鼻咽部检查医师（签章）心脏肺腹部肝胆内科脾检查医师（签章）体征（二）项目年月日年月日年月日年月日甲状腺浅表淋巴结外科皮肤检查医师（签章）皮肤划痕症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤神经系统病理反射检查医师（签章）其它检查医师（签章）九、实验室检查：（一）血液尿常规DC日期Hbg/LRBC×1012/LWBC×109/LN L E B PLT×109/L蛋白 RBC WBC 管型尿糖实验室检查：（二）乙肝两对半日期肝功能ALT lU/L HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 血糖mmol/L 总胆固醇 mmol/L 甘油三脂 mmol/L高密度脂蛋白 mmol/L实验室检查：（三）日期尿铅 μmol/L 尿汞 nmol/L 尿砷 μmol/L 尿锰μmol/L血铅 μmol/L血锰 nmol/LCHEK ｕ/LAFPEB Vc -IgA其它：（四）日期检查项目结果十、超声波、心电图检查：日期 B 超心电图十一、X线检查：日期X 线透视X 线摄片十二、肺功能、纯音听力测试：日期肺功能纯音听力测试十三、特殊检查：日期检查项目结果十四、体检结果与处理意见：（一）医师年月日（二）医师年月日（三）医师年月日（四）医师年月日十五、医学观察记录：诊断日期诊断结果复查日期复查结果及处理意见复查单位《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

职业病体检表优秀文档

职业病体检表优秀文档(可以直接使用，可编辑优秀版资料，欢迎下载）职业病体检表体检单位:姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：工种：工龄: 受检人签名用人单位签章年月日年月日一、职业史（由受检查本人填写）.目录一、编制依据 (1)二、工程概况 (1)三、施工现场可能发生的各种职业病 (2)四、职业病预防及防治措施 (3)五、防止职业危害的综合措施 (6)职业病防治方案一、编制依据1、《中华人民共和国职业病防治法》2、《建设项目职业卫生“三同时"监督管理暂行办法》3、《国家职业病防治规划(2021-2021年）》二、工程概况我司承建的开阳县乾通馨苑商住房建设项目由开阳乾通房地产开发投资兴建，贵州筑城建筑设计设计,地勘单位为深圳市勘察研究院,监理单位为贵州富友建设咨询有限责任公司。

该工程位于贵州省贵阳市开阳县苏家坡旁，由1～4单元共4栋建筑组成，总建筑面积约7704.87㎡，基础采用人工挖孔桩、独立柱基、及筏板基础。

本工程结构类型为框架结构，设计使用年限为50年,安全等级为二三、施工现场可能发生的各种职业病认真分析施工现场环境，确定可能发生的职业病如下:2.1尘肺2。

1.1矽肺（粉尘)2。

1。

2石棉肺(保温施工及石棉瓦拆除）2.1。

3水泥尘肺(水泥装卸、砼制作）2。

1.4电焊工尘肺（电气焊作业)2.2职业中毒2.2。

1铅及其化合物中毒（油漆、喷漆等）锰及其化合物中毒（电焊）2.2。

3二氧化硫中毒(硫酸除锈）2.2。

4一氧化碳中毒(冬季取暖)2。

2。

5二氧化碳中毒(接触煤烟)2.2.6苯及其苯化合物、甲醛中毒（装饰、油漆）2.3物理因素职业病手臂振动病（振动棒、电钻、打夯等）2。

4职业性皮肤病接触性皮炎（油漆、酸碱)光敏性皮炎(沥青）2。

4.3电光性皮炎（电气焊、紫外线）2。

4。

4痤疮（沥青)2。

4。

5黑变病（沥青）溃疡（酸碱）2.4。

7化学性皮肤灼伤(沥青、强酸、强碱、其它化学品）2.5职业性眼病化学性眼部烧伤（酸碱等化学品）电光性眼炎(紫外线、电焊）2。

职业病体检表

单位：单位电话：工号：填表日期：年月日类别：上岗前；在岗期间；离岗时；应急编号:职业健康检查表职业卫生技术服务机构名称：XXXX医院地址：XXXXXXX资格证书编号：联系电话：XXXXXXX说明一、本单位职业健康检查活动依据国家《职业健康检查管理办法》、《职业健康监护技术规范》等规定进行。

二、本单位《职业健康检查机构备案编号》：三、本检查表涂改、增删无效，未加盖单位印章无效。

四、未经本单位统一，不得部分复制本检查表。

五、用人单位和劳动者应确保受检者的身份、一般项目、职业史、月经史、生育史、烟酒史、接触的职业病危害因素、既往病史等项目的真实性。

六、职业健康检查表存入本人职业健康监护档案中。

如需借用或复印按有关规定执行。

七、发现健康损害或者疑似职业病病人时，用人单位应根据本单位的主检意见及国家法律法规要求安排复查或医学观察或进行职业病诊断。

八、对检查结果若有异议，可直接向本单位进行咨询。

总工龄: 接害工龄: 婚姻状况: 身份证号码: 户口所在地: 家庭住址:单位地址:联系电话: 邮政编码:毒害种类和名称:二、既往病史:病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：家族病史：个人生活史：三、月经史：(初潮经期周期停经年龄)四、生育史:现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

孕次，多胎，异位妊娠，不孕不育原因。

五、烟酒史: 不吸烟；偶吸烟；经常吸支/天，共年；不饮酒；偶饮酒；经常饮两/日，共年。

六、其它:医生签名：八、体征(一)体征(二)九、实验室检验(一)实验室检验(二)实验室检验(三)十、医学影像检查十一、超声、心电图检查十二、肺功能、纯音听力测试十三、特殊检查十四、体检结果与处理意见十五、医学观察记录十六、体检单位审核盖章十七、化验及其他检查报告粘贴处《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。

用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施保障劳动者获得职业卫生保护。

职工职业健康体检表

职工职业健康体检表
（工伤保险用）
体检单位：
单位社保编号：
个人社保编号：
姓名: 性别:
身份证号码: 婚姻状况:
工种：工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章
年月日年月日
二、既往病史
三、家族病史
四、急慢性职业病史
病名：诊断日期: 诊断单位: 是否痊愈：
经期
五、月经史：(初期停经时间)
周期
六、生育史：现有子女人，流产次,早产次，死产次，异常胎次
七、烟酒史：不吸烟，偶吸烟,经常吸包/天、共年;
不饮酒、偶饮酒、经常饮酒 mL/日、共年；
八、症状（有以下症状用“+”表示，无症状用“－"表示）。

职业病体检表

煤尘
有
二、既往病史无
家族病史无
结核接触史无
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：（初潮———停经时间）
周期
五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，
死胎次，异常胎次
六、烟酒史：不吸烟偶吸烟经常吸包/天共年；
不饮酒偶饮酒经常饮酒mL/日共年；
七、其他：
八、自觉症状
项目
程度
系列
未见异常
检验医师：XXX
胸部X线检查
双肺正常检查医师：XXX
心
电
图
窦性心律不齐
检查医师：XX
B超肝、
胆、胰、脾、肾
未见异常
检查医师：
肺
功
能
测
定
未见异常
检查医师：
体
检
结
论
及
建
议
未见明显异常
总检医师签字：XXX
体检机构签章处
XXX年XX月XX日
粘贴报告处
（模拟）
职业病体检表
体检单位：XXX化工厂
姓名：XXX性别：男
身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx婚姻状况：已婚工种：锅炉工工龄：5
受检人签名XXX用人单位签章
年月日年月日
一、职业史（由受检查本人填写）
起止时间
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
XXX
XXX
XXX
锅炉工
热辐射
正常
咽喉
正常
项目
检查结果
Байду номын сангаас检查医师
备注
内科
营养状况

职业健康检查表

广东省惠州市疾病预防控制中心
职业健康检查表
姓名性别：男（）女（）
婚姻：已婚（）未婚() 身份证号码
单位
单位电话
工号
填表日期
类别：上岗前(）
在岗期间（）
离岗时（）个人签名: 用人单位签章：
年月日年月日
一、职业史(此页由受检者本人填写）受检人总工龄:月
毒害种类和名称：接害工龄：月
二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病：
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位:
是否痊愈:
四、月经史：1、无异常2、有异常（）
五、其它：
六、症状(由受检者本人填写)
其它：
十二、特殊检查：
十三、体检结果与处理意见:。

职业病健康体检表

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职业健康体检表(全、新)

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